Das Immunsystem wird pragmatisch und evolutionsbiologisch in einen angeborenen (innaten) und einen adaptiven Arm gegliedert. Beide Anteile agieren und interagieren bei Entzündungsreaktionen. Neben den aktivierenden Komponenten der Immunantwort laufen in den zellulären und humoralen Kaskaden beider Anteile auch hemmende Prozesse ab, um eine angemessene Regulation zu gewährleisten. Die Sepsis zählt zu den führenden Todesursachen in Deutschland. Sie stellt ein komplexes, weitgehend unverstandenes Syndrom dar. Die gültige Definition sowie in zunehmender Weise auch deren Vorversionen stellen neben der auslösenden Infektion das Immunsystem und dessen „Fehlregulation“ in den Fokus der Pathogenese. Der klinische Verlauf wird stark durch individuelle Prädisposition und auch äußere Faktoren beeinflusst. Die angenommene „Fehlregulation“ ist insofern sehr unpräzise, als dass endogene und exogene Einflussfaktoren nur teilweise bekannt sind. Ein Ungleichgewicht zwischen Immunaktivierung und Inhibition scheint aber den Verlauf der Sepsis erheblich zu beeinflussen. Eine erfolgreiche Strategie zur gezielten Beeinflussung dieser als „Fehlregulation“ subsummierten Faktoren fehlt uns bislang, und eine erfolgreiche Sepsistherapie beschränkt sich damit weitestgehend auf die konsequente Umsetzung der bewiesenen, supportiven Therapiestrategien einschließlich hämodynamischer Kontrolle, Fokuskontrolle, rationaler antibiotischer Therapie und gegebenenfalls Organunterstützung. Eine individualisierte Immunmodulation im Sinne gezielter (pharmakologischer) Interventionen ist wünschenswert. Dies könnte in naher Zukunft durch einen präzisionsmedizinischen Ansatz gelingen.

Sekundäre Immundefekte und daraus resultierende Infektionskomplikationen stellen eine zentrale und klinisch relevante Herausforderung in der Hämatologie und Onkologie dar. Ursächlich sind sowohl krankheitsassoziierte Mechanismen, wie bei chronisch lymphatischer Leukämie (CLL) und multiplem Myelom (MM), als auch therapieinduzierte Immundefizite u. a. unter B-Zell-depletierenden Therapien, wie z. B. monoklonalen Antikörpern, „chimeric antigen receptor“-(CAR-)T-Zell-Therapien und bispezifischen Antikörpern (BsAb). Infektionen sind die führende Ursache der therapieassoziierten Non-Relapse-Mortalität nach CAR-T- und BsAb-Therapie.Schätzungsweise 80 % der betroffenen Patienten erhalten keine leitliniengerechte Immunglobulin-Ersatztherapie. Die konsequente Substitution reduziert schwere Infektionen signifikant und ist gesundheitsökonomisch vorteilhaft. Die subkutane Applikation bietet gegenüber der intravenösen Gabe einige Vorteile: stabilere Serumspiegel, eine geringere Nebenwirkungsrate und die Möglichkeit einer Durchführung als Heimtherapie. Indikationsstellung, Dosierung und Verlaufskontrolle sollten leitliniengerecht und individuell erfolgen, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Hämatologie, klinischer Immunologie und Infektiologie ist dabei essenziell.

Die Immunglobulin-A-Nephropathie (IgAN) ist eine seltene Form der Glomerulonephritis, die häufig junge Patienten betrifft. Eine Proteinurie von ≥0,5 g/Tag ist mit einem hohen Progressionsrisiko der Erkrankung assoziiert, die häufig nach Jahren in ein Nierenversagen mündet. Das klinische Erscheinungsbild mit Hämaturie, Proteinurie und arterieller Hypertonie ist häufig asymptomatisch und deshalb oft Ursache einer verzögerten Diagnosestellung. Die Diagnose kann nur durch eine Nierenbiopsie mit Nachweis von IgA-Ablagerungen gesichert werden. Die aktualisierte Leitlinie der Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO-Leitlinie 2025) definiert als neue Behandlungsziele die Verlangsamung des Nierenfunktionsverlustes auf <1 ml/min/1,73 m2/Jahr sowie die Reduktion der Proteinurie auf <0,5 g/Tag, idealerweise auf <0,3 g/Tag. Die Leitlinien empfehlen den gleichzeitigen Einsatz einer immunmodulatorischen Therapie wie Nefecon und einer optimierten CKD-Therapie (Chronische Nierenerkrankung) mit Renin-Angiotensin-System-Inhibition (RASi) oder der dualen Endothelin-Angiotensin-Rezeptor-Antagonisierung (DEARA), ergänzt durch einen Sodium-Glukose-Cotransporter-2-(SGLT2-)Inhibitor gemäß den entsprechenden Verordnungskriterien. Neue Therapieoptionen für die immunologische Therapie mit unterschiedlichen Wirkmechanismen sind mit jeweils mehreren Wirkstoffen in der klinischen Entwicklung. Für die Basistherapie liegen neue Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit zum DEARA Sparsentan vor. 

