Neues zu Diagnostik und Monitoring beim Prostatakarzinom

Die Bildgebung für Diagnostik und Monitoring des Prostatakarzinoms verändert sich in rasantem Tempo. Der transrektale Ultraschall behält seine Wertigkeit als begleitende Bildgebung bei der Prostatabiopsie. Die Evidenz für den Einsatz der multiparametrischen MRT vor der Primärbiopsie wächst stetig. Diese Methode kann vor einer Zweitbiopsie nach negativer Erstbiopsie mittlerweile leitlinienkonform eingesetzt werden. Das mpMRT wird wesentlicher Bestandteil zur Absicherung des Active Surveillance. Beim frühen biochemischen Rezidiv kann die PSMA-PET bereits bei niedrigen PSA-Werten zur Detektion von Tumorherden eingesetzt werden und damit potenziell die Therapieentscheidung beeinflussen. Die PSMA-PET zeigt bei den meisten (>95 %) konventionell im Stadium nmCRPC eingestuften Patienten positive Läsionen und eine Fernmetastasierung bei etwa 55 % der Fälle. Beim nmCRPC wird ausschließlich die konventionelle Bildgebung mittels CT und Knochenszintigrafie zur Diagnostik, Indikationsstellung und zum Therapiemonitoring eingesetzt. Die Methoden des New Generation Imaging müssen in prospektive Studien integriert werden, um ihre Wertigkeit im Rahmen der Primärdiagnostik und des Therapiemonitorings beurteilen zu können.


Kursinfo
VNR-Nummer 2760709120089410010
Zeitraum 26.10.2020 - 25.10.2021
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Dr. Stefan Machtens
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (Webcast)
Lernmaterial Vorträge, Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Sanofi-Aventis Deutschland GmbH
Bewertung 3.9 (204)

EINLEITUNG

„The discovery that would have the greatest impact on our field would be the development of accurate imaging of tumour within the prostate.” Mit diesem Statement im Rahmen einer Whitmore Lecture aus dem Jahre 2008 betonte Patrick Walsh, ein Pionier der nerverhaltenden Prostatektomie, den überaus großen Einfluss, den die Entwicklung einer akkuraten Bildgebung auf die Behandlung des Prostatakarzinoms haben wird. Bei der Primärdiagnostik geht es darum, möglichst frühzeitig klinisch signifikante Karzinome zu detektieren und anschließend im Rahmen des Tumor-Stagings ihre Ausbreitung exakt und verlässlich zu definieren. Nach der Initialtherapie gilt es, die weitere Entwicklung der Erkrankung durch ein geeignetes Monitoring zu überwachen und dabei insbesondere lokale Rezidive und systemische Metastasierungen in der Rezidivsituation zu differenzieren. Die Bildgebung sollte außerdem prognostische und prädiktive Aussagen zum Krankheitsverlauf unterstützen.

