Harnwegsinfekte

Harnwegsinfektionen (HWI) stellen symptomatische Entzündungen der Harnwege dar, die durch eine bakterielle Besiedelung ausgelöst werden. HWI weisen allgemein sehr hohe Inzidenz- und Prävalenzraten auf und stellen fächerübergreifend häufig gesehene Krankheitsbilder dar. Insbesondere sind Frauen betroffen. Etwa 9 % aller Mädchen und Frauen ab zwölf Jahren erleiden jährlich einen HWI. Bei 56 % dieser Fälle werden zur Behandlung Antibiotika eingesetzt. Die Altersverteilung zeigt einen zweigipfligen Verlauf, der hinweisend auf die Pathophysiologie ist. Der erste Gipfel steht im zeitlichen Zusammenhang mit der sexuellen Aktivität von Frauen, der zweite Gipfel mit der postmenopausalen Phase, wenn Gewebsatrophien und Veränderungen des Vaginalmilieus zum Tragen kommen. Für HWI gibt es zwei relevante beinahe identische S3-Leitlinien: zum einen die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) „Brennen beim Wasserlassen”, zum anderen die „S3-Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten” der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU). Zu beachten sind die Gültigkeitsbereiche der Leitlinien. Liegt eine andere Konstellation als ein unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener HWI vor, muss gegebenenfalls von den Empfehlungen abgewichen werden.

Begriffserklärung

Harnwegsinfekte werden unterschiedlich beschrieben und klassifiziert. Definitionsgemäß liegt ein unkomplizierter HWI vor, wenn ein Patient keine funktionellen oder anatomischen Risikofaktoren aufweist, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Vor- oder Begleiterkrankungen hat, die zu HWI prädisponieren bzw. gravierende Komplikationen bedingen können. Ein weiterer Aspekt des unkomplizierten HWI ist die Zugehörigkeit zu bestimmten Risikogruppen. Ein unkomplizierter HWI kann nur bei den folgenden vier Personengruppen vorliegen: prämenopausale Frauen, Schwangere (in gewissen Grenzen), jüngere Männer ohne Begleiterkrankungen und stabil eingestellte Diabetiker. Im Umkehrschluss sind HWI bei postmenopausalen Frauen oder älteren Männern und allgemein bei geriatrischen Patienten immer als kompliziert einzustufen. Ein weiterer abzugrenzender Begriff ist die „asymptomatische Bakteriurie”. Dieser findet Anwendung bei Vorliegen einer bakteriellen Kolonisation, die jedoch bei den Betroffenen keine Beschwerden verursacht und nicht mit einem erhöhten Risikopotenzial für Komplikationen verbunden ist. Die ehemals synonym verwendete Bezeichnung „asymptomatischer Harnwegsinfekt” ist missverständlich und soll nicht mehr verwendet werden. Eine Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie ist für nicht schwangere Frauen in der Prämenopause, für Diabetikerinnen in stabiler Stoffwechsellage, geriatrische Patienten, für Patienten mit Rückenmarksverletzungen, Patienten mit Dauerkathetern und vor orthopädischen Eingriffen in der Regel nicht erforderlich, weil kein Risikopotenzial vorliegt. Da bei Schwangeren ein Zusammenhang zwischen asymptomatischer Bakteriurie, Frühgeburtlichkeit und Geburtskomplikationen besteht, wird für diese Personengruppe eine eradizierende Therapie empfohlen. Ebenso sollte eine Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie vor urologischen Eingriffen am Harntrakt erfolgen. Bei geriatrischen Patienten muss die „Beschwerdefreiheit” besonders geprüft werden. Es darf nicht alleine die Dysurie als Symptom betrachtet werden. Auch die erhöhte Sturzgefährdung bei Nykturie und imperativem Harndrang, das Inkontinenz- und Delirrisiko sind zu berücksichtigen. Bei der Bakteriurie gilt es, die individuellen Voraussetzungen des Patienten in der ärztlichen Entscheidungsfindung besonders zu berücksichtigen. Nach ihrer anatomischen Lage werden HWI in die sogenannten „unteren” und „oberen” HWI aufgeteilt. Beim unteren HWI ist ausschließlich der untere Harntrakt im Sinne einer Zystitis betroffen. Treten klinisch Flankenschmerzen, Fieber und ein klopfschmerzhaftes Nierenlager auf, kann davon ausgegangen werden, dass der obere Harntrakt betroffen ist, also ein oberer HWI vorliegt. Von rezidivierenden HWI ist die Rede, wenn mindestens zwei Episoden in sechs oder drei Episoden in zwölf Monaten auftreten.

