Einführung

Neurodegenerative und demyelinisierende Erkrankungen des Nervensystems präsentieren sich in der klinischen Praxis häufig als komplexe, multisystemische Syndrome, die eine interdisziplinäre Behandlungsstrategie erfordern. Die therapeutische Herausforderung liegt dabei nicht nur in der Kontrolle der zugrunde liegenden Erkrankung, sondern insbesondere in der effektiven Behandlung der vielfältigen Begleitsymptome, die maßgeblich die Lebensqualität der Patienten bestimmen. Botulinumtoxin Typ A (BoNT-A) hat sich in den vergangenen Jahrzehnten als eine der wichtigsten symptomatischen Therapieoptionen etabliert. Ursprünglich für die Behandlung fokaler Dystonien eingeführt, umfasst das Indikationsspektrum heute eine breite Palette neurologischer Symptome, die von hyperkinetischen Bewegungsstörungen über Spastik bis hin zu autonomen Dysfunktionen reichen. Die Wirksamkeit beruht auf der selektiven Hemmung der Acetylcholinfreisetzung an der neuromuskulären Synapse, wodurch eine temporäre, aber effektive Reduktion überschüssiger muskulärer Aktivität erreicht wird. Während fokale Dystonien in der idiopathischen Parkinsonkrankheit (englisch „Parkinson’s disease”, PD) eher selten auftreten und häufiger bei jüngeren Patienten beobachtet werden, stellen sie bei atypischen Parkinsonsyndromen wie der Multisystematrophie (MSA), der progressiven supranukleären Blickparese (englisch „progressive supranuclear palsy”, PSP) und der kortikobasalen Degeneration bzw. dem kortikobasalen Syndrom (englisch „corticobasal degeneration/syndrome”, CBD/CBS) häufige und frühe Manifestationen dar. Die Multiple Sklerose (MS) als prototypische entzündliche, demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems führt durch disseminierte Läsionen zu einer Vielzahl von Symptomen, darunter auch regelhaft zu neurogenen Blasenfunktionsstörungen. Diese treten bei bis zu 90 % der Patienten innerhalb der ersten sechs bis acht Jahre nach Diagnosestellung auf und manifestieren sich vorwiegend als Detrusorüberaktivität mit imperativem Harndrang, Pollakisurie und Dranginkontinenz. Die klinische Praxis lehrt, dass Patienten mit chronischen neurologischen Erkrankungen oftmals multiple, sich überlagernde Symptomkomplexe entwickeln, die eine individuell angepasste, multimodale Behandlungsstrategie erfordern. BoNT-A bietet in diesem Kontext den Vorteil einer gezielten, gut steuerbaren und reversiblen Intervention, die bei korrekter Indikationsstellung und Durchführung zu nachhaltigen Verbesserungen der Symptomatik und Lebensqualität führen kann. Die vorliegende Übersicht beleuchtet anhand zahlreicher konkreter Fallbeispiele die therapeutischen Möglichkeiten von BoNT-A bei neurodegenerativen Parkinsonerkrankungen und Multipler Sklerose sowie deren Begleitsymptomen.

Dystonien bei Parkinsonsyndromen

Grundlagen und diagnostische Bedeutung von Dystonien

• 10 % bei PD
• 20 % bei MSA
• 40 % bei PSP
• 60 % bei CBD/CBS

Gemäß den diagnostischen Kriterien der Parkinsonkrankheit der Movement Disorder Society aus dem Jahr 2015 ist ein disproportionierter Anterocollis sowie Kontrakturen an Händen oder Füßen innerhalb der ersten zehn Jahre nach Erkrankungsbeginn als „Red Flag”, das auf ein atypisches Parkinsonsyndrom, insbesondere eine MSA, hinweisen kann, zu betrachten. Die anatomische Verteilung variiert je nach Syndrom: Bei MSA dominiert die orofaziale Dystonie, oft als Meige-Syndrom auftretend mit Kombination aus Blepharospasmus und oromandibulärer Dystonie, zusätzlich liegen oftmals durch Anterocollis, spasmodische Dysphonie, Kamptokormie oder ein Pisa-Syndrom vor. Bei der PSP überwiegt der Blepharospasmus in klonischer, tonischer oder palpebraler Form, ergänzt durch ein Retrocaput (eine posteriore Kopfneigung mit anteriorer Verschiebung, weniger ein echter Retrocollis posteriorer Halsneigung) und fokale Handdystonien wie das „pistol sign”, eine Mischform aus Dystonie und spastischer Tonuserhöhung, die schmerzhaft sein kann. Bei CBD finden sich häufig fokale Extremitätendystonien der Arme, die regelmäßig mit Myoklonien und Apraxie einhergehen. Bei der Demenz mit Lewy-Körperchen (englisch „dementia with Lewy bodies”, DLB) kommen Dystonien seltener vor. Im fortgeschrittenen Verlauf der PD, besonders bei Patienten mit „young onset Parkinson’s disease” (YOPD), also einem Erkrankungsbeginn vor dem 40. Lebensjahr, treten fokale Dystonien häufiger auf. Ein charakteristisches Phänomen ist die kinesiogene Fußdystonie, die vor allem als schmerzhafte Off-Dystonie in den Morgenstunden auftritt und ausgezeichnet auf dopaminerge Medikation anspricht. Genetische Ursachen, die in dieser Altersgruppe überrepräsentiert sind, begünstigen zudem das Auftreten weiterer fokaler Dystonieformen wie Blepharospasmus, zervikale Dystonie oder oromandibuläre Dystonie. Eine spastische Bewegungsstörung ist von einer Dystonie abzugrenzen. Erstere tritt zwar ebenfalls, aber seltener und nur bei atypischen Parkinsonsyndromen auf. Spastizität findet sich wesentlich häufiger bei anderen degenerativen Erkrankungen wie der amyotrophen Lateralsklerose und primären Lateralsklerose, aber natürlich auch bei der MS.

