Opioide in Schmerz- und Palliativmedizin – Bedeutung der evidenzbasierten patientengerechten Versorgung

Opioidanalgetika gehören zu den bedeutendsten pharmakotherapeutischen Optionen für die symptomatische Behandlung von Menschen mit akuten sowie chronischen Schmerzen unterschiedlichster Ätiologie, Pathogenese und Pathophysiologie. In der Tumorschmerztherapie spielen insbesondere die retardierten oralen Formen der µ-Agonisten Morphin, Oxycodon und Hydromorphon eine zentrale Rolle und bilden für viele Betroffene das pharmakologische Rückgrat einer effektiven und verträglichen Basisversorgung. Unterschiede in Wirksamkeit und Verträglichkeit dieser Substanzen beruhen nicht nur auf den pharmakologischen Eigenschaften, sondern stehen auch im Zusammenhang mit der jeweiligen Galenik. Diese nimmt nicht nur Einfluss auf Wirkeintritt, Wirkdauer und Wirkstärke, sondern beeinflusst auch die Sicherheit und Verträglichkeit und ist damit ein wichtiger Faktor für den Therapieerfolg.

Die Verbesserung der individuellen Versorgung von Patienten mit Tumorschmerz auf Grundlage einer evidenzbasierten Medizin, die die Bedürfnisse Betroffener berücksichtigt und von der Erfahrung der behandelnden Ärzte profitiert, hat sich die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) mit ihrer Praxisleitlinie Tumorschmerz (PLL-TS) bereits 2013 zur Aufgabe gemacht. Neben dem Primärziel einer verbesserten Versorgung von Schmerzpatienten will sich die PLL-TS explizit daran messen lassen, epidemiologisch nachvollziehbare Veränderungen zu bewirken. Eine Neuauflage soll 2019 erscheinen und zusätzliche Evidenzen aus den letzten Jahren berücksichtigen. Die geplanten Änderungen und Erweiterungen wurden von den Autoren im Rahmen des 30. Deutschen Schmerz- und Palliativtages in Frankfurt vorgestellt.

PD Dr. med. Michael A. Überall
Ein möglichst frühzeitiger Response ist wichtig, damit wir unsere Patienten nicht verlieren.

Dr. med. Johannes Horlemann
Uns kommt es darauf an, die Verträglichkeit auf Dauer und die Therapietreue der Patienten durch eine Therapie mit Opioiden ohne mögliche Interaktionen zu sichern.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709119091120013
Zeiltraum 19.09.2019 - 18.09.2020
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor PD Dr. med. Michael A. Überall
Dr. med. Johannes Horlemann
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (eTutorial)
Lernmaterial Vortrag (25:40 Min.), Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Aristo Pharma GmbH
Bewertung 3.9 (548)

Schmerz – Nozizeption und andere Aspekte

Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert Schmerz als ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen beschrieben wird [1]. Im Umgang mit Schmerz, besonders in Bezug auf die Lebensqualität, spielen
  • biologische/physische Aspekte (Nozizeption),
  • soziale Aspekte (Belastungen in den Beziehungen zu Partner/in, Familienangehörigen, Freunden und Kollegen),
  • psychische Aspekte (Angst und Depression, die Zerstörung der Schlafarchitektur mit Folgen auf die Selbstwahrnehmung, Konzentration und Leistungsfähigkeit) eine Rolle.

