Die neurogene Detrusorüberaktivität (englisch „neurogenic detrusor overactivity“, NDO) tritt häufig bei Querschnittlähmung nach Rückenmarksverletzung sowie bei neurologischen Systemerkrankungen wie der Multiplen Sklerose auf. NDO kann zu Harninkontinenz sowie zu urologischen Komplikationen wie beispielsweise zu einem vesikoureterorenalen Reflux aufgrund einer vesikalen Hochdrucksituation führen und kann die Lebensqualität erheblich mindern. Bei der Diagnostik und der Therapieplanung kommt es auf ein individuelles Konzept an, im Rahmen dessen verschiedene Optionen abgewogen werden müssen, um die bestmögliche Lebensqualität zu gewährleisten. Konservative Ansätze beinhalten die Gabe von Anticholinergika wie zum Beispiel Oxybutynin, Trospiumchlorid oder Propiverin, die die Detrusorüberaktivität hemmen. Diese werden häufig in bei Anurie in Kombination mit dem intermittierenden Einmalkatheterismus eingesetzt. Diese Medikamente weisen jedoch Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Obstipation und kognitive Beeinträchtigungen auf. Als Alternative können Beta-3-Sympathomimetika wie Mirabegron oder seit Kurzem auch Vibegron (beides off Label) genutzt werden. Wenn orale medikamentöse Therapien nicht oder nicht ausreichend wirken, stellt die Injektion von Botulinumtoxin Typ A (BoNT-A) in die Detrusormuskulatur eine vielversprechende Therapieoption dar. BoNT-A zeigt eine hohe Wirksamkeit bei gleichzeitig guter Verträglichkeit. Bei Therapieversagen kann eine Dosiserhöhung oder ein BoNT-A-Präparatewechsel sinnvoll sein. Bei weiterhin unzureichender Wirksamkeit müssen unter Umständen operative Therapieoptionen diskutiert werden.

Durch das Bakterium Escherichia coli oder den Sprosspilz Candida albicans ausgelöste einfache Harnwegsinfektionen sind häufig und folgen einem Ablauf komplexer mikrobieller Besiedelungsprozesse im Harntrakt, die zu einer Immunantwort des Körpers führen. Die Behandlung mit Antibiotika oder Antimykotika richtet sich nach dem Erreger, dessen Resistenzstatus sowie nach bestehenden Komorbiditäten des Patienten. Bei E. coli kommen meist Antibiotika wie Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin oder Pivmecillinam zum Einsatz, bei symptomatischen Candida-Harnwegsinfektionen Antimykotika wie Fluconazol oder Nitroxolin. Die Zunahme antibiotikaresistenter E. coli-Stämme und rezidivierender Infektionen erfordert einen verantwortungsvolleren Einsatz von Antibiotika, eine exakte Diagnostik und die Entwicklung multimodaler alternativer Therapiestrategien. Zur Reduktion des Antibiotikaverbrauches kommen prophylaktische oder therapeutische Ansätze infrage. Diese basieren u. a. auf pflanzlichen oder synthetischen Wirkstoffen zur Hemmung der Bakterienadhäsion an das Urothel – aber auch auf Immunisierungsstrategien und Probiotika.

Harnwegsinfekte sind häufig, insbesondere bei Frauen und geriatrischen Patienten. Ärzte verschiedener Fachrichtungen werden regelmäßig damit konfrontiert. Aufgabe des Klinikers ist es einerseits, unnötige Diagnostik und Behandlungen zu vermeiden, und andererseits, einen bestehenden Diagnostik- und Therapiebedarf zügig zu identifizieren und anzugehen. Basierend auf der kürzlich aktualisierten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Urologie wird im Folgenden der Umgang mit asymptomatischer Bakteriurie, unkomplizierten und rezidivierenden Infekten der unteren und oberen Harnwege, in diversen Risikogruppen erläutert. Ein besonderer Fokus liegt auf geriatrischen Patienten. Diverse Symptomenkomplexe und Verläufe werden durch Fallbeispiele veranschaulicht. Diese Fortbildung vermittelt praxisnahe Empfehlungen zur nicht pharmakologischen und pharmakologischen Behandlung akuter Harnwegsinfekte sowie zu geeigneten prophylaktischen Maßnahmen. Darüber hinaus werden Hilfsmittel aufgezeigt, die eine Risikoeinschätzung gängiger Medikamente ermöglichen, in Bezug auf unerwünschte Wirkungen am Harntrakt.