Bildgebende Verfahren zur Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms

Die folgenden bildgebenden Verfahren stehen heute zur Verfügung: Sonografie (transrektal, multiparametrisch), Computertomografie (CT), Knochenszintigrafie, Kernspintomografie (MRT, multiparametrisch), Positronenemissionstomografie (PET). Die Bildgebung, insbesondere mit dem mpMRT oder der PET, gewinnt zunehmend an Bedeutung. Die Bedeutung des transrektalen Ultraschalls (TRUS) für die Primärdiagnostik des Prostatakarzinoms hat dagegen deutlich abgenommen. Martin Schostak hat bereits im Jahr 2006 darstellen können, dass der transrektale Ultraschall in Ergänzung zur digitorektalen Untersuchung und zur PSA-Kontrolle die Sensitivität zur Entdeckung eines Prostatakarzinoms nur um 3 % erhöht. Dieses Verfahren hat demnach keinen Stellenwert beim Screening und im Vergleich zum mpMRT eine schwindende Bedeutung bei der primären Ausbreitungsdiagnostik. Das hat dazu geführt, dass die aktuelle deutsche S3-Leitlinie die Wertigkeit des transrektalen Ultraschalls im Rahmen der Diagnostik zur Detektion des Prostatakarzinoms nur noch als mögliche ergänzende bildgebende Maßnahme empfiehlt, wenn sie den geltenden Qualitätsanforderungen genügt. Das heißt, der transrektale Ultraschall wird heute eigentlich nur noch zur Größenmessung der Prostata und zur Biopsieführung eingesetzt. Er ist nicht geeignet, um ein Prostatakarzinom primär zu identifizieren. Das Computertomogramm hat zwar die Diagnostik zur Ausbreitung des Tumors im kleinen Becken verbessert, stößt aber im Hinblick auf die lokale Diagnose schnell an seine Grenzen. Weder die Kontur der Prostata noch die Kontur des Tumors können mit dem CT exakt dargestellt werden. Die Leitlinie bringt auch klar zum Ausdruck, dass herkömmliche bildgebende Verfahren als primäre Untersuchung für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms nicht geeignet sind. Mit dem Eingang der Kernspintomografie in die Bildgebung beim Prostatakarzinom hat sich diese Situation deutlich geändert. Abbildung 1 zeigt eine mittlere Prostata, auf der linken Seite als Computertomogramm dargestellt und im Vergleich dazu auf der rechten Seite als Kernspintomogramm. Man erkennt, welche erheblichen qualitativen Unterschiede bei der Detailauflösung zwischen diesen beiden bildgebenden Verfahren bestehen. Die Bildgebung im Kernspin hat sich technisch noch weiterentwickelt. Abbildung 2 zeigt Aufnahmen mit der aktuellsten Version des Kernspins mit 3,0 Tesla, auf der linken Seite T2-gewichtet und auf der rechten Seite T1-gewichtet. Die Detailauflösung mit den gewichteten Aufnahmen macht Unterschiede zwischen der peripheren und der inneren Zone, der Transitionalzellzone der Prostata, erkennbar. Wenn diese 3,0-Tesla-Aufnahmen mit einer Endorektalspulenuntersuchung kombiniert werden, lässt sich die Aussagekraft zu Strukturen innerhalb der Prostata noch weiter steigern. Dadurch lassen sich zum Beispiel zentral gelegene Adenomknoten sehr genau von Veränderungen in der peripheren Zone unterscheiden. Das multiparametrische MRT hat das normale Kernspintomogramm weiter ergänzt und baut insbesondere darauf auf, dass Durchblutung, Diffusion und Stoffwechselprozesse in einer gutartig und einer bösartig veränderten Prostata unterschiedlich sein können. Die Spektrometrie basiert auf deutlichen Unterschieden im Zitratgehalt zwischen gutartigem und bösartigem Prostatakarzinomgewebe und stellt diesen Unterschied während der Untersuchung im Wechselspiel mit Zitrat und Cholin dar. Die Spektrometrie ist allerdings heute nicht mehr Bestandteil eines regulären mpMRTs. Abbildung 3 zeigt die typische Aufnahme eines Prostatakarzinoms mit einem diffusionsgewichteten, kontrastmittelverstärkten multiparametrischen MRT. Links oben T2-gewichtet, rechts oben diffusionsgewichtet, links unten mit Kontrastmittelverstärkung und rechts unten in Relation zu einem Prostatakarzinom als Ganzschnittpräparat im histopathologischen Präparat nach radikaler Prostatektomie. In allen drei Modalitäten des multiparametrischen MRTs kommt der Tumor gut zur Darstellung. Was können Urologen heute von dem kooperierenden Radiologen erwarten, wenn sie ein multiparametrisches MRT anfordern? Im radiologischen Befundbericht werden auffällige Regionen innerhalb der Prostata sehr genau mit der sogenannten PI-RADS-Klassifikation dargestellt. Bei dieser Klassifikation sind besonders die Werte im Bereich zwischen 3 und 5 interessant, weil hier der Verdacht auf ein Prostatakarzinom geäußert werden muss. Seit Einführung des multiparametrischen MRTs haben sich auch die Leitlinien deutlich verändert. In der aktuellen Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Urologie wird das multiparametrische MRT zwar nicht für das initiale Screening, aber im Rahmen der Vorbereitung der Primärdiagnostik und insbesondere im weiteren Verlauf der Erkrankung für alle Patienten empfohlen.

