Von der radiologischen Diagnostik zur Therapie des HCC

Das hepatozelluläre Karzinom stellt die häufigste primäre Krebserkrankung der Leber dar. Es entsteht zumeist auf dem Boden einer Leberzirrhose. Etwa 80 bis 85 % der HCC-Herde weisen infolge einer arteriellen Hypervaskularisation ein typisches Kontrastmittel-(KM-)Verhalten in der Bildgebung auf. Dieses ist durch eine vermehrte Kontrastmittelanreicherung in der arteriellen Phase, gefolgt von einem Auswaschen in der portal- bzw. spätvenösen Phase gekennzeichnet. Dieser Befund ist bei entsprechender Risikokonstellation für die Diagnosestellung des HCC hinreichend.

Der Radiologie kommt in der Diagnostik, Therapie und Nachsorge von Patienten mit HCC eine große Bedeutung zu. Je nach Tumorausdehnung und -stadium umfassen therapeutische Optionen lokale Maßnahmen (Resektion, Ablation, Bestrahlung, Lebertransplantation) sowie lokoregionäre (transarterielle Chemoembolisation, selektive interne Radiotherapie) oder systemische Therapien (einschließlich Immuntherapie). Diese Therapiemodalitäten können jeweils als Monotherapie oder in verschiedenen Kombinationen zum Einsatz kommen.


Kursinfo
VNR-Nummer 2760709124036340015
Zeitraum 28.02.2024 - 27.02.2025
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Referent Priv.-Doz. Dr. med. Timo A. Auer
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Webinar
Lernmaterial Priv.-Doz. Dr. med. Timo A. Auer
Fortbildungspartner Bayer Vital GmbH
Bewertung 4.2 (159)

Hintergrund

Das hepatozelluläre Karzinom (englisch: hepatocellular carcinoma, HCC) gehört zu den führenden krebsbedingten Todesursachen weltweit, wobei eine erhebliche geografische Varianz besteht. Die geografischen Differenzen reflektieren die unterschiedliche Verteilung der zugrunde liegenden Risikofaktoren. So stellt das HCC in Regionen mit einer hohen Prävalenz von Hepatitis B und C sowie verbreiteter Kontamination von Nahrungsmitteln mit Aflatoxin B1 die häufigste Krebserkrankung dar. Zu diesen Regionen gehören insbesondere Nord- und Westafrika sowie Ost- und Südostasien. In Deutschland tritt das HCC zwar mit etwa 9000 Neuerkrankungen im Jahr 2016 seltener auf, die Inzidenz ist jedoch steigend. In Deutschland und anderen westlichen Ländern ist v. a. die nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH) für die steigenden Fallzahlen verantwortlich. Die Mortalität bei HCC scheint in den aktuellen Erhebungen rückläufig zu sein. Dies spiegelt die in den letzten Jahren erzielten Fortschritte in der Behandlung wider. Die diagnostische und interventionelle Radiologie ist für das Therapiemanagement des HCC von großer Bedeutung.

Hepatokarzinogenese

Der Entwicklung des HCC setzt in den allermeisten Fällen eine chronische Lebererkrankung voraus. Die Leberzirrhose ist das Endstadium chronischer Lebererkrankungen und stellt eine präkanzeröse Voraussetzung für die Entstehung eines HCC dar. Ein HCC kann sich jedoch seltener auch in einer nicht zirrhotischen Leber entwickeln. Das HCC entsteht aus prämalignen Vorläufern, die sich in der vorgeschädigten Leber manifestieren. Am Anfang entwickeln sich sog. dysplastische Foci, klonale hepatozelluläre Proliferate mit einem Durchmesser <0,1 cm. Überschreiten dysplastische Läsionen einen Durchmesser von 1 mm, wird von dysplastischen Knoten (englisch: dysplastic nodule, DN) gesprochen, die sich histopathologisch in Low-grade- und High-grade-Läsionen unterteilen lassen. High-grade DN (HGDN) zeigen zytologische und strukturelle Atypien. Das Vorhandensein von HGDN stellt eine Hochrisikokonstellation für die Entstehung eines HCC dar. Ein hoch differenziertes HCC besteht per definitionem, wenn eine vaskuläre oder interstitielle Invasion, höher gradige Atypien oder eine höher gradige Architekturstörung besteht. Der Begriff „kleine HCC“ bezeichnet definitionsgemäß Tumoren mit einem Durchmesser <2 cm. Im Zuge der Hepatokarzinogenese entstehen Gewebeveränderungen, die mittels moderner Bildgebungsmethoden nicht invasiv dargestellt und somit diagnostisch genutzt werden können. Dazu gehören insbesondere eine kontinuierliche Abnahme der portalvenösen bei gleichzeitiger Zunahme der arteriellen Gefäßversorgung der Läsionen. Hinzu kommt die mit fortschreitender Entartung abnehmende Fähigkeit der betroffenen Leberzellen, Stoffe aufzunehmen und auszuscheiden.

