Leitliniengerechte Behandlung der Lungenembolie – ESC-Update 2014

Die Europäische Kardiologische Fachgesellschaft (ESC) hat mit Unterstützung der Pneumologischen Fachgesellschaft (ERS) im August 2014 eine neue Leitlinie zum Management der akuten Lungenembolie veröffentlicht.

Die vorliegende Fortbildung beleuchtet die wichtigsten Neuerungen hinsichtlich der Risikostratifizierung und der risikoadaptierten Diagnostik und Therapie von Patienten mit Lungenembolie. Diese betreffen unter anderem die Indikation zur Thrombolyse bei normotensiven Patienten mit „intermediärem“ Risiko, den Einsatz der NOAKs zur Therapie und (verlängerten) Sekundärprophylaxe, dem Stellenwert von ASS zur verlängerten Sekundärprophylaxe, die Sekundärpophylaxe bei Tumorpatienten sowie der ambulanten Behandlung von Patienten mit „niedrigem“ Risiko.

Ergänzt werden die neuen Empfehlungen durch einen Überblick der aktuellen klinischen Studienlage zur Therapie und die Sekundärprävention der Lungenembolie.

Prof. Dr. Stavros Konstantinides, Mainz
Die ambulante Behandlung der Lungenembolie ist möglicherweise eine machbare und sichere Option!

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709116022990019
Gültig ab 01. Feb. 2016
Zertifiziert bis 31. Jan. 2017
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte abgelaufen
Zielgruppe Ärzte
Autor Prof. Dr. S. Konstantinides
Redaktion cme-verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (eTutorial)
Spieldauer 24:48 Minuten
Fortbildungspartner Bayer Vital GmbH (2016)
Bewertung 4.3 (1317)


Volltext

Lungenembolien sind häufige und potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen

Bei einer durchschnittlichen Letalitätsrate von 11% innerhalb der ersten 2 Wochen nach Diagnosestellung versterben in Deutschland schätzungsweise 40.000 Patienten jährlich an den Folgen einer Lungenembolie. Nur ein geringer Teil wurde vor dem Tod korrekt diagnostiziert. Die unspezifische Symptomatik erschwert bei vielen Betroffenen häufig eine rasche Diagnose und den unverzüglichen Therapiebeginn. Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass Lungenembolien bei einem Drittel der Patienten in der Notaufnahme nicht sofort erkannt werden. Unter anderem waren chronische Begleiterkrankungen, wie Asthma oder COPD, unabhängige Einflussfaktoren für die verzögerte Diagnose. Auch höheres Alter und Fehlen von Symptomen wie akute Dyspnoe oder Synkopen erhöhen die Fehldiagnose-Rate.
Eine Lungenembolie sollte vor allem bei folgenden Symptomen in Betracht gezogen werden:

  • akute Atemnot,
  • pleuristische oder
  • retrosternale Thoraxschmerzen,
  • Husten, Fieber, Hämoptysen,
  • Synkopen
  • sowie Anzeichen einer tiefen Beinvenenthrombose.

Lungenembolie Diagnostik

Thorax-Röntgen, EKG und Blutgasanalyse können lediglich den Verdacht auf eine Lungenarterienembolie erhärten oder abschwächen. Um die Diagnose definitiv zu bestätigen oder zu widerlegen, ist eine weitergehende Diagnostik erforderlich. Aufgrund der prognostischen Heterogenität von Patienten mit akuter Lungenembolie hat die ESC 2008 erstmals ein risiko-adaptiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen empfohlen. Auch in der aktuellen Lungenembolie Leitlinien 2014 basieren die Algorithmen auf der initialen Einteilung in Betroffene mit „Hohem Risiko“ und „Nicht-hohem Risiko“. Das wichtigste Kriterium für die Zuordnung ist, ob der Patient einen Schock oder eine persistierende Hypotension aufweist oder als normotensiv gilt. Bei hämodynamisch instabilen Patienten liegt das Risiko, in der Klinik bzw. innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Akutereignis zu versterben, bei über 15%. Diese Patienten müssen unverzüglich hospitalisiert und im Rahmen der Akuttherapie der Lungenembolie wenn möglich einer Thrombolyse zugeführt werden.