Prävalenz von Tumorschmerz

Laut Schätzungen der International Agency for Research on Cancer der World Health Organization (WHO) lag die Anzahl der 2018 global diagnostizierten Tumorfälle bei 18,1 Millionen. Im selben Jahr starben etwa 9,6 Millionen Menschen an den Folgen ihrer malignen Erkrankung, während 43,8 Millionen Menschen mindestens fünf Jahre seit ihrer Krebsdiagnose überlebt haben [2]. In ihrer epidemiologischen Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2016 analysierten van den Beuken-van Everdingen und Kollegen Daten aus 122 Studien, die zwischen 2005 und 2014 veröffentlicht wurden und sich mit der Prävalenz und Stärke von Tumorschmerzen bei Erwachsenen mit Krebsdiagnose befassten [3]. Dieser Metaanalyse zufolge leiden
  • 39,3 % der Patienten nach kurativer Krebstherapie an Schmerzen,
  • 55,0 % der Patienten während einer Tumortherapie an Schmerzen,
  • 66,4 % der Patienten in fortgeschrittenem, metastasierendem oder terminalem Stadium an Schmerzen.
Mittlere bis starke Schmerzen berichteten
  • 27,6 % der Patienten nach kurativer Krebstherapie,
  • 32,4 % der Patienten während einer Tumortherapie,
  • 51,9 % der Patienten in fortgeschrittenem, metastasierendem oder terminalem Stadium.
Je nach Tumorlokalisation können die oben genannten Prävalenzen in beide Richtungen abweichen. Besonders bei Kopf-Hals-Tumoren sowie bei Brust- und Lungenkrebs treten häufiger starke Schmerzen auf. Das Management von Schmerzen bei Tumorpatienten gelingt jedoch nicht immer in ausreichendem Maße. Eine weitere Metaanalyse von Greco et al. bezieht Daten von 2008 bis 2013 ein und zeigt, dass etwa ein Drittel (31,8 %) aller Krebspatienten analgetisch unterversorgt ist [4]. Zu vergleichbaren Ergebnissen kam auch eine 2018 von der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin und der Deutschen Schmerzliga durchgeführte Querschnittbefragung deutscher Tumorschmerzpatienten [5].

WHO-Stufenschema

Die adäquate Therapie von akuten und chronischen Schmerzen stellt im Versorgungsalltag eine große Herausforderung dar. Vor diesem Hintergrund hat die WHO bereits 1986 ein stufenartiges Schema erstellt, das bis heute Anwendung findet. Dabei werden verschiedene Analgetikagruppen angewandt und miteinander kombiniert. Je nach Schmerzintensität kann die Therapie mit Nichtopioiden der Stufe I, wie Paracetamol oder nicht steroidalen Antiphlogistika, begonnen und bei Bedarf auf schwache oder starke Opioide eskaliert werden [6]. Zu beachten ist, dass das WHO-Stufenschema bei Tumorschmerz bis heute nicht validiert wurde und ein Evidenzniveau von C besitzt, also einen Expertenkonsens darstellt. Ein weiterer Kritikpunkt ist, dass das Stufenschema ausschließlich die Wirkstärke in den Vordergrund stellt. Ob die Verträglichkeit auf Dauer und ob die Therapietreue der Patienten durch eine Therapie mit Opioiden ohne mögliche Interaktionen gesichert werden kann, steht nicht im Fokus.

Opioide – Klassifizierung nach Wirkdauer und Wirkeintritt

Die verschiedenen Wirkstoffe der Gruppe der Opioide werden inzwischen nach der Geschwindigkeit ihres Wirkeintrittes und auch nach ihrer Wirkdauer klassifiziert. Zu unterscheiden sind schnell wirksame Opioide, die sogenannten „Rapid-Onset-Opioids“, kurz ROO, sowie die kurz wirksamen Opioide, also die „Short-Acting-Opioids“, kurz SAO, und die lang wirksamen Opioide, die „Long-Acting-Opioids“, kurz LAO (Abb. 1). Bei schnell wirksamen Opioiden tritt die analgetische Wirkung nach etwa zehn Minuten ein. Die Wirkdauer beträgt ca. eine Stunde. Dies wird durch besondere galenische Zubereitungen und eine geeignete Applikationsform (transmukosal, intravenös) erreicht. Substanzen bzw. Darreichungsformen dieser Gruppe sind:
  • Fentanyl-Bukkal-Tabletten
  • Oral-transmukosales Fentanylcitrat (OTFC)
  • Fentanyl sublingual
  • Fentanyl nasal
  • Morphin i. v. (Titration)
Zu den kurz wirksamen Opioiden mit einem Wirkeintritt ab 30 Minuten (und Wirkdauer von ca. vier bis sechs Stunden) gehören:
  • Morphin s. c., Morphin p. o.
  • Hydromorphon p. o.
  • Oxycodon p. o.
  • Buprenorphin sublingual
Lang wirksame Opioide entfalten ihre analgetische Wirkung innerhalb von Stunden. Wirkstoffe bzw. Zubereitungen dieser Gruppe sind:
  • Morphin retard p. o.
  • Hydromorphon retard p. o. (12h, 24h)
  • Oxycodon retard p. o. (12h, 24h)
  • Fentanyl transdermal
  • Buprenorphin transdermal
Die Differenzierung der Opioide nach Wirkeintritt und Wirkdauer ist klinisch relevant. Sie ermöglicht es, zum Beispiel bei Patienten mit starken akuten Schmerzen nach einem operativen Eingriff wie auch bei Patienten mit starken chronischen Schmerzen und auch bei gegebenenfalls zusätzlich auftretenden Schmerzspitzen eine der jeweiligen Schmerzdauer angepasste zuverlässige Analgesie zu erzielen.

Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit von Opioiden

Opioide unterscheiden sich in ihrer analgetischen Wirkung und Verträglichkeit aufgrund vieler Faktoren. Einflussgrößen sind beispielsweise unterschiedliche pharmakologische Profile, individuelle Risikofaktoren/Komorbiditäten der Patienten, Stoffwechselprozesse, insbesondere die Leber- und Nierenfunktion, sowie Interaktionen mit Komedikationen. Das Ausmaß patientenbedingter Parameter auf Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit einer Behandlung mit stark wirksamen Opioidanalgetika hat eine Auswertung des Praxisregisters Schmerz der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin untersucht. Hierzu wurden für die drei oral retardierten Opioide der WHO-Stufe III Morphin (MOR), Oxycodon (OXY) und Hydromorphon (HYD) via Propensity Scoring (PS) Subgruppen mit jeweils 185 Patienten gebildet, die bezüglich demografischer und erkrankungsspezifischer Parameter vergleichbar waren [7]. Der Anteil der Patienten, die bei chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen eine mindestens 50%ige Response zeigten, erstreckte sich von 56,8 % (Morphin) bis 77,7 % (Hydromorphon 24-Stunden-Retardierung). Die Abweichungen in den Domänen Schmerzlinderung, Verbesserung der Funktionalität und Lebensqualität ergaben sich vor allem durch Unterschiede bei den wirkstoffadjustierten Kontraindikationen. So lagen Gesundheitsstörungen oder Kontraindikationen bei 75,7 % der mit Morphin behandelten Patienten, bei 48,7 % der Patienten unter Oxycodon und bei 34,6 % der Patienten in der Hydromorphon-Subgruppe vor [7]. Eine weitergehende Analyse der Hydromorphon-Subgruppe – hier waren 103 Teilnehmer auf ein 24-Stunden-Retardpräparat eingestellt, 78 Patienten auf die Standardretardierung – zeigt, dass die längere Pharmakokinetik einen deutlichen Vorteil gegenüber der Standard-Galenik hatte, besonders deutlich im Bereich der Lebensqualität [7].