Diagnostischer Algorithmus

Das Screening auf HCC ist fester Bestandteil der Überwachung bei Patienten mit Leberzirrhose (bzw. bei Hepatitis B und NASH bereits in präzirrhotischen Stadien). Dadurch soll ein HCC möglichst im kurativen Zeitfenster entdeckt werden. Entsprechend den aktuellen Leitlinien der European Association for the Study of Liver (EASL), der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) und der deutschen S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome werden Patienten mit Leberzirrhose, chronischer Hepatitis B oder NASH Früherkennungsuntersuchungen in Form von halbjährlicher Sonografie und eventuell zusätzlicher Bestimmung von AFP (α-Fetoprotein) empfohlen. Wird eine verdächtige Raumforderung detektiert, sind weitere diagnostische Schritte erforderlich, dazu gehören v. a. Bildgebung und Biopsie. Bei Hochrisikopatienten mit typischem Kontrastmittel-(KM-)Verhalten in Schnittbildverfahren kann die Diagnose eines HCC allein auf Grundlage der Bildgebung gestellt werden. Die S3-Leitlinie rückt dabei die kontrastmittelverstärkte Magnetresonanztomografie (MRT) in den Vordergrund. Die triphasische (spätarteriell, portalvenös, spätvenös) Computertomografie (CT) und die Kontrastmittelsonografie (englisch: contrast-enhanced ultrasound, CEUS) sollten v. a. bei unklarem MRT-Befund oder Kontraindikation für die MRT eingesetzt werden.

Screening

Das Screening auf HCC ist fester Bestandteil der Überwachung bei Patienten mit Leberzirrhose (bzw. bei Hepatitis B und NASH bereits in präzirrhotischen Stadien). Dadurch soll ein HCC möglichst im kurativen Zeitfenster entdeckt werden. Entsprechend den aktuellen Leitlinien der European Association for the Study of Liver (EASL), der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) und der deutschen S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome werden Patienten mit Leberzirrhose, chronischer Hepatitis B oder NASH Früherkennungsuntersuchungen in Form von halbjährlicher Sonografie und eventuell zusätzlicher Bestimmung von AFP (α-Fetoprotein) empfohlen. Wird eine verdächtige Raumforderung detektiert, sind weitere diagnostische Schritte erforderlich, dazu gehören v. a. Bildgebung und Biopsie. Bei Hochrisikopatienten mit typischem Kontrastmittel-(KM-)Verhalten in Schnittbildverfahren kann die Diagnose eines HCC allein auf Grundlage der Bildgebung gestellt werden. Die S3-Leitlinie rückt dabei die kontrastmittelverstärkte Magnetresonanztomografie (MRT) in den Vordergrund. Die triphasische (spätarteriell, portalvenös, spätvenös) Computertomografie (CT) und die Kontrastmittelsonografie (englisch: contrast-enhanced ultrasound, CEUS) sollten v. a. bei unklarem MRT-Befund oder Kontraindikation für die MRT eingesetzt werden.

