Thrombotische Mkroangiopathien (TMA) sind durch die Kombination aus Thrombozytopenie, mikroangiopathischer Hämolyse und Organdysfunktion gekennzeichnet. TMA kann im Rahmen einer Schwangerschaftskomplikation auftreten und stellt eine differenzialdiagnostische Herausforderung dar. Trotz ähnlicher klinischer Präsentation unterscheiden sich die zugrunde liegenden Pathomechanismen erheblich, insbesondere hinsichtlich ADAMTS13-(„a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13“-)Mangel, dysregulierter Komplementaktivierung und infektiöser Trigger. Eine rasche Abklärung unter Einbeziehung der ADAMTS13-Aktivität und des Shiga-Toxin-Nachweises ist entscheidend für die korrekte Diagnose und Therapie. Beim atypischen hämolytisch-urämischen Syndrom (aHUS) steht die Hemmung der terminalen Komplementkaskade mit Eculizumab oder Ravulizumab im Vordergrund, während die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) eine rasche Plasmapherese erfordert. Das Shiga-Toxin-assoziierte hämolytisch-urämische Syndrom (STEC-HUS) wird überwiegend supportiv behandelt.

Die Immunthrombozytopenie (ITP) ist eine seltene autoimmunvermittelte Thrombozytopenie, verursacht durch gegen Thrombozyten gerichtete Antikörper und eine gestörte Thrombozytopoese. Diagnostisch richtungsweisend ist eine isolierte Thrombozytopenie bei unauffälligen weiteren Parametern sowie der Ausschluss anderer Ursachen. Antikörpernachweise können die Diagnose stützen, ihr Fehlen schließt eine ITP jedoch nicht aus. Basisuntersuchungen umfassen den Blutausstrich und das Screening auf sekundäre Formen. Bei ausgeprägter Thrombozytopenie (< 20–30 × 10⁹/l) oder Unklarheit ist eine stationäre Abklärung notwendig.Die Therapie erfolgt individualisiert und stadiengerecht: Erstlinientherapie sind kurzfristige Kortikosteroide. Bei fehlendem Ansprechen folgen Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) oder Fostamatinib unter Berücksichtigung von Risiken und Komorbiditäten. Die Splenektomie ist möglich, spielt heute aber eine untergeordnete Rolle und sollte frühestens nach 12 Monaten erwogen werden. Weitere Optionen sind Rituximab oder Kombinationstherapien. Engmaschige Kontrollen sind essenziell, um Blutungsrisiken sowie Über- oder Untertherapie zu vermeiden.

Die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (allo-HSZT) ist eine hochwirksame, aber toxische Therapie, die bei aggressiven Leukämien und anderen hämatologischen Erkrankungen eingesetzt wird. Trotz verbesserter Konditionierung und Supportivtherapie liegt die transplantationsbedingte Mortalität weiter bei ca. 10 %. Eine intensivmedizinische Behandlung ist häufig erforderlich. Die Prognose hat sich in den letzten Jahren jedoch deutlich verbessert.Eine gefürchtete Komplikation der allo-HSZT ist die transplantationsassoziierte thrombotische Mikroangiopathie (TA-TMA), die bei Erwachsenen in ca. 10 % der Fälle auftritt. Sie ist durch Endothelschädigung, Komplementaktivierung und oftmals Überlappung mit schwerer Graft-versus-Host-Reaktion gekennzeichnet. Diagnostisch wegweisend sind Schistozyten, ein Lactatdehydrogenase-Anstieg, transfusionsrefraktäre Thrombozytopenie, Hypertonie und Proteinurie. Differenzialdiagnostisch muss TA-TMA v. a. von Sepsis und disseminierter intravasaler Koagulopathie abgegrenzt werden. Früherkennung und eine umfassende interdisziplinäre Behandlung sind entscheidend für die Prognose. Hierbei stehen allgemeine intensivmedizinische Maßnahmen im Vordergrund. Eine Plasmapherese hat bei TA-TMA kaum Nutzen. Komplementinhibitoren (v. a. Eculizumab, off Label) zeigen in Fallserien und Studien vielversprechende Ergebnisse.