Effizienz von Opioidanalgetika bei Tumorschmerzen

Ob sich diese bei nicht tumorbedingten Schmerzen gewonnenen Erkenntnisse zur Wirksamkeit und Verträglichkeit oral retardierter Opioidagonisten in Abhängigkeit von der Komorbidität auch auf Tumorschmerzpatienten übertragen lassen, war Gegenstand einer weiteren DGS-Analyse von Daten des Praxisregisters Schmerz, die von den Autoren auf dem 30. Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2019 in Frankfurt erstmals vorgestellt wurde [8]. Von den über 200.000 Behandlungsfällen im Register (Stichtag: 31.12.2018) wurden 17.832 (entsprechend 8,5 %) aufgrund tumorbedingter Schmerzen behandelt. Hiervon erhielten 16.762 (entsprechend 94 %) retardierte Opioide. Da es im Beobachtungszeitraum infolge von Wirksamkeits- oder Verträglichkeitsproblemen bei vielen Patienten zu mehr als einem Behandlungsversuch (Opioidwechsel) kam, wurden insgesamt sogar 31.842 Behandlungsversuche in verschiedenen Therapieentitäten – Morphin, Oxycodon und Hydromorphon Retard (Standard), Hydromorphon 24-Stunden-Retardierung und sonstige Retardformulierungen einschließlich transdermaler Systeme – dokumentiert. In einem ersten Auswertungsschritt wurden diese Therapieversuche nach drei Kriterien beurteilt: a) dem Anteil der Patienten, die mit der Therapie zufrieden waren und über einen längeren Zeitraum auf der Medikation verblieben; b) dem Anteil der Patienten, bei denen die Behandlung vorzeitig wegen Verträglichkeitsproblemen beendet werden musste; c) dem Anteil Betroffener, die die Therapie abgebrochen haben, weil die Wirkung hinter den Erwartungen bzw. dem Bedarf zurückgeblieben ist.
Bezogen auf die Patienten, die mit Morphin behandelt wurden, unabhängig vom Ereigniszeitpunkt (Ersteinstellung oder Opioidwechsel), zeigte sich, dass nur 21,6 % mit dieser Therapie so zufrieden waren, dass sie sie über einen längeren Zeitraum beibehielten; 35,8 % beendeten die Therapie aufgrund von Verträglichkeitsproblemen vorzeitig und weitere 42,6 % wegen mangelnder Wirksamkeit. Über alle ausgewerteten Substanzen hinweg lag der Anteil der mit der analgetischen Wirkung unzufriedenen Patienten bei 42,4 %. Von weiteren 19,2 % wurde die Therapie aufgrund von Unverträglichkeiten vorzeitig abgebrochen. Die Registerdaten wurden auch dahingehend analysiert, welche Wirkstoffe bei Patienten mit Tumorerkrankungen initial und welche im Verlauf zum Einsatz kamen (Abb. 2). In 4861 Fällen erfolgte die Therapieeinleitung mit Morphin. Beim Therapieansprechen (First-Response) lag der Anteil bei 22,3 %, das heißt, nur etwa ein Patient von fünf verblieb bei der Therapie, wenn Morphin die Erstverordnung war. Oxycodon zeigte mit 29 % einen günstigeren First-Response. Deutlich besser schnitt diesbezüglich Hydromorphon (der am häufigsten für die Initialbehandlung gewählte Wirkstoff) ab, hier insbesondere die 24-Stunden-Retardierung mit einer Maintenance von 66 %. Trotz dieser Vorteile wurde die 24-Stunden-Galenik von allen analysierten LAO am seltensten als Erstlinientherapie für die Tumorschmerzerkrankung verordnet. Über alle Substanzen hinweg und bei deutlichen Unterschieden zwischen den verschiedenen Wirkstoffen zeigte sich, dass nur vier von zehn Patienten auf die Erstbehandlung ansprachen bzw. diese beibehielten. Somit mussten sechs von zehn Patienten die Schmerzmedikation mindestens einmal wechseln, was mit einer parallel zur Anzahl der Wirkstoffwechsel steigenden Gefahr verbunden war, dass Patienten die Behandlung trotz fortbestehender starker Schmerzen frustriert abbrachen. Doch auch vermeintlich „adäquat“ eingestellte Patienten erlebten im Schmerzalltag bekannte (und gefürchtete) Phänomene wie z. B. „End-of-Dose-Failure“ und „Durchbruchschmerzen“. Die Daten zeigen, dass jeder dritte „zufrieden“ auf Morphin eingestellte Patient unter Schmerzen am Ende des Dosisintervalls litt. Unter Oxycodon waren es 26 %, unter Hydromorphon Standard 23 % und beim 24-Stunden-Hydromorphon nur noch 7 %. Ähnlich verhielt es sich mit Durchbruchschmerzen: Hier lag die Rate unter Morphin bei 34 %. Der Durchschnitt aller Substanzen wurde mit 25 % ermittelt.
In Anbetracht dieser Werte dürfen diese Patienten, auch wenn sie angeben, in irgendeiner Form zufrieden mit ihrer Therapie zu sein, nicht in jedem Fall als „gut behandelt“ gelten.