Indikationen für BoNT-A-Therapie

BoNT-A bietet bei Dystonien vielfältige Einsatzmöglichkeiten: Fokale Dystonien wie zervikal begrenzte Formen fallen unter die zugelassene Indikation. Die Injektion erfolgt gezielt in die jeweils betroffenen Muskeln. Die Behandlung der spasmodischen Dysphonie, einer anderen, deutlich selteneren fokalen Dystonie, ist off Label. Hierbei erfolgt eine Injektion in die Kehlkopfmuskulatur. Zusätzlich ist die Sialorrhö, die ebenfalls häufig bei α-Synukleinopathien wie PD, MSA und DLB auftritt, mit BoNT-A erfolgreich behandelbar. Eine präzise diagnostische Abklärung stellt eine essenzielle Voraussetzung für eine erfolgreiche BoNT-A-Injektionstherapie dar. Ein exemplarisches Beispiel für die Notwendigkeit einer differenzierten klinischen Beurteilung stellt der Blepharospasmus bei der PSP dar. Dabei unterscheidet man verschiedene Typen: Der klonische Typ zeigt sich durch eine erhöhte Blinzelfrequenz, der tonische Typ durch eine anhaltende Kontraktion der periorbitalen Muskulatur, und der palpebrale Typ durch Überaktivität des palpebralen Anteiles des Musculus orbicularis oculi. Letzterer führt zu wiederholten, erfolglosen Versuchen, die Augen zu öffnen, begleitet von kompensatorischer Aktivierung des Musculus frontalis. Die Elektromyografie (EMG) kann eine parallele Aktivität des palpebralen Anteiles des Musculus orbicularis oculi nachweisen (ein Hinweis auf überschießende muskuläre Aktivität) und ist damit entscheidend für die Indikationsstellung von BoNT-A-Injektionen. Im Gegensatz dazu beruht die Lidöffnungsapraxie (englisch „eyelid apraxia”) auf einer Störung der neuronalen Steuerung, die zu unzureichender neuromuskulärer Aktivität führt. Daher spricht dieses Zustandsbild nicht auf BoNT-A-Therapie an.

Axiale Dystonien

Alle im obigen Abschnitt genannten Dystonieformen, insbesondere die fokalen Varianten, sprechen hervorragend auf eine Injektionstherapie mit BoNT-A an. Schwieriger gestaltet sich die Therapie bei axialen Manifestationen wie Kamptokormie oder Pisa-Syndrom. Die Kamptokormie ist durch eine anteriore Beugung des Rumpfes gekennzeichnet, die entweder lumbal oder thorakal betont sein kann. Hier muss differenziert werden, ob es sich um eine Schwäche der dorsalen Rückenstrecker (Myopathie) oder um eine dystone Überaktivität der ventralen Bauchmuskulatur handelt, die den Rumpf nach vorn beugt. Die Differenzierung erfolgt anhand klinischer Untersuchungen, dazu gehören vor allem der Liegetest und die Bewertung der passiven Mobilisierbarkeit. Ergänzend kann eine EMG manchmal myopathische Veränderungen in der dorsalen Muskulatur oder eine dystone Aktivität in der ventralen Muskulatur nachweisen. Die korrekte Interpretation setzt jedoch Erfahrung beim Untersucher voraus. Die Muskelsonografie kann ebenfalls wichtige zusätzliche Informationen liefern. Therapeutisch sollte zunächst ein Ansprechen auf L-Dopa geprüft werden, da dies in manchen Fällen zu einer Besserung führt. Kamptokormie kann zudem als Nebenwirkung von Dopaminagonisten auftreten, weshalb eine Dosisreduktion empfohlen wird, insbesondere wenn die Kamptokormie erst nach Ansetzen oder Aufdosieren eines Dopaminagonisten einsetzt. Die tiefe Hirnstimulation, die sich bezüglich der Kernsymptome der PD als effektiv erwiesen hat, zeigt bei Kamptokormie nur begrenzte Wirksamkeit (vor allem im Frühstadium erfolgreich). BoNT-A kommt off Label zum Einsatz, wenn eine ventrale Dystonieaktivität eindeutig palpabel ist oder durch EMG bestätigt wird. Bei korrekter Indikationsstellung kann in ausgewählten Fällen ein hervorragendes Ansprechen erreicht werden. Invasive Maßnahmen wie Wirbelsäulenversteifungen sollten stets sehr kritisch betrachtet werden und kommen allenfalls als Ultima Ratio zum Einsatz. Insbesondere, wenn eine muskuläre Dysbalance zugrunde liegt, kann es in der Folge zu starken und schwer behandelbaren Schmerzen kommen.