Stellenwert der Sonografie für die gezielte Biopsieentnahme

Die Biopsie soll bildgebungsgestützt stattfinden. Bei einer mit einem standardisierten transrektalen Ultraschall (TRUS) gestützten Biopsie wurde jedoch mehrfach dokumentiert, dass der histologische Befund bei einem erheblichen Teil dieser Biopsien nicht dem entsprach, was bei dem endgültigen Prostatektomiepräparat dokumentiert wurde. In bis zu 50 % der Fälle kam es zu einem sogenannten Upgrading, das heißt, durch die TRUS-gestützte Biopsie wurde die Aggressivität des Tumors häufig unterschätzt. Um das Problem der Unterdiagnose aggressiver Tumore in der TRUS-gestützten Biopsie zu lösen, wurde die dreidimensionale, transperineale, Template-gesteuerte Mapping-Biopsie eingeführt. Sie führte zwar zu einer höheren Ausbeute an Karzinomdiagnosen mit Detektionsraten von bis zu 80 % bei wiederholt steigenden PSA-Werten und einer guten Korrelation mit dem Prostatektomiepräparat, häufig handelte es sich dabei aber auch um insignifikante Tumoren, und es kam zu einer erhöhten Rate an Nebenwirkungen, wie Blutungen und Harnverhalt. Die Mapping-Biopsie kommt eigentlich nur in Ausnahmefällen zur Anwendung, wenn vorher keine weitergehende Bildgebung mit mpMRT zur Verfügung steht. In der aktuellen Leitlinie findet sich der Hinweis, dass in bildgebenden Verfahren entdeckte Prostatakarzinom-suspekte Areale gezielt biopsiert werden sollen, dass aber ansonsten auch weiterhin die digitorektale palpatorische Auffälligkeit eine Indikation für eine gezielte Biopsie darstellt, die unter transrektal sonografischer Kontrolle erfolgen soll. Darüber hinaus ist aber auch weiterhin die randomisierte Biopsie von MRT-unauffälligen Arealen empfohlen. Durch die Kombination des multiparametrischen MRTs mit der Sonografie bei der Durchführung der Biopsie hat sich die Situation jedoch geändert.

MRT-Sono-Fusionsbiopsie

Die sogenannte MRT-sonografische Fusionsbiopsie macht es technisch möglich, ein multiparametrisches MRT mit einem transrektalen Ultraschallbild zu fusionieren und dann gezielt den verdächtigen Bereich zu dokumentieren, aus welchem die Biopsien entnommen werden sollen. Vor diesen Fusionsbiopsien gab es mehr als 2000 Berichte in PubMed zur Biopsieentnahme bei Verdacht auf Prostatakarzinom. Allerdings befanden sich darunter nur zehn klinische Studien unter standardisierten Bedingungen, bei denen Detektionsraten für das Prostatakarzinom zwischen 8 und 59 % mit einer großen Spannbreite dokumentiert werden konnten. Die Rate der erfassten signifikanten Prostatakarzinome lag zwischen 81 und 93 %. Zu diesem Zeitpunkt gab es keine allgemeine Indikation für eine TRUS-gestützte Biopsie. Die Verfahren waren limitiert, und deshalb war es wichtig, durch die Fusion von multiparametrischer MRT und Sonografie eine Verbesserung zu erreichen. Diese Verbesserung ging in die S3-Leitlinie ein. Die MRT soll nach geltenden Qualitätsstandards in der Primärdiagnostik eingesetzt werden, ist aber nicht Teil der Routinediagnostik. Wenn die MRT zu auffälligen Befunden führt, sollte dort gezielt, aber auch randomisiert in den anderen Bereichen gestanzt werden. Das heißt, die Prostata sollte sowohl in den verdächtigen Bereichen, als auch in den nicht verdächtigen Bereichen biopsiert werden, weil es immer noch falsch negative Befunde im multiparametrischen MRT gibt.