Bildgebungsmodalitäten

Alle derzeit verfügbaren kontrastmittelverstärkten Schnittbildverfahren sind grundsätzlich in der Lage, die für das HCC charakteristische Kontrastmitteldynamik darzustellen. Unabhängig von der gewählten Bildgebungsmodalität ist für die Beurteilung lebereigener Tumoren eine dynamische Untersuchungstechnik entscheidend, die eine arterielle (nach ca. 20 Sec), eine portalvenöse (etwa 60 bis 80 Sec nach Applikation) sowie eine spätvenöse Kontrastmittelphase (120 bis 180 Sec nach Applikation) umfasst. Die MRT gilt aufgrund der überlegenen Sensitivität und Spezifität, der sicheren Darstellung der gesamten Leber, des hohen Weichteilkontrastes und der fehlenden Strahlenbelastung als Methode der Wahl. Die Kombination der dynamischen plus hepatobiliären Kontrastmittelphasen in der MRT weist eine signifikant höhere Sensitivität und einen höheren negativen Vorhersagewert auf als die mehrphasige CT und die dynamische Phasen-MRT allein. Daher sollte bei ausgeprägter Zirrhose oder bei unklaren Befunden eine MRT mit hepatobiliärem KM für die Analyse der Spätphase ergänzt werden. In der MRT werden zu den kontrastmittelverstärkten T1-gewichteten Sequenzen in der arteriellen, portalen und spätvenösen Phase auch native T1- und T2-gewichtete Sequenzen, diffusionsgewichtete Sequenzen und das „chemical shift imaging“ verwendet, um eine differenzierte Charakterisierung der Läsionen zu ermöglichen. Der Einsatz eines leberspezifischen Kontrastmittels in der MRT (z. B. „gadolinium benzyloxy propionic tetraacetic acid“, Gd-BOPTA; „gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid“, Gd-EOB-DTPA) ermöglicht es, zusätzliche Aufnahmen in der hepatozellulären Phase nach 15 bis 20 Min (Gd-EOB-DTPA) bzw. 60 bis 120 Min (Gd-BOPTA) zu akquirieren.

Bildgebungsbefunde

Etwa 80 bis 85 % der HCC zeigen das typische Befundmuster der arteriellen Hypervaskularisation mit raschem Auswaschen des Kontrastmittels („Wash-out“) und der relativen Kontrastumkehr im Vergleich zum umgebenden Leberparenchym in der portal- und spätvenösen Phase. Die Spezifität und Sensitivität dieses Kontrastmittelverhaltens nimmt mit dem Herddurchmesser zu. Für Herde mit einem Durchmesser von 10 bis 19 mm liegt die Spezifität bei 90 % und die Sensitivität bei 66 bis 82 %. Bei Herden von ≥2 cm betragen Spezifität und Sensitivität nahezu 100 %. Ein geringer Teil der HCC kann sich allerdings auch hypovaskulär darstellen. In solchen Fällen können zusätzliche Kriterien zur Beurteilung der Dignität herangezogen werden, die z. T. serielle Untersuchungen erfordern. Dazu gehören insbesondere die Beurteilung der Größendynamik mit Größenzuwachs ≥50 % in <6 Monaten, der Nachweis einer portalvenös bzw. spätvenös kontrastmittelaffinen Kapsel, intraläsionale Einblutungen oder Verfettungen und das Auftreten neuer Knoten in der Raumforderung (sog. „Knoten-in-Knoten-Zeichen“).

Differenzialdiagnostik fokaler Leberläsionen

Die Vielzahl unterschiedlicher Leberläsionen, benigner und maligner, kann die Diagnosestellung bei Verdacht auf HCC erschweren. Dies gilt insbesondere für kleinere Herdbefunde von <1 bis 2 cm Durchmesser. Bei Patienten mit Leberzirrhose stellen Regenerat- und dysplastische Knoten die wichtigste Differenzialdiagnose dar. Weitere wichtige benigne Läsionen, die bei Personen mit und ohne Leberzirrhose vorkommen können, sind Zysten, Hämangiome, das hepatozelluläre Adenom (englisch: hepatocellular adenoma, HCA) und die fokale noduläre Hyperplasie (FNH). Die wichtigste maligne Differenzialdiagnose ist das cholangiozelluläre Karzinom (englisch: cholangiocellular carcinoma, CCC). Im Gegensatz zum HCC weist das CCC meist eine vorwiegend hypovaskuläre Tumormatrix auf. In dynamischen T1-gewichteten Sequenzen zeigt das CCC in der arteriellen Phase häufig ein hyperintenses Rand-Enhancement. In den nachfolgenden venösen und Spätphasen zeigt sich anschließend eine progressive Kontrastmittelaufnahme in der restlichen Läsion. In der leberspezifischen Phase stellt sich das CCC als Hypointensität dar, was auch als „Pseudo-Wash-out“ bezeichnet wird. Zudem kann das „Target-Zeichen“ auftreten, ein schmaler hypointenser Randsaum in der leberspezifischen Phase. Mischtumoren aus HCC und CCC kommen vor; sie können radiologische Eigenschaften beider Tumorarten gleichzeitig aufweisen. Die Erarbeitung operationalisierter diagnostischer Bildgebungskriterien für diese Entität ist Gegenstand der Forschung.

Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS®)

Das Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS®) wurde von einem Expertengremium unter Federführung des American College of Radiology entwickelt. Diese Methode dient der Einschätzung von Leberläsionen hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit für ein HCC. Ziel ist es, die Bildgebungsprotokolle und die Interpretation zu vereinheitlichen, um eine bessere Kommunikation der Befunde zu gewährleisten. Das LI-RADS® sieht eine fünfstufige Kategorisierung vor, die von definitiv gutartig (LR-1) bis definitiv HCC (LR-5) reicht. Ergänzend wurden einige Sonderformen mitaufgenommen: LR-TIV(Tumor in Vein) bei venöser Tumorinfiltration sowie LR-M für Läsionen, die wahrscheinlich oder definitiv maligne, aber nicht HCC-typisch sind. Bei fehlender oder qualitativ unzulänglicher Bildgebung kann auch die Kategorie LR-NC(non-categorizable) vergeben werden. Hauptmerkmale für das Vorliegen eines HCC sind
  • arterielles KM-Enhancement,
  • Tumorgröße,
  • portalvenöses und/oder venöses „Wash-out“,
  • Vorhandensein einer Tumorkapsel und
  • eine signifikante Größenzunahme um mindestens 50 % innerhalb von sechs Monaten.

Therapiemanagement

„Barcelona Clinic Liver Cancer“-(BCLC-)Klassifikation

Für eine optimale individuelle Therapieplanung wird ein Staging der HCC-Erkrankung benötigt. Die in Europa gängige „Barcelona Clinic Liver Cancer“-(BCLC-) Klassifikation berücksichtigt hierfür Leberfunktionsparameter, den Tumorstatus (Anzahl, Größe, Lokalisation, Gefäßinvasion, Fernmetastasen) und den Allgemeinzustand. Die BCLC-Klassifikation umfasst fünf Stadien (A1, A2, B, C und D). Kurative Therapieoptionen einschließlich der chirurgischen Resektion, Lebertransplantation und lokal ablativer Therapieverfahren kommen im sehr frühen Stadium (A1), frühen Stadium (A2), seltener auch im intermediären Stadium (B) zum Einsatz. Die Chemoembolisation wird im intermediären Stadium (B) angewandt. Im fortgeschrittenen Stadium (C) wird eine systemische Therapie mit Einsatz von Immuntherapie durchgeführt. Im Endstadium (D) gilt Best Supportive Care als Behandlung der Wahl.

