Relevanz für die hausärztliche Versorgung

Chronische Atemwegserkrankungen wie Asthma und COPD zählen zu den häufigsten Diagnosen in der hausärztlichen Praxis. Entsprechend begegnen Hausärzte diesen Patienten nahezu täglich – oft über viele Jahre hinweg und in ganz unterschiedlichen Krankheitsschweregraden. Damit kommt der hausärztlichen Versorgung eine Schlüsselrolle zu: Sie entscheidet maßgeblich darüber, ob Erkrankungen frühzeitig erkannt, richtig eingeordnet und konsequent behandelt werden. Gerade beim Asthma besteht dabei eine besondere Herausforderung: Viele Patienten wirken im Alltag zunächst stabil, berichten nur auf Nachfrage über Symptome oder haben sich an ihre Einschränkungen gewöhnt. Eine unzureichende Krankheitskontrolle bleibt so häufig lange unentdeckt. Auch die Abgrenzung zur COPD ist im Praxisalltag nicht immer eindeutig. Überlappende Symptome, Komorbiditäten und altersabhängige Veränderungen können die Differenzialdiagnose erschweren – mit direkten Konsequenzen für die Therapie. Vor diesem Hintergrund wird deutlich: Eine strukturierte, pragmatische und leitlinienbasierte Herangehensweise ist essenziell, um Asthma und COPD sicher zu unterscheiden, die Krankheitskontrolle zuverlässig zu erfassen und Therapieentscheidungen konsequent daran auszurichten. Ziel dieser Fortbildung ist es daher, praxisnah aufzuzeigen, wie Hausärzte typische Fallstricke erkennen, Patienten gezielt steuern und Versorgungslücken im Alltag schließen können.

Asthma oder COPD? Differenzierung im Praxisalltag

Die Unterscheidung zwischen Asthma und COPD ist im hausärztlichen Alltag essenziell, da sich die Therapieprinzipien grundlegend unterscheiden. Während beim Asthma die antiinflammatorische Therapie im Vordergrund steht, basiert die COPD-Therapie primär auf Bronchodilatation. Wenn mehrere anamnestische und klinische Hinweise auf ein Asthma vorliegen, z. B. anfallsartige Beschwerden, nächtliche Symptome, variable Obstruktion und gutes Ansprechen auf Bronchodilatatoren/Kortikosteroide, sollte nach Sicherung der Diagnose frühzeitig eine auf inhalative Kortikoide (ICS) basierte Dauertherapie begonnen werden. Stehen dagegen ein schleichender progredienter Verlauf mit chronisch produktivem Husten und nur geringer Ansprechbarkeit auf inhalative Glukokortikoide im Vordergrund, spricht dies eher für eine COPD. In diesem Fall empfehlen die aktuellen Leitlinien als Basis eine bronchodilatatorische Dauertherapie mit LAMA und/oder LABA, während ICS nur bei entsprechender Risikokonstellation additiv eingesetzt werden sollen. In vielen Fällen ist die Situation jedoch nicht eindeutig. Bestehen überlappende Merkmale oder bleibt die Symptomatik trotz leitliniengerechter Initialtherapie unklar, sollte die Diagnose weiter differenziert und frühzeitig eine pneumologische Mitbeurteilung in Betracht gezogen werden.

Typische Stolpersteine

Im Praxisalltag führen häufig vereinfachende Annahmen zu Fehleinschätzungen. So wird höheres Alter nicht selten vorschnell mit einer COPD gleichgesetzt, obwohl auch ältere Patienten ein Asthma entwickeln oder fortbestehend haben können. Auch eine Raucheranamnese schließt ein Asthma keineswegs aus, sondern kann beide Erkrankungen überlagern. Umgekehrt ist eine unauffällige Spirometrie kein verlässlicher Ausschluss eines Asthmas, da die Obstruktion phasenweise vollständig reversibel sein kann. Ein weiterer häufiger Fehler besteht darin, eine Therapie einzuleiten, ohne die zugrunde liegende Diagnose ausreichend zu sichern. Dies kann die spätere Differenzierung zusätzlich erschweren.

Gleichzeitig bestehendes Asthma und COPD

In der klinischen Realität lassen sich Asthma und COPD nicht immer klar voneinander abgrenzen. Mischformen sind insbesondere bei Patienten mit langjähriger Raucheranamnese und gleichzeitig bestehender Asthmavorgeschichte zu beobachten. Hinweise können zudem eine persistierende Atemwegsobstruktion trotz Therapie oder ein zumindest teilweises Ansprechen auf inhalative Kortikosteroide (ICS) sein. Statt einer pauschalen Einordnung als „Overlap” hat sich im Alltag bewährt, die jeweils führende Erkrankung zu benennen und die komorbide Komponente zu beschreiben: COPD mit komorbidem Asthma: Im Vordergrund steht eine überwiegend persistierende, rauchassoziierte Obstruktion mit zusätzlichen asthmatypischen Merkmalen (z. B. Variabilität, Eosinophilie, Atopie). Die bronchodilatatorische Basistherapie bleibt führend, eine antiinflammatorische Komponente (ICS) ist hier jedoch deutlich häufiger indiziert als bei reiner COPD. Asthma mit komorbider COPD: Grundlage ist ein Asthma mit zusätzlicher, teils fixierter Obstruktion (z. B. nach langjährigem Rauchen). Die ICS-basierte antiinflammatorische Therapie bleibt obligater Bestandteil, eine bronchodilatatorische Erweiterung (LAMA/LABA) kann ergänzt werden. Ist Asthma die wahrscheinlichere Diagnose, stellt sich als Nächstes die entscheidende Frage: Wie gut ist das Asthma aktuell kontrolliert? Die Antwort darauf bestimmt jeden weiteren Therapieschritt.