Fallbeispiele: BoNT-A bei atypischen Parkinsonsyndromen

Die folgenden Fallbeispiele sollen die vielfältigen Einsatzmöglichkeiten bei atypischen Parkinsonsyndromen illustrieren.

Fallbeispiel 1: Zervikale Dystonie fehldiagnostiziert als Parkinsonkrankheit

Klinik: Eine 55-jährige Patientin präsentierte sich mit einer seit langer Zeit bestehenden Diagnose einer PD, die auf einer vermeintlich positiven Untersuchung mittels Dopamin-Transporter-Scan basierte und über Jahre mit dopaminerger Therapie behandelt wurde. Diagnostik: Bei genauerer klinischer Untersuchung zeigte sich jedoch eine klassische zervikale Dystonie mit leichtem Laterocaput (Lateropulsion des Kopfes) und einem dystonischen Tremor, ohne typische Parkinsonsymptome wie Rigor, Bradykinesie oder posturale Instabilität. Folglich musste die Diagnose revidiert werden. Stattdessen wurde die Diagnose einer idiopathischen zervikalen Dystonie gestellt. Die dopaminerge Therapie wurde abgesetzt. Es erfolgte eine BoNT-A-Injektionstherapie in die betroffene Halsmuskulatur mit gutem Ansprechen. Dieser Fall verdeutlicht, dass phänotypische Überlappungen zwischen idiopathischen Dystonien und neurodegenerativen Erkrankungen klinisch sorgfältig differenziert werden müssen, um Fehldiagnosen und Fehlbehandlungen zu vermeiden.

Fallbeispiel 2: Multisystematrophie vom Parkinsontyp (MSA-P)

Klinik: Eine 68-jährige Patientin stellte sich mit einer seit drei Jahren progredienten Bewegungsstörung vor. Unter der initialen L-Dopa-Therapie, die später durch Pramipexol (Dopaminagonist) ergänzt wurde, entwickelte sie verschiedene komplexe Symptome, die eine multimodale Behandlungsherangehensweise erforderten. Die Patientin litt unter einer ausgeprägten Dysphagie, die von einer sehr störenden Sialorrhö begleitet wurde. Diese resultierte primär aus einer reduzierten Schluckfrequenz, einem Phänomen, das auch als Pseudohypersalivation bezeichnet wird. Gleichzeitig entwickelte sich eine zunehmende zervikale Dystonie in Form eines Anterocollis, bei dem der Kopf charakteristisch nach vorn gezogen wird. Die Patientin zeigte zudem eine schwere Gangstörung mit ausgeprägter posturaler Instabilität, einen myoklonoformen Tremor der Hände sowie Zeichen einer autonomen Dysfunktion. Letztere manifestierte sich durch eine hartnäckige Obstipation und Blasenentleerungsstörung mit signifikantem Restharn. Diagnostik: Die Magnetresonanztomografie (MRT) des Gehirnes zeigte den charakteristischen putaminalen Randsaum, ein pathognomonisches Zeichen der MSA-P, das die Diagnose sicherte. In der fiberendoskopischen Schluckuntersuchung (FEES) zeigte sich ein MSA-typischer Aryknorpel-Tremor. Therapie: Es boten sich mehrere Ansatzpunkte für eine BoNT-A-Therapie. Die zervikale Dystonie konnte durch gezielte Injektionen gelindert werden. Zudem konnte die Sialorrhö durch Injektionen in die Glandula parotis und submandibularis deutlich reduziert werden. Beides trug wesentlich zu einer Verbesserung der Lebensqualität bei.

