Die systemische Amyloidose entsteht durch die Ablagerung fehlgefalteter Proteine in verschiedenen Organen, wobei die kardiale Beteiligung besonders schwerwiegend ist und mit einer hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrate verbunden ist. Die frühzeitige Diagnose der kardialen Transthyretin-Amyloidose bleibt eine Herausforderung, die ein detailliertes Verständnis der diagnostischen Marker, echokardiografischer Befunde und der pathophysiologischen Zusammenhänge erfordert. Extrakardiale Manifestationen wie Karpaltunnelsyndrom und Spinalkanalstenose können Jahre vor den typischen kardialen Symptomen auftreten. Bei der Erstdiagnose erfüllen die meisten Patienten Kriterien einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfunktion. Typische echokardiografische Befunde („Red Flags“) umfassen symmetrische Wandverdickung mit „Sparkling“-Myokard, Klappen- und septale Verdickung sowie einen vergrößerten linken Vorhof. Die Szintigrafie kann wichtige diagnostische Hinweise geben. Die histologische Sicherung bleibt der diagnostische Goldstandard. In der Therapie wurden in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte erzielt, einschließlich neuer Wirkstoffe, die gezielt in die zentralen pathophysiologischen Prozesse eingreifen. Dazu gehören RNA-Silencer, Stabilisatoren des Transthyretin-(TTR-)Tetramers und der Antikörper-basierte Abbau von Transthyretin im Gewebe. Fortschritte bei krankheitsrelevanten Biomarkern, wie die direkte Messung des TTR-Spiegels im Serum, sind vielversprechende Ansätze für ein verbessertes Therapiemonitoring. Der Therapieerfolg hängt maßgeblich vom Erkrankungsstadium zum Zeitpunkt der Erstdiagnose ab. Eine rechtzeitige Diagnosestellung und eine effektive Therapie erfordern daher zwingend eine interdisziplinäre Herangehensweise.

Bei allen Diabetesformen handelt es sich um Systemerkrankungen, die häufig mit Multimorbidität einhergehen. Typ-2-Diabetes und die Behandlung seiner Komplikationen und Begleiterkrankungen spielen in der hausärztlichen Versorgung eine zunehmend große Rolle. Für eine optimale Behandlung der Komorbiditäten sind neben der richtigen Blutzuckereinstellung zusätzliche Kenntnisse erforderlich. Neben den allgemein bekannten Komorbiditäten des Diabetes wie Polyneuropathie, Kardiomyopathie, zerebrale Durchblutungsstörungen und Nephropathie gibt es bedeutende, aber häufig verkannte Komorbiditäten wie die metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD), die kardiale autonome diabetische Neuropathie, Sexualstörungen bei Frauen und Männern, diabetesassoziierte Hauterkrankungen sowie Probleme der oralen Gesundheit. Wenig beachtet wird, dass nicht nur die endokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse bei Menschen mit Diabetes beeinträchtigt ist, sondern oftmals eine exokrine Pankreasinsuffizienz vorliegt, die auch bei bekannter Diagnose häufig nicht optimal behandelt wird.

Die Transthyretin-Amyloidose mit kardialer Manifestation (englisch „transthyretin amyloid cardiomyopathy“, ATTR-CM) hat sich innerhalb weniger Jahre von einer vermeintlich seltenen Erscheinung zu einer wichtigen Differenzialdiagnose der Herzinsuffizienz gewandelt. Ursache ist die extrazelluläre Ablagerung fehlgefalteter Transthyretin-Fibrillen im Myokard, die zu einer restriktiven Kardiomyopathie mit ernster Prognose führt. Screeningstudien zeigen, dass bei >90-Jährigen bis zu jeder Fünfte kardiale Amyloidablagerungen aufweist; auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), Aortenklappenstenose oder Karpaltunnelsyndrom findet sich die Erkrankung überzufällig häufig.Die Verdachtsdiagnose stützt sich auf einfache Marker: disproportional erhöhtes NT-proBNP (N-terminales pro Brain natriuretisches Peptid) bei erhaltener Ejektionsfraktion (EF), Niedervoltage im EKG trotz verdickter Herzwände sowie beidseitiges Karpaltunnelsyndrom in der Anamnese. Die Diagnose ATTR-CM wird, nach Ausschluss einer Leichtketten-Amyloidose (negative Befunde für Leichtketten und Immunfixation in Serum und Urin), durch eine Skelettszintigrafie gesichert. Erstmals stehen verschiedene krankheitsmodifizierende Therapien zur Verfügung: Transthyretin-Stabilisatoren (Tafamidis, Acoramidis) und Gene-Silencer (Vutrisiran) verbessern Mortalität, Hospitalisierungsrate, kardiale Biomarker und Belastbarkeit. Eine frühe Diagnose und ein rascher, an spezialisierten Zentren initiierter Therapiebeginn sind entscheidend für die Prognose der Erkrankung.

