Harnwegsinfekte

Harnwegsinfektionen (HWI) stellen symptomatische Entzündungen der Harnwege dar, die durch eine bakterielle Besiedelung ausgelöst werden. HWI weisen allgemein sehr hohe Inzidenz- und Prävalenzraten auf und stellen fächerübergreifend häufig gesehene Krankheitsbilder dar. Insbesondere sind Frauen betroffen. Etwa 9 % aller Mädchen und Frauen ab zwölf Jahren erleiden jährlich einen HWI. Neben Atemwegsinfektionen stellen HWI die zweithäufigste Indikation für eine Antibiotikaverordnung in der ambulanten Versorgung dar. Die Altersverteilung zeigt einen zweigipfligen Verlauf, der hinweisend auf die Pathophysiologie ist. Der erste Gipfel steht im zeitlichen Zusammenhang mit der sexuellen Aktivität von Frauen, der zweite Gipfel mit der postmenopausalen Phase, wenn Gewebsatrophien und Veränderungen des Vaginalmilieus zum Tragen kommen. Die S3-Leitlinie zur Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und zum Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen wurde im Jahr 2024 aktualisiert. Eine zentrale Änderung betrifft die therapeutischen Empfehlungen bei akuter unkomplizierter Harnwegsinfektion: Nicht-antimikrobielle Behandlungsoptionen erfahren aufgrund gestiegener Evidenzlage eine stärkere Empfehlung. In den vergangenen Jahren konnte die Wirksamkeit dieser Alternativen in mehreren Studien überzeugend belegt werden, was zu einer Neubewertung ihrer Rolle im Behandlungsspektrum geführt hat. Im Jahr 2023 wurde die Erarbeitung der S3-Leitlinie „Komplizierte Harnwegsinfektionen bei Frauen und Männern” initiiert. Die Veröffentlichung der finalen Version ist für den 30. Juni 2026 vorgesehen.

Begriffserklärung

Harnwegsinfekte werden unterschiedlich beschrieben und klassifiziert. Definitionsgemäß liegt ein unkomplizierter HWI vor, wenn ein Patient keine funktionellen oder anatomischen Risikofaktoren aufweist, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Vor- oder Begleiterkrankungen hat, die zu HWI prädisponieren bzw. gravierende Komplikationen bedingen können. Ein weiterer Aspekt des unkomplizierten HWI ist die Zugehörigkeit zu bestimmten Risikogruppen. Für die differenzierte Betrachtung unkomplizierter Harnwegsinfektionen empfiehlt die aktuelle Leitlinie eine Einteilung der betroffenen Patientengruppen hinsichtlich Diagnostik, Therapie und Prävention. Dabei werden folgende Gruppen unterschieden:

• Nicht schwangere Frauen in der Prämenopause ohne relevante Begleiterkrankungen (Standardgruppe)
• Schwangere Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen
• Frauen in der Postmenopause ohne relevante Begleiterkrankungen
• Jüngere Männer ohne relevante Begleiterkrankungen
• Patienten mit Diabetes mellitus bei stabiler Stoffwechsellage und ohne weitere relevante Begleiterkrankungen
• Geriatrische Patienten mit mehr als zwei behandlungsbedürftigen Systemerkrankungen

Ein weiterer abzugrenzender Begriff ist die „asymptomatische Bakteriurie”. Dieser findet Anwendung bei Vorliegen einer bakteriellen Kolonisation, die jedoch bei den Betroffenen keine Beschwerden verursacht und nicht mit einem erhöhten Risikopotenzial für Komplikationen verbunden ist. Die ehemals synonym verwendete Bezeichnung „asymptomatischer Harnwegsinfekt” ist missverständlich und soll nicht mehr verwendet werden. Bei prämenopausalen Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen wird bei Nachweis einer asymptomatischen Bakteriurie weder ein Screening noch eine antibiotische Therapie empfohlen. Eine Ausnahme besteht im Vorfeld geplanter, voraussichtlich schleimhauttraumatisierender Eingriffe im Harntrakt. In solchen Fällen ist ein Screening auf asymptomatische Bakteriurie indiziert, da deren Vorliegen mit einem erhöhten Risiko für postinterventionelle Infektionen einhergeht. Bei positivem Befund sollte eine gezielte antibiotische Behandlung erfolgen. Bei geriatrischen Patienten muss die „Beschwerdefreiheit” besonders geprüft werden. Es darf nicht alleine die Dysurie als Symptom betrachtet werden. Auch die erhöhte Sturzgefährdung bei Nykturie und imperativem Harndrang, das Inkontinenz- und Delirrisiko sind zu berücksichtigen. Bei der Bakteriurie gilt es, die individuellen Voraussetzungen des Patienten in der ärztlichen Entscheidungsfindung besonders zu berücksichtigen. Nach ihrer anatomischen Lage werden HWI in die sogenannten „unteren” und „oberen” HWI aufgeteilt. Beim unteren HWI ist ausschließlich der untere Harntrakt im Sinne einer Zystitis betroffen. Treten klinisch Flankenschmerzen, Fieber und ein klopfschmerzhaftes Nierenlager auf, kann davon ausgegangen werden, dass der obere Harntrakt betroffen ist, also ein oberer HWI vorliegt. Von rezidivierenden HWI ist die Rede, wenn mindestens zwei Episoden in sechs oder drei Episoden in zwölf Monaten auftreten.