Asthmakontrolle: Der zentrale Steuerparameter der Therapie

Die Beurteilung der Asthmakontrolle ist der zentrale Ausgangspunkt jeder Therapieentscheidung. Gemäß den Empfehlungen der Global Initiative for Asthma (GINA) werden zur Erfassung der Symptomkontrolle in den letzten vier Wochen die folgenden vier klinischen Kriterien herangezogen:

• 1. Tagsüber auftretende Asthmasymptome an > 2 Tagen/Woche,
• 2. nächtliches Erwachen aufgrund von Asthma,
• 3. häufiger Gebrauch von Salbutamol oder anderen kurz wirksamen Bronchodilatatoren,
• 4. durch Asthma bedingte Einschränkung der Alltagsaktivität.

Liegen drei oder mehr dieser Kriterien vor, gilt das Asthma als unkontrolliert. In diesem Fall wird eine Überprüfung von Inhalationstechnik, Adhärenz und Trigger sowie eine Therapieanpassung empfohlen.

In der Realität wird die Asthmakontrolle häufig vom Patienten überschätzt

Im Praxisalltag zeigt sich häufig eine Diskrepanz zwischen subjektiver Einschätzung und objektiver Kontrolle: Viele Patienten empfinden ihr Asthma als gut kontrolliert, obwohl weiterhin relevante Symptome bestehen. Aktuelle Daten aus Deutschland zeigen, dass nur etwa 40 % der erwachsenen Asthmapatienten eine gute Krankheitskontrolle erreichen, während rund 60 % nicht ausreichend kontrolliert sind. Gleichzeitig berichten in Befragungen zwei Drittel der Patienten trotz formal leitliniengerechter Versorgung weiterhin über Einschränkungen im Alltag, etwa durch Symptome am Tag oder in der Nacht. Auffällig ist dabei ein altersabhängiges Muster: In einer aktuellen deutschen Beobachtungsstudie zeigten sich nur geringe Unterschiede in der objektiven Asthmakontrolle, jedoch relevante Unterschiede in der patientenberichteten Krankheitswahrnehmung:

• Patienten im Alter von 18 bis 64 Jahren berichteten häufiger über Einschränkungen im Alltag und eine geringere Lebensqualität.
• Patienten im Alter von ≥65 Jahren berichteten tendenziell über eine bessere Lebensqualität und teilweise über eine bessere Kontrolle, trotz vergleichbarer klinischer Situation.

Das bedeutet für die Praxis:

Die subjektive Wahrnehmung der Erkrankung kann die tatsächliche Krankheitslast verzerren, insbesondere bei Älteren. Die Asthmakontrolle sollte daher in allen Altersgruppen aktiv und strukturiert erhoben werden – nicht nur erfragt.

Der Asthmakontrolltest (ACT)

Im klinischen Alltag können zur strukturierten Überprüfung der Asthmakontrolle validierte Fragebögen sinnvoll sein wie z. B. der Asthmakontrolltest (ACT). Der ACT kann in wenigen Minuten durchgeführt werden und lässt sich flexibel einsetzen: Im Wartezimmer vor dem Arztkontakt, als Ausdruck zum Mitgeben nach Hause oder digital über frei verfügbare Onlineversionen. Gerade die Durchführung außerhalb der Sprechstunde hat einen Vorteil: Der Patient beantwortet die Fragen häufig reflektierter und weniger „situationsabhängig”. Ein weiterer zentraler Vorteil liegt in der Verlaufskontrolle: Durch wiederholte ACT-Erhebungen lassen sich Veränderungen früh erkennen und Therapieanpassungen besser begründen. Wichtig ist jedoch: Der ACT bildet die Symptomkontrolle ab – nicht das gesamte Risikoprofil. So werden beispielsweise Exazerbationen, Komorbiditäten oder strukturelle Veränderungen der Atemwege nur indirekt erfasst. Auch kann die Aussagekraft bei älteren Patienten oder bei bestimmten Therapiekonzepten eingeschränkt sein.

Konsequenz für die Praxis:

Der ACT ist ein niedrigschwelliges und hilfreiches Instrument - sollte aber immer im klinischen Kontext interpretiert werden. Eine konsequente Asthmakontrolle ist nur möglich, wenn die Therapie selbst auf dem aktuellen Stand ist. In den letzten Jahren hat sich hier entscheidendes verändert – weg vom Bedarfs-SABA, hin zu einem antiinflammatorischen Therapieprinzip von Beginn an.

