Zur Therapie des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms gibt es zahlreiche neue Impulse aus klinischen Studien, die nahezu alle aktuellen Therapieprinzipien abdecken. Im neuen Update 6.0 der S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom vom Mai 2021 wurde die Evidenz bei den Empfehlungen zur Behandlung des mCRPC bereits umgesetzt.

Während für eine komplette Hormonblockade mit Abirateron/Prednison und Apalutamid in der ACIS-Studie keine Vorteile für das tumorabhängige und biochemisch progressionsfreie Überleben dokumentiert werden konnten, liegen für Radium-223 neue Daten vor, die nicht nur die Sicherheit einer sich anschließenden Taxan-Chemotherapie bestätigen, sondern auch die Anwendung in einer Kombination mit Enzalutamid vorteilhaft erscheinen lassen. Um das Frakturrisiko von kastrationsresistenten Patienten zu senken, hat sich der Einsatz einer parallelen knochenschützenden Therapie als sehr wirksam erwiesen und wird in diversen Leitlinien empfohlen.

Im Rahmen der Theranostik ist eine Behandlung mit 177Lu-PSMA-617 signifikant wirksamer im Hinblick auf das progressionsfreie Überleben als eine Therapie mit Cabazitaxel, wenn die Patienten unter Docetaxel einen Progress entwickelt haben. Voraussetzung ist allerdings ein positives PSMA-PET-CT.
Der PARP-Inhibitor Olaparib ist eine neu zugelassene Therapieoption bei mCRPC-Patienten mit BRCA1-/BRCA2-Mutationen und einer Progression der Erkrankung nach dem Einsatz mindestens einer neuen antihormonellen Substanz.

Dr. Stefan Machtens

Bei der idiopathischen überaktiven Blase (engl.: idiopathic Overactive Bladder, iOAB) handelt es sich um einen weitverbreiteten Symptomenkomplex mit dem Kernsymptom imperativer Harndrang mit oder ohne Dranginkontinenz, begleitet zumeist von Pollakisurie und Nykturie. Die Erkrankung führt häufig zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität. Sie stellt zudem eine hohe gesundheitsökonomische Belastung dar. Bei geriatrischen Patienten ist die Harninkontinenz Teil eines geriatrischen Syndroms.

Bei der Diagnostik geht es vor allem darum, andere Ursachen der Symptomatik auszuschließen. Die therapeutische Palette reicht von allgemeinen Maßnahmen der Lebensführung über ein Blasen- und Beckenbodentraining bis hin zu einer Pharmakotherapie und minimalinvasiven Verfahren wie der Injektion von Botulinumtoxin A und der Neuromodulation. Die prophylaktische Gabe von Antibiotika in Rahmen von minimalinvasiven Verfahren sollte den Prinzipien des Antibiotic Stewardship folgen. Chirurgische Eingriffe stellen eine Ultima ratio dar.

Behandlungsziel ist die Reduktion des imperativen Harndranges sowie der begleitenden Symptome und damit einhergehend die Verbesserung der diesbezüglichen Lebensqualität.

Dr. med. Dirk Potempa, Garmisch-Patenkirchen

Dr. med. Stefan Keller, Garmisch-Patenkirchen

Die chologene Diarrhö tritt infolge eines Gallensäureverlustsyndroms auf und ist eine häufig übersehene Ursache für chronischen Durchfall. Sie kann in drei Typen unterteilt werden. Allen Formen gemeinsam ist die erhöhte Menge an ausgeschiedenen Gallensäuren im Dickdarm und die daraus resultierende sekretorisch-osmotische Diarrhö. Bei schwereren Verläufen können zudem eine Steatorrhö und Mangelzustände auftreten.

Die Diagnose der chologenen Diarrhö folgt einem Algorithmus, der neben der Ursachensuche und ggf. einem Therapieversuch mit Gallensäurekomplexbildner den SeHCAT-Test als Referenzmethode zum Nachweis eines erhöhten Gallensäureverlustes einschließt. Angesichts des chronischen Charakters der Symptome und der Notwendigkeit einer dauerhaften Therapie ist der Einsatz eines einmaligen, zuverlässigen diagnostischen Tests mit SeHCAT gerechtfertigt. Neben der Behandlung identifizierbarer Grunderkrankungen umfasst die aktuelle Therapie gallensäurebindende Medikamente sowie Ernährungsberatung und Substitution von Nährstoffen bei Mangelzuständen.