Die Aortenklappenstenose ist die häufigste behandlungsbedürftige Herzklappenerkrankung Europas und betrifft vor allem ältere Menschen. Ursache ist meist ein degenerativ kalzifizierender Prozess der Aortenklappe, der zu einer fortschreitenden Verengung führt. Typische Beschwerden sind Belastungsdyspnoe, Leistungsminderung, Angina pectoris sowie Schwindel oder Synkopen. Die Auskultation mit Nachweis eines systolischen Herzgeräusches bleibt ein wichtiger Bestandteil der Früherkennung. Goldstandard der Diagnostik ist die transthorakale Echokardiografie zur Beurteilung des Schweregrades.Die Prognose einer symptomatischen hochgradigen Aortenklappenstenose ist ohne Klappenersatz ungünstig. Aktuelle Studien zeigen zudem Vorteile einer frühen Intervention bei ausgewählten asymptomatischen Patienten. Die Therapieentscheidung erfolgt interdisziplinär im Heart-Team. Die kausale Behandlung besteht im chirurgischen Aortenklappenersatz oder in der kathetergestützten Aortenklappenimplantation (TAVI). Eine frühzeitige Diagnose und Überweisung an Herzklappenzentren sind entscheidend für die Prognose.

Typ-2-Diabetes ist eine progrediente Systemerkrankung, die zunehmend in jüngeren Altersgruppen auftritt. Das Phänomen des „early onset type 2 diabetes“ (EOT2D) bei unter 40-Jährigen ist durch einen aggressiven Phänotyp, rasanten Betazellverlust und eine statistisch stark verkürzte Lebenserwartung gekennzeichnet. Kardiologisch beginnt der Schaden durch Insulinresistenz und proinflammatorisches ektopisches Gewebefett oft völlig subklinisch, lange bevor der Blutzucker messbar entgleist. Besonders Frauen weisen nach der Diabetesdiagnose ein disproportional höheres relatives Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse auf, da ihr natürlicher Gefäßschutz aufgehoben wird. In der ganzheitlichen Betrachtung mündet der Diabetes in das „cardiovascular kidney metabolic“-(CKM-)Syndrom, das Herz, Niere und Stoffwechsel pathophysiologisch verknüpft. Um stille Organschäden frühzeitig zu demaskieren, ist im Praxisalltag ein jährliches Screening durch glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) obligat. Therapeutisch priorisieren die Leitlinien moderne Substanzen wie SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten für einen kausalen Organschutz, der oft unabhängig vom reinen HbA1c-Ziel im Vordergrund steht.

Die Immunglobulin-A-Nephropathie (IgAN) ist eine seltene Form der Glomerulonephritis, die häufig junge Patienten betrifft. Eine Proteinurie von ≥0,5 g/Tag ist mit einem hohen Progressionsrisiko der Erkrankung assoziiert, die häufig nach Jahren in ein Nierenversagen mündet. Das klinische Erscheinungsbild mit Hämaturie, Proteinurie und arterieller Hypertonie ist häufig asymptomatisch und deshalb oft Ursache einer verzögerten Diagnosestellung. Die Diagnose kann nur durch eine Nierenbiopsie mit Nachweis von IgA-Ablagerungen gesichert werden. Die aktualisierte Leitlinie der Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO-Leitlinie 2025) definiert als neue Behandlungsziele die Verlangsamung des Nierenfunktionsverlustes auf <1 ml/min/1,73 m2/Jahr sowie die Reduktion der Proteinurie auf <0,5 g/Tag, idealerweise auf <0,3 g/Tag. Die Leitlinien empfehlen den gleichzeitigen Einsatz einer immunmodulatorischen Therapie wie Nefecon und einer optimierten CKD-Therapie (Chronische Nierenerkrankung) mit Renin-Angiotensin-System-Inhibition (RASi) oder der dualen Endothelin-Angiotensin-Rezeptor-Antagonisierung (DEARA), ergänzt durch einen Sodium-Glukose-Cotransporter-2-(SGLT2-)Inhibitor gemäß den entsprechenden Verordnungskriterien. Neue Therapieoptionen für die immunologische Therapie mit unterschiedlichen Wirkmechanismen sind mit jeweils mehreren Wirkstoffen in der klinischen Entwicklung. Für die Basistherapie liegen neue Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit zum DEARA Sparsentan vor.