Biopsie gestützt durch multiparametrische MRT

Um zu klären, welche Technik der MRT-gestützten Biopsie zu den besten Ergebnissen führt, wurde die FUTURE-Studie aufgelegt. 665 Patienten mit Verdacht auf Prostatakarzinom nach negativer Biopsie wurden in diese prospektive randomisierte Studie eingeschlossen. Die zentrale Evaluation erfolgte mit dem multiparametrischen MRT, ab PI-RADS ≥3 wurde im Verhältnis 1 : 1 : 1 randomisiert in die drei Arme MRT-TRUS-fusioniert, kognitiv fusioniert und MRT-in-bore-Biopsie. Eine In-bore-Biopsie wird im MRT selbst durchgeführt. Die Studie ergab zwischen diesen drei Techniken keinen Unterschied beim Nachweis eines Prostatakarzinoms oder eines klinisch signifikanten Prostatakarzinoms. Es bleibt festzuhalten, dass, egal welche Technik zum Einsatz kommt, der Erfahrung des Untersuchers immer ein hoher Stellenwert zukommt. Eine wesentliche und wirklich bahnbrechende Untersuchung wurde im Jahre 2018 vorgestellt. In der PRECISION-Studie wurde prospektiv untersucht, wie sich das multiparametrische MRT in der Primärdiagnostik auswirkt. Insgesamt 500 Patienten mit einem klinischen Verdacht auf ein Prostatakarzinom ohne vorherige Biopsie wurden in zwei Gruppen randomisiert. In Gruppe 1 wurde standardisiert TRUS-gestützt biopsiert, in Gruppe 2 MRT-gestützt. In Gruppe 2 wurde nur biopsiert, wenn durch das MRT der Verdacht auf ein Karzinom erhärtet werden konnte. Das Ergebnis war eindeutig: Mit der MRT-gestützten Biopsie konnten unabhängig vom statistischen Auswertungsprinzip signifikant mehr klinisch signifikante Karzinome identifiziert werden. Gleichzeitig sank der Anteil von klinisch nicht signifikanten Tumoren. Dieses Studienergebnis war ein wichtiger Meilenstein für die Etablierung des multiparametrischen MRTs vor der Primärbiopsie und hat Eingang in die europäische Leitlinie gefunden. Die Empfehlung lautet, dass, wenn ein multiparametrisches MRT positiv ist, zunächst gezielt die verdächtige Läsion und dann zusätzlich systematisch randomisiert biopsiert werden soll. Es handelt sich hier um die erste internationale Leitlinienempfehlung für ein multiparametrisches MRT vor einer Primärbiopsie. In der aktuellen deutschen S3-Leitlinie findet sich diese klare Aussage noch nicht. Es gibt aber eine klare Aussage im Hinblick auf die Wertigkeit des multiparametrischen MRTs. Wenn bei einem primär negativ biopsierten Patienten weiterhin der Verdacht auf ein Prostatakarzinom besteht, sollte vor der erneuten Biopsie auf jeden Fall ein MRT durchgeführt werden.

Stellenwert des multiparametrischen MRTs in der aktiven Überwachung

In der aktuellen S3-Leitlinie wird ausgeführt, dass das multiparametrische MRT die Sicherheit während der aktiven Überwachung (Active Surveillance) erhöhen kann. Mit einem multiparametrischen MRT vor einer Re-Biopsie im Rahmen der aktiven Überwachung kann die Verlässlichkeit einer Biopsie deutlich erhöht werden. Der Stellenwert des multiparametrischen MRTs im Rahmen der Active Surveillance wurde in den aktuellen Leitlinien betont, wobei aber immer die MRT-gestützte gezielte Biopsie mit einer standardisierten randomisierten Biopsie zu kombinieren ist. Patienten, bei denen vor Einschluss in die aktive Überwachung noch keine MRT durchgeführt wurde, sollten eine MRT vor einer systematischen plus gegebenenfalls gezielten Biopsie innerhalb von sechs Monaten erhalten. Dadurch wird die Zuverlässigkeit bei der Detektion klinisch signifikanter Areale deutlich erhöht, wenn die Patienten ein Fortschreiten ihrer Erkrankung zeigen.