Moderne Asthmatherapie: Paradigmenwechsel im Praxisalltag

Die Therapie des Asthma bronchiale hat sich in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt. Während früher die symptomatische Behandlung im Vordergrund stand, liegt der Fokus heute konsequent auf der antiinflammatorischen Basistherapie. Zentrale Grundlage ist der Einsatz inhalativer Kortikosteroide (ICS), die spätestens ab den mittleren Therapiestufen obligater Bestandteil der Behandlung sind. Eine alleinige Behandlung mit Bronchodilatatoren ohne entzündungshemmende Therapie gilt heute als nicht leitliniengerecht. Die Therapie erfolgt stufenweise, wobei sich die Intensität an der Asthmakontrolle orientiert; bei unzureichender Kontrolle erfolgt eine Eskalation. Dabei gilt: Nicht die Symptomstärke allein bestimmt die Therapie – sondern die erreichte Kontrolle.

Paradigmenwechsel: Weg von SABA-Monotherapie

Ein zentraler Wandel betrifft den Stellenwert der Bedarfsmedikation: Die frühere Strategie einer reinen SABA-Anwendung ohne antientzündliche Therapie wird heute nicht mehr empfohlen, da sie die zugrunde liegende Entzündung unbehandelt lässt und mit einem erhöhten Risiko für Exazerbationen assoziiert ist. In den aktuellen Leitlinien wird stattdessen bereits in frühen Therapiestufen eine antiinflammatorische Komponente gefordert, z. B. eine Bedarfstherapie mit niedrig dosiertem ICS/Formoterol oder SABA stets in Kombination mit ICS. Die bedarfsorientierte Monotherapie mit niedrig dosiertem ICS/Formoterol (ohne begleitende Erhaltungstherapie) ist in Deutschland derzeit nicht zugelassen und entspricht daher einem Off Label Use, obwohl sie in internationalen Leitlinien (z. B. GINA) als bevorzugte Option in frühen Stadien empfohlen wird. Dagegen sind bestimmte ICS/Formoterol Fixkombinationen für die Erhaltungstherapie und – präparate- und dosisspezifisch – für die kombinierte Erhaltungs- und Bedarfstherapie („single maintenance and reliever therapy”, (S)MART) zugelassen.

Systemische Kortikosteroide (OCS) kritisch hinterfragen

Ein wesentlicher Paradigmenwechsel betrifft den Einsatz oraler Kortikosteroide (OCS). Diese wurden früher häufig und frühzeitig eingesetzt, werden heute jedoch nur noch als letzte Therapieoption (Ultima Ratio) empfohlen. Der Grund liegt in den relevanten Nebenwirkungen: In einer großen Beobachtungsstudie war die OCS-Exposition mit einem signifikant erhöhten Risiko u. a. für Osteoporose, Pneumonie und kardiovaskuläre Erkrankungen assoziiert. Bereits niedrige kumulative Dosen zeigten einen messbaren Risikoanstieg. Auch aktuelle Real-World-Daten belegen eine deutliche Zunahme von Komorbiditäten nach Beginn einer dauerhaften OCS-Therapie, darunter Adipositas, kardiovaskuläre Erkrankungen und psychiatrische Störungen. Zudem zeigt sich ein klarer dosisabhängiger Zusammenhang: Mit steigender OCS-Exposition nimmt das Risiko für relevante Folgeerkrankungen kontinuierlich zu. Vor diesem Hintergrund empfehlen aktuelle Leitlinien, OCS möglichst zu vermeiden bzw. steroidsparende Therapieoptionen frühzeitig zu nutzen.

Auch hoch dosierte ICS kritisch einordnen

Wie bei den OCS gilt auch bei inhalativen Kortikosteroiden: mehr ist nicht automatisch besser. Die aktuellen GINA-Empfehlungen haben die routinemäßige Eskalation auf eine ICS-Höchstdosis verlassen. Die Erhaltungstherapie wird auf eine mittlere ICS-LABA-Dosis begrenzt. Eine hoch dosierte ICS-LABA-Therapie sollte - wenn überhaupt - nur als zeitlich begrenzter Versuch über drei bis sechs Monate erfolgen und bei ausbleibendem Nutzen wieder reduziert werden. Hintergrund ist das ungünstige Nutzen-Risiko-Profil: Bei den meisten Patienten bringt die höhere Dosis kaum einen zusätzlichen Nutzen, während dosisabhängige Risiken (u. a. Pneumonie, Osteoporose, Nebennierensuppression) zunehmen. Bleibt die Kontrolle unter mittlerer Dosis aus, sollte früh eine Add-on-Therapie (z. B. LAMA/Triple) bzw. die Evaluation einer Biologikatherapie geprüft werden, statt die ICS-Dosis weiter zu steigern.

Therapieziel: Kontrolle – und darüber hinaus Remission

Neben der Asthmakontrolle rückt ein weiteres Therapieziel stärker in den Fokus: die Remission. Während sich der Begriff der „Asthmakontrolle” auf einen kurzen Zeitraum (zwei bis vier Wochen) bezieht und den Einsatz von systemischen Glukokortikoiden nicht ausschließt, beschreibt die „Asthmaremission” eine vollständige Abwesenheit von Symptomen und Exazerbationen über einen längeren Zeitraum – ohne OCS. Gemäß S2k-Leitlinie Asthma müssen für eine Asthmaremission alle der folgenden Kriterien erfüllt sein:

• Dauerhafte (≥12 Monate) Abwesenheit von Asthmasymptomen,
• dauerhafte (≥12 Monate) Abwesenheit von Exazerbationen,
• stabile Lungenfunktion und
• kein Bedarf an systemischen Glukokortikoiden für die Behandlung von Asthma.

