Die Leberzirrhose geht mit einem erheblichen Risiko für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms einher. Bei der Erkennung des HCCs spielt die Kontrastmitteldynamik im Ultraschall, in der CT und in der MRT eine zentrale Rolle. In allen drei Verfahren ist das frühes Ein- und Auswaschen für HCC-Knoten typisch. Für die MRT ist neben dem herkömmlichen extrazellulären auch leberspezifisches Kontrastmittel verfügbar. Hierunter fällt die Gadoxetsäure, für die eine gesteigerte Sensitivität bei der HCC-Detektion gezeigt wurde. Durch ihre intensive, bereits früh einsetzende Aufnahme in die Leberzellen kann es zu typischem aber auch zu komplexerem Anreicherungsverhalten der HCC-Knoten kommen. Die Kenntnis der möglichen Effekte ist essenziell für die korrekte Interpretation der MRT-Bilder, was für den Patienten von entscheidender Bedeutung ist.

Anhand einer Kasuistik (Fallbeispiel Nr. 1) werden interaktiv im Frage-Antwort-Modus der Einsatz und die Durchführung der CT-Koronarangiografie besprochen. Inhalte des Kurses sind die Indikationsstellung gemäß den Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC-Guidelines), die Untersuchungsvorbereitung unter Berücksichtigung wichtiger Kontraindikationen, der Untersuchungsablauf und die Durchführung mit den Abschnitten Calcium-Scoring, Kontrastmittelprotokoll inklusive Bolus-Timing sowie Scan-Modus mit EKG-Synchronisationsmöglichkeiten der CT-Koronarangiografie unter Berücksichtigung aktueller Empfehlungen der Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT). Zwei Exkurse mit je einem weiteren Fallbeispiel (Nr. 2 und 3) dienen der Vertiefung der Thematik und zeigen Limitationen der Diagnostik. Diese sind an thematisch passender Stelle (bei Calcium-Scoring) eingeschoben.

In der Praxis zeigt sich aktuell immer wieder, dass COVID-Infektionen auch einen kardialen Einfluss haben. Dabei stehen zwei Möglichkeiten der Herzbeteiligung im Mittelpunkt: Zum einen während der akuten Erkrankung, die bei älteren Patienten mit vorbestehender Herzerkrankung oft schwerer verläuft. Zum anderen ein paar Wochen nach der Genesung, hier ist die Herzbeteiligung auf überschießende Entzündungsreaktionen und Auto-Antikörper Bildung gegen Myokardproteine zurückzuführen. Diese autoimmune Myokarditis ist eine der Hauptmanifestationen des s. g. Long-COVID-Syndroms, die oft bereits junge Patienten zwischen 35 und 55 Jahren betrifft. Eine Kardio-MRT-Untersuchung bei Long-COVID-Syndrom kann mehrere wichtige Aussagen liefern. Sie hilft, die Herzbeteiligung zu klären. Die meisten Patienten sind durch ein besseres Verständnis ihrer Symptome erleichtert, auch wenn die Diagnose Myokarditis beängstigend klingt. Die empfindlichen Messungen mittels kardialer MRT können aber auch eine frühere Erkennung von kleinen Veränderungen unterstützen. So werden auch Patienten mit milderen Myokarditis-bezogenen Beeinträchtigungen früher diagnostiziert und betreut. Hingegen ist ein Herzultraschall meist nicht ausreichend sensitiv.

Dank zunehmend besserer Behandlungsmöglichkeiten haben Menschen mit Hämophilie eine hohe Lebenserwartung, die fast der der Allgemeinbevölkerung entspricht. Allerdings leiden viele Hämophilie-Patienten im Alter häufiger an orthopädischen Problemen bis hin zur Invalidität. Auch kommen chronische Infektionskrankheiten wie HIV, Hepatitis B und C (HBV, HCV) auf Grund der in den 80er Jahren aufgetretenen Verunreinigungen von plasmatischen Faktorkonzentraten oder Blutplasma mit entsprechenden Spätfolgen häufiger vor. Obwohl eine prophylaktische Substitution von Gerinnungsfaktoren Vorteile gegenüber der Bedarfsbehandlung bringt, wenden bisher nicht alle älteren Patienten eine regelmäßige Prophylaxe an. In dieser Fortbildung werden ausführlich die häufigsten Komorbiditäten bei älteren Hämophilie-Patienten besprochen. Sie erfahren, wie dem erhöhten Sturzrisiko zu begegnen und was bei einer Schmerztherapie zu berücksichtigen ist. Wir erklären, welche Maßnahmen vor und während invasiver Eingriffe oder bei Vorsorgemaßnahmen wie Gastroskopie oder Rektoskopie erforderlich sind. Auch psychosoziale Aspekte und der Einfluss auf die Lebensqualität werden beleuchtet. Schließlich gehen wir auf die Bedeutung der Zusammenarbeit aller an der Versorgung des Hämophilie-Patienten Beteiligten ein.