Fallbeispiel 3: Progressive supranukleäre Blickparese

Klinik: Eine 72-jährige Patientin stellte sich mit ausgeprägter Bradykinesie und deutlicher posturaler Instabilität mit hoher Sturzgefahr vor. Zudem waren kognitive Defizite vorhanden, dokumentiert durch einen Montreal Cognitive Assessment (MoCA-) Score von 19/30 Punkten. Die Patientin entwickelte einen typischen Retrocaput, eine nach hinten geneigte Kopfhaltung. Folge waren zunehmende zervikale Schmerzen. Zudem bestand ein ausgeprägter Blepharospasmus mit deutlicher palpebraler Komponente. Letzterers beeinträchtigte erheblich das Sehvermögen. Zusätzlich litt sie unter einer gepressten Dysarthrie, die die Kommunikation zunehmend erschwerte. Diagnostik: Bildgebend ließ sich mit MRT eine charakteristische Mittelhirnatrophie nachweisen, während die Tau-Positronenemissionstomografie (PET) überraschenderweise negativ ausfiel. Trotz des uncharakteristischen PET-Befundes sprachen der klinische Befund sowie die MRT eindeutig für eine PSP. Therapie: Mit BoNT-A-Injektionen konnte der Blepharospasmus wesentlich gelindert werden, sodass es zu einer Besserung des Sehvermögens kam. Auch konnte die zervikale Dystonie durch gezielte intramuskuläre Injektionen gebessert werden. Ein zusätzlicher, oft unterschätzter Vorteil war der analgetische Effekt von BoNT-A bei den Dystonie-assoziierten Schmerzen, die bei PSP-Patienten häufig auftreten.

Fallbeispiel 4: Kortikobasales Syndrom

Klinik und Diagnostik: Ein 65-jähriger Patient berichtete initial über ein „komisches Gefühl” in der rechten Hand, das von einem unregelmäßigen Tremor begleitet wurde. Im Verlauf entwickelte sich eine charakteristische dystone Handhaltung mit Extension des Daumens und Flexion der übrigen Finger. Besonders auffällig waren stimulussensitive Myoklonien, die bereits bei leichten Berührungen oder Bewegungsansätzen ausgelöst wurden. Zudem manifestierte sich eine Apraxie, die sich vor allem in der völligen Unfähigkeit äußerte, vertraute Werkzeuge zu handhaben. Dies führte zu einer erheblichen Einschränkung im Alltag. Besonders beunruhigend für den Patienten war das Alien-Limb-Phänomen, bei dem er eine komplette Taubheit bis zum Ellenbogen verspürte und seine Hand als fremd und nicht zu ihm gehörig wahrnahm. Therapie: Durch gezielte BoNT-A-Injektionen in die betroffenen Handmuskeln konnten die dystonen Fehlhaltungen deutlich reduziert werden. Darüber hinaus zeigten sowohl spastische Komponenten als auch störende Myoklonien ein gutes Ansprechen auf die BoNT-A-Behandlung, was zu einer spürbaren Verbesserung der Handfunktion und der Lebensqualität des Patienten führte.

Fallbeispiel 5: Spektrum aus progressiver supranukleärer Blickparese und kortikobasalem Syndrom (PSP-CBS)

Klinik und Diagnostik: Eine 69-jährige Patientin entwickelte eine spastische Hemiparese links, die initial als Folge eines ischämischen Hirninfarktes interpretiert wurde. Bildgebende Untersuchungen zeigten jedoch überraschend keine ischämischen Läsionen. Im weiteren Verlauf traten zusätzlich rechtsseitig eine Bradykinesie sowie eine dystone Tonuserhöhung im rechten Arm auf, was insgesamt für eine neurodegenerative Genese sprach. Die asymmetrische Präsentation mit der Kombination aus spastischer Hemiparese und kontralateraler Bradykinesie mit dystonen Elementen war charakteristisch für ein Überlappungssyndrom im PSP-CBS-Spektrum. Therapie: Die komplexe Symptomkonstellation erforderte eine differenzierte therapeutische Herangehensweise. Bei dieser Patientin war BoNT-A sowohl zur Behandlung der spastischen Komponenten der Hemiparese als auch der dystonen Fehlhaltungen indiziert. Die Therapie führte zu einer Linderung der Spastik und einer Reduktion dystoner Verkrampfungen, wodurch vor allem die Schmerzen, weniger die Funktionalität verbessert werden konnte.

Personalisierte Therapie der Multiplen Sklerose (MS)

Die Behandlung der MS erfordert vor dem Hintergrund der heute verfügbaren Vielzahl an krankheitsmodifizierenden und symptomatischen Therapieoptionen eine sorgfältige, individuell angepasste Therapieauswahl. Neben der reinen Schubkontrolle müssen die Behinderungsprogression, Begleiterkrankungen sowie die Lebensqualität berücksichtigt werden. Eine spastische Bewegungsstörung ist eine häufige Manifestation der MS im Verlauf der Erkrankung. Je nachdem, ob diese fokal, regional oder generalisiert auftreten, werden BoNT-A-Injektionen, orale medikamentöse Therapien oder eine intrathekale Baclofen-Therapie bevorzugt. Kombinationen sind möglich. Physiotherapie stellt bei allen Formen die Basis der Behandlung dar. Im Folgenden wird der Fall einer jungen Patientin mit komplexem Beschwerdebild bei langjähriger MS vorgestellt, um die Bedeutung der personalisierten multimodalen Therapieauswahl zu verdeutlichen.

