Ein unterschätztes Problem mit niedriger Behandlungsquote

Für Deutschland weist die „Global Burden of Disease”-Erhebung rund 242.500 Schlaganfallneuerkrankungen jährlich aus; etwa 1,2 Millionen Menschen leben mit den Folgen. Innerhalb des ersten Jahres entwickeln je nach Definition und Kollektiv 20 bis 40 % der Betroffenen eine SMD. Die S2k-Leitlinie zur Therapie des spastischen Syndroms unterscheidet fünf Verteilungsmuster: Bei fokaler, multifokaler und segmentaler Spastik soll BoNT-A vor oralen Antispastika eingesetzt werden, bei multisegmentaler und generalisierter Verteilung kommen orale Antispastika oder intrathekales Baclofen infrage. Die Versorgungsrealität weicht davon deutlich ab. Eine Fragebogenerhebung unter Hausärzten mit Angaben zu 2418 Patienten ergab, dass <10 % von ihnen überhaupt Botulinumtoxin erhalten; 49 % der Allgemeinmediziner verordnen stattdessen regelmäßig orale Antispastika, >80 % von ihnen Baclofen. Eine prospektive Berliner Untersuchung an 50 Schlaganfallpatienten zeigt, woran das liegt: Nach drei Monaten war die Lähmung 94 % der Ärzte und 85 % der Patienten bewusst, die Spastik nur 13 % beziehungsweise 7 %. Die Folgen reichen über die Betroffenen hinaus: 44 % der Patienten <65 Jahren berichten eine Beeinträchtigung des beruflichen Status, 29 % der pflegenden Angehörigen dasselbe für die eigene Berufstätigkeit. Wie die ambulante Versorgung aussieht, zeigt eine Auswertung der InGef-Forschungsdatenbank mit vier Millionen Versicherten. Bei 7947 Patienten mit diagnostizierter SMD wurde die Versorgung über zwei Jahre analysiert; die jährliche Inzidenz lag zwischen 295,4 und 317,8 pro 1000 Schlaganfallpatienten. Die Diagnose stellten zu 47,2 % Allgemeinmediziner und nur zu 10,8 % Neurologen, also dort, wo die spezifische Therapie nicht angeboten wird. Physiotherapie erhielten 75,8 % mindestens einmal, eine regelmäßige spastikspezifische jedoch nur 25,0 %; Botulinumtoxin erhielten 80 Patienten, also 1,0 %.

Risikopatienten lassen sich früh erkennen

Die Spastik stellt sich häufig schon in den ersten Wochen ein: In einer prospektiven Studie an 94 auswertbaren Schlaganfallpatienten zeigten 24,5 % bereits innerhalb von zwei Wochen eine Tonuserhöhung, und 98 % aller bis Woche 16 dokumentierten Fälle hatten sich bis zur sechsten Woche manifestiert. Eine Vorhersage im Akutsetting ist auf zwei Wegen möglich: Die Bildgebung liefert den ersten Zugang. In einer retrospektiven Untersuchung mit Magnetresonanztomografie (MRT) an 98 Patienten entwickelten diejenigen, deren Läsion ein Volumen >3 cm³ aufwies und zugleich Pyramidenbahn und Capsula interna einbezog, in 76,7 % der Fälle eine Spastik; bei kleinen Läsionen ≤2 cm³ ohne diese Beteiligung lag der negative prädiktive Wert bei 95,8 %. Der zweite Zugang ist klinisch und einfacher, weil die Parameter auf der Stroke Unit ohnehin erhoben werden: die modifizierte Rankin-Skala (mRS), die National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) und die modifizierte Ashworth-Skala (MAS). Ein deutsches Konsensuspapier leitet daraus ein Ampel-Assessment ab. Rot kodiert wird eine mRS von 4 oder 5 zusammen mit einem NIHSS ≥8 und einem MAS ≥2 in >1 Gelenk; diese Gruppe bedarf möglicherweise schon im Akutsetting einer Behandlung. Gelb steht für eine mRS >2 und einen NIHSS >2 ohne signifikante Tonuserhöhung, grün für eine mRS ≤2 und einen NIHSS ≤2. Der entscheidende Schritt kostet weder Zeit noch Ressourcen: Das erkannte Risiko gehört in den Arztbrief. Ein Hinweis auf das Risiko samt Empfehlung, sich bei einem in der BoNT-A-Therapie erfahrenen Kollegen vorzustellen, überführt die Beobachtung in die weiterbehandelnde Struktur. Dasselbe Konsenspapier empfiehlt für die rote und die gelbe Gruppe eine neurologische Nachsorge innerhalb von sechs Monaten sowie die unmittelbare Weiterleitung behandlungsbedürftiger Patienten an qualifizierte Behandler.