Risikofaktoren für HWI bei prämenopausalen, nicht schwangeren Frauen

Verschiedene Faktoren können das Auftreten von HWI bei prämenopausalen, nicht schwangeren Frauen begünstigen. Häufig kommt es zu HWI im Zusammenhang mit Geschlechtsverkehr. Sequenzierungen der HWI-Erreger zeigen, dass diese in der Regel der eigenen Darm- und Scheidenvorhofflora der Frau entstammen und nicht der des Geschlechtspartners. Der Geschlechtsverkehr begünstigt lediglich das Einbringen der eigenen Erreger in die Harnröhre und Blase. Dies ist der im weiblichen anogenitalen Grenzgebiet vorliegenden Nähe zwischen Analöffnung, Scheidenöffnung und Harnröhre geschuldet. Zudem ist die weibliche Harnröhre nur etwa 3 cm lang. Der Gebrauch von Diaphragmen und Spermiziden, HWI in der Anamnese, jugendliches Alter bei erstem HWI (<15 Jahre) und HWI in der Familienanamnese gelten ebenfalls als Faktoren, die das Risiko für HWI erhöhen.

Diagnostik

Gemäß der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie kann bei prämenopausalen, nicht schwangeren Frauen mit klarer Symptomatik eines unteren HWI auf eine Urindiagnostik verzichtet werden. Bei Männern, bei geriatrischen Patienten, bei Schwangeren, bei rezidivierenden HWI oder Risikofaktoren hingegen soll der Urin untersucht werden. In der Praxis werden bei der Urindiagnostik häufig Streifentests eingesetzt, die jedoch in ihrer diagnostischen Aussagekraft limitiert sind. In einer kürzlich durchgeführten Studie an über 2000 Personen mit einer überaktiven Blase konnte durch die weiterführende Diagnostik mittels Urinkultur aus einem Katheterurin bei jeder fünften Frau mit negativem Teststreifenergebnis noch ein HWI gesichert werden. Damit belief sich die Sensitivität von Urinteststreifen in dieser Studie auf lediglich 0,442. Die durch Teststreifen untersuchten Parameter wie Leukozyten, Nitrit, pH-Wert, Erythrozyten und Glukose sind störanfällig. So sind Leukozyten regelhaft im Mittelstrahlurin von Frauen positiv. Dies ist auf den beigemengten vaginalen Fluor zurückzuführen. Ein negatives Nitritfeld kann bei einem HWI vorliegen, wenn die Erreger Nitrat nicht zu Nitrit verstoffwechseln können. Dies ist bei etwa der Hälfte der Erreger der Fall. Umgekehrt können Erreger einer Vulvitis oder Kolpitis in die Urinprobe gelangen und zum Vorhandensein von Nitrit und falsch positiven Ergebnissen führen. Der pH-Wert des Urins ist ein variabler Parameter, der u. a. durch die Ernährung und das Alter beeinflusst wird. Bei Hochbetagten liegt der Urin-pH-Wert beinahe immer zwischen 5 und 7. Die Einnahme von Vitamin C kann falsch negative Ergebnisse in Bezug auf Erythrozyten und Glukose ergeben. Falls eine Urindiagnostik nötig ist, ist das Anlegen einer Urinkultur zu bevorzugen. Bei zusätzlichem fieberhaften Infekt oder erhöhtem Gefährdungspotenzial ist auch die Kombination mit einer Blutkultur sinnvoll. Zur Gewinnung des Mittelstrahlurins von Frauen gibt das Robert Koch-Institut Empfehlungen, die in der Praxis oft schwer umsetzbar sind. Idealerweise sollen vor dem Auffangen des Mittelstrahlurins die Hände gewaschen, im Stehen die Labien gespreizt, der Intimbereich desinfiziert und abgetrocknet werden. Die Urinprobe sollte dann bis zum Transport im Kühlschrank gelagert werden. Bei Urinkatheterträgern ist der Urin an einem speziell dafür vorgesehenen Punktionsfeld oben am Urinbeutel abzunehmen. Eine weitere Option ist es, einen neuen Katheter zu legen und den frisch ablaufenden Urin in einem Probengefäß aufzufangen. Die häufig geübte Praxis, den Urin aus dem Sammelbeutel für eine Urinuntersuchung zu gewinnen, ist sinnlos.