Eine Remission kann nach einer therapeutischen Maßnahme („off treatment”) oder unter laufender Dauertherapie („on treatment”) auftreten. Ziel der modernen Asthmatherapie ist es daher, nicht nur Symptome zu reduzieren, sondern - mit so wenigen Medikamenten und Nebenwirkungen wie möglich - eine stabile Krankheitskontrolle und, wenn erreichbar, eine vollständige Remission ohne systemische Glukokortikoide zu erzielen. Dabei ist zu beachten, dass trotz optimaler Therapie und Adhärenz nicht bei allen Patienten eine Remission erreicht werden kann.

Stolpersteine im Praxisalltag – und was hilft

• Häufiger SABA-Bedarf ohne Therapieanpassung: Regelmäßiger Bedarf an Bedarfsmedikation ist ein Warnsignal für unzureichende Kontrolle. > Stufentherapie überprüfen und konsequent eskalieren.
• ICS vorhanden, aber nicht wirksam: Die Basistherapie ist verordnet – aber Dosis, Regelmäßigkeit oder Technik passen nicht. > Einnahmeverhalten und Inhalationstechnik aktiv ansprechen; beides gemeinsam prüfen.
• ICS-Höchstdosis verordnet, ohne Alternativen zu prüfen: Höher ist nicht automatisch besser: Der Zusatznutzen einer Höchstdosis ist begrenzt, das Nebenwirkungsprofil aber größer. > Vor jeder Dosissteigerung die Grundvoraussetzungen sichern (Adhärenz, Inhalationstechnik, Trigger/Komorbiditäten); Höchstdosis nur als zeitlich begrenzten Versuch – sonst Add-on (LAMA/Triple) oder pneumologische Mitbeurteilung.
• Wiederholter OCS-Einsatz ohne Therapieanpassung: Kortisonstöße lösen das akute Problem, adressieren aber nicht die Ursache. > Mehr als zwei OCS-Stöße pro Jahr sind ein Alarmsignal: Therapie optimieren, Phänotypisierung einleiten, pneumologische Mitbeurteilung erwägen.
• Asthmakontrolle nur subjektiv eingeschätzt: Patienten – und manchmal auch wir – unterschätzen die tatsächliche Krankheitslast. > ACT routinemäßig einsetzen: kurz, validiert, leicht in die Sprechstunde integrierbar.
• Inhalationstechnik nicht überprüft: Einer der häufigsten, aber am leichtesten behebbaren Gründe für mangelnde Wirksamkeit. > Einmal zeigen lassen genügt oft – und spart unnötige Eskalationen.

Wenn die Basistherapie optimiert ist und die Kontrolle dennoch ausbleibt, lohnt ein Blick auf das Entzündungsmuster: Die Phänotypisierung des Asthmas hilft, Therapieentscheidungen - insbesondere in Richtung Biologika - gezielter zu treffen.

Phänotypisierung des Asthmas: Was ist für die Praxis relevant?

Asthma ist nicht gleich Asthma - dahinter stecken unterschiedliche Entzündungsmuster, die therapeutisch relevant sind. Die vollständige Phänotypisierung ist Aufgabe des Facharztes. Was die Hausarztpraxis braucht, ist eine pragmatische Einordnung mit direkter Konsequenz: Liegt eine Typ-2-Inflammation vor - oder nicht? Diese Unterscheidung lässt sich im Praxisalltag mit einem einzigen Laborwert gut einschätzen: den Bluteosinophilen. Wichtig: Eosinophile sind variabel – Infekte, Tageszeit und laufende Steroidtherapie können die Werte beeinflussen. Möglichst nicht unter systemischer Kortikosteroidtherapie messen; bei unklaren Befunden Verlaufskontrolle durchführen. Bei einer Überweisung sollten Eosinophilenwert und Messdatum direkt mitgegeben werden. So liegt dem Facharzt bereits ein verwertbarer Ausgangswert vor.

Wann Eosinophile bestimmen?

Sinnvoll bei unzureichender Asthmakontrolle, bei wiederholten Exazerbationen, bei häufigem OCS-Bedarf – und immer dann, wenn eine Therapieeskalation Richtung Biologikum in Betracht kommt. Etwa 50 bis 70 % der erwachsenen Asthmapatienten weisen eine Typ-2-Inflammation auf – und diese Form ist therapeutisch am besten adressierbar, insbesondere durch Biologika. Bei schwerem Asthma ist sie nahezu universell: In einem großen Register (German Asthma Net) zeigten 96 % der Patienten mindestens eine Typ-2-Signatur; Patienten ganz ohne Typ-2-Signal waren mit <2 % ausgesprochen selten. Allergische Sensibilisierung (IgE) und FeNO (fraktioniertes exhaliertes Stickstoffmonoxid) können das Bild ergänzen, werden aber überwiegend fachärztlich erhoben.

FeNO – wann relevant für die Hausarztpraxis?