EPITOME: Wer entwickelt eine behandlungsbedürftige Spastik?

Krankenkassendaten können nicht beantworten, wie sich einzelne Patienten nach der Stroke Unit entwickeln. Diese Lücke adressiert EPITOME, eine prospektive Beobachtungsstudie an rund 35 Zentren in sieben Ländern mit geplanten 1051 Teilnehmern. Sie soll bestimmen, welcher Anteil der Patienten mit erstmaligem Schlaganfall und Parese innerhalb eines Jahres eine behandlungsbedürftige Spastik entwickelt. Verwendet wird der „Post-stroke Spasticity Monitoring Questionnaire”(PSMQ), ein im Delphi-Verfahren entwickeltes Instrument aus 13 Fragen, die jeweils von 0 (nicht vorhanden) bis 4 (maximal) bewertet werden, erhoben telemedizinisch zu sieben Zeitpunkten bis zwölf Monate nach dem Ereignis. Die Rekrutierung ist abgeschlossen. Nach der Zwischenanalyse entwickelten 45,7 % der Schlaganfallüberlebenden mit Parese bereits innerhalb von drei Monaten eine bestätigte Spastik. Praktisch relevant ist, dass für die Identifikation zwei Fragen genügen, nach dem Ausmaß der Steifigkeit und nach Schwierigkeiten beim Beugen der betroffenen Extremität; diese beiden Fragen sind ebenso trennscharf wie der vollständige Fragebogen. Ein validierter Grenzwert und eine Schweregradeinteilung fehlen bislang; in der Zwischenanalyse wurde ab einem Gesamtwert ≥2 klinisch nachuntersucht, was bei einer Sensitivität von 81 % einer Spezifität von nur 48 % gegenüberstand. Ein positives Screening ist ein Untersuchungsauftrag, keine Behandlungsindikation; die niedrige Spezifität unterstreicht das.

Fallvignette 1: Erkannte Spastik, ausgebliebene Zuweisung

Ausgangslage und Verlauf Ein Patient mit rechtsseitigem Mediainfarkt wurde auf der Stroke Unit gescreent; der PSMQ-Wert lag bei 7, eine behandlungsbedürftige Spastik bestand jedoch nicht. Nach einem Monat betrug der Wert 6. Bei der Vorstellung im Studienzentrum zeigten sich ein verlangsamter, unsicherer Gang, ein Fußklonus links und eine beginnende Kontraktur im oberen Sprunggelenk; klinisch ließ sich ein unerschöpflicher Fußklonus auslösen. Die Empfehlung lautete, sich zu einer Behandlung mit Botulinumtoxin vorzustellen. Ergebnis des Falls Dies erfolgte nicht: Der Patient berichtete, ihm sei gesagt worden, er könne gehen; die betroffene Extremität sei nicht untersucht worden.