Prof. Dr. Martin Storr, Starnberg

Prof. Dr. Klemens Scheidhauer

Zu den häufigsten Gründen für einen Arztbesuch zählen Harnwegsinfektionen (HWI), wobei insbesondere Frauen häufig darunter leiden. Je nach den verschiedenen betroffenen Patientengruppen empfiehlt die aktuelle S3-Leitlinie zu unkomplizierten HWI unterschiedliche Vorgehensweisen. Die Indikation zur antibiotischen Therapie ist – auch vor dem Hintergrund einer sich stetig verschlechternden Resistenzlage – kritisch zu stellen. Bei unkomplizierten, rezidivierenden unteren HWI der Frau empfiehlt die Leitlinie auch den Einsatz von Phytotherapeutika.

Erfahren Sie hier, wie sich eine leitliniengerechte Therapie der unkomplizierten HWI im Praxisalltag durch eine strukturierte Vorgehensweise einfach umsetzen lässt, welche antibiotische Therapie bei unterschiedlichen Fällen indiziert ist und wann eine Phytotherapie empfehlenswert ist.

Prof. Dr. Andreas Wiedemann, Witten

Zur Behandlung des nicht metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (nmCRPC) stehen drei Androgenrezeptor-Antagonisten der zweiten Generation zur Verfügung. Wenn es unter einer Androgendeprivationstherapie (ADT) zu einem schnellen Wiederanstieg des PSA-Spiegels mit einer als wichtiger Biomarker identifizierten Verdopplungszeit von <10 Monaten kommt und in der klassischen Bildgebung keine Metastasen nachweisbar sind, haben die Patienten ein sehr hohes Risiko, dass sich innerhalb der nächsten zwei Jahre Metastasen entwickeln.

Apalutamid, Enzalutamid und Darolutamid verlängern bei dieser Patientenklientel sowohl das metastasenfreie Überleben (MFS) als auch das Gesamtüberleben (OS) deutlich. Die Wirksamkeit und Anwendungssicherheit der Substanzen sind vergleichbar gut; beim Spektrum und der Häufigkeit von unerwünschten Wirkungen gibt es Unterschiede. Darolutamid ist sehr gut verträglich und hat zudem noch ein günstiges Interaktionsprofil.

Wenn es unter der Therapie mit einem Androgenrezeptor-Antagonisten zu einem erneuten Progress oder zur Entwicklung von Metastasen kommt, wird das Therapieschema gewechselt. Für Apalutamid liegen Daten zum progressionsfreien Überleben unter der Zweitlinientherapie (PSF-II) vor, dass die nachfolgende Therapie ihre Effektivität nicht verliert.

Dr. med. Eva Hellmis

Prof. Ahmed Magheli

Prof. Hans-Peter Lipp

Bei der idiopathischen überaktiven Blase (engl.: idiopathic overactive bladder, iOAB) handelt es sich um einen weitverbreiteten Symptomenkomplex mit dem Kernsymptom imperativer Harndrang mit oder ohne Dranginkontinenz, begleitet zumeist von Pollakisurie und Nykturie. Die Erkrankung führt häufig zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität. Sie stellt zudem eine hohe gesundheitsökonomische Belastung dar.

Bei der Diagnostik geht es vor allem darum, andere Ursachen der Symptomatik auszuschließen. Die therapeutische Palette reicht von allgemeinen Maßnahmen der Lebensführung über ein Blasen- und Beckenbodentraining bis hin zu einer Pharmakotherapie und minimalinvasiven Verfahren wie der Injektion von Botulinumtoxin A und der Neuromodulation. Weiterreichende chirurgische Eingriffe stellen eine Ultima ratio dar.

Behandlungsziel ist die Reduktion des imperativen Harndranges sowie der begleitenden Symptome und damit einhergehend die Verbesserung der diesbezüglichen Lebensqualität.

Priv.-Doz. Dr. Heinrich Schulte-Baukloh

Die iOAB ist eine „Volkskrankheit“. Dennoch erhalten viele Patienten keine adäquate Therapie.