Stellenwert der Bildgebung beim rezidivierenden Prostatakarzinom

Wenn es bei einem Patienten nach der Primärtherapie zu einer PSA-Progression kommt, stellen sich immer folgende Fragen: Handelt es sich hier um ein Lokalrezidiv? Ist das eventuell eine lokoregionäre Metastasierung? Wenn es sich um eine Metastasierung handelt, ist es eher eine Oligometastasierung oder eher eine systematische, ausgedehnte Metastasierung? Diese Zustände müssen differenziert werden, und dabei ergibt sich die Fragestellung, welchen Beitrag die konventionellen bildgebenden Verfahren wie die Knochenszintigrafie, die Computertomografie und die Kernspintomografie hier leisten können. Sind diese Methoden noch geeignet, um das Rezidiv frühzeitig richtig einordnen zu können, oder sollte das zunehmend molekular, mit der Hilfe der Nuklearmedizin und dem Positronenemissionstomogramm erfolgen? Die molekulare Diagnostik mit dem PSMA-PET/CT hat in diesem Bereich erhebliche Fortschritte gemacht. Abbildung 5 zeigt die verschiedenen Tracer, die in den letzten Jahren sowohl für das PSMA-PET als auch für andere PET-Methoden entwickelt worden sind. Den größten Erkenntnisgewinn bei der Bildgebung des rezidivierenden Prostatakarzinoms brachte das 68Gallium-PSMA-PET/CT, mit dem bereits bei einem frühzeitigen niedrigen PSA-Anstieg nicht regionale Metastasen detektiert werden können. In dem PSA-Bereich von 0,2 bis 0,5 ng/mol, in dem in der Vergangenheit so gut wie keine aussagekräftige Diagnostik zur Verfügung stand, war es möglich, schon bei 55,2 % der Patienten einen klinischen Befund zu erheben und bereits bei 45,2 % der Patienten in der Rezidivsituation die Entwicklung einer Metastase nachzuweisen. Auch der Nachweis einer Knochenmetastase gelingt bei diesem niedrigen PSA-Wertebereich schon bei fast 25 % der Patienten, was für die Klinik von erheblicher Bedeutung ist. Bislang bestehende Unsicherheiten bei der Aussagekraft des PSMA-PET/CTs im Zusammenhang mit einer Androgendeprivation konnten von Rauscher et al. ausgeräumt werden. Die Androgendeprivation erhöht die Aussagekraft der PSMA-PET/CT-Diagnostik, weil sie die Sensitivität für den Nachweis von Metastasen erhöht. Was hat davon Eingang in die aktuellen Leitlinien gefunden? Laut aktueller S3-Leitlinie sollte die herkömmliche Diagnostik wie die Knochenszintigrafie oder das CT erst in der Rezidivsituation bei PSA-Werten über 10 eingesetzt werden. Im Rahmen einer Rezidivdiagnostik nach primärer kurativer Therapie kann primär eine PET-Hybridbildgebung mit radioaktiv markierten PS-MA-Liganden zur Beurteilung der Tumorausbreitung erfolgen, falls sich aus dem Befund eine therapeutische Konsequenz ergibt. Diese Kann-Empfehlung wird sich voraussichtlich bei den nächsten Revisionen der S3-Leitlinien verstärken, wenn man die Entwicklung in der aktuellen europäischen Leitlinie beachtet. Hier wird bereits gesagt, dass bei einem PSA-Spiegel von über 0,2 ng/mol durch den Einsatz des PSMA-PETs mit einem diagnostischen Zusatzgewinn zu rechnen ist, der Einfluss auf die Therapie haben könnte. Inwieweit der Einsatz eines 68Ga-PSMA-PETs bei Patienten mit einem biochemischen Rezidiv tatsächlich zu einer Änderung der Therapie beiträgt, haben Han et al. in einer Metaanalyse untersucht. Sie konnten feststellen, dass es bei 55 % der Patienten zu einer Therapiemodifikation kam, wenn man die Änderungen bei allen Therapieoptionen zusammenfasst. Das heißt, Therapiewechsel und Modifikationen wurden bei mehr als der Hälfte der untersuchten Patienten mit einem rezidivierenden Prostatakarzinom am Ergebnis des 68Ga-PSMA-PETs ausgerichtet.

