Der virtuelle Kongress der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO) bot einige spannende Studien im Bereich des Nierenzellkarzinoms. Diese werden von der Expertenrunde vorgestellt und bewertet. Eine Studie steht dabei besonders im Mittelpunkt: die CheckMate-9ER-Studie mit der Kombination Cabozantinib plus Nivolumab. Die Daten werden von den Experten kontrovers diskutiert.

In dieser Fortbildung werden Studiendaten detailliert besprochen und diskutiert. Des Weiteren arbeiten die Experten heraus, welche Behandlungsoptionen sich daraus ergeben, aber auch, wo die Limitationen liegen.

Prof. Dr. Jens Bedke

Der diesjährige Kongress der Europäischen Gesellschaft für Medizinische Onkologie (ESMO) fand in einem virtuellen Rahmen statt. Dies hinderte unsere Expertenrunde jedoch nicht daran, ihre Highlight-Studien aus dem Bereich neuroendokriner Tumoren vorzustellen und zu diskutieren.

Die Referenten legen dabei unterschiedliche Schwerpunkte: Neben einem Einblick in die personalisierte Medizin werden Studien zur systemischen Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren und Immuncheckpoint-Inhibitoren präsentiert. Auch nuklearmedizinische Therapieansätze kommen in dieser Fortbildung zur Sprache.

Dr. Leonidas Apostolidis

Gerade beim neuroendokrinen Tumor ist durch die Somatostatin-Rezeptorexpression oftmals eine zielgerichtete Therapie möglich und ist damit vielen anderen Tumorentitäten einen Schritt voraus.

Das HCC ist auf dem Vormarsch. Die Ätiologie ist dabei sehr unterschiedlich. Neben Alkohol und viralen Hepatitiden spielt die Nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) eine immer größere Rolle. Während gerade im Bereich der Hepatitis C mit der direkten antiviralen Therapie (DAA) große Erfolge gefeiert werden, wird die HCC-Inzidenz auf dem Boden einer NASH/NAFLD in unseren Breiten voraussichtlich stark ansteigen. Die Ursachen dafür sind vor allem ungesunde Ernährung, Übergewicht, Alkohol und Bewegungsmangel. Diese Entwicklung bringt auch diagnostische Herausforderungen mit sich.

Es gibt aber auch gute Nachrichten: Inzwischen wurde eine neue Erstlinientherapie bei der Behandlung des HCC zugelassen. Die Kombination aus Atezolizumab und Bevacizumab war in Studien der bisherigen Therapie der Wahl, dem Sorafenib, überlegen und zeigte zudem eine höhere Lebensqualität der Patienten. Aus diesen neuen Daten ergibt sich nun die Diskussion der optimalen Therapiesequenz, wobei aktualisierte Guidelines bereits eine Hilfestellung leisten können.

In diesem Modul wird Ihnen der aktuelle der Forschungsstand in der Ätiologie und Therapie des HCC nähergebracht. Neben Konzepten zur systemischen Therapie werden auch Optionen der lokalen Therapie aus Sicht der interventionellen Radiologie dargestellt.

Prof. Dr. Arndt Vogel

Wir beobachten beim HCC eine zunehmende Prävalenz.

Das Prostatakarzinom ist in Deutschland bei Männern die dritthäufigste Tumorerkrankung und zugleich die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache. Der Anteil an Patienten, bei denen die Erkrankung erst im metastasierten Stadium entdeckt wird, ist vergleichsweise hoch, die Therapie dann entsprechend herausfordernd.

In den letzten Jahren wurden einige neue Optionen zur Behandlung des metastasierten Prostatakarzinoms zugelassen, sowohl für Patienten, deren Tumoren noch auf eine Androgendeprivationstherapie (ADT) ansprechen, als auch für solche, die kastrationsresistent geworden sind. Die Vielfalt an neu zugelassenen Behandlungsoptionen macht die Planung der Therapie und der Therapiesequenz anspruchsvoll. Die vorliegende CME-Fortbildung bietet einen Überblick über die aktuellen Behandlungsoptionen und über mögliche neue Therapiestrategien.

Prof. Dr. med. Christian Schwentner

Zur Behandlung von Hochrisikopatienten mit nicht-metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (nmCRPC) stehen mit Apalutamid, Enzalutamid und Darolutamid drei Substanzen zur Verfügung, die nicht nur das metastasenfreie Überleben der Patienten deutlich verlängern können, sondern auch einen positiven Einfluss auf das Gesamtüberleben haben.