Fallbeispiel 6: Multiple Sklerose mit komplexem Behandlungsbedarf

Krankengeschichte und Diagnose: Bei der 38-jährigen Patientin wurde im Jahr 2008 eine schubförmig remittierende MS diagnostiziert. Die Diagnose wurde durch die Detektion typischer oligoklonaler Banden im Liquor sowie durch den Nachweis einer örtlichen und zeitlichen Dissemination demyelinisierender Läsionen in der MRT gesichert. Krankheits- und Therapieverlauf: Unmittelbar nach der Diagnosestellung wurde eine Behandlung mit Interferon-beta eingeleitet. Unter dieser Therapie traten jedoch wiederholt Schübe auf, was eine Umstellung notwendig machte. Ab 2011 erhielt die Patientin Fingolimod, worunter jedoch weiterhin bis zu zwei Schübe pro Jahr auftraten. Aufgrund dieser unzureichenden Krankheitskontrolle erfolgte 2016 eine Eskalationstherapie mit Rituximab, einem B-Zelldepletierenden Antikörper. Unter dieser Behandlung konnte zunächst eine deutliche Reduktion der Krankheitsaktivität erzielt werden. Nach Zulassung von Ocrelizumab (ebenfalls ein B-Zell-depletierender Antikörper) im Jahr 2020 wurde die Therapie auf dieses Präparat umgestellt. Auch unter Ocrelizumab zeigte sich eine gute Kontrolle der Schubaktivität. Gleichwohl kam es im weiteren Krankheitsverlauf zu einer schleichenden Behinderungsprogression. Der letzte Wert auf der Expanded Disability Status Scale (EDSS) lag bei 5. Die Patientin war damit zwar noch gehfähig, jedoch für längere Strecken auf eine Gehhilfe angewiesen. Zusätzlich bestanden infolge Spastizität funktionelle Einschränkungen des linken Armes, die ihre Selbstständigkeit im Alltag beeinträchtigten. Aktuelle klinische Problematik: Die aktuelle Situation der Patientin war durch mehrere Probleme bestimmt: Trotz stabiler Schubkontrolle unter B-Zell-depletierender Therapie zeigte sich eine persistierende Entzündungsaktivität mit langsam progredientem Verlauf, hierzu passend fand sich klinisch eine Zunahme des EDSS-Behinderungs-Scores über die Jahre. Gleichzeitig war aber als Folge der B-Zell-Depletion Immunglobulin G (IgG) erniedrigt (Hypogammaglobulinämie) bei 540 mg/dl (Referenzbereich 700 bis 1600 mg/dl). Außerdem führte die ausgeprägte Spastik im linken Arm zu einer sehr schmerzhaften muskulären Fehlhaltung und erheblich eingeschränkter Funktion. Des Weiteren manifestierte sich zunehmend ein Armtremor zerebellären Ursprunges, der die Funktion weiter beeinträchtigte. Darüber hinaus litt die Patientin unter einer neurogenen Blasenfunktionsstörung mit Dranginkontinenz, Entleerungsstörung sowie rezidivierenden Infektionen trotz medikamentöser Off-Label-Behandlung mit Tamsulosin. Wiederholt fand sich ein zwei- bis dreifach über den Referenzbereich erhöhtes C-reaktives Protein (CRP). Sie war auf Inkontinenzvorlagen angewiesen, was sie als sehr belastend empfand. Therapie: Zur Behandlung der Spastik erhielt die Patientin Baclofen oral. Zusätzlich nahm die Patientin Fampridin zur Verbesserung der Gangstörung ein. Es wurden Cannabisblüten zur Schmerzkontrolle eingesetzt (individuelle Therapieentscheidung). Zudem erfolgte eine regelmäßige physiotherapeutische Behandlung. Für eine Optimierung der Therapie mussten mehrere Aspekte berücksichtigt werden: Einerseits hat sich die B-Zelldepletierende Therapie als hochwirksam hinsichtlich der Schubkontrolle erwiesen. Andererseits verstärkte die aus der persistierenden B-Zell-Depletion resultierende Immunsuppression die Neigung zu Harnwegsinfekten. Mögliche Alternativen waren Natalizumab, sofern eine Seronegativität für das John-Cunningham-Virus (JCV, humanes Polyomavirus 2) vorliegt, oder Cladribin, das als Pulstherapie verabreicht wird und somit den potenziellen Vorteil therapiefreier Intervalle mit sich bringt. Sollte sich der IgG-Mangel weiter verschlechtern, wäre zudem eine Immunglobulinsubstitution zu erwägen. Eine ausreichende Behandlung der Spastik ist ein zentraler Aspekt. Hier bietet der Einsatz von BoNT-A ein erhebliches therapeutisches Potenzial. Besonders bei schmerzhaften Fehlhaltungen im Bereich der Schulter- und Ellenbogenmuskulatur sind BoNT-A-Injektionen sinnvoll, da hierdurch sowohl die Schmerzen reduziert als auch die Beweglichkeit verbessert werden können. Der zerebelläre Tremor stellt weiterhin eine therapeutische Herausforderung dar. Die Evidenzlage für eine BoNT-A-Therapie in diesem Bereich ist begrenzt, dennoch kann ein niedrig dosierter, vorsichtiger Einsatz in bestimmten Muskelgruppen wie Bizeps, Trizeps oder Pronatorteres erwogen werden. Solche Interventionen erfordern eine engmaschige klinische Überwachung. Im Hinblick auf die Blasenfunktionsstörung sollte vor einer möglichen BoNT-A-Behandlung eine urologische Vorstellung erfolgen. Sinnvolle urologische Untersuchungen sind vor allem Urodynamik sowie Sonografie der Harnwege und Harnblase mit Restharnbestimmung. BoNT-A- Injektionen in den Detrusor können nicht nur die Drangsymptomatik verbessern, sondern auch die Häufigkeit rezidivierender Harnwegs infekte reduzieren. Darüber hinaus können ergänzende symptomatische Therapieoptionen erwogen werden. Dazu zählen eine intrathekale Baclofen-Gabe, Triamcinolon-Injektionen sowie orthopädietechnische Maßnahmen wie Elektrostimulationsorthesen, die die Motorik unterstützen können.