Therapie

Bei der Therapie des unkomplizierten HWI der Frau ist leitliniengemäß die Erreger- und antibiotische Resistenzlage zu berücksichtigen. Escherichia coli repräsentiert den häufigsten Zystitis-Erreger. E. coli weist gegen Ampicillin eine beinahe 50%ige Resistenzquote auf. Amoxiclav ist nur wenig besser. Gegenüber älteren Antibiotika wie Fosfomycin und Nitrofurantoin liegen die Sensibilitätsraten hingegen erheblich höher. Die Leitliniengruppe definiert vier Antibiotika, die als Medikation der ersten Wahl bei der unkomplizierten, ambulant erworbenen, bakteriellen Zystitis der prämenopausalen, nicht schwangeren Frau verwendet werden können: Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin und Pivmecillinam. Die Reihung ist alphabetisch und spiegelt nicht den Empfehlungsgrad oder die Wirksamkeit wider. Cephalosporine, Gyrasehemmer, Cotrimoxazol, Trimethoprim und Sulfamethoxazol sind nicht Mittel der ersten Wahl und sollten der Behandlung ernster Infekte vorbehalten bleiben. Bei der Behandlung der Zystitis der postmenopausalen Frau kann ähnlich wie bei prämenopausalen Frauen vorgegangen werden, mit dem Unterschied, dass eine Kurzzeittherapie nicht empfehlenswert ist und somit Fosfomycin als Option ausscheidet. Jüngeren Männern ist vorzugsweise Pivmecillinam oder Nitrofurantoin zu verabreichen, wenn keine begleitende Prostatitis vorliegt. Schlecht eingestellte Diabetiker sollten stationär behandelt werden.

Antibiotika

Die Erstlinienantibiotika zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis haben unterschiedliche Charakteristika, die bei der Präparatauswahl zu berücksichtigen sind.

Fosfomycin

Fosfomycin stellt eine eigene Substanz ohne andere analoge Antibiotika dar. Chemisch gesehen ist Fosfomycin ein Analogon des Phosphoenolpyruvats, ein Stoffwechselprodukt der Glykolyse und Glukoneogenese in Eukaryoten und essenzielles Substrat der bakteriellen Zellwandsynthese. Ohne zur Gruppe der Penicilline zu gehören, ist Fosfomycin ebenfalls ein Inhibitor der Zellwandsynthese. Resistenzen gegen Fosfomycin sind möglich, aber selten. Das Wirkspektrum ist sehr breit, ausgenommen sind Bacteroides. Zur Entfaltung seiner Wirkung muss Fosfomycin in die Bakterienzelle aufgenommen werden. Die Aufnahme wird durch einen Glukose-6-Phosphat-abhängigen aktiven Transport gewährleistet. In entzündetem Gewebe ist Glukose-6-Phosphat durch die Lyse umliegender Zellen vermehrt vorhanden. Fosfomycin wird gut, jedoch nicht vollständig aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Schätzungsweise werden 30 bis 50 % resorbiert. Durch die Einnahme des Präparates mit Nahrung wird die Resorption sowohl verlangsamt, als auch vermindert. Die gängige Einnahmeempfehlung ist daher die Nüchterneinnahme oder die Einnahme mit ausreichendem Abstand zu den Mahlzeiten. Das Präparat ist sofort nach der Zubereitung einzunehmen. Mit etwa fünf Stunden ist die Plasmahalbwertszeit von Fosfomycin relativ lang. Bei älteren Patienten kann diese Zeit auch noch weiter verlängert sein. Dies ist von großer Bedeutung für die Pharmakokinetik und das Anfluten im Urin. Die Elimination von Fosfomycin erfolgt vor allem renal. Man nimmt an, dass nach einer Gabe von 3 g Fosfomycin die minimale Hemmkonzentration für mindestens 24 Stunden bis hin zu drei Tagen überschritten wird. Der enterohepatische Kreislauf ist dabei unbedeutend. In Bezug auf die Elimination von Fosfomycin erfolgt diese bei intravenöser Gabe beinahe vollständig renal, nach oraler Verabreichung wird etwa nur die Hälfte renal ausgeschieden, da vorangehend ungefähr nur die Hälfte resorbiert wurde. Eine erhöhte Trinkmenge kann die Wirkstoffkonzentration im Urin und in der Harnblase verdünnen und ist daher zu vermeiden. Das Nebenwirkungsprofil von Fosfomycin ist günstig. Auftreten können vor allem Übelkeit und Diarrhö. Dies ist am ehesten auf die intestinale Wirkung von Fosfomycin mit Veränderung der Mikroflora zurückzuführen. Häufiger kommt es auch zu Kopfschmerzen und Schwindel. Eine Überempfindlichkeit auf Fosfomycin, eine eingeschränkte Nierenfunktion mit einer Kreatinin-Clearance unter 20 ml/min stellen Kontraindikationen für eine Behandlung dar.