Risikofaktoren für HWI bei prämenopausalen, nicht schwangeren Frauen

Verschiedene Faktoren können das Auftreten von HWI bei prämenopausalen, nicht schwangeren Frauen begünstigen. Häufig kommt es zu HWI im Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr. Sequenzierungen der HWI-Erreger zeigen, dass diese in der Regel der eigenen Darm- und Scheidenvorhofflora der Frau entstammen und nicht der des Geschlechtspartners. Der Geschlechtsverkehr begünstigt lediglich das Einbringen der eigenen Erreger in die Harnröhre und Blase. Dies ist der im weiblichen anogenitalen Grenzgebiet vorliegenden Nähe zwischen Analöffnung, Scheidenöffnung und Harnröhre geschuldet. Zudem ist die weibliche Harnröhre nur etwa 3 cm lang. Der Gebrauch von Diaphragmen und Spermiziden, HWI in der Anamnese, jugendliches Alter bei erstem HWI (<15 Jahre) und HWI in der Familienanamnese gelten ebenfalls als Faktoren, die das Risiko für HWI erhöhen.

Diagnostik

Art und Häufigkeit möglicher Komplikationen variieren zwischen unterschiedlichen Patientengruppen, weshalb eine differenzierte, gruppenspezifische diagnostische Vorgehensweise erforderlich ist. Die diagnostischen Strategien sollten an das jeweilige Risikoprofil und die klinischen Besonderheiten der betroffenen Patientengruppe angepasst werden. Bei Frauen mit Verdacht auf eine unkomplizierte Harnwegsinfektion sollte die Anamnese gezielt folgende Aspekte erfassen:

• Auftreten von Dysurie, Pollakisurie und imperativem Harndrang
• Subjektive Einschätzung der Patientin, ob eine Harnwegsinfektion als Ursache vermutet wird
• Vorliegen vaginaler Beschwerden

Werden die ersten beiden Punkte bejaht, ist das Vorliegen einer Harnwegsinfektion mit hoher Wahrscheinlichkeit anzunehmen. Bei gleichzeitig bestehenden vaginalen Beschwerden sollten differenzialdiagnostisch auch vaginale Infektionen oder andere gynäkologische Ursachen in Erwägung gezogen werden. Das gleichzeitige Vorliegen von Algurie, Pollakisurie, imperativem Harndrang sowie ggf. begleitender Hämaturie spricht mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine Harnwegsinfektion. Bei Vorhandensein eines oder mehrerer dieser Symptome kann ein positiver Urinteststreifenbefund (Nachweis von Nitrit und/oder Leukozyten-Esterase) die diagnostische Wahrscheinlichkeit zusätzlich erhöhen. Über die Symptomkonstellation hinaus existieren weitere Risikofaktoren, die mit einer erhöhten Inzidenz von Harnwegsinfektionen assoziiert sind. Hierzu zählen insbesondere:

• Geschlechtsverkehr
• Z. n. früheren Harnwegsinfektionen
• Vorliegen von Risikofaktoren für einen komplizierten Verlauf
• Anwendung von Scheidendiaphragmen und spermiziden Kontrazeptiva
• Anwendung von Depot-Medroxyprogesteron-Acetat (DMPA)
• Anatomische Anomalien oder funktionelle Störungen des Harntrakts (z. B. vesikoureteraler Reflux, neurogene Blasenfunktionsstörung, mechanische oder funktionelle Obstruktionen, Restharnbildung)
• Diabetes mellitus
• Antibiotikatherapie in den vorangegangenen zwei bis vier Wochen