Als neurogene Blasenfunktionsstörungen (nBFS) werden Dysfunktionen der Harnblase bezeichnet, die durch eine Fehlfunktion oder Verletzung des Nervensystems verursacht werden, beispielsweise durch Rückenmarkverletzungen, Spina bifida, Multiple Sklerose, Schlaganfall oder Morbus Parkinson. Der Leidensdruck der Patienten ist groß, da die Lebensqualität durch Pollakisurie, Harndrang und Harninkontinenz zusätzlich eingeschränkt wird.

Die therapeutischen Maßnahmen orientieren sich an der zugrunde liegenden Pathophysiologie, den damit verbundenen Risikofaktoren, der klinischen Symptomatik und nicht zuletzt an den individuellen Patientenbedürfnissen. Primäres Therapieziel ist der Schutz des oberen Harntraktes und der Nierenfunktion.

Die Erstlinientherapie besteht neben allgemeinen Maßnahmen in der Gabe von Anticholinergika. Allerdings ist die Adhärenz der Pharmakotherapie aufgrund von Nebenwirkungen häufig unzureichend. Somit kommt den Zweitlinientherapien eine starke Bedeutung zu. Hier haben sich die Injektion von Botulinumtoxin A sowie die sakrale Neuromodulation inzwischen fest etabliert. Diese minimalinvasiven Behandlungsalternativen zeichnen sich durch eine gute klinische Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit aus.

Univ.-Prof. Dr. med. Arndt van Ophoven

Die Behandlung neurogener Blasenstörungen orientiert sich primär an der individuell vorliegenden Störung.

Das Prostatakarzinom ist in Deutschland bei Männern die dritthäufigste Tumorerkrankung und zugleich die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache. Der Anteil an Patienten, bei denen die Erkrankung erst im metastasierten Stadium entdeckt wird, ist vergleichsweise hoch, die Therapie dann entsprechend herausfordernd.

In den letzten Jahren wurden einige neue Optionen zur Behandlung des metastasierten Prostatakarzinoms zugelassen, sowohl für Patienten, deren Tumoren noch auf eine Androgendeprivationstherapie (ADT) ansprechen, als auch für solche, die kastrationsresistent geworden sind. Die Vielfalt an neu zugelassenen Behandlungsoptionen macht die Planung der Therapie und der Therapiesequenz anspruchsvoll. Die vorliegende CME-Fortbildung bietet einen Überblick über die aktuellen Behandlungsoptionen und über mögliche neue Therapiestrategien.

Prof. Dr. med. Christian Schwentner

Zur Behandlung von Hochrisikopatienten mit nicht-metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (nmCRPC) stehen mit Apalutamid, Enzalutamid und Darolutamid drei Substanzen zur Verfügung, die nicht nur das metastasenfreie Überleben der Patienten deutlich verlängern können, sondern auch einen positiven Einfluss auf das Gesamtüberleben haben.

Unter klinisch pharmakokinetischen Gesichtspunkten ist bei Darolutamid hervorzuheben, dass der Wirkstoff nicht nur eine relativ geringe ZNS-Gängigkeit aufweist, sondern sich auch durch ein geringes Wechselwirkungsrisiko mit anderen Arzneimitteln auszeichnet, was bei dem hohen Anteil von nmCRPC-Patienten mit umfangreicher Begleitmedikation von besonderer Bedeutung ist. Klinisch relevante Wechselwirkungen werden vom Arzt und Patienten oft als unerwünschte Begleiterscheinung des Arzneimittels interpretiert, sodass die richtige Einordnung eines Nebeneffektes und die Vermeidung von Interaktionen sehr wichtig ist. Auffällige Nebenwirkungsinzidenzen können somit auch durch Wechselwirkungen bedingt sein.

Alle drei neuen Androgenrezeptor-Antagonisten leisten einen signifikanten Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten mit einem nmCRPC, indem sie nicht nur das Gesamtüberleben, sondern auch die Zeit bis zum Auftreten von Metastasen verlängern, die sehr häufig mit starken Knochenschmerzen assoziiert sind. Darolutamid weist im Vergleich zu Placebo kaum relevante Nebenwirkungen auf und hat ein geringeres Wechselwirkungsrisiko als die anderen in dieser Indikation zugelassenen Substanzen.