FeNO misst die bronchiale eosinophile Entzündung direkt und kann bei unklaren Fällen hilfreich sein - etwa wenn Eosinophile im Graubereich liegen oder die Diagnose unsicher ist. Aufgrund von Kosten und Geräteverfügbarkeit ist FeNO jedoch überwiegend im fachärztlichen Setting etabliert, wo es seit 2023 als unverzichtbarer Bestandteil der fachärztlichen Asthmadiagnostik gilt. Für die Hausarztpraxis gilt daher: FeNO ist kein routinemäßig erforderlicher Parameter. Aber gerade weil es fachärztlich unverzichtbar ist, ein nützliches Argument für die rechtzeitige Überweisung. Wenn trotz optimierter Therapie und Kenntnis des Entzündungsmusters die Kontrolle ausbleibt, ist eine wichtige Differenzierung nötig: Handelt es sich noch um schwierig zu behandelndes Asthma – oder bereits um schweres Asthma? Diese Unterscheidung hat direkte Konsequenzen für das weitere Vorgehen.

Asthma: „schwierig“ oder „schwer“ – eine entscheidende Differenzierung

Nicht jede unzureichend kontrollierte Asthmaerkrankung ist gleichbedeutend mit schwerem Asthma. Leitlinien unterscheiden klar zwischen schwierig zu behandelndem Asthma und schwerem Asthma. Ein schwierig zu behandelndes Asthma liegt vor, wenn die Asthmakontrolle trotz leitliniengerechter Therapie unzureichend ist, jedoch potenziell durch beeinflussbare Faktoren erklärbar ist. Dazu zählen insbesondere mangelnde Adhärenz, fehlerhafte Inhalationstechnik, persistierende Triggerexposition, Komorbiditäten (z. B. Adipositas, Depression, COPD). Diese Faktoren sind im hausärztlichen Alltag von besonderer Bedeutung, da sie häufig die Ursache einer scheinbar unzureichenden Therapie sind. Schweres Asthma ist bei Erwachsenen eine Untergruppe des schwer zu behandelnden Asthmas. Es liegt vor, wenn trotz optimaler Adhärenz, korrekter Inhalationstechnik und Management relevanter aggravierender Faktoren unter hochdosierter ICS-Therapie plus weiterem Controller (z. B. LABA, LAMA oder Biologikum) über mehrere Monate weiterhin eine unzureichende Kontrolle besteht – oder diese Kontrolle bei Reduktion der Therapie verloren ginge. Klinische Hinweise, die den Verdacht auf schweres Asthma stützen und eine strukturierte Abklärung auslassen sollten, sind u. a. eine persistierende Atemwegsobstruktion, wiederholte Exazerbationen mit OCS-Bedarf, eine dauerhafte orale Kortikosteroidtherapie (OCS-Erhaltungstherapie), mindestens eine schwere Exazerbation mit Hospitalisierung oder ein Asthmakontrolltestergebnis von <20-Punkten.

Einordnung für den Praxisalltag

Bei unzureichender Asthmakontrolle gilt es zunächst, sechs beeinflussbare Faktoren systematisch zu prüfen: Ist der Inhalator geeignet und wird er korrekt angewendet? Besteht eine ausreichende Adhärenz? Sind alle Trigger identifiziert und gemieden? Sind Komorbiditäten erkannt und behandelt? Wurde eine Schulung durchgeführt - liegt ein Aktionsplan vor? (Vorlagen für Asthma- und COPD-Aktionspläne: Deutsche Atemwegsliga) Sind rehabilitative Maßnahmen berücksichtigt? Solange auch nur eine Frage mit „Nein” beantwortet wird, gilt: erst optimieren, dann neu beurteilen. Schweres Asthma darf erst diagnostiziert werden, wenn alle Faktoren konsequent adressiert wurden und die Kontrolle dennoch unzureichend bleibt. Konsequenz: Die strukturierte Überprüfung der beeinflussbaren Faktoren ist kein „Add-on”, sondern ein zentraler Bestandteil der Diagnostik. Damit sind die wesentlichen Aspekte der Asthmaversorgung abgedeckt. Das zweite große obstruktive Krankheitsbild in der Hausarztpraxis ist die COPD – mit einem eigenen Therapiealgorithmus, der sich deutlich vom Asthma unterscheidet.

COPD-Therapie: Pragmatisches Vorgehen im Praxisalltag

Die Therapie der COPD folgt einem klar strukturierten, symptomorientierten Ansatz. Im Gegensatz zum Asthma steht nicht die antiinflammatorische Therapie, sondern die Bronchodilatation im Mittelpunkt des Behandlungskonzeptes. Ziel der Behandlung ist es, Symptome zu lindern, die Belastbarkeit zu verbessern, Exazerbationen zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten. Die Therapieentscheidung orientiert sich dabei weniger an einzelnen Lungenfunktionswerten als vielmehr an der klinischen Symptomatik und dem bisherigen Krankheitsverlauf.

Therapieeinstieg: Die Symptomlast entscheidet

In der hausärztlichen Praxis erfolgt der Einstieg in die Therapie in der Regel anhand der Symptomlast. Bei Patienten mit nur geringer Symptomatik ist häufig eine Monotherapie mit einem lang wirksamen Bronchodilatator (LAMA oder LABA) ausreichend. Bestehen hingegen relevante Einschränkungen im Alltag oder eine höhere Exazerbationsfrequenz, sollte frühzeitig eine duale Bronchodilatation mit LABA und LAMA erwogen werden. Entscheidend ist, wie stark der Patient im Alltag eingeschränkt ist - nicht die Lungenfunktion allein.