Diese Risikofaktoren sollten bei der klinischen Beurteilung und weiteren diagnostischen bzw. therapeutischen Planung berücksichtigt werden. In der Praxis werden bei der Urindiagnostik häufig Streifentests eingesetzt, die jedoch in ihrer diagnostischen Aussagekraft limitiert sind. In einer Studie an über 2000 Personen mit einer überaktiven Blase konnte durch die weiterführende Diagnostik mittels Urinkultur aus einem Katheterurin bei jeder fünften Frau mit negativem Teststreifenergebnis noch ein HWI gesichert werden. Damit belief sich die Sensitivität von Urinteststreifen in dieser Studie auf lediglich 0,442. Die durch Teststreifen untersuchten Parameter wie Leukozyten, Nitrit, pH-Wert, Erythrozyten und Glukose sind störanfällig. So sind Leukozyten regelhaft im Mittelstrahlurin von Frauen positiv. Dies ist auf den beigemengten vaginalen Fluor zurückzuführen. Ein negatives Nitritfeld kann bei einem HWI vorliegen, wenn die Erreger Nitrat nicht zu Nitrit verstoffwechseln können. Dies ist bei etwa der Hälfte der Erreger der Fall. Umgekehrt können Erreger einer Vulvitis oder Kolpitis in die Urinprobe gelangen und zum Vorhandensein von Nitrit und falsch positiven Ergebnissen führen. Der pH-Wert des Urins ist ein variabler Parameter, der u. a. durch die Ernährung und das Alter beeinflusst wird. Bei Hochbetagten liegt der Urin-pH-Wert beinahe immer zwischen 5 und 7. Die Einnahme von Vitamin C kann falsch negative Ergebnisse in Bezug auf Erythrozyten und Glukose ergeben. Falls eine Urindiagnostik nötig ist, ist das Anlegen einer Urinkultur zu bevorzugen. Bei zusätzlichem fieberhaften Infekt oder erhöhtem Gefährdungspotenzial ist auch die Kombination mit einer Blutkultur sinnvoll. Zur Gewinnung des Mittelstrahlurins von Frauen gibt das Robert Koch-Institut Empfehlungen, die in der Praxis oft schwer umsetzbar sind. Idealerweise sollen vor dem Auffangen des Mittelstrahlurins die Hände gewaschen, im Stehen die Labien gespreizt, der Intimbereich desinfiziert und abgetrocknet werden. Die Urinprobe sollte dann bis zum Transport im Kühlschrank gelagert werden. Bei Urinkatheterträgern ist der Urin an einem speziell dafür vorgesehenen Punktionsfeld oben am Urinbeutel abzunehmen. Eine weitere Option ist es, einen neuen Katheter zu legen und den frisch ablaufenden Urin in einem Probengefäß aufzufangen. Die häufig geübte Praxis, den Urin aus dem Sammelbeutel für eine Urinuntersuchung zu gewinnen, ist sinnlos.

Therapie

Bei der Therapie des unkomplizierten HWI der Frau ist leitliniengemäß die Erreger- und antibiotische Resistenzlage zu berücksichtigen. Escherichia coli repräsentiert den häufigsten Zystitis-Erreger. E. coli weist im Rahmen unkomplizierter HWI gegen Ampicillin eine ca. 35 %ige Resistenzquote auf. Gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure liegt die Sensibilitätsrate bei etwa 89 %, sie ist wesentlich höher für Fosfomycin und Nitrofurantoin mit jeweils >95 %. Die Leitliniengruppe definiert vier Antibiotika, die als Medikation der ersten Wahl bei der unkomplizierten, ambulant erworbenen, bakteriellen Zystitis der prämenopausalen, nicht schwangeren Frau verwendet werden können: Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin und Pivmecillinam. Die Reihung ist alphabetisch und spiegelt nicht den Empfehlungsgrad oder die Wirksamkeit wider. Cephalosporine, Gyrasehemmer, Cotrimoxazol, Trimethoprim und Sulfamethoxazol sind nicht Mittel der ersten Wahl und sollten der Behandlung ernster Infekte vorbehalten bleiben. Bei der Behandlung der Zystitis der postmenopausalen Frau kann ähnlich wie bei prämenopausalen Frauen vorgegangen werden, mit dem Unterschied, dass eine Kurzzeittherapie nicht empfehlenswert ist und somit Fosfomycin als Option ausscheidet. Jüngeren Männern ist vorzugsweise Pivmecillinam oder Nitrofurantoin zu verabreichen, wenn keine begleitende Prostatitis vorliegt.

Antibiotika

Die Erstlinienantibiotika zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis haben unterschiedliche Charakteristika, die bei der Präparatauswahl zu berücksichtigen sind.