Mukopolysaccharidosen (MPS) sind lysosomale Speicherkrankheiten, die auf einer angeborenen Störung des enzymatischen Abbaus von Glykosaminoglykanen (GAG; auch Mukopolysaccharide genannt) und deren Speicherung in Lysosomen beruhen. Bisher sind elf verschiedene Enzymdefizienzen bekannt, die zu sieben verschiedenen MPS-Formen führen. Fast alle MPS-Formen zeigen progrediente Skelettdeformitäten in unterschiedlicher Ausprägung, Kleinwuchs, vergröberte Gesichtszüge sowie weitere Organmanifestationen. Abhängig vom MPS-Typ treten Entwicklungsverzögerungen und eine fortschreitende psychomotorische Retardierung auf. In dieser Fortbildung erfahren Sie unter anderem, wieso es immer wieder zu Verzögerungen der Diagnose kommt und wie sich die Diagnose recht einfach mittels Trockenbluttest (Enzym-Assay) stellen lässt. Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig, da mit einer frühen und adäquaten Therapie das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt werden kann. Alle Formen bis auf MPS III, MPS IVB und MPS IX sind behandelbar. Etablierte Behandlungsoptionen sind Enzymersatztherapien sowie bei bestimmten Fällen eine hämatopoetische Stammzelltransplantation.

Opioide sind Analgetika, die nicht nur bei tumorbedingten Schmerzen, sondern auch in der Langzeittherapie starker chronischer Nichttumorschmerzen (CNTS) eingesetzt werden. Für die Langzeittherapie starker chronischer Schmerzen wird eine regelmäßige orale Gabe stark wirksamer Opioide in retardierter Form empfohlen. Moderne Galeniken ermöglichen die nur einmal tägliche Dosisapplikation. Dieses Therapieschema verringert die Tablettenlast und kann so die Therapietreue der Patienten verbessern. Dank der niedrigeren Wirkstoffspiegelschwankungen wird eine konstante und zuverlässige Analgesie erreicht, Schmerzspitzen, Dosisendschmerzen und Nebenwirkungen treten seltener auf, die Schlafqualität der Patienten verbessert sich. Zudem reduzieren geringere Wirkstoffspiegelschwankungen das Risiko einer psychischen Abhängigkeit.

Lähmung und Spastik als Folge eines Schlaganfalles sind häufig mit Schmerzen, Steifheit, Muskel- und Gelenkkontrakturen verbunden. Die Folgen sind Fehlhaltungen der betroffenen Extremitäten, verminderte Lebensqualität sowie verminderte Selbstständigkeit mit einer dann erhöhten Belastung von Pflegenden/Angehörigen. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung der spastischen Tonuserhöhung nach einem Schlaganfall kann nicht nur die Komplikationen reduzieren, sondern auch Alltagsfunktionen und Unabhängigkeit der betroffenen Patienten verbessern. Mithilfe der „Spastik-Ampel“, einem Risikoklassifizierungssystem in Form eines Ampelsystems, werden Ärzte, Physio- und Ergotherapeuten in die Lage versetzt, Patienten mit einem Risiko für eine Spastik zu identifizieren und vorbeugende Maßnahmen zu ergreifen. In aktuellen nationalen und internationalen Leitlinien wird bei fokaler und multifokaler Spastizität eine Behandlung mit Botulinumtoxin A (BoNT A) empfohlen. Allerdings zeigen Untersuchungen zur Versorgungslage von Patienten mit einer Spastik, dass evidenzbasierte Therapien wie BoNT A hierzulande noch zu selten eingesetzt werden.

Zur Behandlung von Hochrisikopatienten mit nicht-metastasiertem kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (nmCRPC) stehen mit Apalutamid, Enzalutamid und Darolutamid drei Substanzen zur Verfügung, die nicht nur das metastasenfreie Überleben der Patienten deutlich verlängern können, sondern auch einen positiven Einfluss auf das Gesamtüberleben haben. Unter klinisch pharmakokinetischen Gesichtspunkten ist bei Darolutamid hervorzuheben, dass der Wirkstoff nicht nur eine relativ geringe ZNS-Gängigkeit aufweist, sondern sich auch durch ein geringes Wechselwirkungsrisiko mit anderen Arzneimitteln auszeichnet, was bei dem hohen Anteil von nmCRPC-Patienten mit umfangreicher Begleitmedikation von besonderer Bedeutung ist. Klinisch relevante Wechselwirkungen werden vom Arzt und Patienten oft als unerwünschte Begleiterscheinung des Arzneimittels interpretiert, sodass die richtige Einordnung eines Nebeneffektes und die Vermeidung von Interaktionen sehr wichtig ist. Auffällige Nebenwirkungsinzidenzen können somit auch durch Wechselwirkungen bedingt sein. Alle drei neuen Androgenrezeptor-Antagonisten leisten einen signifikanten Beitrag zur Verbesserung der Lebensqualität der Patienten mit einem nmCRPC, indem sie nicht nur das Gesamtüberleben, sondern auch die Zeit bis zum Auftreten von Metastasen verlängern, die sehr häufig mit starken Knochenschmerzen assoziiert sind. Darolutamid weist im Vergleich zu Placebo kaum relevante Nebenwirkungen auf und hat ein geringeres Wechselwirkungsrisiko als die anderen in dieser Indikation zugelassenen Substanzen.

Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nv VHF) sollten je nach erreichter Punktzahl im CHA2DS2-VASc-Score eine Antikoagulation erhalten. Häufig bestehen jedoch neben dem nv VHF weitere Komorbiditäten, wie eine chronische Niereninsuffizienz (CKD) oder ein Diabetes mellitus, die das Schlaganfalls- und Mortalitätsrisiko erhöhen. Unter diesen Umständen die geeignete zur Antikoagulation einzuleiten, stellt in der Praxis oft eine Herausforderung dar. Bei Patienten mit nv VHF und CKD empfehlen die aktuellen ESC-Leitlinien neue orale Antikoagulantien (NOAKs) zur Schlaganfallprophylaxe, da diese in Studien mit einem geringeren Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert waren als Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Bei der Auswahl eines NOAK sind unbedingt die Kriterien für eine Dosisreduktion zu beachten, zum Beispiel Alter, Gewicht und Komedikation. Die nicht bestimmungsgemäße Dosisreduktion kann bei nv VHF-Patienten das Schlaganfallrisiko erhöhen.

Die antithrombotische Therapie ist Grundlage vieler kardiovaskulärer Erkrankungen. Hierbei ist auch die Unterteilung in antithrombozytäre Therapie und Antikoagulation relevant. Liegt ein Akutes Koronarsyndrom vor, empfiehlt die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) weiterhin eine antithrombozytäre Therapie mit ASS und einem P2Y12-Inhibitor, also eine „Dual Antiplatelet Therapy“ (DAPT). Patienten mit chronischem Koronarsyndrom oder peripherer arterieller Verschluss-kranknheit (pAVK) mit einem hohem kardiovaskulärem Risiko können von einer Dualen Antithrombotischen Therapie (DAT) mit ASS und dem Faktor Xa-Inhibitor Rivaroxaban deutlich profitieren. Das haben die Ergebnisse aus der COMPASS- und VOYAGER PAD-Studie gezeigt. Besteht neben dem ACS noch ein Vorhofflimmern (VHF) geben die neuen ESC-Leitlinien eine klare Handlungsempfehlung: im Krankenhaus sollte periinterventionell eine „Triple Therapy“ aus ASS, (N)OAK und P2Y12-Inhibitor erfolgen. Nach stationärer Behandlung wird dazu geraten, das ASS abzusetzen und für 12 Monate mit einer „Duale Therapie“ bestehend aus N(OAK) und P2Y12-Inhibitor fortzufahren.

Die Bildgebung für Diagnostik und Monitoring des Prostatakarzinoms verändert sich in rasantem Tempo. Der transrektale Ultraschall behält seine Wertigkeit als begleitende Bildgebung bei der Prostatabiopsie. Die Evidenz für den Einsatz der multiparametrischen MRT vor der Primärbiopsie wächst stetig. Diese Methode kann vor einer Zweitbiopsie nach negativer Erstbiopsie mittlerweile leitlinienkonform eingesetzt werden. Das mpMRT wird wesentlicher Bestandteil zur Absicherung des Active Surveillance. Beim frühen biochemischen Rezidiv kann die PSMA-PET bereits bei niedrigen PSA-Werten zur Detektion von Tumorherden eingesetzt werden und damit potenziell die Therapieentscheidung beeinflussen. Die PSMA-PET zeigt bei den meisten (>95 %) konventionell im Stadium nmCRPC eingestuften Patienten positive Läsionen und eine Fernmetastasierung bei etwa 55 % der Fälle. Beim nmCRPC wird ausschließlich die konventionelle Bildgebung mittels CT und Knochenszintigrafie zur Diagnostik, Indikationsstellung und zum Therapiemonitoring eingesetzt. Die Methoden des New Generation Imaging müssen in prospektive Studien integriert werden, um ihre Wertigkeit im Rahmen der Primärdiagnostik und des Therapiemonitorings beurteilen zu können.

Chronischer Hypoparathyreoidismus (HypoPT) ist eine seltene endokrine Störung, die sich durch mangelnde oder fehlende Produktion des Parathormons (PTH) auszeichnet. In den meisten Fällen wurde der PTH-Mangel durch Entfernung oder Verletzung der Nebenschilddrüsen verursacht, was in der Folge zu Hypocalcämie, Hypercalciurie sowie Hyperphosphatämie führt. Trotz Substitution von hochdosiertem Calcium und Vitamin D haben viele HypoPT-Patienten erhöhte Risiken, u.a. für renale Komplikationen, Krampfanfälle, neuropsychiatrische Störungen und Infektionen. In dieser Fortbildung werden Ätiologie und Pathophysiologie des Hypoparathyreoidismus erläutert und die daraus resultierenden klinischen Manifestationen beleuchtet. Etablierte und von Fachgesellschaften vorgeschlagene diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen werden vorgestellt. Dabei werden die Probleme der konventionellen Therapie aufgezeigt. Bei Patienten, die mit der Standardtherapie nicht zufriedenstellend therapiert werden können, stellt die Hormonersatztherapie mit rekombinantem humanem Parathormon (rhPTH(1-84) eine Alternative dar.