Bei der idiopathischen überaktiven Blase handelt es sich um einen weitverbreiteten Symptomenkomplex mit dem Kernsymptom imperativer Harndrang mit oder ohne Dranginkontinenz, begleitet zumeist von Pollakisurie und Nykturie. Die Erkrankung führt häufig zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität. Sie stellt zudem eine hohe gesundheitsökonomische Belastung dar. Bei geriatrischen Patienten ist die Harninkontinenz Teil eines geriatrischen Syndroms. Bei der Diagnostik geht es vor allem darum, andere Ursachen der Symptomatik auszuschließen. Die therapeutische Palette reicht von allgemeinen Maßnahmen der Lebensführung über ein Blasen- und Beckenbodentraining bis hin zu einer Pharmakotherapie und minimalinvasiven Verfahren wie der Injektion von Botulinumtoxin A und der Neuromodulation. Die prophylaktische Gabe von Antibiotika in Rahmen von minimalinvasiven Verfahren sollte den Prinzipien des Antibiotic Stewardship folgen. Chirurgische Eingriffe stellen eine Ultima ratio dar. Behandlungsziel ist die Reduktion des imperativen Harndranges sowie der begleitenden Symptome und damit einhergehend die Verbesserung der diesbezüglichen Lebensqualität.

Der unkomplizierte Harnwegsinfekt der Frau ist weitverbreitet. Etwa 9 % aller Mädchen und Frauen ab zwölf Jahren erleiden einmal im Jahr einen solchen Infekt. Gerade bei rezidivierenden Verläufen ist er häufig mit einem großen Leidensdruck der Betroffenen und zahlreichen antibiotischen Interventionen verbunden. Im Folgenden wird dargestellt, welche Harnwegsinfekte als unkompliziert zu betrachten sind, wie die diesbezüglichen Leitlinien zu interpretieren sind, wie diagnostiziert und wie im Akutfall, aber auch prophylaktisch behandelt werden kann. Dabei werden tiefere Einblicke in die Chancen und Limitationen der Diagnostik und der Behandlung unter besonderer Berücksichtigung der Pharmakologie, alternativer Strategien sowie klinisch praktischer Aspekte gegeben.

Clostridioides difficile-Infektionen (CDI) gehen mit einer hohen Mortalitätsrate von 20 % einher. Dies gilt vor allem für rezidivierende CDI. Die finanzielle Belastung für das Gesundheitswesen ist erheblich. Eine der Hauptursachen ist ein übermäßiger und unsachgerechter Antibiotikagebrauch, da er die Darmmikrobiota schädigt und somit die Anfälligkeit für eine Besiedlung und Infektion mit pathogenen C. difficile-Stämmen erhöht. Der Erreger wird fäkal-oral über seine ubiquitär vorkommenden Sporen übertragen. Die von der vegetativen Form produzierten Enterotoxine sind für die typischen gastrointestinalen Symptome verantwortlich. Eine zentrale Maßnahme zur Reduktion der CDI-Inzidenz sind der rationale Antibiotikaeinsatz und Antibiotic-Stewardship-(ABS-)Programme. Diese zielen vor allem auf die Einschränkung des Einsatzes von Fluorchinolonen, Cephalosporinen und Clindamycin ab. Bei Verdacht auf CDI ist eine frühzeitige zweistufige Erregerdiagnostik essenziell. Der Einsatz eines spezifischen Engspektrumantibiotikums ist entscheidend, um eine weitere Schädigung der Darmmikrobiota und damit das Risiko für künftige Rezidive zu reduzieren.

Das Harnblasenkarzinom gehört zu den häufigsten Tumorerkrankungen, wobei Männer dreimal häufiger betroffen sind als Frauen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei >70 Jahren. Die häufigste Form ist das nicht muskelinvasive Blasenkarzinom (70 %). Beim muskelinvasiven lokalisierten Blasenkarzinom erfolgt die Behandlung in der Regel multimodal. Diese umfasst eine Zystektomie, ergänzt durch perioperative Systemtherapien oder eine trimodale Therapie. Für Patienten mit einem geringen oder mittleren Risiko beim nicht muskelinvasiven Blasenkarzinom ist eine Instillationstherapie mit einem Chemotherapeutikum wie beispielsweise Mitomycin C 20 mg die bevorzugte Therapieoption, während bei „high risk“ nicht muskelinvasiven Blasenkarzinomen die Anwendung von Bacillus Calmette-Guérin die primäre Instillationstherapie ist. Für resektable muskelinvasive Tumoren ist die neoadjuvante Chemotherapie präoperativ Standard of Care. Postoperativ ist die adjuvante Immuntherapie oder die Immunerhaltungstherapie mit Checkpoint-Inhibitoren eine vielversprechende neue Therapieoption. Im metastasierten Stadium kommen neue, hochwirksame palliative Immunchemotherapien zum Einsatz.