Chirurgische Therapie

Für die Operabilität sind nicht nur technische/anatomische Aspekte, sondern auch die funktionelle Reservekapazität der Leber und der klinische Allgemeinzustand entscheidend. Der Erhalt von mindestens 5 ml gesundes Lebergewebe/kg Körpergewicht postoperativ gilt als lebensnotwendig. Das postoperativ verbleibende gesunde Lebergewebe kann mittels CT- oder MRT-gestützter Volumetrie abgeschätzt werden. Eine Resektion ist bei Patienten mit Leberzirrhose aufgrund der reduzierten Leberfunktion nur eingeschränkt möglich. Die BCLC-Klassifikation sieht eine chirurgische Resektion allein für solitäre HCC-Herde bei kompensierter Zirrhose im Child-Pugh-Stadium A vor, zugleich darf der Allgemeinzustand durch die Tumorerkrankung nicht beeinträchtigt sein (Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0). Die deutsche S3-Leitlinie betrachtet bei Vorliegen von ein bis drei HCC-Herden mit einem Durchmesser ≤5 cm vor dem Hintergrund einer Leberzirrhose im Child-Pugh-Stadium A oder B mit ausreichender Leberfunktion die Ablation und die Resektion als gleichwertige Therapieoptionen. Eine Lebertransplantation eignet sich für Patienten in den BCLC-Stadien A bis C, die die sog. Mailand-Kriterien (maximal ein Tumor ≤5 cm oder bis zu drei Tumorherde ≤3 cm) oder auch deren Erweiterung, die „Up-to-seven-Kriterien“ (Summe aus Anzahl von Läsionen und maximaler Tumorgröße in cm ≤7), erfüllen. Eine extrahepatische Metastasierung oder Pfortaderinfiltration dürfen hierbei nicht vorliegen. Die Transplantation bietet den Vorteil, dass sie die Leberzirrhose als Präkanzerose beseitigt und somit das Risiko für eine erneute HCC-Manifestation senkt. Nach Transplantation ist allerdings eine lebenslange Immunsuppression notwendig.

Lokal ablative Therapieverfahren

Zu den lokal ablativen Therapieverfahren gehören die Radiofrequenzablation (RFA), Mikrowellenablation (MWA), Kryoablation, die irreversible Elektroporation (IRE) sowie die interstitielle CT-Hochdosisbrachytherapie („high dose rate brachy-therapy, CT-HDRBT). In den BCLC-Stadien A1 und A2 gelten ein fortgeschrittenes Patientenalter, relevante Komorbiditäten, abdominelle Voroperationen und eine zentrale Tumorlokalisation als Kriterien, die eher für eine Ablation anstelle einer Resektion sprechen. Die RFA und MWA induzieren eine Thermokoagulation, die zur Zerstörung von Tumorgewebe führt. Die RFA erzeugt dafür hochfrequente Wechselstromfelder von etwa 300 bis 500 kHz. Die MWA bedient sich hingegen hochfrequenter elektromagnetischer Wellen von etwa 900 MHz bis 2,5 GHz. Die RFA und MWA können über einen perkutanen, laparoskopischen oder offenen Zugang erfolgen. Der perkutane Zugang wird am häufigsten gewählt. Die Planung, Positionierung und Kontrolle des RF-Applikators oder der MW-Antenne müssen für den perkutanen Zugang unter Bildgebung erfolgen. Die Vorteile der perkutanen Thermoablation gegenüber einem laparoskopischen oder offenen Zugang sind
  • Reduktion von Morbidität,
  • Kostenreduktion,
  • reduzierte postoperative Schmerzsymptomatik,
  • kürzerer Krankenhausaufenthalt,
  • Durchführbarkeit in Sedierung anstatt Allgemeinanästhesie.
Die weltweit am häufigsten eingesetzten lokal ablativen Techniken sind die hyperthermischen Verfahren wie die RFA und die MWA. Kühleffekte durch angrenzende größere Gefäße (englisch: heat sink effect) können die Effektivität der hyperthermischen Verfahren jedoch reduzierten. Randomisierte klinische Studien konnten bislang allerdings keinen signifikanten Überlebensvorteil für eines der beiden Verfahren zeigen. Bei der lokalen Ablation rät man zu einem Sicherheitssaum von >5 mm im gesunden Gewebe, um die Gefahr eines Lokalrezidivs zu reduzieren. Bei der Kryoablation wird nach perkutaner Sondenplatzierung eine Nekrose durch zyklisches Gefrieren (bis –140 °C) und Auftauen des Tumorgewebes bewirkt. Die Kryoablation kommt besonders bei hilusnahen Läsionen zum Einsatz. Grund dafür ist die im Vergleich zu RFA und MWA geringere Schädigung angrenzender Gefäße und Gallenwege. Nichtsdestotrotz limitiert das Auftreten der seltenen, aber lebensbedrohlichen Komplikation des Kryoschocks den breiten Einsatz in der Leber. Bei der CT-HDRBT werden HCC-Herde durch perkutan eingebrachte Katheter im Afterloading-Verfahren von innen bestrahlt. Die CT-HDRBT findet bislang nur in wenigen Zentren einen regulären Einsatz, ist jedoch als das vielversprechendste lokal ablative Verfahren einzustufen, da in Einzelfällen hiermit Läsionen bis 7 cm und größer behandelt werden können. Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt dennoch, die Kryoablation und die CT-HDRBT bei Patienten, die für eine Thermoablation mittels RFA oder MWA geeignet sind, nicht einzusetzen.