Zielerreichung unter Alltagsbedingungen

Zwei internationale Beobachtungsstudien beschreiben, was bei fortgeführter Behandlung erreichbar ist: AboLiSh untersucht die Spastik der unteren Extremität. Von 430 Patienten wiesen 84,1 % zugleich eine Spastik der oberen Extremität auf; im ersten Behandlungszyklus setzten 50,7 % ein primäres Ziel im Bereich der aktiven Funktion, darunter Fortbewegung, Transfer und Stehen. Über median fünf Injektionszyklen stieg in der Wirksamkeitspopulation von 384 Patienten der mittlere T-Wert des „Goal Attainment Scaling” (GAS) in der für die untere Extremität entwickelten Version GAS-leg von 38,0 zu Studienbeginn auf kumuliert 48,2 nach 16 Monaten. Parallel stieg über vier Zyklen der Anteil der Patienten mit wenig oder keinen Schmerzen. ULIS III betrachtet die Spastik der oberen Extremität über zwei Jahre an 58 Zentren in 14 Ländern. Von 953 Patienten der Wirksamkeitspopulation waren 66,6 % mit BoNT-A vorbehandelt. Über den gesamten Studienverlauf wurden etwa 75 % der primären Ziele erreicht, mit höheren Raten für passive als für aktive Ziele; der GAS-T-Wert stieg von 36,7 auf kumuliert 49,5. Ein didaktischer Hinweis: Anzustreben ist nicht ein möglichst hoher, sondern ein Wert nahe 50, denn 50 bedeutet definitionsgemäß, dass die Ziele im Mittel wie erwartet erreicht wurden. Ein Wert deutlich >50 kann zu niedrig angesetzte Ziele ebenso anzeigen wie ein überdurchschnittliches Ansprechen; beides ist im T-Wert nicht trennbar. Der Schmerz verdient besondere Aufmerksamkeit. Bei 438 von 953 Patienten (46 %) war mindestens ein schmerzbezogenes Ziel definiert; die Schmerzreduktion von Beginn bis Ende jedes Zyklus blieb über alle acht Zyklen signifikant, mit einem gewissen kumulativen Effekt. Vergleichbares gilt für die passive Armfunktion, gemessen mit der Subskala für passive Funktion des Arm Activity Measure (ArmA-PF), bei der niedrigere Werte eine bessere Funktion anzeigen: Über sechs Zyklen sanken die Werte signifikant um jeweils mehr als drei Punkte, mit kumulativem Zusatznutzen über aufeinanderfolgende Zyklen. Bei 538 Patienten mit mindestens vier Zyklen blieben die Zielbereiche weitgehend konstant, und der Anteil mit einem GAS-T-Wert ≥50 stieg von 64,5 % im ersten auf 75,8 % im vierten Zyklus.

Fallvignette 2: Vom passiven zum aktiven Therapieziel

Ausgangslage und Verlauf Eine im Alter von 35 Jahren erkrankte Patientin entwickelte nach linksseitigem Mediainfarkt eine Hemiparese rechts mit Aphasie und einer gefausteten Hand. Das primäre Therapieziel war zunächst die passive Handöffnung, die nach Injektion erreicht werden konnte. Die Behandlung wurde über inzwischen 13 Jahre fortgeführt; im Verlauf äußerte die Patientin den Wunsch, greifen zu können und die Hand als Hilfshand einzusetzen, woraufhin die Ziele angepasst wurden. Lernpunkte aus dem Fall Der Fall zeigt, was die Beobachtungsstudien auf Gruppenebene abbilden: Ziele werden im Verlauf gemeinsam mit dem Patienten weiterentwickelt. Er zeigt zugleich die Grenzen, denn bei längerer Behandlungsdauer können sich die Beugemuster der einzelnen Finger ändern; für ein aktives Therapieziel reicht dann eine undifferenzierte Gruppenbehandlung mehrerer Muskeln nicht mehr aus.