Der Schwerpunkt dieser Fortbildung liegt auf den Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit fortgeschrittenem Multiplen Myelom (MM), die bereits eine Triple-Class-Refraktärität gegenüber den verfügbaren Therapieoptionen aufweisen. Die Bezeichnung Triple-Class-refraktär bezieht sich auf Patienten, die bereits mit einem Proteasom-Inhibitor, einem Immunmodulator und einem Anti-CD-38-Antikörper behandelt wurden und die während der Behandlung oder innerhalb von 60 Tagen nach Abschluss der Therapie einen Krankheitsprogress erfahren haben. Neben den Therapieoptionen, die bereits in den europäischen Leitlinien von 2021 und der Deutschen S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge für Patienten mit monoklonaler Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS) oder Multiplem Myelom“ von 2022 empfohlen werden, werden auch neuere zugelassene Substanzen vorgestellt. Dies schließt insbesondere Melphalanflufenamid, das auch unter dem Namen Melflufen bekannt und seit August 2022 zur Behandlung des Triple-Class-refraktären MM zugelassen ist, ein. Melflufen ist ein Vertreter der neuen Wirkstoffklasse der Peptid-Drug-Konjugate (PDC), der für die Behandlung des fortgeschrittenen MM zugelassen wurde. Es handelt sich um eine vielversprechende Therapieoption, die sich durch eine Kombination aus guter klinischer Wirksamkeit, einem gut beherrschbaren Nebenwirkungsprofil und der Erhaltung der Lebensqualität auszeichnet.

Während Behandlung und Management der schweren Hämophilie gut etabliert sind, gibt es weit weniger Informationen zur nicht schweren Hämophilie. Aufgrund der großen Variabilität in der Symptomausprägung werden diese Patienten häufig nicht in klinische Studien oder Studien zur Lebensqualität einbezogen. Da diese Patienten tendenziell weniger häufig blutungsbedingte Symptome haben, können sie nicht immer eine Gelenkblutung direkt erkennen. Darüber hinaus ist es möglich, dass auch Ärzte, die nicht auf Hämophilie spezialisiert sind, bei Patienten mit leichter bis moderater Hämophilie Gelenkprobleme nicht so schnell mit Blutungen in Verbindung bringen. Die nicht schwere Hämophilie wird daher meist später erkannt, was eine adäquate Behandlung verzögert und letztlich zu Gelenk- oder anderen Gewebeschäden führen kann. Trotz ihres milderen Blutungsphänotyps kann die Behandlung von Patienten mit nicht schwerer Hämophilie A eine Herausforderung darstellen, da die meisten Behandlungsentscheidungen weitgehend aus den Daten der schweren Hämophilie A abgeleitet werden müssen. Diese Fortbildung soll dazu beitragen, die Versorgung von Patienten mit nicht schwerer Hämophilie zu verbessern, indem neuere Studienergebnisse vorgestellt und praktische Handlungsempfehlungen gegeben werden.

Im Deutschen Hämophilieregister ist etwa jeder vierte dort registrierte Hämophilie-A-Patient unter 18 Jahre alt. Bis zum 18. Lebensjahr werden die Betroffenen in der Regel von Kinder- und Jugendärzten betreut. Mit dem Eintritt ins Erwachsenenalter erfolgt meist die Transition, was für Patienten und Behandler herausfordernd sein kann. In dieser Fortbildung werden die Hürden und die Erfolgsfaktoren für eine gelungene Transition näher beleuchtet. Sie erfahren u. a., wie es um die Adhärenz mit der prophylaktischen Behandlung der Hämophilie bei adoleszenten Patienten bestellt ist. Außerdem betrachten wir die möglichen Folgen eines Wechsels von der Prophylaxe zur On-Demand-Behandlung und gehen der Frage nach dem besten Zeitpunkt für den Beginn der Prophylaxe nach.