Versagen der opioidgestützten Tumorschmerztherapie

Im Praxisalltag durchlaufen Patienten häufig verschiedene Eskalationsstufen der Behandlung, und auf jeder Stufe, nach jedem Opioidwechsel, fallen Patienten vollständig aus der Therapie, obwohl die Behandlungsbedürftigkeit fortbesteht (Abb. 3). Über alle Wirkstoffe hinweg lag die Abbruchrate nach dem ersten Therapieversagen bei 4,6 %. Die Rate stieg mit jedem weiteren Therapieversagen an: auf 15,5 % im zweiten, 33,6 % im dritten, 52,6 % im vierten und bis zu etwa 75 % im sechsten Therapieversuch. Die Zahlen zeigen, wie relevant die Auswahl von Opioiden mit niedrigem pharmakodynamischen und -kinetischen Risikoprofil für den individuellen Patienten ist, um das Risiko unerwünschter Arzneimittelwirkungen zu minimieren und um klinisch relevante Verbesserungen der Analgesie, Funktionalität und Lebensqualität zu erreichen. Angesichts der niedrigen Rate erfolgreicher Morphinerstbehandlungen (22,3 % Response) darf hinterfragt werden, warum der Wirkstoff nach wie vor fast jedem dritten Tumorpatienten primär rezeptiert wird. Dafür gibt es keine ausreichende Rationale, weder pharmakologisch noch bezogen auf das Interaktionsprofil und insbesondere nicht vor dem Hintergrund der nunmehr vorliegenden Real-World-Evidenz. Die Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Tumorschmerz auf Basis einer evidenzbasierten Medizin, die die Präferenzen von Patienten einbezieht und von der Erfahrung der behandelnden Ärzte profitiert, hat sich die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin mit ihrer Praxisleitlinie Tumorschmerz (PLL-TS) bereits 2013 zur Aufgabe gemacht [9] (Infobox). Eine Neuauflage soll 2019 erscheinen und zusätzliche Evidenzen aus den letzten Jahren berücksichtigen. Die geplanten Änderungen und Erweiterungen wurden von den Autoren im Rahmen des 30. Deutschen Schmerz- und Palliativtages in Frankfurt vorgestellt [10]. Neben dem Primärziel einer verbesserten Versorgung von Schmerzpatienten will sich die PLL-TS explizit daran messen lassen, epidemiologisch nachvollziehbare Veränderungen zu bewirken. Der Gedanke der ganzheitlichen, palliativen und patientengerechten Versorgung von Tumorschmerzpatienten ist in der PLL-TS zentral. Die DGS legt den Schwerpunkt auf eine Sicherung der dauerhaften Verträglichkeit und Therapietreue der Patienten durch eine Therapie mit Opioiden ohne Interaktionen. Dieses Credo spiegelt sich durchgängig in den angelegten Kapiteln wider und speziell in einer Vielzahl der Empfehlungen. Die Praxisleitlinie grenzt sich damit von der Ende 2018 neu erschienenen WHO-Leitlinie zur Behandlung von Tumorschmerz [2] ab. So werden die vier Arbeitsfelder der WHO-Leitlinie (6.1. Initiation of pain relief; 6.2. Maintenance of pain relief; 6.4. Adjuvant medicines for cancer pain management; 6.5. Management of bone pain) in der DGS-Leitlinie besonders durch Kapitel zur Patientenautonomie, zur schmerzmedizinischen Diagnostik, zu geriatrischen Bedingungen und zum Nebenwirkungsmanagement ergänzt. Die Neuauflage der PLL-TS wurde um Kapitel zur Opioidrotation, zum Nebenwirkungsmanagement und zu schmerzmedizinischen Notfällen erweitert. Neue Evidenzen führten zudem zur Änderung bestehender sowie zu neuen Empfehlungen, die in den folgenden Abschnitten vorgestellt werden.

Patientenautonomie

Das Kapitel Patientenautonomie beschreibt das Recht des Patienten, über sich selbst zu bestimmen, sowie seinen Anspruch auf eine Therapie nach dem neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisstand. Aufklärungsgespräche sollen idealerweise zusammen mit den Angehörigen geführt werden, um im Verlauf gemeinsame kurative und palliative Therapieziele zu sichern (Infobox). Tumorpatienten gegenüber gelten ethische Kriterien der Gleichbehandlung. Vorrangig vor wirtschaftlichen Erwägungen sind eine adäquate und individualisierte Schmerztherapie. Auch sollen Therapieentscheidungen gemeinsam mit den Patienten und möglichst auch mit deren Angehörigen getroffen werden.