Kontroverse nmCRPC

Ein nicht metastasiertes kastrationsresistentes Prostatakarzinom (nmCRPC) liegt vor, wenn unter einer ADT trotz eines Serumtestosteronspiegels auf Kastrationsniveau (<50 ng/ml) ein biochemisches Rezidiv auftritt und in der Bildgebung keine Fernmetastasen nachweisbar sind. Mit Bildgebung sind in diesem Fall die konventionelle Skelettszintigrafie mit Technetium-99m und das CT gemeint, die übrigens auch in allen Zulassungsstudien für neue Wirkstoffe als Standardverfahren zum Einsatz gekommen sind. Studien haben gezeigt, dass mit einem PSMA-PET bei 55 % der Patienten Knochenmetastasen entdeckt werden können, die eine negative Skelettszintigrafie haben. Das würde bedeuten, dass in den Zulassungsstudien bei mehr als der Hälfte der dem Stadium nmCRPC zugeordneten Patienten doch Knochenmetastasen vorhanden waren, die aber mit dem Standardverfahren noch nicht entdeckt wurden. Dieses ist auch deshalb zu vermuten, da in diese Studien Patienten mit einem höheren Risiko für eine bereits vorhandene Metastasierung eingeschlossen wurden, da eine PSA-Verdopplungszeit von <10 Monaten als Einschlusskriterium galt. Das Stadium des nmCRPCs wird seit Jahren kontrovers diskutiert, und die Frage ist erlaubt, ob es in diesem Stadium überhaupt Patienten gibt, die noch nicht metastasiert sind. Nach der konventionellen Bildgebung erschien das so. Im Rahmen der SPARTAN-Studie wurde die Wirksamkeit von Apalutamid bei Patienten mit nmCRPC untersucht. Mit den Daten dieser in den Standarduntersuchungen als nicht metastasiert eingestuften Patientenklientel wurde in einer weiteren retrospektiven Studie untersucht, inwieweit gestützt durch verfügbare Ergebnisse von PSMA-PET doch konkrete Hinweise auf vorliegende Metastasen dokumentiert waren. Die PSMA-PET wurden dazu von mehreren unabhängigen Untersuchern bewertet. Ausgerechnet in der Patientengruppe mit einer PSA-Verdopplungszahl von unter zehn Monaten konnte bei 97 % der Patienten im PSMA-PET bereits eine Metastasierung dokumentiert werden. Diese Patienten waren also streng genommen nicht im Stadium nmCRPC, sondern im Stadium mCRPC. Apalutamid war bei diesen Patienten wirksam. Dieses Ergebnis lässt Zweifel aufkommen, ob es das nicht metastasierte kastrationsrefraktäre Prostatakarzinom überhaupt gibt, insbesondere wenn die PSA-Verdopplungszahl unter zehn Monaten liegt.

Stellenwert der Bildgebung beim Therapiemonitoring des Prostatakarzinoms

Welche Verfahren kommen im Rahmen des Monitorings von Patienten mit einem kastrationsresistenten Prostatakarzinom zur Anwendung? Die Prostate Cancer Clinical Trials Working Group 3 beschreibt folgende Standardverfahren für das Monitoring zur Erfassung des Fortschreitens der Erkrankung und zur Bewertung des Ansprechens der Knochenmetastasen auf die Therapie: CT-Thorax/Abdomen/Becken, Beurteilung anhand der RECIST-Kriterien (standardisierte Auswertung), Lymphknoten <1 cm: nicht pathologisch, 1 bis 1,5 cm (klin. Entscheidung), Knochenbeurteilung separat durch Knochenszintigrafie.

Hat die Bildgebung einen Einfluss auf die medikamentöse Therapie?

Auf dem ESMO 2018 wurde erstmals gezeigt, dass bei Patienten mit einem noch minimal metastasierten Prostatakarzinom der Einsatz der Radiotherapie sinnvoll ist. Erstmalig wurde in der STAMPEDE-Studie nachgewiesen, dass nur Patienten mit einer niedrigen Metastasenlast von der lokalen Therapie des Prostatakarzinoms profitieren, was jetzt auch zunehmend Eingang in die klinische Praxis finden wird. Es macht also Sinn, im Rahmen des Monitorings bereits minimale Metastasen mit dazu geeigneten Verfahren zu erfassen und eine hohe Metastasenlast auszuschließen.