Nitroxolin

Nitroxolin gehört zur Wirkstoffgruppe der Hydroxychinoline. Nitroxolin ist ein potenter Chelator, der mit verschiedenen zweiwertigen Ionen stabile Komplexe bildet. Der Wirkmechanismus beruht wahrscheinlich auf der Bildung von Komplexen mit Ionen, die für Mikroorganismen essenziell sind. Vor allem Magnesium und Mangan stehen dadurch dem bakteriellen Stoffwechsel nicht mehr zur Verfügung. Darüberhinaus ist für Nitroxolin eine Hemmung der Biofilmbildung beschrieben. Die Hemmung der Biofilmbildung wird bereits bei deutlich geringeren Konzentrationen beobachtet als die antibakterielle Wirkung. Nitroxolin wird aus dem Gastrointestinaltrakt schnell resorbiert und dabei weitgehend metabolisiert. Nitroxolin kann an seiner OH-Gruppe entweder glukuronidiert oder sulfatiert werden. Die in hohen Prozentsätzen gebildeten Nitroxolinmetabolite sind wahrscheinlich nicht wirksam. Nitroxolin und dessen Metabolite werden schnell renal eliminiert. Nach Einnahme kann in einem Zeitfenster von zwei bis vier Stunden mit der maximalen Konzentration im Urin gerechnet werden. Wie in einer Studie gezeigt werden konnte, kommt nur ein kleiner Teil der eingenommenen Nitroxolinmenge als Wirksubstanz im Urin an, der aber ausreichend für den therapeutischen Effekt ist. Die antimikrobielle Wirkung von Nitroxolin ist von der Konzentration an zweiwertigen Ionen abhängig. Mit steigender Konzentration der zweiwertigen Ionen nimmt die antibakterielle Aktivität ab. Eine gleichzeitige Magnesiumsubstitution ist daher kontraproduktiv. Auch ein erhöhter pH-Wert des Urins und eine hohe Trinkmenge reduzieren die Effektivität. Das Nebenwirkungsspektrum von Nitroxolin ist ausgesprochen günstig. Es gibt keine sehr häufigen Nebenwirkungen. Häufig treten Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö auf und gelegentlich bis selten Müdigkeit und Kopfschmerzen. Nitroxolin ist kontraindiziert im Fall einer Überempfindlichkeit gegen Nitroxolin und Sojaöl. Letzteres wird verwendet für die Weichkapselformulierung. Weitere Kontraindikationen sind schwere Leber- oder Nierenfunktionsstörungen. Nach Gebrauchsinformation/Fachinformation darf Nitroxolin in der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn aufgrund der individuellen Resistenzsituation (Antibiogramm) eine zwingende Indikation vorliegt. Die übliche Dosierung besteht aus drei Kapseln täglich über fünf Tage. Die Kapseln sind über den Tag verteilt mit einem Glas Wasser vor den Hauptmahlzeiten oder zwei Stunden nach einer Mahlzeit einzunehmen. Ein ausreichender Essabstand ist einzuhalten. Ziel ist es, dadurch eine schnelle Resorption und hohe initiale Wirkstoffkonzentrationen im Urin zu erreichen.