SMART: Ein niedrigschwelliger Einstieg für eine klar umschriebene Gruppe

Das eigentliche Problem bleibt, dass diese Versorgung die Betroffenen selten erreicht. Zum Stichtag 31.12.2019 waren rund 1600 Neurologen niedergelassen, mit den Nervenärzten der auslaufenden Bezeichnung Nervenheilkunde rund 3000. Nach Expertenmeinung von Dr. Axel Schramm liegen die Gründe für die Unterversorgung in der vermeintlichen Komplexität der Therapie, fehlender Zeit zur Einarbeitung, ungewohnten manuellen Verfahren und einem unbefriedigenden Verhältnis von Aufwand und Erlös. Hinzu kommt eine strukturelle Ursache: Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) kennt keine eigene Gebührenordnungsposition für die Injektion, sie ist mit dem Ordinationskomplex abgegolten. Hier setzt das SMART-Konzept an (Spastic Muscle Palpation by Anatomic Landscape for BoNT-A Injection to Reduce Muscle Tone): eine vereinfachte Therapie mit AbobotulinumtoxinA (AboBoNT-A) für Erwachsene mit klassischer Beugespastik, auf Basis anatomischer Landmarken und unter Zusammenfassung mehrerer Muskeln ähnlicher Funktion. Entscheidend ist dabei die Patientenselektion. Geeignet sind Patienten mit Spastik der oberen Extremität nach Schlaganfall, mit klassischem Beugemuster ohne verbliebene aktive Handfunktion und rein passiven Behandlungszielen: Tonusreduktion, Schmerzreduktion sowie Erleichterung von Pflege und Hygiene. Die Zielmuskulatur wird palpatorisch anhand anatomischer Landmarken identifiziert. Das Konzept entwertet die differenzierte, ultraschallgestützte Technik nicht; es definiert eine Untergruppe, bei der ein vereinfachtes Vorgehen vertretbar ist. Konzept und Studiendaten beziehen sich ausschließlich auf AboBoNT-A; für andere Präparate ist dieses Vorgehen nicht untersucht. Die SMART-Studie prüft dieses Vorgehen prospektiv, multizentrisch und nicht interventionell. Eingeschlossen wurden Erwachsene mit fokaler Spastik der oberen Extremität nach Schlaganfall, mit einem MAS >2 und relevanter Alltagseinschränkung; in die Zwischenanalyse gingen 55 von 68 Patienten aus 18 deutschen Zentren ein. Primärer Endpunkt ist die Änderung der „Disability Assessment Scale” (DAS) im primären Therapieziel zwölf bis 16 Wochen nach der ersten Injektion. Am Ende des ersten Injektionsintervalls war der mittlere DAS-Wert von 2,7 auf 2,0 und der MAS-Wert von 3,07 auf 2,24 gesunken; die spastikbezogene Lebensqualität besserte sich in allen sechs Dimensionen, der Schmerz im Median von 5,7 auf 3,0. Unerwünschte Ereignisse traten bei 7,4 % der Patienten auf, keines medikationsbedingt. Nahezu 97 % der Behandelten gaben an, zufrieden zu sein, und 100 % wollten die Therapie fortsetzen. Die Studie ist mit 121 Teilnehmern abgeschlossen. Bemerkenswert ist, dass diese Ergebnisse ohne apparative Kontrolle erzielt wurden, während in der Zulassungsstudie unter Elektrostimulation injiziert wurde. Von der Zufriedenheit zu unterscheiden ist die Therapietreue im Alltag: In einer monozentrischen Auswertung setzten nur 61,3 % der Behandelten die Therapie langfristig fort, häufigste Abbruchgründe waren logistische Barrieren und Komorbiditäten.