Fosfomycin

Fosfomycin stellt eine eigene Substanz ohne andere analoge Antibiotika dar. Chemisch gesehen ist Fosfomycin ein Analogon des Phosphoenolpyruvats, ein Stoffwechselprodukt der Glykolyse und Glukoneogenese in Eukaryoten und essenzielles Substrat der bakteriellen Zellwandsynthese. Ohne zur Gruppe der Penicilline zu gehören, ist Fosfomycin ebenfalls ein Inhibitor der Zellwandsynthese. Resistenzen gegen Fosfomycin sind möglich, aber selten. Das Wirkspektrum ist sehr breit, ausgenommen sind Bacteroides. Zur Entfaltung seiner Wirkung muss Fosfomycin in die Bakterienzelle aufgenommen werden. Die Aufnahme wird durch einen Glukose- 6-Phosphat-abhängigen aktiven Transport gewährleistet. In entzündetem Gewebe ist Glukose-6-Phosphat durch die Lyse umliegender Zellen vermehrt vorhanden. Fosfomycin wird gut, jedoch nicht vollständig aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Schätzungsweise werden 30 bis 50 % resorbiert. Durch die Einnahme des Präparates mit Nahrung wird die Resorption sowohl verlangsamt, als auch vermindert. Die gängige Einnahmeempfehlung ist daher die Nüchterneinnahme oder die Einnahme mit ausreichendem Abstand zu den Mahlzeiten. Das Präparat ist sofort nach der Zubereitung einzunehmen. Mit etwa fünf Stunden ist die Plasmahalbwertszeit von Fosfomycin relativ lang. Bei älteren Patienten kann diese Zeit auch noch weiter verlängert sein. Dies ist von großer Bedeutung für die Pharmakokinetik und das Anfluten im Urin. Die Elimination von Fosfomycin erfolgt vor allem renal. Man nimmt an, dass nach einer Gabe von 3 g Fosfomycin die minimale Hemmkonzentration für mindestens 24 Stunden bis hin zu drei Tagen überschritten wird. Der enterohepatische Kreislauf ist dabei unbedeutend. In Bezug auf die Elimination von Fosfomycin erfolgt diese bei intravenöser Gabe beinahe vollständig renal, nach oraler Verabreichung wird etwa nur die Hälfte renal ausgeschieden, da vorangehend ungefähr nur die Hälfte resorbiert wurde. Eine erhöhte Trinkmenge kann die Wirkstoffkonzentration im Urin und in der Harnblase verdünnen und ist daher zu vermeiden. Das Nebenwirkungsprofil von Fosfomycin ist günstig. Auftreten können vor allem Übelkeit und Diarrhö. Dies ist am ehesten auf die intestinale Wirkung von Fosfomycin mit Veränderung der Mikroflora zurückzuführen. Häufiger kommt es auch zu Kopfschmerzen und Schwindel. Eine Überempfindlichkeit auf Fosfomycin, eine eingeschränkte Nierenfunktion mit einer Kreatinin-Clearance unter 20 ml/min stellen Kontraindikationen für eine Behandlung dar.

Nitroxolin

Nitroxolin gehört zur Wirkstoffgruppe der Hydroxychinoline. Nitroxolin ist ein potenter Chelator, der mit verschiedenen zweiwertigen Ionen stabile Komplexe bildet. Der Wirkmechanismus beruht wahrscheinlich auf der Bildung von Komplexen mit Ionen, die für Mikroorganismen essenziell sind. Zweiwertige Metallkationen, wie z. B. Zink und Mangan, stehen dadurch dem bakteriellen Stoffwechsel nicht mehr zur Verfügung. Darüber hinaus ist für Nitroxolin eine Hemmung der Biofilmbildung beschrieben. Die Hemmung der Biofilmbildung wird bereits bei deutlich geringeren Konzentrationen beobachtet als die antibakterielle Wirkung. Nitroxolin wird aus dem Gastrointestinaltrakt schnell resorbiert und dabei weitgehend metabolisiert. Nitroxolin kann an seiner OH-Gruppe entweder glukuronidiert oder sulfatiert werden. Die in hohen Prozentsätzen gebildeten Nitroxolinmetabolite sind wahrscheinlich nicht wirksam. Nitroxolin und dessen Metabolite werden schnell renal eliminiert. Nach Einnahme kann in einem Zeitfenster von zwei bis vier Stunden mit der maximalen Konzentration im Urin gerechnet werden. Wie in einer Studie gezeigt werden konnte, kommt nur ein kleiner Teil der eingenommenen Nitroxolinmenge als Wirksubstanz im Urin an, der aber ausreichend für den therapeutischen Effekt ist. Die antimikrobielle Wirkung von Nitroxolin ist von der Konzentration an zweiwertigen Ionen abhängig. Mit steigender Konzentration der zweiwertigen Ionen nimmt die antibakterielle Aktivität ab. Auch ein erhöhter pH-Wert des Urins und eine hohe Trinkmenge reduzieren die Effektivität. Das Nebenwirkungsspektrum von Nitroxolin ist ausgesprochen günstig. Es gibt keine sehr häufigen Nebenwirkungen. Häufig treten Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö auf und gelegentlich bis selten Müdigkeit und Kopfschmerzen. Nitroxolin ist kontraindiziert im Fall einer Überempfindlichkeit gegen Nitroxolin und Sojaöl. Letzteres wird verwendet für die Weichkapselformulierung. Weitere Kontraindikationen sind schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen. Nach Gebrauchsinformation/Fachinformation darf Nitroxolin in der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn aufgrund der individuellen Resistenzsituation (Antibiogramm) eine zwingende Indikation vorliegt. Die übliche Dosierung besteht aus drei Kapseln täglich über fünf Tage. Die Kapseln sind über den Tag verteilt mit einem Glas Wasser vor den Hauptmahlzeiten oder zwei Stunden nach einer Mahlzeit einzunehmen. Ein ausreichender Essabstand ist einzuhalten. Ziel ist es, dadurch eine schnelle Resorption und hohe initiale Wirkstoffkonzentrationen im Urin zu erreichen.