Wie sieht die Zukunft für das Therapiemonitoring von Patienten mit einem metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom (mCRPC) aus?

International besetzte hochrangige Konsensuskonferenzen empfehlen dafür weiter das CT von Thorax und Abdomen sowie das Knochenszintigramm. Diese Untersuchungen müssen regelmäßig angewendet werden. Eine Post-hoc-Analyse der PREVAIL-Studie hat gezeigt, dass bei nahezu 24,4 % der Patienten mit einem metastasierten kastrationsresistenten Prostatakarzinom unter einer Therapie mit Enzalutamid in der Bildgebung ein Fortschreiten der Metastasierung nachweisbar war, obwohl kein PSA-Anstieg messbar war. Das alleinige Monitoring mit dem PSA-Wert reicht also nicht aus. Eine regelmäßige Bildgebung ist erforderlich. Die Möglichkeiten eines 68Gallium-PSMA-PET zum Monitoring einer Chemotherapie mit Docetaxel zeigt Abbildung 8. Mit den PERCIST- Kriterien lassen sich diese Ergebnisse inzwischen auch quantifizieren und damit eine Progression beurteilen. Das Monitoring von metastasierten Prostatakarzinomen mittels PET wird in der aktuellen Leitlinie der europäischen Gesellschaft zwar grundsätzlich bestätigt, der Stellenwert ist aber bisher klinisch noch nicht abschließend geklärt.

Weiterentwicklung der Bildgebung beim Prostatakarzinom

PSMA-PET-Befunde, gerade im Verlauf, müssen quantifiziert werden. Hier wird es analoge Entwicklungen geben wie bei der Knochenszintigrafie. Mit einem PSMA-PET-Index ist eine Beurteilung noch besser durchführbar. Mit dem PSMA-PET können auch schlecht differenzierte Metastasen detektiert werden, allerdings können dabei zum Beispiel neuroendokrin differenzierte Karzinome eventuell nicht zur Darstellung kommen. Was das PSMA-PET nicht zeigt, kann jedoch eventuell mit dem FDG-PET dargestellt werden. Wenn der Verdacht auf neuroendokrin differenzierte Metastasen besteht, sollten beide PET miteinander kombiniert werden. Die Patienten, die sowohl eine PSMA-Positivität haben als auch abweichend davon eine FDG-Positivität in anderen Lokalitäten, sind zum Beispiel für eine Therapie mit 177Lutetium-PSMA nur schlecht geeignet. Hier sollte man über andere Therapien nachdenken. Die weitere Entwicklung geht in die Richtung, in Zukunft auch eine Immuntherapie mittels PET zu monitorieren. Die Entwicklung auf diesem Bereich wird auch beim Prostatakarzinom für die PDL1-Inhibitoren zunehmen. Bensch et al berichteten über Ergebnisse mit einer PET-Methode mit 89Zr-Atezolizumab. Die RADAR-III-Gruppe aus den USA hat in einer aktuellen Übersichtsarbeit den Stellenwert und die Entwicklung des Next Generation Imagings (NGI) für die verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms zusammengefasst – eine Publikation, die allen interessierten Teilnehmern dieser Fortbildung zur Nacharbeit empfohlen werden kann.

Fazit

  • Der transrektale Ultraschall (TRUS) behält seine Wertigkeit als begleitende Bildgebung bei der Prostatabiopsie.
  • Ein multiparametrisches MRT (mpMRT) kann leitlinienkonform vor einer Zweitbiopsie nach negativer Erstbiopsie eingesetzt werden.
  • Die PSMA-PET zeigt bei >95 % der konventionell im Stadium nmCRPC eingestuften Patienten positive Läsionen.
  • New-Generation-Imaging-Methoden müssen in prospektive Studien integriert werden, um ihre Wertigkeit im Rahmen von Primärdiagnostik und Monitoring beurteilen zu können.

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