Allgemeine Therapieprinzipien

Im Kapitel zu allgemeinen Therapieprinzipien wird besonders darauf hingewiesen, dass Präparate mit gleichem Wirkstoff sich pharmakokinetisch deutlich unterscheiden können. Um Gefahren wie Durchbruchschmerz oder „End-of-Dose-Pain‘“ entgegenzuwirken, wird auf die Bedeutung der Qualität der Galenik hingewiesen (Infobox). Unverändert wird der orale Applikationsweg von Medikamenten zur Tumorschmerztherapie bevorzugt. Ist die orale Aufnahme von Medikamenten nicht möglich oder nicht gewünscht, kommen subkutane, transdermale oder intravenöse Applikationswege in Betracht, intramuskuläre Injektionen jedoch nicht. Im Gegensatz zur WHO-Leitlinie hat in der PLL-TS der DGS die Verträglichkeit eines Medikamentes auf Dauer Vorrang vor der Wirkstärke. Keinesfalls jedoch sollen Patienten mit Tumorschmerz alle Ebenen des WHO-Stufenschemas durchlaufen müssen, das den sukzessiven Einsatz von nicht steroidalen Antiphlogistika über leichte Opioide wie Codein bis hin zu stark wirksamen Opioiden, je nach Einschätzung der Schmerzstärke, vorsieht.

Pharmakotherapie

Generell gilt, dass sich Generika sowohl von Originalpräparaten als auch untereinander in Bezug auf Bioverfügbarkeit und Galenik unterscheiden können. Daher wird empfohlen, eine erfolgreiche Einstellung von Patienten mit Tumorschmerz auf generische Opioide mittels Aut-idem-Vermerk auf dem Rezept gegen ein Austauschen durch Apotheker abzusichern (Infobox). Entgegen der WHO-Leitlinie wird der Einsatz der Stufe-I- und Stufe-II-Substanzen Paracetamol, Acetylsalicylsäure und Codein in der DGS-Leitlinie bei Tumorschmerzen ausdrücklich nicht empfohlen. Transdermale Systeme können Resorptionsstörungen aufgrund diverser Ursachen wie Kachexie, Zentralisation, Fieber oder Hyperhidrosis unterliegen. Diese Systeme werden bei Patienten bevorzugt, bei denen die orale Aufnahme von Medikamenten nicht möglich ist.

Hydromorphon

Hydromorphon wird aufgrund seiner pharmakologischen Vorteile die präferierte Substanz der DGS in der Tumorschmerzbehandlung. Hydromorphon wirkt bei neuropathischen, nozizeptiven und viszeralen Schmerzen und ist als Einmalgabe verfügbar (Infobox).

Cannabis

Cannabinoide können eine wirksame Add-on-Therapie bei Tumorschmerz sowie bei Übelkeit und Erbrechen darstellen. Ihr Einsatz kann zu einer Reduktion des Opiatverbrauches führen. Zudem darf eine antiemetische, antikachektische und antispastische Wirkung erwartet werden. Ergänzend wird in der Neuauflage der Praxisleitlinie auf den möglichen Einsatz von Cannabinoiden bei neuropathischen Schmerzen hingewiesen.

Levomethadon

Levomethadon ist eine mögliche und gut verträgliche Option in der Behandlung von Tumorschmerzen. Der reine µ-Agonist ist dort geeignet, wo eine Einstellung mit oralen oder transdermalen Opioiden nicht gelingt. Aufgrund individueller Unterschiede in Plasmahalbwertszeit, relativer analgetischer Potenz und Wirkdauer wird die besondere Erfahrung des Therapeuten zur Dosisfindung in der Ersteinstellung oder zur Opioidrotation vorausgesetzt. Patienten sollten in den ersten Tagen während einer Dosiseskalation engmaschig kontrolliert werden. Opioidrotationen auf Levomethadon in höheren Dosierungen sollten stationär durchgeführt werden.