Der männliche Hypogonadismus ist ein klinisches Syndrom mit reduzierten Testosteronwerten im Serum und entsprechenden Symptomen. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt seine Prävalenz aufgrund dann häufiger auftretender Komorbiditäten, die mit einem Hypogonadismus assoziiert sein können, zu. Die Symptome des männlichen Hypogonadismus werden bestimmt durch den Zeitpunkt seines Auftretens (pränatal, präpubertär, postpubertär) und durch das Ausmaß des Testosterondefizits. In Abhängigkeit von der anatomischen Lokalisation der Schädigung werden ein primärer (Schädigung der Hoden) und ein sekundärer (Störung von Hypothalamus/Hypophyse) Hypogonadismus unterschieden. Der funktionelle Hypogonadismus ist eine Mischform. Beispiel dafür ist der Altershypogonadismus („late-onset“ Hypogonadismus“, LOH). Darüber hinaus treten Symptome eines Hypogonadismus auch bei einer herabgesetzten Empfindlichkeit des Androgenrezeptors (AR) auf (Androgeninsensitivität). Die verschiedenen Formen des Hypogonadismus können zudem angeboren oder erworben sein. Am häufigsten tritt der funktionelle Hypogonadismus auf. Unter Berücksichtigung der Kontraindikationen kann die Therapie des Hypogonadismus durch verschiedene Formen der Testosterontherapie erfolgen. Hierdurch kommt es zur Besserung entsprechender Symptome und auch assoziierter Erkrankungen. Bei aktuellem Kinderwunsch ist eine Substitution mit Testosteron in der Regel kontraindiziert. Im Fall eines sekundären Hypogonadismus müssen dann Stimulationen mit HCG und rFSH erfolgen.

Der unkomplizierte Harnwegsinfekt (HWI) ist in der Primärversorgung häufig anzutreffen. Der wichtigste Erreger ist Escherichia coli. Nicht antibiotische Behandlungsstrategien gewinnen immer mehr an Bedeutung. Dennoch bleibt die Antibiotikatherapie für viele Patienten die Behandlung der Wahl. Um die Wirksamkeit sicherzustellen, ist eine Kenntnis der aktuellen lokalen Antibiotikaresistenzlage unerlässlich. In Deutschland gelten aktuell Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin und Pivmecillinam als Antibiotika der ersten Wahl. Bevor bei rezidivierenden HWI eine prophylaktische Antibiotikagabe begonnen wird, sollten die Risikofaktoren für die Entstehung von Rezidiven berücksichtigt werden und nicht antibiotische Strategien ausgeschöpft sein. Bei vielen Patienten ist eine Candidurie nachweisbar. Der Nachweis von Candida im Urin stellt allerdings allein und ohne vorliegende Symptomatik keine Behandlungsindikation dar. Bei Patienten mit Harnkatheter und Candidurie reicht in vielen Fällen die Entfernung oder der Wechsel des Katheters zur Sanierung aus. Zur antimykotischen Therapie von gesicherten HWI mit Candida-Spezies steht eine Reihe wirksamer Antimykotika zur Verfügung.

Als neurogene Blasenfunktionsstörungen (nBFS) werden Dysfunktionen der Harnblase bezeichnet, die durch eine Fehlfunktion oder Verletzung des Nervensystems verursacht werden, beispielsweise durch Rückenmarkverletzungen, Spina bifida, Multiple Sklerose, Schlaganfall oder Morbus Parkinson. Der Leidensdruck der Patienten ist groß, da die Lebensqualität durch Pollakisurie, Harndrang und Harninkontinenz zusätzlich eingeschränkt wird. Die therapeutischen Maßnahmen orientieren sich an der zugrunde liegenden Pathophysiologie, den damit verbundenen Risikofaktoren, der klinischen Symptomatik und nicht zuletzt an den individuellen Patientenbedürfnissen. Primäres Therapieziel ist der Schutz des oberen Harntraktes und der Nierenfunktion. Die Erstlinientherapie besteht neben allgemeinen Maßnahmen in der Gabe von Anticholinergika. Allerdings ist die Adhärenz der Pharmakotherapie aufgrund von Nebenwirkungen häufig unzureichend. Somit kommt den Zweitlinientherapien eine starke Bedeutung zu. Hier haben sich die Injektion von Botulinumtoxin A sowie die sakrale Neuromodulation inzwischen fest etabliert. Diese minimalinvasiven Behandlungsalternativen zeichnen sich durch eine gute klinische Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit aus.