Unter klinisch pharmakokinetischen Gesichtspunkten ist bei Darolutamid hervorzuheben, dass der Wirkstoff nicht nur eine relativ geringe ZNS-Gängigkeit aufweist, sondern sich auch durch ein geringes Wechselwirkungsrisiko mit anderen Arzneimitteln auszeichnet, was bei dem hohen Anteil von nmCRPC-Patienten mit umfangreicher Begleitmedikation von besonderer Bedeutung ist. Klinisch relevante Wechselwirkungen werden vom Arzt und Patienten oft als unerwünschte Begleiterscheinung des Arzneimittels interpretiert, sodass die richtige Einordnung eines Nebeneffektes und die Vermeidung von Interaktionen sehr wichtig ist. Auffällige Nebenwirkungsinzidenzen können somit auch durch Wechselwirkungen bedingt sein.

Alle drei neuen Androgenrezeptor-Antagonisten leisten einen signifikanten Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten mit einem nmCRPC, indem sie nicht nur das Gesamtüberleben, sondern auch die Zeit bis zum Auftreten von Metastasen verlängern, die sehr häufig mit starken Knochenschmerzen assoziiert sind. Darolutamid weist im Vergleich zu Placebo kaum relevante Nebenwirkungen auf und hat ein geringeres Wechselwirkungsrisiko als die anderen in dieser Indikation zugelassenen Substanzen.

Prof. Dr. med. Tilman Todenhöfer, FEBU

Prof. Dr. Hans-Peter Lipp

Seit Jahren ist ein Anstieg der Inzidenz gastroenteropankreatischer Neoplasien (GEP-NEN) zu verzeichnen. GEP-NEN stellen mittlerweile die zweithäufigsten Verdauungstumoren nach dem kolorektalen Adenokarzinom dar. Im Juli 2020 erschien das Leitlinien-Update der European Society for Medical Oncology (ESMO) für die klinische Praxis mit Empfehlungen zum Management der GEP-NEN.

In dieser Fortbildung werden die wichtigsten Empfehlungen der ESMO-Leitlinie 2020 besprochen und Neuerungen sowie Unterschiede zu Empfehlungen von Leitlinien anderer Fachgesellschaften herausgestellt.

Prof. Dr. Marianne Pavel

Wissenschaftliche Leitung

Die Bildgebung für Diagnostik und Monitoring des Prostatakarzinoms verändert sich in rasantem Tempo. Der transrektale Ultraschall behält seine Wertigkeit als begleitende Bildgebung bei der Prostatabiopsie. Die Evidenz für den Einsatz der multiparametrischen MRT vor der Primärbiopsie wächst stetig. Diese Methode kann vor einer Zweitbiopsie nach negativer Erstbiopsie mittlerweile leitlinienkonform eingesetzt werden. Das mpMRT wird wesentlicher Bestandteil zur Absicherung des Active Surveillance. Beim frühen biochemischen Rezidiv kann die PSMA-PET bereits bei niedrigen PSA-Werten zur Detektion von Tumorherden eingesetzt werden und damit potenziell die Therapieentscheidung beeinflussen. Die PSMA-PET zeigt bei den meisten (>95 %) konventionell im Stadium nmCRPC eingestuften Patienten positive Läsionen und eine Fernmetastasierung bei etwa 55 % der Fälle. Beim nmCRPC wird ausschließlich die konventionelle Bildgebung mittels CT und Knochenszintigrafie zur Diagnostik, Indikationsstellung und zum Therapiemonitoring eingesetzt. Die Methoden des New Generation Imaging müssen in prospektive Studien integriert werden, um ihre Wertigkeit im Rahmen der Primärdiagnostik und des Therapiemonitorings beurteilen zu können.

Dr. Stefan Machtens

Opioidanalgetika gehören zu den bedeutendsten pharmakotherapeutischen Optionen für die symptomatische Behandlung von Menschen mit akuten sowie chronischen Schmerzen unterschiedlichster Ätiologie, Pathogenese und Pathophysiologie. In der Tumorschmerztherapie spielen insbesondere die retardierten oralen Formen der µ-Agonisten Morphin, Oxycodon und Hydromorphon eine zentrale Rolle und bilden für viele Betroffene das pharmakologische Rückgrat einer effektiven und verträglichen Basisversorgung. Unterschiede in Wirksamkeit und Verträglichkeit dieser Substanzen beruhen nicht nur auf den pharmakologischen Eigenschaften, sondern stehen auch im Zusammenhang mit der jeweiligen Galenik. Diese nimmt nicht nur Einfluss auf Wirkeintritt, Wirkdauer und Wirkstärke, sondern beeinflusst auch die Sicherheit und Verträglichkeit und ist damit ein wichtiger Faktor für den Therapieerfolg.