Methadon

Neu in die Leitlinie aufgenommen wurde Methadon, dessen Einsatz von Patienten an die Therapeuten herangetragen wird. Der Philosophie der PLL-TS der DGS entsprechend soll dieser Patientenwunsch bei den Therapieentscheidungen berücksichtigt werden. Eine antitumoröse Wirkung von Methadon beim Menschen ist bisher nicht ausreichend belegt, aber möglich.

Tapentadol

Tapentadol ist ebenfalls eine mögliche und gut verträgliche Option in der Behandlung von Tumorschmerzen, von der besonders Patienten mit neuropathischen Schmerzmechanismen profitieren können. Bei einer Opioidrotation in dieser Indikation ist die morphinäquivalente Dosis höher einzustufen als gegenüber anderen opioidsensitiven Schmerzmechanismen.

Durchbruchschmerz

Zur Akutbehandlung von Durchbruchschmerzen stehen verschiedene Opioide und Darreichungsformen zur Verfügung. Schnell anflutendes transnasales Fentanyl hat sich in der Praxis bewährt und ist Morphin in puncto Wirksamkeit und Verträglichkeit überlegen. Ungeachtet dessen sollte dem Patientenwunsch bei der Wahl der Applikationsform entsprochen werden.

Opioidrotation

Bei Opioidrotationen werden Opioide in einer laufenden Therapie gegen chronische Tumorschmerzen ausgetauscht, mit dem Ziel einer verbesserten Schmerzlinderung und/oder Reduktion von Nebenwirkungen. Die Richtung des Wechsels ist eher von geringer Bedeutung. Bei der Umstellung auf das neue Opioid sollte die Morphinäquivalenz um 50 % reduziert werden, da dies erfahrungsgemäß häufig ausreichend ist. Sofern erforderlich, kann durch eine anschließende patientengeführte Auftitration eine zufriedenstellende Schmerzkontrolle erzielt werden. Die WHO veröffentlicht in ihrer aktuellen Leitlinie neue Opioidumrechnungsfaktoren (Tab. 1). Diese sind durch starke Evidenzen belegt. Die DGS übernimmt daher in der Neuauflage der Praxisleitlinie Tumorschmerz die Äquivalenzgrößen der WHO [2]. Hiernach sind 1,5 Dosiseinheiten Morphin äquivalent zu 1,0 Dosiseinheit Oxycodon – bislang wurde hierbei häufig mit dem Faktor 2 gerechnet. Hydromorphon ist um das Fünf- bis Siebenfache stärker wirksam als die Referenzsubstanz Morphin. Bei Methadon beträgt der entsprechende Faktor 5 bis 10, und Buprenorphin wird als 80-mal stärker angegeben. Die höchste Potenz wird Fentanyl zugesprochen. Hier beträgt der Äquivalenzfaktor 100 bis 150. Bei den WHO-Stufe-II-Analgetika entspricht die Umrechnung Morphin/Tramadol einem Fünftel und bei Morphin/Tapentadol einem Drittel. Treten unter der Schmerztherapie mit Opioiden Nebenwirkungen auf, die vom Patienten nicht toleriert werden, bieten sich die folgenden Vorgehensweisen an: Dosisreduktion, symptomatische Behandlung der Nebenwirkungen, Opioidrotation (alternative Wirksubstanzen oder Systeme) (Tab. 2).
Speziell empfiehlt die neue DGS-Praxisleitlinie bei …
  • Übelkeit und Erbrechen während der ersten zwei Wochen: zusätzliche Antiemese und Pflastersysteme,
  • bei Dysphagie: transdermale Systeme oder Morphingranulate bzw. Methadon oder Levomethadon,
  • bei Verwirrtheit und Juckreiz: Dosisreduktion oder Opioidwechsel,
  • bei Juckreiz: gegebenenfalls die Gabe von Kortikoiden,
  • bei Eiweißmangel, Kachexie oder Komedikation mit hoher Eiweißbindung: Hydromorphon,
  • bei Niereninsuffizienz oder Leberfunktionsstörung: Hydromorphon oder Buprenorphin; bei Leberfunktionsstörung auch Fentanyl,
  • bei Myoklonien: Opioidwechsel (z. B. Hydromorphon) oder Dosisreduktion.