Nitrofurantoin

Nitrofurantoin gehört zur Stoffgruppe der Nitrofurane. Nitrofurane sind per se nicht antimikrobiell, erst durch die bakterielle Verstoffwechselung nach Aufnahme in das Bakterium entstehen zelltoxische Metabolite. Die Metaboliten führen zu diversen zelltoxischen Wirkungen in Bakterien. Insbesondere wurden DNA-Strangbrüche beschrieben, aber auch spezifische Stoffwechseleffekte. Aufgrund der vielfältigen Angriffspunkte von Nitrofurantoin besteht nur eine geringe Resistenzentwicklung gegen das Antibiotikum. Einige Bakterien wie z. B. Pseudomonas aeruginosa sind bekanntlich resistent gegen Nitrofurantoin. Nitrofurantoin wird gut aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Die Geschwindigkeit der Resorption hängt von der Lösungsgeschwindigkeit der Wirkstoffpartikel ab. Kleine Wirkstoffpartikel lösen sich schneller als große, daher wird das mikrokristalline Nitrofurantoin schneller resorbiert als das makrokristalline. Letzteres wird auch als retardiertes Nitrofurantoin bezeichnet. Auch bei diesem Präparat spielt die Art der Einnahme eine Rolle bei der Resorptionsgeschwindigkeit. Mahlzeiten verlangsamen das Anfluten des Nitrofurantoins. In dem Fall von Nitrofurantoin ist dies gewollt zur Reduktion von unerwünschten Wirkungen. Die Elimination erfolgt renal und biliär und läuft schnell ab. Die Plasmahalbwertszeit beträgt nur ca. 1,5 Stunden. Etwa 50 % der gegebenen Dosis gelangt in den Urin. Bei Gabe mit einer Mahlzeit ist die im Urin ausgeschiedene Menge höher; der Grund hierfür ist nicht bekannt. Es wird eine Mindestkonzentration von etwa 64 mg pro Liter für das Erlangen der antibiotischen Wirkung für erforderlich gehalten. Nach Gabe von 100 mg Nitrofurantoin werden diese Wirkspiegel in einem relativ engen Zeitfenster erreicht. Die Wirkung des Nitrofurantoins ist pH-abhängig: Mit steigendem pH-Wert nimmt die Wirkung deutlich ab. Unter Einnahme von Nitrofurantoin kann es zu verschiedenen unerwünschten Wirkungen kommen. Häufig können Kopfschmerzen, Schwindel und Exantheme auftreten. Die meisten Nebenwirkungen, insbesondere auch Nebenwirkungen an der Lunge, sind in der Regel mit einer länger andauernden Therapie assoziiert. Bei einer kurzzeitigen Einnahme ist das Nebenwirkungsspektrum im Allgemeinen günstig. Auch die schnelle Anflutungsgeschwindigkeit korreliert mit Nebenwirkungen. Eine Überempfindlichkeit gegen Nitrofurantoin, eine Niereninsuffizienz mit einer GFR unter 45 ml/min, Oligurie, Anurie, pathologische Leberenzymwerte, ein Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, eine Polyneuropathie und das dritte Schwangerschaftstrimester stellen Kontraindikationen für Nitrofurantoin dar. Das Präparat sollte möglichst in der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit vermieden werden. Die Indikation muss klar und streng gestellt werden. Hinsichtlich der Dosierung empfiehlt die Leitlinie die Einnahme von 100 mg retardiertes Nitrofurantoin zweimal täglich über fünf Tage. In der Gebrauchsinformation ist das Dosisspektrum deutlich größer, hier werden bis zu dreimal täglich bis zu sieben Tage angegeben. Bei unretardierter Formulierung soll laut Leitlinie viermal 50 mg täglich über sieben Tage verabreicht werden. Nach Gebrauchsinformation/Fachinformation sind auch dreimal täglich 50 mg über sieben Tage zugelassen. Die Einnahme erfolgt gemäß der Empfehlung der Fachinformation während oder nach einer Mahlzeit mit etwas Flüssigkeit. Dies soll unerwünschte Nebenwirkungen reduzieren, die mit den bei schneller Anflutung resultierenden hohen initialen Plasmaspiegeln korrelieren.