Die Verbesserung der individuellen Versorgung von Patienten mit Tumorschmerz auf Grundlage einer evidenzbasierten Medizin, die die Bedürfnisse Betroffener berücksichtigt und von der Erfahrung der behandelnden Ärzte profitiert, hat sich die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) mit ihrer Praxisleitlinie Tumorschmerz (PLL-TS) bereits 2013 zur Aufgabe gemacht. Neben dem Primärziel einer verbesserten Versorgung von Schmerzpatienten will sich die PLL-TS explizit daran messen lassen, epidemiologisch nachvollziehbare Veränderungen zu bewirken. Eine Neuauflage soll 2019 erscheinen und zusätzliche Evidenzen aus den letzten Jahren berücksichtigen. Die geplanten Änderungen und Erweiterungen wurden von den Autoren im Rahmen des 30. Deutschen Schmerz- und Palliativtages in Frankfurt vorgestellt.

PD Dr. med. Michael A. Überall

Ein möglichst frühzeitiger Response ist wichtig, damit wir unsere Patienten nicht verlieren.

Dr. med. Johannes Horlemann

Uns kommt es darauf an, die Verträglichkeit auf Dauer und die Therapietreue der Patienten durch eine Therapie mit Opioiden ohne mögliche Interaktionen zu sichern.

Der Pro-Kopf-Verbrauch von Reinalkohol in Deutschland ist den letzten vier Jahrzenten kontinuierlich gesunken. Männer verzehren aktuell 16 g reinen Alkohol, Frauen 9 g täglich. Im selben Zeitraum hat sich die absolute Zahl der Krebsneuerkrankungen annähernd verdoppelt. Im Jahr 2012 gingen 2,3 % aller Todesfälle hierzulande auf Alkoholkonsum zurück. Hiervon entfielen 17 % auf Krebs als Ursache. Dies entspricht 0,4 % aller Todesfälle.

Nach wie vor gibt es keine einheitlichen, international verbindlichen Empfehlungen zur gesundheitlich unbedenklichen Höchstmenge reinen Alkohols. Die BZgA empfiehlt als Obergrenze 12 g Alkohol pro Tag für Frauen und bis zu 24 g für Männer. Alkoholbedingte Risiken ergeben sich jedoch nicht allein aus den konsumierten Alkoholmengen. Sie variieren je nachdem, welche Trinkmuster und Lebensstilfaktoren zugrunde liegen. Aktuelle Metaanalysen zeigen, dass ein leichter bis moderater Alkoholkonsum Krebsrisiken sowohl erhöhen als auch senken kann, je nach Tumorentität.

Günstige Effekte lassen sich vor allem dann beobachten, wenn ein „mediterranes Trinkmuster“ gepflegt wird. Dieses ist gekennzeichnet durch einen regelmäßigen moderaten Konsum, insbesondere von Wein, zum Essen und beinhalte keine Alkoholexzesse. So zeigte sich in einer rezenten Metaanalyse unter Beteiligung deutscher Forscher ein um 11 % verringertes relatives Krebsrisiko, wenn die alkoholischen Getränke nach mediterranem Muster konsumiert wurden.

Dr. Nicolai Worm

Die günstigsten Effekte lassen sich beobachten, wenn ein „mediterranes Trinkmuster“ gepflegt wird.

Das Prostatakarzinom ist als häufigste Krebserkrankung des Mannes vor allem im Stadium der Kastrationsresistenz eine therapeutische Herausforderung. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Studien mit neuen therapeutischen Ansätzen initiiert, deren Ergebnisse die Leitlinien maßgeblich verändert haben und weiter verändern werden.

Die vorliegende CME-Fortbildung stellt die wichtigsten Studienergebnisse zu den nicht steroidalen Androgenrezeptor-Antagonisten der zweiten Generation vor. Apalutamid, Enzalutamid und Darolutamid als jüngster Vertreter dieser Substanzklasse sind in den USA und Deutschland bereits zugelassen. Darolutamid unterscheidet sich strukturell von den anderen Substanzen. Neben einer sehr guten Wirksamkeit scheint sich die in präklinischen Untersuchungen dokumentierte nur geringe Penetration der Blut-Hirn-Schranke günstig auf das Nebenwirkungsprofil auszuwirken. Auch das Wechselwirkungspotenzial mit Arzneimitteln, die im Cytochromsystem metabolisiert werden, ist gering. Die klinischen Daten sind vielversprechend.