Intraarterielle Therapieverfahren

Intraarterielle Therapieverfahren machen sich die alterierte Gefäßversorgung von HCC-Herden zunutze. Während die physiologische Blutversorgung von gesundem Lebergewebe zu etwa 70 % aus der Pfortader erfolgt, nimmt die arterielle Gefäßversorgung des entarteten Gewebes im Laufe der Hepatokarzinogenese zu. Daher werden tumorversorgende Arterien für die Therapieapplikation supraselektiv sondiert. Im intermediären HCC-Stadium (BCLC B) sind eine chirurgische Therapie oder lokale Ablation meist nicht mehr möglich. Kurative Therapieoptionen liegen somit nicht mehr vor. Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) stellt hier aufgrund des nachgewiesenen Überlebensvorteils die Standardtherapie dar, jedoch finden insbesondere neue medikamentöse Therapieansätzen im Intermediärstadium zunehmend Einsatz. Die TACE kombiniert die Applikation eines Chemotherapeutikums (z. B. Doxorubicin, Cisplatin, Mitomycin B) mit der Gefäßembolisation. Ergebnis ist eine erhöhte Wirkstoffkonzentration im Tumorgewebe mit geringer systemischer Toxizität sowie die Induktion einer Tumorischämie. Mit zunehmender Tumorgröße nimmt die Möglichkeit einer selektiven Sondierung allerdings ab, gleichzeitig verschlechtert sich die Leberfunktion, sodass in der Folge das Komplikationsrisiko zunimmt. Zu den Kontraindikationen der TACE gehören daher ein ausgedehnter Tumorbefall der Leber (>50 %), eine Thrombose zentraler Pfortaderäste und Lebervenen, ein schlechter Allgemeinzustand (ECOG ≥2), eine dekompensierte Lebererkrankung (Child-Pugh-Stadium C) und extrahepatische Metastasen. Des Weiteren zählt das Vorliegen eines selteneren hypovaskularisierten HCC zu relativen Kontraindikationen der TACE. In der klinischen Routine werden insbesondere zwei TACE-Techniken eingesetzt: Die „conventional TACE“ (cTACE), die auf einer Emulsion aus Chemotherapeutikum (z. B. Doxorubicin, Mitomycin C, Cisplatin etc.) und öligem, jodhaltigem Röntgenkontrastmittel gefolgt von einer blanden Embolisation (z. B. resorbierbare Stärkepartikel, Mikrosphären etc.) basiert sowie die „Drug-eluting bead-TACE“ (DEB-TACE), bei der chemotherapeutikafreisetzende Partikel verwendet werden. Zahlreiche Vergleichsstudien konnten die Gleichwertigkeit beider Verfahren demonstrieren. Eine Kombination aus TACE und lokal ablativen Verfahren kann sinnvoll sein. Bei Patienten mit erhaltener Leberfunktion und geringer oder mäßiger portaler Hypertension sollte bei HCC-Herden mit einem Durchmesser zwischen >3 cm und <5 cm die TACE vor einer Thermoablation oder CT-HDRBT eingesetzt werden. Studien konnten eine deutlich ausgeprägtere periläsionale Tumorzellaussaat bei HCC-Herden mit einem Durchmesser zwischen >3 cm und <5 cm im Vergleich zu Tumoren ≤3 cm nachweisen. Um für diese Situation ein größeres Ablationsareal und einen größeren Sicherheitsabstand zu erreichen, kann der Effekt der Thermoablation oder CT-HDRBT durch eine vorausgehende TACE verstärkt werden. Der synergistische Effekt beider Verfahren konnte bislang in >200 Studien bestätigt werden. Sowohl die klassische als auch die partikelverstärkte TACE führen zu einer Devaskularisation des Tumorherdes und seiner Umgebung, wodurch die Wirkung einer konsekutiven Thermoablation oder CT-HDRBT deutlich verstärkt wird. Zu den selteneren Komplikationen der TACE zählen Leberfunktionsstörung, Tumorlysesyndrom, Cholezystitis, Pankreatitis und Leberabszesse. Als relativ häufige Nebenwirkung gilt das sog. Postembolisationssyndrom, das einen ischämiebedingten Oberbauchschmerz sowie Fieber, Übelkeit, Erbrechen und Fatigue umfasst. Eine mehrfache Durchführung der TACE ist möglich, solange ein Therapieansprechen nachweisbar ist. Nach zwei Behandlungszyklen sollte die Indikation für eine Therapiefortführung im Tumorboard überprüft werden. Die TACE kann ebenfalls zur Bridging-Therapie eingesetzt werden. „Bridging“ bezeichnet die lokoregionäre Therapie oder Resektion eines HCC innerhalb der Mailand-Kriterien bei Patienten, die auf eine Lebertransplantation warten. Die transarterielle Radioembolisation (TARE; auch bekannt als selektive interne Radiotherapie, SIRT) ist eine Radionuklidtherapie, bei der mit 90Yttrium beladene Mikrosphären aus Glas oder Kunstharz in eine Leberarterie verabreicht werden. Da die TARE im Gegensatz zur TACE nur einen vernachlässigbaren Embolisationseffekt hat, kann sie auch bei zentraler Pfortaderthrombose und damit im BCLC-Stadium C eingesetzt werden. Nach aktueller deutscher S3-Leitlinie kann die TARE auch im intermediären HCC-Stadium und erhaltener Leberfunktion primär anstelle einer TACE zum Einsatz kommen.