Aktuelle Studien zur Behandlung der Herzinsuffizienz haben gezeigt, dass man bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) mit einer gezielten Therapieeskalation das kardiovaskuläre Risiko senken kann, wenn diese unter der Basistherapie Dekompensationen entwickeln oder instabil werden. Vor einer Eskalation sollten die vier Säulen der Basistherapie jedoch möglichst vollständig und maximal verträglich dosiert sein. Die Stimulation der löslichen Guanylatcyclase ist ein Ansatz, um bei Patienten mit einer instabilen Herzinsuffizienz die Basistherapie zu ergänzen. Ob die neue Evidenz zu Digitoxin zur Behandlung der HFrEF den Stellenwert der Digitalisglykoside verbessert, bleibt abzuwarten. Bei Herzinsuffizienzpatienten mit erhaltener (HFpEF, LVEF ≥50 %) oder leicht bis mäßig reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF, LVEF 41 bis 49 %) ist es wichtig, den Phänotyp der Patienten bei der Therapie zu berücksichtigen. Die „sodium glucose-linked transporter 2“-(SGLT2-)Inhibition ist etabliert und kann durch einen nicht steroidalen Mineralokortikoid-Antagonisten (nsMRA) wirksam ergänzt werden. Adipöse Patienten scheinen von GLP-1-Rezeptoragonisten (Glucagon-like Peptid) zu profitieren. Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit verbesserter Ejektionsfraktion) empfehlen die Leitlinien in den allermeisten Fällen, die Basistherapie fortzuführen. 

Opioide werden bei vielen unterschiedlichen Schmerzsyndromen, wie beispielsweise bei chronischen Nichttumorschmerzen, eingesetzt. Eine der häufigsten Nebenwirkungen der Opioidtherapie ist die opioidinduzierte Obstipation (engl. opioid-induced constipation, OIC), die bei den Betroffenen mit signifikanten Einschränkungen des Wohlbefindens und der Lebensqualität einhergehen. Zudem führt die OIC aufgrund vielfältiger Symptome nicht selten zu einem Abbruch der analgetisch wirksamen Opioidtherapie. Angesichts der zunehmenden Bedeutung der Opioidtherapie in der Schmerzbehandlung wurden in den vergangenen Jahren auch neue Therapieansätze zur Behandlung der OIC entwickelt. Heutzutage stellen peripher wirkende µ-Opioidrezeptor-Antagonisten (PAMORA) nach unzureichender Wirksamkeit von Basismaßnahmen sowie Laxanzien den Standardtherapieansatz mit einer andauernden Wirksamkeit hinsichtlich der OIC ohne Verminderung der analgetischen Wirkung der Opioidtherapie dar. In dieser Fortbildung erhalten Sie Informationen zu den Symptomen und der Pathophysiologie der OIC sowie den verschiedenen diagnostischen Verfahren. Des Weiteren wird die leitlinienkonforme Behandlung der OIC einschließlich der neuesten Therapiemöglichkeiten und verschiedener Wirkmechanismen dargestellt.