Prof. Dr. med. Tilman Todenhöfer, FEBU

Prof. Dr. Hans-Peter Lipp

Die Bildgebung für Diagnostik und Monitoring des Prostatakarzinoms verändert sich in rasantem Tempo. Der transrektale Ultraschall behält seine Wertigkeit als begleitende Bildgebung bei der Prostatabiopsie. Die Evidenz für den Einsatz der multiparametrischen MRT vor der Primärbiopsie wächst stetig. Diese Methode kann vor einer Zweitbiopsie nach negativer Erstbiopsie mittlerweile leitlinienkonform eingesetzt werden. Das mpMRT wird wesentlicher Bestandteil zur Absicherung des Active Surveillance. Beim frühen biochemischen Rezidiv kann die PSMA-PET bereits bei niedrigen PSA-Werten zur Detektion von Tumorherden eingesetzt werden und damit potenziell die Therapieentscheidung beeinflussen. Die PSMA-PET zeigt bei den meisten (>95 %) konventionell im Stadium nmCRPC eingestuften Patienten positive Läsionen und eine Fernmetastasierung bei etwa 55 % der Fälle. Beim nmCRPC wird ausschließlich die konventionelle Bildgebung mittels CT und Knochenszintigrafie zur Diagnostik, Indikationsstellung und zum Therapiemonitoring eingesetzt. Die Methoden des New Generation Imaging müssen in prospektive Studien integriert werden, um ihre Wertigkeit im Rahmen der Primärdiagnostik und des Therapiemonitorings beurteilen zu können.

Dr. Stefan Machtens

Harnwegsinfektionen (HWI) gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionskrankheiten in der Praxis und zu den häufigsten Gründen für einen Arztbesuch. Die Diagnostik und Therapie können herausfordernd sein, zumal die Leitlinien-Empfehlungen für das Vorgehen bei den verschiedenen betroffenen Patientengruppen (nicht schwangere Frauen in der Prämenopause, Schwangere, Frauen in der Postmenopause, jüngere Männer, Diabetiker mit gut eingestellter Stoffwechsellage) teilweise unterschiedlich sind.

Die Behandlungsempfehlungen sind zudem jüngst modifiziert und der Resistenzlage bei der unkomplizierten Harnwegsinfektion angepasst worden. Nicht mehr empfohlen wird eine Behandlung mit Fluorchinolonen sowie Cephalosporinen und auch vom Einsatz von Cotrimoxazol wird abgeraten. Als Mittel der Wahl sollten vielmehr Fosfomycin, Nitrofurantoin oder Nitroxolin zur Anwendung kommen.

Dr. med. Anton Rausch

Mittel der ersten Wahl bei unkomplizierten HWI sind Fosfomycin, Nitrofurantoin und Nitroxolin.

Dr. med. Matthias Schulze

Goldstandard der Diagnostik ist die Testung des Urins einschließlich der Urinkultur im mikrobiologischen Labor.

Das Prostatakarzinom ist als häufigste Krebserkrankung des Mannes vor allem im Stadium der Kastrationsresistenz eine therapeutische Herausforderung. In den letzten Jahren wurden zahlreiche Studien mit neuen therapeutischen Ansätzen initiiert, deren Ergebnisse die Leitlinien maßgeblich verändert haben und weiter verändern werden.

Die vorliegende CME-Fortbildung stellt die wichtigsten Studienergebnisse zu den nicht steroidalen Androgenrezeptor-Antagonisten der zweiten Generation vor. Apalutamid, Enzalutamid und Darolutamid als jüngster Vertreter dieser Substanzklasse sind in den USA und Deutschland bereits zugelassen. Darolutamid unterscheidet sich strukturell von den anderen Substanzen. Neben einer sehr guten Wirksamkeit scheint sich die in präklinischen Untersuchungen dokumentierte nur geringe Penetration der Blut-Hirn-Schranke günstig auf das Nebenwirkungsprofil auszuwirken. Auch das Wechselwirkungspotenzial mit Arzneimitteln, die im Cytochromsystem metabolisiert werden, ist gering. Die klinischen Daten sind vielversprechend.

Prof. Dr. Kurt Miller

Prof. Dr. Peter Hammerer