Die Zahl von Patienten mit schwerer Hämophilie über 60 Jahre hat über die letzten Jahrzehnte stark zugenommen. Zusätzlich zu den üblichen Alterserkrankungen können bei Hämophilie-Patienten spezifische Probleme auftreten. In dieser Fortbildung werden die häufigsten Komorbiditäten älterer Hämophilie-Patienten besprochen. Sie erfahren u. a., was es bei antithrombotischen Therapien zur Behandlung von Vorhofflimmern zu beachten gilt und warum Hypertonie für Hämophilie-Patienten ein besonders gefährlicher Risikofaktor sein kann. Wir listen auf, welche Medikamente zur Schmerzbehandlung bei Hämophilie geeignet sind und welche nicht. Auch wird die Hämaturie als bekannte Begleiterscheinung der Hämophilie A näher beleuchtet.

Die Behandlung der Hämophilie A basiert auf der Substitution des fehlenden Gerinnungsfaktors VIII (FVIII), die bei Bedarf oder prophylaktisch erfolgen kann. In den im Jahr 2020 aktualisierten nationalen und internationalen Leitlinien wird für Patienten mit schwerer Hämophilie A und für einige Patienten mit mittelschwerer Hämophilie A die dauerhafte Prophylaxe empfohlen. Die Bedarfstherapie stellt aufgrund des fehlenden Gelenkschutzes und der hohen annualisierten Blutungsraten keine langfristige Behandlungsoption mehr dar. Um die, für die Dauerbehandlung, erforderlichen FVIII-Talspiegel 3 bis 5 % zu erreichen, wurden rekombinante Extended-Half-Life-FVIII-Produkte (EHL-rFVIII) entwickelt. Diese können sich signifikant in ihrer Pharmakokinetik (PK) unterscheiden, wie Head-to-Head-Studien zeigen. In dieser Fortbildung erfahren Sie u. a., welche Langzeitergebnisse EHL-rFVIII-Produkte in Studien erzielt haben. Außerdem erhalten Sie Einblick in die Herausforderungen der FVIII-Dosierung im Rahmen einer personalisierten Prophylaxe. Sie lernen die Möglichkeiten der PK-adjustierten Prophylaxe sowie die Vorteile der digitalen Dokumentation mithilfe von Smartphone-Apps kennen.

Unter blutungsbedingten Entzündungen der Synovia leiden viele Hämophiliepatienten. Nehmen Synovitiden einen chronischen Verlauf, können irreversible Gelenkschäden die Folge sein. In dieser Fortbildung wird die Pathophysiologie näher erläutert, die dem Teufelskreis aus Gelenkeinblutungen, Bewegungseinschränkungen und Entzündungen zugrunde liegt. Sie erhalten praktische Hinweise für die Diagnostik und Behandlung der hämophilen Synovitis. Erfahren Sie außerdem, wie sich die Umstellung von einem Faktor-VIII-Produkt mit Standardhalbwertszeit (SHL) auf ein Produkt mit verlängerter Halbwertszeit („extended half-life“, EHL) auf die Gelenkeinblutungsrate auswirken kann.

Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nv VHF) sollten je nach erreichter Punktzahl im CHA2DS2-VASc-Score eine Antikoagulation erhalten. Häufig bestehen jedoch neben dem nv VHF weitere Komorbiditäten, wie eine chronische Niereninsuffizienz (CKD) oder ein Diabetes mellitus, die das Schlaganfall- und Mortalitätsrisiko erhöhen. Unter diesen Umständen die geeignete Antikoagulation einzuleiten und anzupassen, stellt in der Praxis oft eine Herausforderung dar. Bei Patienten mit nv VHF und CKD empfehlen die ESC-Leitlinien neue orale Antikoagulanzien (NOAK) zur Schlaganfallprophylaxe, da diese in Studien mit einem geringeren Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert waren als Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Bei der Auswahl eines NOAK sind unbedingt die Kriterien für eine Dosisreduktion zu beachten, zum Beispiel Alter, Gewicht und Komedikation. Die nicht bestimmungsgemäße Dosisreduktion kann bei nv VHF-Patienten das Schlaganfallrisiko erhöhen.