Aktuelle Studien zur Behandlung der Herzinsuffizienz haben gezeigt, dass man bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) mit einer gezielten Therapieeskalation das kardiovaskuläre Risiko senken kann, wenn diese unter der Basistherapie Dekompensationen entwickeln oder instabil werden. Vor einer Eskalation sollten die vier Säulen der Basistherapie jedoch möglichst vollständig und maximal verträglich dosiert sein. Die Stimulation der löslichen Guanylatcyclase ist ein Ansatz, um bei Patienten mit einer instabilen Herzinsuffizienz die Basistherapie zu ergänzen. Ob die neue Evidenz zu Digitoxin zur Behandlung der HFrEF den Stellenwert der Digitalisglykoside verbessert, bleibt abzuwarten. Bei Herzinsuffizienzpatienten mit erhaltener (HFpEF, LVEF ≥50 %) oder leicht bis mäßig reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF, LVEF 41 bis 49 %) ist es wichtig, den Phänotyp der Patienten bei der Therapie zu berücksichtigen. Die „sodium glucose-linked transporter 2“-(SGLT2-)Inhibition ist etabliert und kann durch einen nicht steroidalen Mineralokortikoid-Antagonisten (nsMRA) wirksam ergänzt werden. Adipöse Patienten scheinen von GLP-1-Rezeptoragonisten (Glucagon-like Peptid) zu profitieren. Bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit verbesserter Ejektionsfraktion) empfehlen die Leitlinien in den allermeisten Fällen, die Basistherapie fortzuführen.

Die Trias der Vitamine B12, B6 und Folsäure muss gleichzeitig vorhanden sein, damit der Stoffwechsel in den Folat- und C1-(Methylierungs-)Zyklen ungestört vonstattengehen kann. Unterversorgung mit diesen Vitaminen kann zu erheblichen Defiziten bei den Synthesen der Nukleinsäure und Neurotransmitter führen und die Bildung und Instandhaltung der Myelinscheiden behindern. Zu den schwerwiegenden Folgen eines Mangels zählen eine gestörte Zellteilung sowie neurologische Defizite und Blutbildveränderungen. Die Häufigkeit der neurotropen Effekte eines B-Vitaminmangels und seine Ursachen werden vielfach unterschätzt. Die Therapie mit einer Vitaminkombination ist einfach und effektiv. Sie führt oft zu einer Verbesserung oder einem Verschwinden der Symptome. Die parenterale Therapie kann für Patienten, die aufgrund von Medikamenteneinnahme oder Resorptionsstörungen ein hohes Risiko für einen Vitaminmangel haben oder die von einer Langzeitwirkung profitieren, von Vorteil sein.

Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist eine Unterform der pulmonalen Hypertonie (PH). Die PAH stellt eine ernste und oftmals lebensbedrohliche Erkrankung dar. Dank zahlreicher klinischer Studien konnte die Behandlung der PAH in den letzten Jahren deutlich verbessert werden. Aufgrund der Seltenheit und der komplexen Natur der PAH sollte die Betreuung der Patienten in einem spezialisierten Zentrum in enger Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Ärzten erfolgen. Derzeit stehen mehrere Wirkstoffe zur Verfügung, die gemäß den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Respiratory Society (ERS) entweder als Monotherapie oder als Kombinationstherapie unter Berücksichtigung von individuellen Risikofaktoren und Begleiterkrankungen eingesetzt werden können. Eine ausführliche Differenzialdiagnostik mit Risikostratifizierung ist entscheidend, um eine individualisierte optimale Therapie zu ermöglichen.

Hyperkaliämie tritt bei bis zu 10 % aller hospitalisierten Patienten auf und ist bei kardiorenometabolischen Patienten, mit gleichzeitiger Herzinsuffizienz, chronischer Nierenerkrankung und/oder Diabetes mellitus, besonders häufig. Da alle Substanzklassen der leitliniengerechten HFrEF-Vierfachtherapie außer SGLT2-Inhibitoren eine Hyperkaliämie begünstigen können, stellt die Elektrolytstörung eine relevante Barriere für die Umsetzung einer die Prognose verbessernden Behandlung dar.Die Reduktion der Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-(RAAS-)Blockade wegen Hyperkaliämie ist als äußerste Therapiemaßnahme zu verstehen, da sie das Dekompensationsrisiko wesentlich erhöht. Moderne Kaliumbinder (Patiromer, Natrium-Zirkonium-Cyclosilikat) ermöglichen als „Enabler“ die Aufrechterhaltung einer RAAS-Blockade in Zieldosierung. Bei vergleichbarer Wirksamkeit beider Wirkstoffe deuten Beobachtungsdaten auf Vorteile von Patiromer hinsichtlich Ödemneigung und Hospitalisierungsrisiko hin. Engmaschige Kaliumkontrollen, strukturierte Schnittstellenkommunikation und interdisziplinäre Zusammenarbeit sind für eine nachhaltige Therapieoptimierung unerlässlich.