Stereotaxie

Eine Hochpräzisionsradiotherapie (englisch: stereotactic body radiotherapy, SBRT) kann in Betracht gezogen werden, wenn andere lokale Therapieverfahren nicht anwendbar sind (z. B. bei hoher Wahrscheinlichkeit für ein Therapieversagen, eingeschränkter Leberfunktion oder technischen Hindernissen). Eine SBRT kann auch als lokale Therapie für das Bridging eingesetzt werden. Darüber hinaus kann die SBRT möglicherweise für das Downstaging oder Downsizing verwendet werden, um HCC-Läsionen auf eine Tumorausdehnung innerhalb der Mailand-Kriterien zu reduzieren.

Systemtherapie

Bei lokal fortgeschrittener, irresektabler oder metastasierter HCC-Erkrankung stehen heute auf Grundlage internationaler Phase-III-Studien mehrere systemische Therapieoptionen zur Verfügung. Bei erhaltener Leberfunktion (Child-Pugh-Stadium A) besteht ein Wirksamkeitsnachweis für die Kombinationstherapie mit den Antikörpern Atezolizumab, der gegen „programmed cell death ligand 1“ (PD-L1) gerichtet ist, und Bevacizumab, der sich gegen Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) richtet. Des Weiteren sind, eine erhaltene Leberfunktion vorausgesetzt, die Tyrosinkinase-Inhibitoren Sorafenib und Lenvatinib sowie, nach einer Vortherapie mit Sorafenib, Regorafenib und Cabozantinib zugelassen. Zudem existiert eine Zulassung für den VEGF-R2-Antikörper Ramucirumab, wenn eine Vortherapie mit Sorafenib erfolgt ist und der AFP-Wert ≥400 ng/ml beträgt. Eine Erstlinientherapie mit der Kombination aus Atezolizumab und Bevacizumab (A + B) sollte im Child-Pugh-Stadium A und BCLC-Stadium B/C angeboten werden, wenn eine lokale Tumorkontrolle nicht möglich ist. Bei Kontraindikationen für A+B sollte eine Erstlinientherapie mit einem der beiden Tyrosinkinase-Inhibitoren Lenvatinib oder Sorafenib erfolgen