Die eosinophile Ösophagitis (EoE) ist eine chronisch entzündliche progrediente Erkrankung der Speiseröhre. Ihr liegen eine genetische Prädisposition sowie unterschiedliche Umweltfaktoren zugrunde. Häufig ist eine EoE mit allergischen Komorbiditäten assoziiert. Die Patienten klagen zumeist über Schluckstörungen bis hin zu Bolusobstruktionen und/oder Brennen hinter dem Brustbein. Durch die irrtümliche Einschätzung als Refluxösophagitis und die Nichtentnahme von Biopsien während der endoskopischen Untersuchung wird eine EoE im Median erst vier Jahre nach den ersten Symptomen diagnostiziert.Durch das Abfragen von Kompensationsstrategien und allergischen Komorbiditäten im Rahmen der Anamnese von Patienten mit einer Dysphagie kann der Verdacht auf eine EoE untermauert werden. Die korrekte Diagnose ist nur durch eine endoskopische Untersuchung mit Entnahme von Biopsien und deren histologische Auswertung möglich. Sie sollte bei allen Patienten mit Schluckbeschwerden erfolgen. Zur Therapie der EoE werden orale topische Kortikosteroide, Protonenpumpenhemmer und Eliminationsdiäten empfohlen. Dupilumab ist als Zweitlinientherapie zugelassen. 

Die Trias der Vitamine B12, B6 und Folsäure muss gleichzeitig vorhanden sein, damit der Stoffwechsel in den Folat- und C1-(Methylierungs-)Zyklen ungestört vonstattengehen kann. Unterversorgung mit diesen Vitaminen kann zu erheblichen Defiziten bei den Synthesen der Nukleinsäure und Neurotransmitter führen und die Bildung und Instandhaltung der Myelinscheiden behindern. Zu den schwerwiegenden Folgen eines Mangels zählen eine gestörte Zellteilung sowie neurologische Defizite und Blutbildveränderungen. Die Häufigkeit der neurotropen Effekte eines B-Vitaminmangels und seine Ursachen werden vielfach unterschätzt. Die Therapie mit einer Vitaminkombination ist einfach und effektiv. Sie führt oft zu einer Verbesserung oder einem Verschwinden der Symptome. Die parenterale Therapie kann für Patienten, die aufgrund von Medikamenteneinnahme oder Resorptionsstörungen ein hohes Risiko für einen Vitaminmangel haben oder die von einer Langzeitwirkung profitieren, von Vorteil sein.

Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist eine Unterform der pulmonalen Hypertonie (PH). Die PAH stellt eine ernste und oftmals lebensbedrohliche Erkrankung dar. Dank zahlreicher klinischer Studien konnte die Behandlung der PAH in den letzten Jahren deutlich verbessert werden. Aufgrund der Seltenheit und der komplexen Natur der PAH sollte die Betreuung der Patienten in einem spezialisierten Zentrum in enger Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten erfolgen. Derzeit stehen mehrere Wirkstoffe zur Verfügung, die gemäß den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Respiratory Society (ERS) entweder als Monotherapie oder als Kombinationstherapie unter Berücksichtigung von individuellen Risikofaktoren und Begleiterkrankungen eingesetzt werden können. Eine ausführliche Differenzialdiagnostik mit Risikostratifizierung ist entscheidend, um eine individualisierte optimale Therapie zu ermöglichen.

Angeborene Immundefekte sind eine heterogene Krankheitsgruppe mit über 550 bekannten monogenetischen Entitäten. Sie manifestieren sich oftmals im Kindesalter; auch genuine adulte Erstmanifestationen sind nicht selten. Die klassischen „10 Warnzeichen“ wurden in den 1990er-Jahren entwickelt und bilden das heutige Krankheitsspektrum der IEI nur unvollständig ab: Autoimmunität, Dysregulation oder laborchemische Auffälligkeiten bleiben dabei häufig unberücksichtigt. Wird die Diagnose zu spät gestellt, haben bis zu 50 % der Patienten bereits dauerhafte Organschäden erlitten.Skalierbare, auf künstlicher Intelligenz und elektronischen Patientendaten basierende Screeningstrategien, bei denen Algorithmen automatisiert klinische Muster erkennen und Risikopersonen identifizieren, können das Neugeborenen-Screening ergänzen und eine frühere Diagnosestellung auch jenseits des Säuglingsalters ermöglichen. Die molekulargenetische Diagnose ist Grundlage der personalisierten Therapie: Sie ermöglicht gezielte Immunglobulinsubstitution, antimikrobielle Prophylaxe, gezielte Therapien sowie kurative Ansätze wie hämatopoetische Stammzelltransplantation und Gentherapie. Die Frühdiagnose ist damit heute entscheidend für eine prognoseverbessernde Behandlung.