Prof. Dr. Kurt Miller

Prof. Dr. Peter Hammerer

Bei Tumorpatienten besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten venöser Thromboembolien (VTE). Zur Akuttherapie und Sekundärprophylaxe ist eine konsequente Antikoagulation indiziert, obwohl diese das bei Krebspatienten allgemein erhöhte Blutungsrisiko weiter verstärkt. Die Regime zur Antikoagulation der VTE sind dabei im Fluss. Bei Nichttumorpatienten empfehlen die Leitlinien inzwischen den bevorzugten Einsatz von nicht Vitamin-K-abhängigen direkten oralen Antikoagulanzien (NOAK/DOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Eine ähnliche Entwicklung könnte sich bei Tumorpatienten ergeben, bei denen – anders als bei Nichttumorpatienten – bisher leitliniengemäß ein niedermolekulares Heparin (NMH) für mindestens 3 bis 6 Monate eingesetzt wird; meist wird jedoch die Antikoagulation darüber hinaus verlängert.

Diese Strategie führte zu einer deutlichen Reduktion der VTE-Rezidivhäufigkeit durch NMH im Vergleich zu VKA, ohne relevante Erhöhung des Blutungsrisikos. Erste publizierte Studien mit Edoxaban und Rivaroxaban zeigen eine tendenziell bessere Wirksamkeit von NOAK/DOAK im Vergleich zu NMH bei diesem Patientenkollektiv, mit erhöhtem Blutungsrisiko – insbesondere im oberen Gastrointestinaltrakt –, jedoch ohne vermehrtes Auftreten lebensbedrohlicher Blutungen unter NOAK/DOAK.

Noch nicht abschließend geklärt sind die Indikationsstellung und Dauer einer medikamentösen VTE-Primärprophylaxe bei ambulanten Tumorpatienten. Eine entsprechende Behandlung erfordert eine sorgfältige individuelle Nutzen-Risiko-Abschätzung. Die Anwendung von NOAK/DOAK in dieser Indikation wäre gegenwärtig „Off Label“.

Prof. Dr. Hanno Riess

Wir haben gelernt, dass die dauerhafte Gabe von subkutanen Medikamenten nichts ist, was sich der Patient wünscht.

Tumorbedingte Durchbruchschmerzen (Breakthrough cancer Pain, BTcP) sind eine häufige Begleiterscheinung von Krebserkrankungen. Dennoch werden Tumordurchbruchschmerzen häufig unzureichend diagnostiziert, zumal viele Patienten nicht über das Ausmaß ihrer Beschwerden berichten. Dabei stellen die plötzlichen Schmerzattacken für die Betroffenen eine psychische und physische Belastung dar, die deren Lebensqualität stark einschränkt. Zudem verursachen Tumordurchbruchschmerzen erhebliche Kosten durch vermehrte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen.

In dieser Fortbildung erfahren Sie, was den typischen BTcP ausmacht, wie er sich erkennen und von anderen Schmerzformen wie dem „End-of-dose”-Schmerz abgrenzen lässt. Es werden die Behandlungsoptionen mit Opioiden für verschiedene Kategorien von Tumordurchbruchschmerzen vorgestellt. Besonders beleuchtet werden die schnell wirksamen Fentanyle, die als ideale Wirksubstanz zur Behandlung von tumorbedingten Durchbruchschmerzen gelten.

Dr. med. univ. Harald Scheiber

Der tumorbedingte Durchbruchschmerz ist ein Phänomen, das nach wie vor zu wenig beachtet wird.

Die Inzidenz dermato-onkologischer Erkrankungen steigt kontinuierlich an und so sind sie tägliches Thema des Praxisalltags. Bei den aktinischen Keratosen treten häufig Feldkanzerisierungen auf, deren Therapie sich nach der Risikoeinteilung richtet. Neben der konventionellen und häufig schmerzhaften Photodynamischen Therapie (PDT) gibt es heute zahlreiche schmerzlose Verfahren mit guter Wirksamkeit zur AK-Therapie. Hierzu zählt z. B. die simulierte Tageslicht-PDT. Bei aktinischen Keratosen und Basalzellkarzinomen ist eine Risikostratifizierung notwendig, um Überlebensprognosen präzisieren und den Patienten besser aufklären zu können.