Multiple Sklerose: Stellenwert der Neurourologie und Botulinumtoxin-A-Therapie

Die MS betrifft nicht nur motorische und sensorische Funktionen, sondern führt regelhaft zu komplexen neurogenen Blasenfunktionsstörungen. Diese Komplikationen gehen mit einer erheblichen Krankheitslast und psychosozialen Belastung der Patienten einher und erfordern eine spezialisierte neurourologische Betreuung.

Pathophysiologie der Blasendysfunktion bei Multipler Sklerose

Die Kontrolle der Blasenfunktion erfordert eine komplexe Koordination verschiedener neuronaler Systeme. Das gesamte Nervensystem ist in die Steuerung und Kontrolle der Beckenorgane eingebunden: das zentrale Nervensystem (ZNS) und das periphere Nervensystem (PNS) sowie das somatische und das vegetative (autonome) Nervensystem (VNS). Die willkürliche Kontrolle der Blasenentleerung erfolgt durch kortikale Zentren, vor allem im frontalen Kortex (präfrontaler Kortex) sowie im motorischen Kortex. Von dort aus ziehen absteigende Bahnen wie die Pyramidenbahn (Tractus corticospinalis) und insbesondere die kortikospinale Bahn zu den entsprechenden motorischen Kernen und spinalen Zentren. Zusätzlich spielen die kortikoretikulären Bahnen (Tractus corticoreticularis) eine wichtige Rolle bei der Modulation und Hemmung der Miktionszentren im Hirnstamm, insbesondere des pontinen Miktionszentrums. Diese Bahnen hemmen unter anderem das sakrale Miktionszentrum, wodurch die Miktion willkürlich verzögert oder unterbrochen werden kann. Das sympathische Nervensystem mit den Wurzeln im Thorakalmark (T12 bis L2) wirkt auf die Blase über Beta-3-Adrenozeptor und bewirkt eine Relaxation des Musculus detrusor vesicae sowie eine Kontraktion des Blasenausganges, was zur Speicherung des Urins beiträgt. Der Parasympathikus mit den Wurzeln im Sakralmark (S2 bis S4) aktiviert über cholinerge M3-Rezeptoren die Kontraktion des Detrusors und die Entspannung des inneren Blasenschließmuskels, wodurch die Miktion ermöglicht wird. Er wird daher als „Ruhenerv” oder „Erholungsnerv” bezeichnet, da er für Entspannung und Ausscheidung zuständig ist. Diese antagonistische Steuerung ermöglicht eine fein abgestimmte Kontrolle der Blasenfunktion zwischen Füllung und Entleerung. Bei MS führt die demyelinisierende Pathologie zu einer weitreichenden Störung der neuronalen Signalweiterleitung auf mehreren Ebenen des zentralen Nervensystems, was häufig als ein „diffuser Störungsprozess” oder bildlich als „Kabelbrand auf allen Ebenen” bezeichnet wird. Diese umfassende Fehlsteuerung beeinträchtigt die fein abgestimmte Koordination der Blasenfunktion erheblich. In der Folge entstehen neurogene Blasenfunktionsstörungen, die vorwiegend durch eine Detrusorüberaktivität geprägt sind. Klinisch äußert sich dies durch Symptome einer überaktiven Blase, darunter häufiger und plötzlicher Harndrang, Pollakisurie sowie Dranginkontinenz.