Neue Erkenntnisse zu zervikaler Dystonie und Physiotherapie

Patienten mit zervikaler Dystonie leiden nicht nur unter motorischen, sondern regelmäßig auch unter nicht motorischen Beschwerden. Physiotherapie wird breit verordnet; nach Erfahrung von Dr. med. Albrecht Günther erhalten 80 bis 90 % der Betroffenen regelmäßig ein Rezept. Die Datenlage ist überschaubar: kleine Kollektive mit höchstens 40 Behandelten, wenige Studien und Fallberichte, uneinheitliche Interventionsdauern und Endpunkte, nur teilweise mit BoNT-A kombiniert. Die drei meistzitierten Arbeiten sind eine randomisierte Studie an 40 Patienten zur Kombination aus BoNT-A und neuromotorischer Rehabilitation, eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie an 20 Behandelten und eine Fallserie an 20 Behandelten. Die S1-Leitlinie Dystonie empfiehlt, Physiotherapie in der Regel zusätzlich zur BoNT-A-Therapie zu erwägen, sofern Dystonie-erfahrene Therapeuten erreichbar sind; die Gültigkeit der Leitlinie ist seit Januar 2026 abgelaufen, eine Aktualisierung steht aus. Die beiden methodisch belastbarsten Studien prüften eine spezialisierte, auf die Technik nach Bleton gestützte Physiotherapie gegen eine reguläre Physiotherapie, jeweils zusätzlich zu BoNT-A. Die britische Studie randomisierte 110 Patienten; die adjustierte mittlere Gruppendifferenz im Gesamtscore der Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS) betrug nach 24 Wochen 1,44 (95%-KI: −3,63 bis 6,51). Beide Gruppen besserten sich jedoch deutlich und anhaltend gegenüber dem Ausgangswert, überwiegend in den ersten vier Wochen. Die niederländische Studie randomisierte 96 Patienten über zwölf Monate, wertete 72 aus und fand ebenfalls keinen signifikanten Unterschied; die spezialisiert behandelte Gruppe berichtete jedoch einen höheren subjektiven Effekt bei geringeren Kosten. Nicht die Physiotherapie an sich ist wirkungslos; die spezialisierte Technik ist der ebenfalls regelmäßig durchgeführten regulären nur nicht überlegen. Aus dieser Ausgangslage entstand in Jena ein eigenes Studienprogramm. In einer Pilotstudie durchliefen 18 Patienten mit stabiler zervikaler Dystonie zunächst ein Intervall ohne und anschließend eines mit zwei Physiotherapieeinheiten pro Woche über zwölf Wochen; im Vergleich besserten sich der TWSTRS, der apparativ gemessene Bewegungsumfang und teilweise die psychischen Aspekte des Fragebogens Short Form 36 (SF-36). Daraus wurde eine multizentrische, einfach verblindete, randomisierte kontrollierte Studie an den Standorten Jena und Tübingen. Verglichen wurde eine multimodale Physiotherapie mit einer unspezifischen trockenen Schröpftherapie, jeweils 24 Sitzungen über zwölf Wochen zu zweimal wöchentlich 30 Minuten zusätzlich zur BoNT-A-Therapie; primärer Endpunkt war der TWSTRS-Gesamtscore. Die Studie erreichte ihr Rekrutierungsziel nicht: Geplant waren 224 Patienten, randomisiert wurden 45. Ursächlich waren der Studienstart im Pandemiejahr 2020, die Scheu vieler Betroffener vor den Wegen in die Praxen und eine regional unterschiedliche Vergütung, die den Förderrahmen sprengte. Nach vorläufiger Einschätzung zeigen Physiotherapie und Schröpfen einen gewissen Effekt; welcher Anteil der spezifischen Intervention und welcher der regelmäßigen Betreuung zuzuschreiben ist, lässt sich so nicht entscheiden (Publikation eingereicht). Offen bleibt, ob Physiotherapie die Wirkung von BoNT-A verlängert und damit längere Injektionsintervalle erlaubt. Empirisch stützt sich diese Annahme auf die eingangs genannte Studie an 40 Behandelten, in der unter der Kombination eine längere Wirkdauer bei niedrigerer Dosis beobachtet wurde; repliziert wurde sie nicht. Von anderer Seite nähert sich die Phase-II-Studie CATALPA, in der ein lang wirksames Neurotoxin bei zervikaler Dystonie an 132 Erwachsenen in drei Dosisgruppen gegen Placebo geprüft wird. Für die Sprechstunde gilt: Die Evidenz trägt eine Empfehlung zur Physiotherapie, aber keine Festlegung auf ein bestimmtes Verfahren.

Fazit

• Die Spastik nach Schlaganfall ist häufig, wird aber selten leitliniengerecht behandelt: 20 bis 40 % der Überlebenden sind betroffen, nur 1,0 % erhalten BoNT-A.
• Risikopatienten sind früh erkennbar: bildgebend über Läsionsvolumen und Bahnbeteiligung, klinisch über die Kombination aus mRS, NIHSS und MAS im Ampel-Assessment.
• Erkennen genügt nicht: Das Risiko gehört in den Entlassbrief, und die Zuweisung muss aktiv organisiert werden. Im Verlauf reichen zwei Screeningfragen, die jedoch einen Untersuchungsauftrag begründen und keine Behandlungsindikation.
• Die Zielsetzung entscheidet über den Erfolg: Der GAS-T-Wert soll nahe 50 liegen, Ziele und Dosierung werden über die Zyklen angepasst, aktive Ziele an der Hand sind schwerer erreichbar als passive.
• Schmerz ist ein zentrales, oft unterschätztes Therapieziel und sollte bei jedem Kontakt aktiv erfragt werden.
• Das SMART-Konzept senkt die Einstiegshürde: Bei klassischem Beugemuster und rein passiven Zielen ist eine Behandlung anhand anatomischer Landmarken ohne Ultraschall wirksam und verträglich.
• Physiotherapie bei zervikaler Dystonie ist leitliniengestützt, aber schwach belegt; eine spezialisierte Technik war einer regulären Physiotherapie nicht überlegen.

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