Pivmecillinam

Pivmecillinam ist ein Schmalspektrumantibiotikum. Es stellt ein Prodrug dar, das besser resorbiert werden kann als der daraus entstehende Wirkstoff das Mecillinam. Mecillinam ist ein Inhibitor der Zellwandbiosynthese. Es wirkt vor allem, und das ist atypisch für Penicilline, gegen gramnegative Keime. Dies ist der wesentliche Grund, weshalb es in der Urologie zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis verwendet werden kann. Für andere Indikationen ist Pivmecillinam und dessen schmales Spektrum häufig in der Monotherapie insuffizient, kann aber mit anderen Antibiotika gut kombiniert werden. Kreuzresistenzen mit Betalaktamantibiotika sind relativ selten, da Pivmecillinam einen etwas anderen Angriffspunkt hat. Das verabreichte Prodrug ist praktisch nicht im Plasma wiederzufinden. Das Mecillinam hingegen ist im Blut messbar und wird renal ausgeschieden. Etwa 30 bis 40 % der eingenommenen Dosis lassen sich kumulativ im Urin wiederfinden. Das Nebenwirkungsprofil ist günstig. Vor allem Übelkeit und Diarrhö können auftreten. Dies ist auf den nicht resorbierten Anteil und dessen Wirkung auf das gastrointestinale Mikrobiom zurückzuführen. Es kann zu vaginalen Pilzinfektionen und seltenen Nebenwirkungen wie anaphylaktischen Reaktionen und Allergien kommen. Kontraindikationen sind die Überempfindlichkeit gegen Penicilline und Cephalosporine und Grunderkrankungen, die die Passage durch die Speiseröhre beeinträchtigten könnten, da Penicilline bei zu langer Einwirkzeit schleimhauttoxisch wirken können. Weitere Kontraindikationen sind Stoffwechselstörungen, wie Carnitin-Transporter-Defekte oder eine organische Azidurie. Pivmecillinam wird dreimal täglich in einer Dosierung von 400 mg über drei Tage verabreicht. Es muss mit mindestens einem halben Glas Flüssigkeit sitzend oder stehend eingenommen werden. Eine Einnahme zu den Mahlzeiten ist möglich.

Pyelonephritis

Klinische Leitsymptome einer akuten Pyelonephritis umfassen typischerweise Fieber, Flankenschmerzen und Pyurie. Ein stationärer Aufenthalt ist nicht in allen Fällen erforderlich, jedoch insbesondere bei ausgeprägter Übelkeit mit Erbrechen sowie bei hämodynamischer Instabilität zu erwägen. Bei leichten bis moderaten Verläufen kann eine orale antibiotische Therapie durchgeführt werden. Bevorzugt eingesetzt werden dabei Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Cefpodoxim-Proxetil. Bei nicht schwangeren Frauen in der Prämenopause ohne relevante Begleiterkrankungen, bei denen eine akute unkomplizierte Pyelonephritis mit ausgeprägter Symptomatik oder einem erwartbar schweren Verlauf vorliegt, und eine parenterale Therapie notwendig ist, gelten folgende Wirkstoffe als Mittel der ersten Wahl: Cefotaxim, Ceftriaxon, Ciprofloxacin und Levofloxacin (alphabetische Reihenfolge). Für den Fall einer schweren Verlaufsform, bei der eine Erstlinientherapie nicht in Betracht kommt oder versagt, können als Reservemedikamente Amikacin, Cefepim, Ceftazidim, Ertapenem, Gentamicin, Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Piperacillin/Tazobactam sowie Temocillin eingesetzt werden.