Nitrofurantoin

Nitrofurantoin gehört zur Stoffgruppe der Nitrofurane. Nitrofurane sind per se nicht antimikrobiell, erst durch die bakterielle Verstoffwechselung nach Aufnahme in das Bakterium entstehen zelltoxische Metabolite. Die Metaboliten führen zu diversen zelltoxischen Wirkungen in Bakterien. Insbesondere wurden DNA-Strangbrüche beschrieben, aber auch spezifische Stoffwechseleffekte. Aufgrund der vielfältigen Angriffspunkte von Nitrofurantoin besteht nur eine geringe Resistenzentwicklung gegen das Antibiotikum. Einige Bakterien wie z. B. Pseudomonas aeruginosa sind bekannt resistent gegen Nitrofurantoin. Nitrofurantoin wird gut aus dem Gastrointestinaltrakt resorbiert. Die Geschwindigkeit der Resorption hängt von der Lösungsgeschwindigkeit der Wirkstoffpartikel ab. Kleine Wirkstoffpartikel lösen sich schneller als große, daher wird das mikrokristalline Nitrofurantoin schneller resorbiert als das makrokristalline. Letzteres wird auch als retardiertes Nitrofurantoin bezeichnet. Auch bei diesem Präparat spielt die Art der Einnahme eine Rolle bei der Resorptionsgeschwindigkeit. Mahlzeiten verlangsamen das Anfluten des Nitrofurantoins. In dem Fall von Nitrofurantoin ist dies gewollt zur Reduktion von unerwünschten Wirkungen. Die Elimination erfolgt renal und biliär und läuft schnell ab. Die Plasmahalbwertszeit beträgt nur ca. 1,5 Stunden. Etwa 50 % der gegebenen Dosis gelangt in den Urin. Bei Gabe mit einer Mahlzeit ist die im Urin ausgeschiedene Menge höher; der Grund hierfür ist nicht bekannt. Es wird eine Mindestkonzentration von etwa 64 mg pro Liter für das Erlangen der antibiotischen Wirkung für erforderlich gehalten. Nach Gabe von 100 mg Nitrofurantoin werden diese Wirkspiegel in einem relativ engen Zeitfenster erreicht. Die Wirkung des Nitrofurantoins ist pH-abhängig: Mit steigendem pH-Wert nimmt die Wirkung deutlich ab. Unter Einnahme von Nitrofurantoin kann es zu verschiedenen unerwünschten Wirkungen kommen. Häufig können Kopfschmerzen, Schwindel und Exantheme auftreten. Die meisten Nebenwirkungen, insbesondere auch Nebenwirkungen an der Lunge, sind in der Regel mit einer länger andauernden Therapie assoziiert. Bei einer kurzzeitigen Einnahme ist das Nebenwirkungsspektrum im Allgemeinen günstig. Auch die schnelle Anflutungsgeschwindigkeit korreliert mit Nebenwirkungen. Eine Überempfindlichkeit gegen Nitrofurantoin, eine Niereninsuffizienz mit einer GFR unter 45 ml/min, Oligurie, Anurie, pathologische Leberenzymwerte, ein Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, eine Polyneuropathie und das dritte Schwangerschaftstrimester stellen Kontraindikationen für Nitrofurantoin dar. Das Präparat sollte möglichst in der gesamten Schwangerschaft und Stillzeit vermieden werden. Die Indikation muss klar und streng gestellt werden. Hinsichtlich der Dosierung empfiehlt die Leitlinie die Einnahme von 100 mg retardiertes Nitrofurantoin zweimal täglich über fünf Tage. In der Gebrauchsinformation ist das Dosisspektrum deutlich größer, hier werden bis zu dreimal täglich bis zu sieben Tage angegeben. Bei unretardierter Formulierung soll laut Leitlinie viermal 50 mg täglich über sieben Tage verabreicht werden. Nach Gebrauchsinformation/Fachinformation sind auch dreimal täglich 50 mg über sieben Tage zugelassen. Die Einnahme erfolgt gemäß der Empfehlung der Fachinformation während oder nach einer Mahlzeit mit etwas Flüssigkeit. Dies soll unerwünschte Nebenwirkungen reduzieren, die mit den bei schneller Anflutung resultierenden hohen initialen Plasmaspiegeln korrelieren.