Therapieeskalation: Exazerbationen im Fokus

Im weiteren Verlauf rückt die Exazerbationsrate zunehmend in den Mittelpunkt der Therapieentscheidung. Patienten mit wiederholten Exazerbationen profitieren von einer Eskalation der Therapie, insbesondere durch den Einsatz einer Triple-Therapie (LABA plus LAMA plus ICS). Dabei ist zu beachten, dass ICS bei COPD nicht routinemäßig eingesetzt werden sollten, sondern gezielt bei bestimmten Konstellationen: Exazerbationen: bereits ≥1moderate oder schwere Exazerbation pro Jahr (GOLD-Gruppe E). Erhöhte Bluteosinophile: ≥300 Zellen/µl sprechen für, <100 Zellen/µl gegen einen ICS-Einsatz (Bereich 100 bis 300: individuell). Die Entscheidung für ICS ist somit individualisiert und sollte regelmäßig überprüft werden, da ICS mit einem erhöhten Pneumonierisiko assoziiert sein können.

Stolpersteine im Praxisalltag – und was hilft

• Therapie eskaliert, bevor Adhärenz und Inhalationstechnik geprüft wurden > Vor jedem Eskalationsschritt: Technik demonstrieren lassen und Einnahmeverhalten aktiv erfragen – das spart unnötige Stufenwechsel.
• ICS ohne klare Indikation verordnet > ICS nur bei gesicherter oder hoch wahrscheinlicher eosinophiler Entzündungskomponente einsetzen; dafür ein Differenzialblutbild bestimmen (Eosinophile ≥300/µl pro, <100/µl kontra ICS). Der Wert ist auch für die spätere fachärztliche Phänotypisierung wichtig.
• Exazerbationen werden bagatellisiert > Gezielt nachfragen: „Gab es Episoden mit Kortison, Antibiotika oder Krankenhausaufenthalt?” Viele Patienten erinnern sich nicht an den Begriff „Exazerbation”, wohl aber an konkrete Behandlungen.
• Therapiesteuerung ausschließlich anhand der Lungenfunktion > Lungenfunktion und Symptomkontrolle (ACT) immer gemeinsam beurteilen – ein guter FEV₁ schließt unzureichende Kontrolle nicht aus.

Einordnung für den Praxisalltag

Die laufende Therapiesteuerung der COPD lässt sich im Kern auf zwei Fragen reduzieren: Wie stark ist der Patient symptomatisch? Wie häufig treten Exazerbationen auf? Diese beiden Parameter bestimmen die therapeutische Strategie und ermöglichen in den meisten Fällen eine leitliniengerechte Behandlung auch im hausärztlichen Setting. Ein Aspekt ist bei beiden Erkrankungen prognostisch besonders bedeutsam und wird im Praxisalltag häufig unterschätzt: die Exazerbation. Jede Exazerbation hinterlässt Spuren und ist mit einer ungünstigen Prognose assoziiert. Ihre Konsequenzen sollten ähnlich ernst genommen werden wie die eines akuten kardiovaskulären Ereignisses – zumal eine Exazerbation selbst mit einem erhöhten Risiko nachfolgender kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Ereignisse einhergeht.

Exazerbationen: prognostisch relevante Schlüsselereignisse

Wie relevant Exazerbationen für die Prognose sind, wird besonders deutlich im Vergleich mit kardiovaskulären Ereignissen. Eine Auswertung verschiedener Studien zeigt den Verlauf der Überlebenswahrscheinlichkeit nach einer COPD-Exazerbation im Vergleich zu einem Myokardinfarkt. Die Daten zeigen, dass die Überlebensrate nach einer COPD-Exazerbation innerhalb von zwölf Monaten deutlich sinkt. In mehreren Kohorten liegt die 1-Jahres-Mortalität nach einer Exazerbation bei 20 bis 40 % und ist damit teilweise vergleichbar mit – oder sogar ungünstiger als – die Prognose nach einem Myokardinfarkt, insbesondere wenn moderne Reperfusionsverfahren berücksichtigt werden. Während sich die Überlebenskurven nach Myokardinfarkt im Verlauf relativ stabilisieren, zeigen Patienten nach einer COPD-Exazerbation einen kontinuierlichen Abfall der Überlebenswahrscheinlichkeit. Eine Exazerbation ist damit kein passageres Ereignis, sondern ein Marker für ein substanziell erhöhtes Sterberisiko. Hinzu kommt eine sich beschleunigende Dynamik: Mit jeder schweren Exazerbation verkürzt sich der Abstand zur nächsten: von rund fünf Jahren zwischen erster und zweiter Episode bis auf wenige Monate nach mehreren Ereignissen, während das Risiko einer erneuten schweren Exazerbation steil ansteigt. Dies bestätigt sich auch in der hausärztlichen Versorgung: In einer großen Primärversorgungskohorte erhöhte bereits eine einzelne vorangegangene Exazerbation das Risiko weiterer Ereignisse, das mit jedem zusätzlichen Ereignis stufenweise zunahm. Schon eine Exazerbation ist damit ein Warnsignal – nicht erst die zweite oder dritte. Dennoch wird die Exazerbation im klinischen Alltag häufig anders bewertet als kardiovaskuläre Ereignisse. Während ein Myokardinfarkt automatisch eine strukturierte Nachsorge und Sekundärprävention auslöst, bleibt eine vergleichbare Konsequenz nach einer COPD-Exazerbation häufig aus.