Besondere Risikokonstellationen

Zur Veranschaulichung einer Red-Flag-Symptomenkonstellation soll an dieser Stelle kurz ein Patientenfall vorgestellt werden: Ein 65-Jähriger leidet an Strangurie, das bedeutet an heftigsten Miktionsbeschwerden. Zudem weist er Restharn auf, hat Fieber und einen reduzierten Allgemeinzustand. Die Fragen hierbei sind nun: Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht? Liegt ein HWI vor? Wie könnte das diagnostische und therapeutische Vorgehen aussehen? Besteht ein besonderes Gefährdungspotenzial? In diesem Fall handelte es sich um eine akute Prostatitis. Wichtig ist, dass das Fieber und der reduzierte Allgemeinzustand indikativ sind für eine systemische Entzündung, die auch mit systemischen Auffälligkeiten einhergeht. Es kann zu Veränderungen der Blutgerinnung, Thrombozytensturz und zu einem Abszess kommen. In diesem Fall ließ sich mit einem Ultraschall ein Abszess im Bereich der Prostata finden. Wird dieser nicht rechtzeitig transurethral operativ eröffnet, kann es zu einer Eskalierung von Komplikationen kommen, die eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich machen können. Der vermeintliche fieberhafte HWI des Mannes ist häufig eigentlich eine Prostatitis, und es muss zügig eine urologische und meistens stationäre Behandlung eingeleitet werden. Es gibt auch Situationen, in denen Infekte therapierefraktär zu sein scheinen. In diesen Fällen muss das Vorliegen eines Fremdkörpers im Harntrakt, zum Beispiel ein Blasenstein oder ein Blasentumor, in Betracht gezogen werden. Veränderungen des Urothels können dazu führen, dass Infektbehandlungen nicht ausreichend anschlagen. Bei Vorliegen eines deutlich reduzierten Allgemeinzustandes in Kombination mit sehr auffälligen Veränderungen an den Nieren im Ultraschall muss immer auch ein Nierenabszess als Differenzialdiagnose erwogen werden. Dieser stellt gerade für immunsupprimierte Patienten oder Hochbetagte ein besonderes Risiko dar. In aller Regel muss dann eine Drainage bzw. ein operativer Eingriff erfolgen. Ein Krankheitsbild, das ebenfalls schnell erkannt werden sollte, ist eine Sonderform der Pyelonephritis: die obstruktive Pyelonephritis. Dabei besteht eine Kombination aus einem Infekt und einer Harnstauung. Am Anfang ist diese Konstellation häufig symptomarm und äußert sich manchmal nur in unklarem Fieber. Gerade bei Patienten mit einer Demenz ist die Symptomatik verschleiert. Hinweise liefert die Anamnese: Nach Operation oder Bestrahlung in Harnleiternähe kann eine Harnleiterenge und infolgedessen eine obstruktive Pyelonephritis entstehen. Die Stauung im Ultraschall kann dabei mit multiplen Zysten verwechselt werden. Auch ein Stein kann die Harnleiter verlegen und zur Stauung mit konsekutivem Infekt führen. Beim Legen einer Harnleiterschiene wird dann unter Umständen auch der Abfluss von Eiter beobachtet. In diesen Fällen ist ein Antibiotikum allein ohne Ableitung nicht zielführend.