Prof. Dr. med. Thomas Dirschka

Dermato-onkologische Erkrankungen sind alltäglich in der dermatologischen Praxis und haben eine steigende Inzidenz.

Die Empfehlungen zur Antikoagulation von VTE-Patienten mit und ohne Tumorerkrankung wurden zuletzt in zahlreichen nationalen und internationalen Leitlinien aktualisiert. Die Updates würdigen unter anderem die vorliegenden Studiendaten der NOAK im Vergleich zu NMH bei Tumorpatienten sowie die Ergebnisse zur verlängerten Erhaltungstherapie mit NOAK bei Nichttumorpatienten mit angepassten NOAK-Prophylaxedosen. Diese haben sich als wirksam und sicher erwiesen und eröffnen bei insgesamt niedrigen Blutungsraten neue Behandlungsmöglichkeiten im Praxisalltag.

Diese Fortbildung stellt relevante Neuerungen aus den jüngst erschienenen ESC-, ASCO-, Onkopedia- und ITAC-Leitlinien vor und beleuchtet die Frage, inwiefern eine Antikoagulation das Risiko für thromboembolische Rezidive minimieren kann, welche Patienten von welcher Therapie und welcher Behandlungsdauer besonders profitieren und welche Dosierung ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis bietet.

Prof. Dr. med. Rupert Bauersachs

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Prof. Dr. med. Florian Langer

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Venöse Thromboembolien (VTE) und Tumorerkrankungen sind wechselseitig assoziiert. Die VTE kann sowohl Folge einer aktiven Krebserkrankung als auch deren Erstmanifestation sein. Aufgrund des hohen Rezidiv- und Blutungsrisikos stellt die Behandlung von Malignompatienten mit klinisch relevanten Gerinnungsstörungen in der täglichen Praxis eine Herausforderung dar. In mehreren Studien zeigte niedermolekulares Heparin (NMH) einen deutlichen Vorteil gegenüber der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Daher empfehlen die aktuellen Leitlinien eine 3- bis 6-monatige Antikoagulation mit NMH.

Subgruppenanalysen der Phase-3-Studien der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) deuten ebenfalls auf Vorteile gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten bei Patienten mit tumorassoziierten venösen Thromboembolien hin. Doch welchen Nutzen bieten die neuen Substanzen im direkten Vergleich mit NMH in diesem Patientenkollektiv?

Mittlerweile liegen erste Ergebnisse dedizierter Studien vor. Sowohl in der Hokusai-VTE-Cancer- als auch in der Select-D-Pilotstudie lag die Rezidivrate bei den mit Faktor-Xa-Hemmern behandelten Patienten nominal unter der der Heparin-Gruppe. Dagegen kamen schwere Blutungen unter beiden NOAK häufiger vor und manifestierten sich insbesondere im Gastrointestinaltrakt. Ob der routinemäßige Einsatz von DOAK bereits in der Akut- und frühen Erhaltungstherapie tumorassoziierter VTE empfohlen werden sollte, wird aktuell diskutiert.

Univ.-Prof.in Dr.in Sabine Eichinger-Hasenauer

Die venöse Thromboembolie und die Tumorerkrankung das ist eine Kombination mit vielen Gesichtern.

Das VTE-Risiko bei Malignompatienten ist im Vergleich zu Nichttumorpatienten um das 5- bis 10-Fache erhöht. Tumorpatienten mit einer Thrombose haben zudem schlechtere Überlebenschancen als Tumorpatienten ohne ein solches Ereignis. Dennoch wird eine routinemäßige Thromboseprophylaxe aller Tumorpatienten nicht empfohlen.

Zur Antikoagulation von Tumorpatienten nach venöser Thromboembolie liegt mit der CATCH-Studie die bislang größte Untersuchung vor, bei der Malignompatienten sowohl zur Therapie als auch im Rahmen der anschließenden Rezidivprophylaxe ausschließlich niedermolekulares Heparin erhalten haben.
Dabei konnte das VTE-Rezidivrisiko gegenüber der Standardtherapie deutlich gesenkt werden, bei vergleichbarer Blutungsrate.

Entsprechend lautet die Therapieempfehlung gemäß der AWMF-Leitlinie aus dem Jahr 2015: „Tumorpatienten mit Thrombose sollen über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten mit einem niedermolekularen Heparin behandelt werden.“

Prof. Dr. med. Hanno Riess

Tumorpatienten mit einer Thrombose haben schlechtere Überlebenschancen.