Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, das durch strukturelle oder funktionelle kardiale Anomalien entsteht und zu reduzierter Auswurfleistung oder erhöhten intrakardialen Drücken führt. Die Prävalenz liegt bei den >70-Jährigen bei 10 %, und sie ist die häufigste Ursache für stationäre Einweisungen. Die moderne Therapie der Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Ejektionsfraktion ruht auf den „Fantastic Four“: ARNI/ARB/ACE-Hemmer, Betablocker, MRA und SGLT2-Inhibitoren. Studien wie STRONG-HF belegen, dass eine rasche Initiierung und intensive Aufdosierung dieser Therapie die Mortalität und Hospitalisierungsrate signifikant senken. In der Praxis besteht jedoch oft eine Unterversorgung, insbesondere bei der Erreichung der Zieldosen. Ein moderater Kreatininanstieg bis 30 % ist dabei initial oft tolerabel und spiegelt die gewollte hämodynamische Entlastung der Nieren wider. Bei Komplikationen wie Hyperkaliämie können moderne Kaliumbinder das Absetzen der prognoseverbessernden Therapie verhindern. Vorhofflimmern ist eine häufige Begleiterkrankung und bedarf einer oralen Antikoagulation.