Epidemiologie und klinische Manifestation

Blasenfunktionsstörungen zeigen bei MS-Patienten eine sehr hohe Prävalenz. Studien belegen, dass innerhalb von sechs bis acht Jahren nach Erstdiagnose bei ca. 90 % der MS-Patienten Miktionsstörungen oder Inkontinenz auftreten. Die klinische Symptomatik umfasst:

• Imperativer Harndrang (85 % der Patienten)
• Erhöhte Miktionsfrequenz/Pollakisurie (82 %)
• Dranginkontinenz (72 %)
• Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie mit Restharnbildung (20 %)

Die Detrusorüberaktivität stellt mit Abstand die häufigste Form der neurogenen Blasendysfunktion bei MS dar. Inkontinenz als urologisches Hauptsymptom tritt bei 75 bis 80 % der MS-Patienten auf und sollte, sofern Erstsymptom, als „Red Flag” für das Vorliegen einer neurologischen Grunderkrankung gewertet werden.

Diagnostisches Vorgehen

Die urodynamische Untersuchung stellt den Goldstandard der funktionellen Diagnostik bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen dar. Sie ermöglicht eine präzise Charakterisierung der Blasendysfunktion und die Differenzierung zwischen Speicher- und Entleerungsstörungen. Typische urodynamische Befunde bei MSassoziierter Detrusorüberaktivität umfassen:

• Reduzierte Blasenkapazität
• Erniedrigte Reizschwelle (erste Harndrangempfindung)
• Detrusorinstabilitäten während der Füllungsphase
• Erhöhte intraesikale Drücke

Die urodynamische Evaluation ist essenziell für die Therapieplanung und das Monitoring des Behandlungsverlaufes, insbesondere zur Beurteilung der intravesikalen Druckverhältnisse zum Schutz des oberen Harntraktes.

Therapieziele bei neurogener Blasenfunktionsstörung

Die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Neurologie und Urologie ist essenziell für eine optimale Patientenversorgung. Neurologen sollten aktiv nach Blasensymptomen fragen, da diese häufig aus Scham verschwiegen werden, aber frühzeitig behandelt werden können. Die neurourologische Behandlung verfolgt vier primäre Therapieziele: Erstens soll eine druckarme Speichersituation in der Blase gewährleistet werden, um Funktionsstörungen zu minimieren. Zweitens steht der Schutz der Nierenfunktion im Vordergrund, da ein dauerhaft erhöhter Blasendruck zu Nierenschäden führen kann. Drittens wird angestrebt, eine zuverlässige Harnkontinenz zu erreichen, um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Viertens zielt die Therapie darauf ab, rezidivierende Harnwegsinfekte zu vermeiden, die durch Störungen der Blasenentleerung begünstigt werden können.

Konservative Pharmakotherapie

Anticholinergika: Anticholinergika bilden die Basis der medikamentösen Detrusorstabilisierung bei neurogener Blasenüberaktivität. In Deutschland stehen verschiedene Präparate zur Verfügung:

• Oxybutinin: oral dreimal 2,5 bis 5 mg pro Tag, transdermal (Pflaster) 3,9 mg alle drei bis vier Tage, intravesikal zwei- bis dreimal pro Tag 10 mg (über einen Katheter)
• Propiverin: zwei- bis dreimal 15 mg oder einmal 30 bis 45 mg retard pro Tag
• Trospiumchlorid: dreimal 10 bis 30 mg oder einmal 60 mg retard pro Tag /li>
• Tolterodin: zweimal 1 bis 2 mg oder einmal 2 bis 4 mg retard pro Tag
• Solifenacin: einmal 5 bis 10 mg pro Tag
• Darifenacin: einmal 7,5 bis 15 mg pro Tag
• Fesoterodin: einmal 4 bis 8 mg pro Tag

Anticholinergika stellen einen bewährten Eckpfeiler in der neurourologischen Versorgung von MS-Patienten dar. Jedoch limitieren die charakteristischen anticholinergen Nebenwirkungen, vor allem Mundtrockenheit (Xerostomie), Obstipation, Akkommodationsstörungen, Herzrhythmusstörungen, Schwindel sowie Sturzneigung, häufig die Dosierung und Therapieadhärenz.