Hyperkaliämie tritt bei bis zu 10 % aller hospitalisierten Patienten auf und ist bei kardiorenometabolischen Patienten, mit gleichzeitiger Herzinsuffizienz, chronischer Nierenerkrankung und/oder Diabetes mellitus, besonders häufig. Da alle Substanzklassen der leitliniengerechten HFrEF-Vierfachtherapie außer SGLT2-Inhibitoren eine Hyperkaliämie begünstigen können, stellt die Elektrolytstörung eine relevante Barriere für die Umsetzung einer die Prognose verbessernden Behandlung dar.Die Reduktion der Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-(RAAS-)Blockade wegen Hyperkaliämie ist als äußerste Therapiemaßnahme zu verstehen, da sie das Dekompensationsrisiko wesentlich erhöht. Moderne Kaliumbinder (Patiromer, Natrium-Zirkonium-Cyclosilikat) ermöglichen als „Enabler“ die Aufrechterhaltung einer RAAS-Blockade in Zieldosierung. Bei vergleichbarer Wirksamkeit beider Wirkstoffe deuten Beobachtungsdaten auf Vorteile von Patiromer hinsichtlich Ödemneigung und Hospitalisierungsrisiko hin. Engmaschige Kaliumkontrollen, strukturierte Schnittstellenkommunikation und interdisziplinäre Zusammenarbeit sind für eine nachhaltige Therapieoptimierung unerlässlich.

Der männliche Hypogonadismus ist ein klinisches Syndrom mit reduzierten Testosteronwerten im Serum und entsprechenden Symptomen. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt seine Prävalenz aufgrund dann häufiger auftretender Komorbiditäten, die mit einem Hypogonadismus assoziiert sein können, zu. Die Symptome des männlichen Hypogonadismus werden bestimmt durch den Zeitpunkt seines Auftretens (pränatal, präpubertär, postpubertär) und durch das Ausmaß des Testosterondefizits. In Abhängigkeit von der anatomischen Lokalisation der Schädigung werden ein primärer (Schädigung der Hoden) und ein sekundärer (Störung von Hypothalamus/Hypophyse) Hypogonadismus unterschieden. Der funktionelle Hypogonadismus ist eine Mischform. Beispiel dafür ist der Altershypogonadismus („late-onset“ Hypogonadismus“, LOH). Darüber hinaus treten Symptome eines Hypogonadismus auch bei einer herabgesetzten Empfindlichkeit des Androgenrezeptors (AR) auf (Androgeninsensitivität). Die verschiedenen Formen des Hypogonadismus können zudem angeboren oder erworben sein. Am häufigsten tritt der funktionelle Hypogonadismus auf. Unter Berücksichtigung der Kontraindikationen kann die Therapie des Hypogonadismus durch verschiedene Formen der Testosterontherapie erfolgen. Hierdurch kommt es zur Besserung entsprechender Symptome und auch assoziierter Erkrankungen. Bei aktuellem Kinderwunsch ist eine Substitution mit Testosteron in der Regel kontraindiziert. Im Fall eines sekundären Hypogonadismus müssen dann Stimulationen mit HCG und rFSH erfolgen.

Die Adipositas ist eine chronische Systemerkrankung, deren Definition sich in letzter Zeit grundlegend erweitert hat. Neben einem durch die starke Vermehrung des Körperfettes erhöhten Body-Mass-Index (BMI) liegen auch körperliche Beeinträchtigungen durch verschiedene Komorbiditäten vor, die mit einem hohen Risiko für Folgeerkrankungen assoziiert sind. Zur Pathophysiologie der Adipositas gibt es interessante Daten, die eine zentrale Störung des Essverhaltens belegen. Dadurch fällt es den Betroffenen schwer, die Erkrankung allein mit basistherapeutischen Maßnahmen zu kontrollieren. Die Diagnostik der Adipositas beschränkt sich nicht nur auf die Bestimmung des BMI, sondern bezieht ergänzende anthropometrische Maße und ein Staging körperlicher und mentaler Folgeerkrankungen mit ein, um das individuelle Risiko besser abschätzen zu können. Die Adipositasbehandlung ist deshalb weit mehr als nur eine Reduktion des Körpergewichtes. Die Inkretin-basierte Therapie stellt die derzeit wirksamste medikamentöse Option zur Gewichtsabnahme dar und bietet gleichzeitig die Chance für eine kardiovaskuläre Risikoreduktion.