Jede Exazerbation sollte als klinischer „Alarmmoment“ verstanden werden.

Analog zum Myokardinfarkt sollte sie Anlass sein für eine systematische Reevaluation: Ist die aktuelle Therapie ausreichend? Wird SABA übermäßig genutzt – als Zeichen mangelnder Kontrolle? Wurde die Inhalationstechnik korrekt durchgeführt? Bestehen Impflücken (insbesondere Influenza)? Wird noch geraucht – und wurde Unterstützung zur Entwöhnung angeboten? Ist eine pneumologische Mitbetreuung sinnvoll? Ziel ist es, weitere Exazerbationen aktiv zu verhindern, nicht nur die aktuelle Episode zu behandeln.

Welche Faktoren das Risiko am stärksten treiben – Daten aus der Primärversorgung

Eine aktuelle bevölkerungsbasierte Kohortenstudie aus Belgien mit über einer Million Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen zeigt, welche Faktoren in der Primärversorgung das Risiko für hospitalisierte Exazerbationen und Mortalität signifikant erhöhen - und welche sich direkt beeinflussen lassen. Mindestens drei dieser Risikofaktoren lassen sich in der Hausarztpraxis direkt beeinflussen – und sind damit konkrete Ansatzpunkte für die Prävention weiterer Exazerbationen: SABA-Übergebrauch: Regelmäßigen Bedarf aktiv erfragen; er ist leitlinienübergreifend ein verlässlicher Marker für eine unzureichende Krankheitskontrolle und sollte konsequent Anlass zur Therapieüberprüfung sein. Rauchen: Jeder Arztkontakt ist eine Gelegenheit zur Kurzintervention. Ein Rauchstopp ist bei obstruktiven Atemwegserkrankungen die wirksamste Einzelmaßnahme, um Progression, Exazerbationen und Mortalität zu reduzieren. Vorherige Exazerbation: Nicht veränderbar – aber ihre Konsequenz schon. Jede Exazerbation systematisch nachverfolgen: Therapie optimiert? Impfschutz vollständig? Inhalationstechnik korrekt? Wer eine Exazerbation konsequent als Warnsignal bewertet, kann die nächste verhindern. Die Daten sind eindeutig: Exazerbationen lassen sich oftmals verhindern – wenn die richtigen Fragen zur richtigen Zeit gestellt werden. Genau dafür bietet der 5-Schritte-Check eine verlässliche Struktur für den Praxisalltag.

Der 5-Schritte-Check: Struktur für die Hausarztpraxis

Die Versorgung von Patienten mit Asthma oder COPD ist im Alltag häufig komplex und zeitlich begrenzt. Um dennoch eine leitliniengerechte und strukturierte Betreuung sicherzustellen, kann ein einfacher, wiederkehrender Ablauf helfen. Der 5-Schritte-Check bietet eine pragmatische Orientierung, die sich gut in die hausärztliche Routine integrieren lässt - unabhängig davon, ob es sich um eine Verlaufskontrolle oder einen akuten Anlass handelt.

Schritt 1: Symptome erfassen

Am Anfang jeder Konsultation sollte die aktuelle Krankheitskontrolle stehen. Neben der gezielten Anamnese hat sich der Einsatz strukturierter Instrumente wie ACT (Asthma) oder CAT (COPD) bewährt. Entscheidend ist, die Kontrolle systematisch zu erfassen - nicht nur nach dem subjektiven Empfinden zu fragen.

Schritt 2: Exazerbationen erfragen

Exazerbationen sind ein zentraler prognostischer Marker und müssen aktiv erfragt werden. Viele Patienten berichten sie nicht von sich aus oder ordnen sie nicht als solche ein. Hilfreich ist eine konkrete Fragestellung: Gab es in den letzten Monaten Kortisontherapien, Antibiotika oder Krankenhausaufenthalte?

Schritt 3: Inhalationstechnik prüfen

Ein häufiger, aber leicht behebbarer Grund für eine unzureichende Kontrolle ist eine fehlerhafte Inhalationstechnik. Die Anwendung der Inhalativa sollte regelmäßig demonstriert und überprüft werden – schon kleine Fehler können die Wirksamkeit erheblich beeinträchtigen. Einmal zeigen lassen genügt oft.

Schritt 4: Adhärenz überprüfen

Therapiepläne werden im Alltag häufig nicht konsequent umgesetzt. Adhärenz sollte daher offen und wertfrei angesprochen werden: Wird die Medikation regelmäßig angewendet? Gibt es praktische Hindernisse - Vergessen, Nebenwirkungen, Kosten? Auch die Frage nach dem SABA-Bedarf gibt indirekt Auskunft über die Therapietreue. Hilfreich ist dabei der Abgleich mit dem Medikationsplan: Stimmen verordnete und tatsächlich angewendete Präparate überein? Bestehen Doppelverordnungen, veraltete Einträge oder parallel laufende Inhalatoren? Ein aktueller, konsolidierter Medikationsplan deckt Anwendungsfehler auf und beugt Fehldosierungen vor – gerade bei Multimedikation.