Rezidivierende Zystitis

Die rezidivierende Zystitis ist durch das Auftreten von mindestens zwei Episoden in sechs oder drei Episoden in zwölf Monaten charakterisiert. Bei rezidivierenden Zystitiden bei Frauen in der Prämenopause ohne relevante Komorbiditäten sollte vor Einleitung einer medikamentösen Langzeitprophylaxe eine umfassende Beratung zur Vermeidung potenzieller Risikofaktoren erfolgen. Bei unzureichender Flüssigkeitszufuhr (<1,5 Liter pro Tag) ist eine Erhöhung der Trinkmenge empfehlenswert, da hierdurch das Risiko für rezidivierende Harnwegsinfektionen signifikant gesenkt werden kann. Risikofördernde Verhaltensweisen umfassen unter anderem eine sitzende Tätigkeit über längere Zeiträume (mehr als zwei Stunden pro Tag), habituelle Harneinhaltung sowie eine hohe Frequenz von Genitalkontakten, welche mit einer deutlich erhöhten Inzidenz von Harnwegsinfektionen assoziiert ist. Der präventive Effekt einer Miktion unmittelbar nach dem Geschlechtsverkehr ist bislang nicht eindeutig belegt. Hygienemaßnahmen wie gründliches Händewaschen vor dem Toilettengang, korrektes Abwischen nach der Defäkation (von ventral nach dorsal), Verzicht auf Intimsprays und Bidet-Spülungen, Nutzung von Badezusätzen, das Tragen atmungsaktiver Unterwäsche aus Baumwolle sowie die Genitalreinigung vor und nach dem Geschlechtsverkehr zeigen in der Literatur teils widersprüchliche Resultate hinsichtlich ihrer Effektivität zur Reduktion von Harnwegsinfektionen. Bei nicht-geriatrischen Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen mit häufig rezidivierenden Zystitiden kann vor Einleitung einer antibiotischen Langzeitprophylaxe die orale Immunprophylaxe mit OM-89 über einen Zeitraum von drei Monaten erwogen werden. Empirische, nicht-antimikrobielle Präventionsoptionen bei rezidivierenden Zystitiden bei Frauen ohne relevante Begleiterkrankungen haben in der aktuellen S3-Leitlinie von 2024 eine deutliche Aufwertung erfahren. Eine vielversprechende evidenzgestützte Maßnahme ist der Einsatz von D-Mannose. Mannose kann im Reformhaus, als Nahrungsergänzungsmittel oder als Medizinprodukt in Apotheken erworben werden. Als Wirkmechanismus ist beschrieben, dass D-Mannose am Urothel Bindungsstellen besetzt, die auch von E. coli und verwandten Erregern benötigt werden, um ein Anhaften am Urothel zu ermöglichen. Dies erleichtert das Ausspülen der Keime und dient somit der Prophylaxe. Die Studienlage ist allerdings sehr schwach. Zwei systematische Reviews, einschließlich einer Metaanalyse, haben den Effekt von D-Mannose auf die Rate rezidivierender Harnwegsinfektionen untersucht. In einer Analyse von 390 Patienten zeigte sich, dass D-Mannose im Vergleich zu Placebo wirksam bei der Prävention rezidivierender Harnwegsinfektionen ist und eine ähnliche Wirksamkeit wie eine antibiotische Prävention aufweist. D-Mannose wurde gut vertragen; nur 7,8 % der Patienten (8 von 103) berichteten über Diarrhö. Ein weiteres systematisches Review mit 695 Patienten ergab, dass D-Mannose die Lebensqualität verbesserte und bei sowohl katheterisierten als auch nicht katheterisierten Patienten signifikant die Inzidenz von rezidivierenden Harnwegsinfektionen reduzierte sowie die rezidivfreie Zeit verlängerte. Im Health Technology Assessment „Helfen pflanzliche Mittel bei wiederkehrender Blasenentzündung?” wurden insgesamt 15 Studien ausgewertet, in denen 9 verschiedene pflanzliche Präparate untersucht wurden. Die Analyse ergab einen Hinweis auf einen Nutzen von Cranberry im Vergleich zu Placebo hinsichtlich der Verringerung der Rezidivrate. Zudem konnte aus den Studien ein Hinweis auf die Verlängerung des Zeitraums bis zum nächsten Rezidiv abgeleitet werden. Im Vergleich zu Antibiotika, insbesondere Trimethoprim-Sulfamethoxazol, zeigte sich jedoch ein geringerer Nutzen von Cranberry bei der Vermeidung von Rezidiven. Bei postmenopausalen Frauen hat sich eine lokale Östrogenisierung als günstig nicht nur im Hinblick auf eine Infektprophylaxe, sondern auch bei der Therapie von Beschwerden der vaginalen Atrophie („trockene Scheide”, Juckreiz) und einer Dyspareunie erwiesen. Die konjugierten Östrogene, die lokal aufgetragen werden, werden nicht resorbiert und machen keine systemischen Hormonwirkungen. Aus prinzipiellen Erwägungen sind sie dennoch bei Vorliegen eines hormonabhängigen Karzinoms des weiblichen Genitales kontraindiziert. Die lokale Östrogenisierung bewirkt bei der postmenopausalen Frau die Wiederherstellung einer genitalen Flora, die einer prämenopausalen Flora entspricht, was mit einem besseren Infektschutz einhergeht. Die lokale Östrogenisierung sollte vor Einleiten einer Langzeitantibiose versucht werden. Die Langzeitantibiose stellt ein weiteres probates Mittel zur Prophylaxe bei rezidivierenden HWI dar. Als Präparate sind dabei Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Trimethoprim, Cotrimoxazol und Cefaclor geeignet. Vor Einleiten einer Prophylaxe muss abgeklärt werden, dass es sich bei rezidivierenden HWI nicht um insuffizient behandelte einfache HWI handelt oder begünstigende Faktoren bestehen wie Restharn, Steine oder Tumoren. Rezidivierende HWI sollten daher stets auch fachärztlich beurteilt werden.

Fazit

• Etwa 9 % aller Mädchen und Frauen ab zwölf Jahren erleiden einmal im Jahr einen Harnwegsinfekt.
• Der Urinstatus weist erhebliche Defizite in Bezug auf die Sensitivität für HWI auf.
• Fosfomycin-Trometamol, Nitroxolin, Nitrofurantoin, Pivmecillinam und mit Einschränkungen auch Trimethoprim sind bei unkomplizierten, ambulant erworbenen bakteriellen HWI Mittel der ersten Wahl.
• Bei der Präparatwahl sind besonders das Patientenalter, Geschlecht, der Allergiestatus, zu erwartende Erreger, deren Resistenzlage und individuelle Risikofaktoren und Nebenwirkungsprofile zu berücksichtigen.
• Zur Prophylaxe von rezidivierenden HWI können neben einer Verhaltensberatung u. a. eine orale Immunisierung, D-Mannose, eine Harnansäuerung, eine Langzeitantibiose und in der Postmenopause eine lokale Östrogenisierung erwogen werden.

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