Pivmecillinam

Pivmecillinam ist ein Schmalspektrumantibiotikum. Es stellt ein Prodrug dar, das besser resorbiert werden kann als der daraus entstehende Wirkstoff das Mecillinam. Mecillinam ist ein Inhibitor der Zellwandbiosynthese. Es wirkt vor allem, und das ist atypisch für Penicilline, gegen gramnegative Keime. Dies ist der wesentliche Grund, weshalb es in der Urologie zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis verwendet werden kann. Für andere Indikationen ist Pivmecillinam und dessen schmales Spektrum häufig in der Monotherapie insuffizient, kann aber mit anderen Antibiotika gut kombiniert werden. Kreuzresistenzen mit Betalaktamantibiotika sind relativ selten, da Pivmecillinam einen etwas anderen Angriffspunkt hat. Das verabreichte Prodrug ist praktisch nicht im Plasma wiederzufinden. Das Mecillinam hingegen ist im Blut messbar und wird renal ausgeschieden. Etwa 30 bis 40 % der eingenommenen Dosis lassen sich kumulativ im Urin wiederfinden. Das Nebenwirkungsprofil ist günstig. Vor allem Übelkeit und Diarrhö können auftreten. Dies ist auf den nicht resorbierten Anteil und dessen Wirkung auf das gastrointestinale Mikrobiom zurückzuführen. Es kann zu vaginalen Pilzinfektion und seltenen Nebenwirkungen wie anaphylaktischen Reaktionen und Allergien kommen. Kontraindikationen sind die Überempfindlichkeit gegen Penicilline und Cephalosporine und Grunderkrankungen, die die Passage durch die Speiseröhre beeinträchtigten könnten, da Penicilline bei zu langer Einwirkzeit schleimhaut-toxisch wirken können. Weitere Kontraindikationen sind Stoffwechselstörungen, wie Carnitin-Transporter-Defekte oder eine organische Azidurie. Pivmecillinam wird dreimal täglich in einer Dosierung von 400 mg über drei Tage verabreicht. Es muss mit mindestens einem halben Glas Flüssigkeit sitzend oder stehend eingenommen werden. Eine Einnahme zu den Mahlzeiten ist möglich.

Pyelonephritis

Die ist beinahe immer eine aus dem unteren Harntrakt aszendierende Infektion. Leitliniengemäß dürfen leichte Verläufe oral und ambulant behandelt werden. Schwere Verläufe, das Vorliegen von Risikofaktoren für Komplikationen und Diabetes mellitus als Begleiterkrankung erfordern eher eine stationäre und intravenös antibiotische Behandlung. Ein Risikofaktor für einen schweren Verlauf ist u. a. ein Krankenhausaufenthalt in den letzten drei Monaten. Offensichtlich kann damit eine Veränderung der Flora und der Erwerb resistenter Keime einhergehen, die einen schweren Verlauf begünstigen. Zur Behandlung der Pyelonephritis sind Präparate empfohlen, die beim unkomplizierten unteren HWI nicht Mittel der ersten Wahl sind. Das bedeutet: Gyrasehemmer und Cephalosporine sind bei der Pyelonephritis Mittel der ersten Wahl. Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Zweit- oder Drittgeneration-Cephalosporine können eingesetzt werden. Ciprofloxacin wird bei schweren Verläufen intravenös verabreicht.