Schritt 5: Eosinophile bestimmen

Bei unzureichender Kontrolle trotz optimierter Basistherapie lohnt ein Blick auf die Bluteosinophilen (Eos). Bei Asthma kann ein Wert > 300/µl auf eine Typ-2-Inflammation hinweisen und die Evaluation einer Biologikatherapie begründen, was Anlass zur pneumologischen Mitbeurteilung gibt. Bei COPD ist der Eosinophilenwert ebenfalls relevant: Er beeinflusst die Entscheidung über einen ICS-Zusatz zur dualen Bronchodilatation und kann bei ausgeprägter Typ-2-Inflammation auch hier eine Biologikaoption eröffnen. Wer trotz optimierter Therapie wiederholt exazerbiert, sollte unabhängig vom Eos-Wert pneumologisch mitbetreut werden. Eos möglichst nicht unter laufender systemischer Steroidtherapie bestimmen: Systemische Kortikosteroide senken die Eosinophilenzahl stark, daher idealerweise vor Beginn oder nach Absetzen einer solchen Therapie messen. Bei einer Überweisung: Eos-Wert und Messdatum direkt mitgeben – so liegt dem Facharzt bereits ein Ausgangswert vor.

Zusätzlich

Zur Verlaufskontrolle gehört auch der Impfstatus: Impfungen gegen respiratorische Erreger sollten aktiv angesprochen werden, da sie schwere Infektionsverläufe und infektgetriggerte Exazerbationen verhindern können. Nach STIKO sind – je nach Alter und Risikoprofil – v. a. Influenza jährlich, Pneumokokken, COVID-19, Pertussis-Auffrischung und die Impfung gegen das Respiratorische Synzytialvirus (RSV) relevant.

Einordnung für den Praxisalltag

Der 5-Schritte-Check ersetzt keine Leitlinie, sondern übersetzt diese in ein handhabbares Vorgehen. Ziel ist es, in kurzer Zeit die entscheidenden Aspekte zu erfassen und typische Versorgungsdefizite zu vermeiden. Dabei sollte jede Konsultation mit einer klaren Konsequenz enden: Therapie anpassen, Technik korrigieren – oder gezielt überweisen.

Red Flags und Zusammenarbeit: Wann handeln, wann überweisen?

Hausärztliche Versorgung bedeutet nicht, alles alleine zu entscheiden, sondern zu erkennen, wann zusätzliche Expertise den Unterschied macht. Die folgenden Konstellationen sollten als klares Signal verstanden werden.

Red Flags beim Asthma

Bestimmte Konstellationen sollten eine weiterführende pneumologische Abklärung auslösen:

• Wiederholte Exazerbationen trotz leitliniengerechter Therapie Wiederholter oder dauerhafter Bedarf an systemischen Kortikosteroiden (> 2 OCS-Stöße pro Jahr)
• Persistierende Symptome trotz hochdosierter ICS-Therapie
• ACT <20 trotz Therapie
• Verdacht auf schweres Asthma

In diesen Fällen ist eine pneumologische Mitbetreuung sinnvoll, insbesondere im Hinblick auf die weiterführende Diagnostik und die Evaluation einer Biologikatherapie.

Red Flags bei COPD

Auch bei COPD gibt es klare Warnsignale für einen komplizierten Verlauf:

• ≥2 moderate Exazerbationen (OCS- und/oder Antibiotikabedarf) oder ≥1schwere Exazerbation (Hospitalisierung) pro Jahr trotz leitliniengerechter Therapie
• Rasche oder unerklärliche Verschlechterung der Symptomatik Unklare oder atypische Verläufe
• Fehlendes Ansprechen auf leitliniengerechte Behandlung

In diesen Situationen frühzeitig fachärztlich abklären – nicht abwarten, bis der Verlauf eskaliert.

Zusammenarbeit im Versorgungssystem

Die optimale Versorgung gelingt durch eine abgestimmte Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Pneumologe. Die hausärztliche Praxis übernimmt die kontinuierliche Betreuung, Verlaufskontrolle und Therapieanpassung im Alltag. Die fachärztliche Mitbeurteilung ist insbesondere sinnvoll bei unklarer Diagnose, schwerem oder schwierig zu behandelndem Asthma, Therapieeskalation, insbesondere in Richtung Biologika, komplexen COPD-Verläufen. Nach der fachärztlichen Beurteilung kehrt die Steuerung idealerweise wieder in die Hausarztpraxis zurück - mit klarer Therapieempfehlung und definiertem Verlaufsplan. Dieses Modell der geteilten Verantwortung entlastet beide Seiten und kommt dem Patienten zugute.

Fazit

Asthma und COPD erfordern trotz ähnlicher Symptomatik unterschiedliche therapeutische Strategien. Für die hausärztliche Versorgung sind daher eine strukturierte Differenzialdiagnostik, die regelmäßige Erfassung der Krankheitskontrolle sowie die konsequente Bewertung von Exazerbationen als prognostisch relevante Ereignisse entscheidend. Häufige Ursachen unzureichender Kontrolle – insbesondere fehlerhafte Inhalationstechnik, mangelnde Adhärenz oder SABA-Übergebrauch – sollten systematisch überprüft werden. Bluteosinophile können helfen, Patienten mit Typ-2-Inflammation frühzeitig zu identifizieren und gezielt einer pneumologischen Mitbeurteilung bzw. modernen Therapieoptionen zuzuführen.

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