Glücklicherweise ist der Großteil der Lungenembolie-Patienten hämodynamisch stabil. Ihr Sterberisiko liegt bei unter 1%. Eine Thrombolyse wird bei diesen normotensiven Patienten in der Regel nicht empfohlen. Allerdings ist ein Teil dieser scheinbar „stabilen“ Patienten durch ein erhöhtes („intermediäres“) Sterbe- und Komplikationsrisiko gefährdet. Daher empfehlen die aktuellen Leitlinien eine weiterführende Risikostratifizierung der „Nichthochrisiko"-Patienten.

Verdachtsdiagnose Lungenarterienembolie 

Zunächst wird die Verdachtsdiagnose Lungenembolie bei den hämodynamisch stabilen Patienten mithilfe von standardisierten Scores, wie dem Wells-Score oder Genfer Score, weiter eingegrenzt in niedrige, mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit. Ist die Wahrscheinlichkeit niedrig oder mittel, sollte sich ein ELISA-D-Dimer-Test anschließen. Mit steigendem Alter kommt es jedoch auch physiologisch – ohne das Vorliegen akuter thromboembolischer Ereignisse – (Thrombose) zu einer Zunahme der D-Dimer-Konzentration. Daher werden in den neuen Leitlinien altersadjustierte Cut-off Werte für D-Dimere eingeführt.
Ein positives Testergebnis weist auf die Notwendigkeit weiterführender bildgebender Diagnostik hin. Bei einem negativen Testergebnis kann auf weitere Diagnostik und Antikoagulation verzichtet werden. Bei hospitalisierten Personen ist der diagnostische Stellenwert der Dimer-Bestimmung allerdings gering.

Lungenembolie: klinische Wahrscheinlichkeit

Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit kann der D-Dimer-Test entfallen und der Patient direkt mit bildgebenden Verfahren untersucht werden, zum Beispiel mittels Multidetektor-Spiral-Computertomographie (MDCT) mit Darstellung der Pulmonalarterien.
Für hämodynamisch instabile Hoch-Risiko-Patienten wird der Algorithmus einfach abgewandelt. Da es sich hier um Notfallpatienten handelt, muss sofort mithilfe bildgebender Verfahren, wie der CT-Angiographie oder einer Echokardiographie, eine Lungenembolie diagnostiziert oder ausgeschlossen werden.

Akuttherapie Lungenembolie mit Heparin oder Fondaparinux

Wichtig: Noch bevor die diagnostischen Testergebnisse vorliegen, benötigen alle Personen mit der Verdachtsdiagnose „Akute Lungenarterienembolie“ bei hoher oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit eine Lungenembolie Akuttherapie mit Heparin oder Fondaparinux.

Bislang konnte in Abhängigkeit von Zeichen einer rechtsventrikulären Dysfunktion und/oder Myokardschädigung zwischen Betroffenen mit „intermediärem“ und „niedrigem“ Letalitätsrisiko differenziert werden. Erstmals wird in den neuen Lungenarterienembolie Leitlinien 2014 die heterogene Gruppe der normotensiven Patienten mit „intermediärem“ Risiko weiter stratifiziert in „intermediär-hoch“ und „intermediär-niedrig“. Als kombinierte Risikomarker dienen der (simplifizierte) Pulmonary Embolism Severity Index ([s]PESI), der Nachweis einer RV-Dysfunktion sowie der Nachweis einer myokardialen Ischämie. Fallen die beiden letzteren positiv aus, handelt es sich um Patienten mit „intermediär hohem“ Risiko. Diese Patienten sind potenzielle Kandidaten für eine Thrombolyse – entweder systemisch oder mit interventionellen Verfahren.

Liegt weder eine Fehlfunktion der rechten Herzkammer noch eine Herzmuskelschädigung vor beziehungsweise ist nur einer der beiden Parameter positiv, wird das Risiko als „intermediär niedrig“ eingestuft. Bei diesen Patienten ist eine stationäre Behandlung mit alleiniger Antikoagulation ausreichend.