Besondere Risikokonstellationen

Zur Veranschaulichung einer Red-Flag-Symptomenkonstellation soll an dieser Stelle kurz ein Patientenfall vorgestellt werden: Ein 65-Jähriger leidet an Strangurie, das bedeutet an heftigsten Miktionsbeschwerden. Zudem weist er Restharn auf, hat Fieber und einen reduzierten Allgemeinzustand. Die Fragen hierbei sind nun: Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht? Liegt ein HWI vor? Wie könnte das diagnostische und therapeutische Vorgehen aussehen? Besteht ein besonderes Gefährdungspotenzial? In diesem Fall handelte es sich um eine akute Prostatitis. Wichtig ist, dass das Fieber und der reduzierte Allgemeinzustand indikativ sind für eine systemische Entzündung, die auch mit systemischen Auffälligkeiten einhergeht. Es kann zu Veränderungen der Blutgerinnung, Thrombozytensturz und zu einem Abszess kommen. In diesem Fall ließ sich mit einem Ultraschall ein Abszess im Bereich der Prostata finden. Wird dieser nicht rechtzeitig transurethral operativ eröffnet, kann es zu einer Eskalierung von Komplikationen kommen, die eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich machen können. Der vermeintliche fieberhafte HWI des Mannes ist häufig eigentlich eine Prostatitis, und es muss zügig eine urologische und meistens stationäre Behandlung eingeleitet werden. Es gibt auch Situationen, in denen Infekte therapierefraktär zu sein scheinen. In diesen Fällen muss das Vorliegen eines Fremdkörpers im Harntrakt, zum Beispiel ein Blasenstein oder ein Blasentumor, in Betracht gezogen werden. Veränderungen des Urothels können dazu führen, dass Infektbehandlungen nicht ausreichend anschlagen. Bei Vorliegen eines deutlich reduzierten Allgemeinzustandes in Kombination mit sehr auffälligen Veränderungen an den Nieren im Ultraschall muss immer auch ein Nierenabszess als Differenzialdiagnose erwogen werden. Dieser stellt gerade für immunsupprimierte Patienten oder Hochbetagte ein besonderes Risiko dar. In aller Regel muss dann eine Drainage bzw. ein operativer Eingriff erfolgen. Ein Krankheitsbild, das ebenfalls schnell erkannt werden sollte, ist eine Sonderform der Pyelonephritis: die obstruktive Pyelonephritis. Dabei besteht eine Kombination aus einem Infekt und einer Harnstauung. Am Anfang ist diese Konstellation häufig symptomarm und äußert sich manchmal nur in unklarem Fieber. Gerade bei Patienten mit einer Demenz ist die Symptomatik verschleiert. Hinweise liefert die Anamnese: Nach Operation oder Bestrahlung in Harnleiternähe kann eine Harnleiterenge und infolgedessen eine obstruktive Pyelonephritis entstehen. Die Stauung im Ultraschall kann dabei mit multiplen Zysten verwechselt werden. Auch ein Stein kann die Harnleiter verlegen und zur Stauung mit konsekutivem Infekt führen. Beim Legen einer Harnleiterschiene wird dann unter Umständen auch der Abfluss von Eiter beobachtet. In diesen Fällen ist ein Antibiotikum allein ohne Ableitung nicht zielführend.