Beta-3-Adrenozeptor-Agonisten

Als Alternative oder Ergänzung zu Anticholinergika stehen β3-Agonisten zur Verfügung:

• Mirabegron: 25 bis 50 mg einmal täglich
• Vibegron: 75 mg einmal täglich

Diese selektiven Beta-3-Adrenozeptor-Agonisten bewirken eine Detrusorrelaxation ohne anticholinerge Nebenwirkungen und eignen sich besonders für Kombinationstherapien.

BoNT-A-Therapie bei therapierefraktärer Detrusorüberaktivität

Bei unzureichender Wirksamkeit oder inakzeptablen Nebenwirkungen der oralen Medikation stellt die intravesikale BoNT-A-Injektion eine evidenzbasierte und wirksame Therapieoption dar. BoNT-A wird endoskopisch in 20 bis 30 Einzelinjektionen in den Detrusormuskel appliziert. Der Wirkungseintritt erfolgt nach fünf bis zehn Tagen mit einer Wirkdauer von drei bis sechs Monaten, abhängig von der verwendeten Dosis. Aktuelle randomisierte kontrollierte Studien belegen die Wirksamkeit von Abobotulinumtoxin A (AboBoNT-A) bei neurogener Detrusorüberaktivität. Die Behandlung mit 600 bis 800 Einheiten führte in einer klinischen Studie im Vergleich zu Placebo zu

• signifikanter Reduktion der wöchentlichen Inkontinenzepisoden,
• Verbesserung des Miktionsvolumens pro Entleerung,
• Reduktion der intravesikalen Füllungsdrücke,
• Erhöhung des Anteiles der Patienten ohne Detrusorinstabilitäten.

Die neurourologische Betreuung von MS-Patienten erfordert eine kontinuierliche Langzeitbetreuung mit regelmäßigen Kontrollen:

• Restharnkontrollen, idealerweise alle drei Monate
• Urodynamische Verlaufskontrollen, idealerweise alljährlich
• Ausführliche Befundmitteilung an die betreuenden Neurologen

Fallbeispiel 7: Multiple Sklerose mit Detrusorüberaktivität

Eine 44-jährige Patientin mit schubförmig-remittierender MS entwickelte acht Monate nach einem ersten Schubereignis eine schwere Detrusorüberaktivität mit stündlicher Miktionsfrequenz und ausgeprägter Dranginkontinenz. Die initiale Therapie mit Fesoterodin 3,5 mg pro Tag blieb erfolglos. Unter Trospiumchlorid dreimal täglich 15 mg ergab sich nur eine geringe Besserung bei erheblichen anticholinergen Nebenwirkungen. Die urodynamische Untersuchung zeigte eine neurogene Blasenfunktionsstörung mit hypersensitiver, hypokapazitärer, instabiler und hypertoner Harnblase (Blasenkapazität 185 ml, maximaler Detrusordruck 43 cmH₂O). Nach Umstellung auf intravesikales Oxybutinin zweimal täglich 10 mg verbesserte sich die Symptomatik mit Reduktion der Miktionsfrequenz und des Vorlagenverbrauches um 50 %. Die Kontrollurodynamik zeigte eine Normalisierung der Druckverhältnisse bei weiterhin reduzierter Blasenkapazität. Die anschließende BoNT-A-Injektion (100 Einheiten Onabotulinumtoxin A) führte zu einer deutlichen Verbesserung mit Normalisierung der Blasenkapazität (405 ml) und der Sensitivität. Die Verlaufsurodynamik dokumentierte eine normosensitive, normokapazitäre, terminal diskret instabile, normotone Harnblase.

Fazit

• Komplexe neurologische Erkrankungen wie Multiple Sklerose (MS) und atypische Parkinsonsyndrome führen häufig zu vielfältigen multisystemischen Symptomen und erfordern einen interdisziplinären Therapieansatz.
• Botulinumtoxin Typ A (BoNT-A) ist eine bewährte symptomatische Therapieoption bei motorischen und autonomen Störungen, inklusive neurogener Blasenfunktionsstörungen.
• Dystonien sind häufige Begleitsymptome bei atypischen Parkinsonsyndromen und können mit BoNTA behandelt werden./li>
• MS verursacht durch zentrale Demyelinisierung häufig eine Störung der Blasenkontrolle, die sich meist als Detrusorüberaktivität manifestiert.
• Neurogene Blasenfunktionsstörungen bei MS treten bei bis zu 90 % der Patienten innerhalb von sechs bis acht Jahren nach Diagnosestellung auf und werden meist als sehr belastend erlebt.
• Neurourologische Therapieziele sind druckarme Blasenfüllung, Nierenschutz, Verbesserung der Kontinenz und Vermeidung von Harnwegsinfekten.
• Intravesikale BoNT-A-Injektionen in den Detrusor können bei anderweitig therapieresistenter Detrusorüberaktivität zu einer deutlichen Symptomlinderung und Verbesserung der Lebensqualität führen.

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