Nachsorge und Erfolgskontrolle

Erfolgskontrollen nach lokaler Therapie sollten mittels biphasischer kontrastmittelverstärkter CT oder dynamischer MRT in einem Intervall von vier bis zwölf Wochen nach Ablation/Resektion bzw. nach jedem TACE-Zyklus erfolgen. Die Verlaufskontrolle nach erfolgreicher Lokaltherapie soll im ersten Jahr alle drei Monate und im zweiten Jahr alle drei bis sechs Monate mittels biphasischer kontrastmittelverstärkter CT oder dynamischer MRT stattfinden. Neben der morphologischen Beurteilung des Therapieansprechens dient die Bildgebung der Detektion postinterventioneller Komplikationen. Zudem wird sie im weiteren Verlauf auch für das erneute Staging verwendet. Die MRT gilt in der Nachsorge als bildgebendes Verfahren der Wahl. Sie sollte mit dynamischer Kontrastmitteluntersuchung und Hepatozyten-spezifischem Kontrastmittel erfolgen. Der Einschluss diffusionsgewichteter Sequenzen wird ebenfalls empfohlen. Eine ergänzende MRCP (englisch: magnetic resonance cholangiopancreatography) kann insbesondere bei Beteiligung biliärer Strukturen (z. B. Gallengangstenose) sinnvoll sein. Eine dreiphasige Multischicht-CT mit dynamischer Kontrastmitteluntersuchung eignet sich insbesondere bei Vorliegen von Kontraindikation für die MRT. Nach Abschluss der Nachsorge sollte erneut ein Einschluss in das Früherkennungsprogramm mit Sonografiekontrollen in sechsmonatigen Intervallen erfolgen. Für die Beurteilung des Ansprechens nach interventioneller Therapie des HCC wurden die „modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumours“-(mRECIST-)Kriterien eingeführt. Für die Validierung dieser Methode liegen allerdings weiterhin nur wenig Daten vor. Die LI-RADS-Kriterien sind für die Primärdiagnostik des HCC entwickelt worden. Sie sind für die postinterventionelle Beurteilung bisher nicht validiert. Die postinterventionelle Reduktion des AFP-Wertes eignet sich zur Beurteilung des Therapieerfolges nach Radiofrequenzablation. Bei erhöhtem AFP-Wert zum Zeitpunkt der Diagnosestellung wird daher eine postinterventionelle AFP-Kontrolle als sinnvoll erachtet. Diese sollte unmittelbar nach Ablation erfolgen und anschließend in sechsmonatigen Intervallen über insgesamt fünf Jahre wiederholt werden.

Fazit

  • Im Zuge der Tumorgenese des HCC nimmt bei der Mehrzahl der Tumoren die arterielle Gefäßversorgung zu, gleichzeitig nimmt die portalvenöse Durchblutung ab.
  • Die Veränderungen der Gefäßarchitektur bei HCC können für die radiologische Diagnostik und interventionelle Therapie genutzt werden.
  • Moderne Schnittbildverfahren wie die kontrastmittelverstärkte MRT, die kontrastmittelverstärkte CT und CEUS können die für das HCC charakteristische Kontrastmitteldynamik erfassen.
  • Bei Risikopatienten ist die bildgebende Darstellung der typischen Kontrastmitteldynamik prinzipiell ausreichend für die Diagnosestellung eines HCC.
  • Unabhängig von der gewählten Bildgebungsmodalität ist bei Verdacht auf HCC eine dynamische Untersuchungstechnik entscheidend.
  • Dabei ist die kontrastmittelverstärkte MRT anderen Verfahren gegenüber überlegen.
  • Die kontrastmittelverstärkte CT und CEUS können allerdings bei unklaren und atypischen MRT-Befunden ergänzend sinnvoll sein.
  • Die Differenzialtherapie des HCC orientiert sich an der Einteilung nach der „Barcelona-Clinic Liver Cancer“-(BCLC-)Klassifikation.
  • Die interventionelle Radiologie in Form von lokal ablativen Verfahren oder TACE kommt v. a. im Früh- und Intermediärstadium zum Einsatz.

Bildnachweis

Tyler Olson – Adobe Stock