Rezidivierende Zystitis

Die rezidivierende Zystitis ist durch das Auftreten von mindestens zwei Episoden in sechs oder drei Episoden in zwölf Monaten charakterisiert. Laut Leitlinien ist hierbei zunächst eine Beratung indiziert. Diese umfasst eine Aufklärung über das Einhalten einer ausreichenden Trinkmenge, die Notwendigkeit von regelmäßigen Blasenentleerungen und das Meiden von Unterkühlung. In Bezug auf Geschlechtsverkehr kann dazu geraten werden, Mittel zu meiden, die die physiologische Genitalflora verändern. Nach dem Sex empfiehlt es sich, die Blase zu entleeren. Auch gewisse sexuelle Praktiken, die Analverkehr einschließen, können das Einbringen größerer Erregermengen in den Bereich der Harnröhre begünstigen. Bei der Miktion sollte ein Einhalten und Pressen vermieden werden. In Bezug auf die Intimhygiene ist auf das richtige Abwischen zu achten, zudem sollten statt allgemeinen Seifen eher medizinische Waschlotionen verwendet werden. Auch eine Darmregulation ist hilfreich. Neben der Beratung besteht auch die Möglichkeit, mit D-Mannose zu behandeln. Mannose kann im Reformhaus, als Nahrungsergänzungsmittel oder als Medizinprodukt in Apotheken erworben werden. Als Wirkmechanismus ist beschrieben, dass D-Mannose am Urothel Bindungsstellen besetzt, die auch von E. coli und verwandten Erregern benötigt werden, um ein Anhaften am Urothel zu ermöglichen. Dies erleichtert das Ausspülen der Keime und dient somit der Prophylaxe. Die Studienlage ist allerdings sehr schwach. Es gibt nur eine randomisierte Untersuchung aus Kroatien, die drei Gruppen untersucht: eine Gruppe, die Mannose erhielt, eine weitere Gruppe, die Nitrofurantoin in abendlicher prophylaktischer Einmaldosis erhielt, und eine Placebogruppe. Die Nitrofurantoin- und Mannose-Gruppe schnitten gleich gut und besser als die Placebogruppe ab. Kritikpunkt an dieser Untersuchung ist, dass nur die Mannose-Gruppe eine im Studienprotokoll festgehaltene Empfehlung hatte, zweimal täglich 200 ml Wasser bei der Mannose-Einnahme zu trinken. Die prophylaktischen Effekte könnten somit auch auf eine gesteigerte Diurese zurückzuführen sein. Cranberry betreffend gibt eine Cochrane-Analyse an, dass dieses bei der HWI-Prophylaxe Placebo nicht überlegen ist, auch nicht bei der Betrachtung von Untergruppen wie querschnittsgelähmten Patienten, Kindern und Personen mit rezidivierenden HWI. In der Leitlinie gibt es insgesamt keine Empfehlung für Cranberry. Es werden lediglich noch nicht im Handel erhältliche Hochdosis-Cranberry-Präparate als potenziell effektiv erwähnt. Bei postmenopausalen Frauen hat sich eine lokale Östrogenisierung als günstig nicht nur im Hinblick auf eine Infektprophylaxe, sondern auch bei der Therapie von Beschwerden der vaginalen Atrophie („trockene Scheide”, Juckreiz) und einer Dyspareunie erwiesen. Die konjugierten Östrogene, die lokal aufgetragen werden, werden nicht resorbiert und machen keine systemischen Hormonwirkungen. Aus prinzipiellen Erwägungen sind sie dennoch bei Vorliegen eines hormonabhängigen Karzinoms des weiblichen Genitales kontraindiziert. Die lokale Östrogenisierung bewirkt bei der postmenopausalen Frau die Wiederherstellung einer genitalen Flora, die einer prämenopausalen Flora entspricht, was mit einem besseren Infektschutz einhergeht. Die lokale Östrogenisierung sollte vor Einleiten einer Langzeitantibiose versucht werden. Die Langzeitantibiose stellt ein weiteres probates Mittel zur Prophylaxe bei rezidivierenden HWI dar. Als Präparate sind dabei Nitrofurantoin, Fosfomycin und Nitroxolin geeignet. Darüber hinaus auch Cotrimoxazol oder sogar Erst- oder Zweitgeneration-Cephalosporine, aber alles in einer minimalen Dosierung als abendliche Einmalgabe. Eine weitere Strategie zur Prophylaxe ist die Immunisierung. Diese setzt voraus, dass der Erreger der rezidivierenden HWI bekannt ist. Für E. coli steht hierfür ein orales Präparat zur Verfügung. Ebenfalls gibt es eine Mischpräparation aus verschiedenen Erregern, die intramuskulär verabreicht wird und eine Selbstzahlerleistung darstellt. Die Studienlage zur oralen Immunisierung ist gut. Auf der Basis von placebo-kontrollierten Studien konnten diesbezüglich Empfehlungen (Empfehlungsgrad B) ausgesprochen werden. Für die intramuskuläre Impfung fehlen entsprechende Studien; sie ist dennoch zugelassen. Nicht in den Leitlinien erwähnt, aber zur HWI-Prophylaxe immer wieder eingesetzt, ist die Strategie, den Harn anzusäuern. Zu diesem Zweck können L-Methionin-Präparate eingesetzt werden. Ein Nachteil hierbei ist, dass dies den Homocysteinspiegel als möglichen Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse erhöht. Die L-Methionin-Behandlung kann zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung auf Antrag verordnet werden. Dies ist zum Beispiel bei Katheterträgern zu erwägen. Vor Einleiten einer Prophylaxe muss abgeklärt werden, dass es sich bei rezidivierenden HWI nicht um insuffizient behandelte einfache HWI handelt oder begünstigende Faktoren bestehen wie Restharn, Steine oder Tumoren. Rezidivierende HWI sollten daher auch fachärztlich beurteilt werden.

Fazit

• Etwa 9 % aller Mädchen und Frauen ab zwölf Jahren erleiden einmal im Jahr einen Harnwegsinfekt.
• Der Urinstatus weist erhebliche Defizite in Bezug auf die Sensitivität für HWI auf.
• Fosfomycin, Nitroxolin, Nitrofurantoin und Pivmecillinam sind bei unkomplizierten, ambulant erworbenen bakteriellen HWI Mittel der ersten Wahl.
• Bei der Präparatwahl sind besonders das Patientenalter, Geschlecht, der Allergiestatus, zu erwartende Erreger, deren Resistenzlage und individuelle Risikofaktoren und Nebenwirkungsprofile zu berücksichtigen.
• Zur Prophylaxe von rezidivierenden HWI können neben einer Verhaltensberatung u. a. eine orale Immunisierung, eine Mannose-Substitution, eine Harnansäuerung, eine Langzeitantibiose und in der Postmenopause eine lokale Östrogenisierung erwogen werden.

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