Bei Patienten mit niedrigem Risiko, die einen stabilen Kreislauf, einen sPESI-Score von Null, keine Dysfunktion des rechten Ventrikels und keine Myokardschädigung aufweisen, kann eine ambulante Antikoagulation erwogen werden. Ggf. kann der Patient auch früher aus der Klinik entlassen werden.
Aufgrund des bisherigen Mangels an verlässlichen Daten aus kontrollierten, randomisierten Studien wird eine routinemäßige Lysetherapie bei Lungenembolien bei stabilen Patienten mit „nicht hohem Risiko“ durch die aktuellen Leitlinien nicht empfohlen. In einer großen kontrollierten Studie wurde nun untersucht, ob eine frühe Thrombolyse auch bei diesem Patientenkollektiv das Risiko von Tod oder schweren Komplikationen senken kann.

Die multizentrische „Pulmonary EmbolIsm THrOmbolysis Study“, kurz PEITHO, untersuchte die klinische Wirksamkeit und Sicherheit einer Lyse-Therapie mit Tenecteplase bei normotensiven Patienten mit akuter Lungenarterienembolie und einem „intermediären“ Sterblichkeitsrisiko. In diese prospektive, doppelblinde, placebo-kontrollierte Studie wurden 1.006 hämodynamisch stabile Patienten mit nachgewiesener Lungenembolie eingeschlossen. Eine rechtsventrikuläre Dysfunktion musste echokardiographisch oder mittels CT nachgewiesen werden. Ebenso war eine Erhöhung des Troponin T oder I Voraussetzung für den Studieneinschluss.

Die Ergebnisse dieser Studie sind eindeutig: In der Thrombolyse-Gruppe kam es signifikant seltener zu hämodynamischen Dekompensationen oder Todesfällen (2,6 % vs. 5,6 %). Jedoch waren schwere extrakranielle Blutungen wie auch intrakranielle Blutungen signifikant häufiger bei den mit Tenecteplase behandelten Patienten. Dabei hatten Patienten in höherem Alter und mit Begleiterkrankungen ein höheres Blutungsrisiko.

ESC-Leitlinien Lungenembolie 2014

Vor diesem Hintergrund empfehlen die aktuellen Leitlinien, Patienten mit „inter-mediärhohem“ Risiko stationär zu überwachen, um bei hämodynamischer Verschlechterung – oder ausbleibender Verbesserung – eine thrombolytische Therapie einleiten zu können. Für Patienten mit Lungenembolien und hohem Blutungsrisiko könnten möglicherweise eine Dosisreduktion des Thrombolytikums sowie alternative Strategien, wie die lokale pharmakomechanische Thrombolyse in Zukunft eine „sicherere“ Option darstellen.

Bereits bei Verdacht auf Lungenembolie ist eine sofortige und suffiziente Antikoagulation erforderlich. In der Akuttherapie sind Heparin oder Fondaparinux subkutan die erste Wahl und werdeb in den aktuellen Leitlinien für eine Dauer von 5 bis 10 Tagen empfohlen. Die Lungenembolie Therapie mit unfraktioniertem Heparin wird für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance von 30 ml/Min.) empfohlen sowie für adipöse Personen und für Patienten, bei denen eine primäre Reperfusion in Betracht gezogen wird.

Parallel zur parenteralen Antikoagulation kann die Gabe eines Vitamin-K-Antagonisten (VKA) für die Dauer von mindestens drei Monaten erfolgen. Durch die überlappende Gabe wird der langsame Wirkeintritt des VKA „überbrückt“. Das etablierte Regime mit einem Vitamin-K-Antagonisten ist jedoch limitiert durch:

  • das enge therapeutische Fenster
  • Medikamenten- und Nahrungsmittelinteraktionen
  • inter- und intraindividuelle Wirkungsunterschiede
  • die variable Pharmakokinetik und -dynamik und die damit verbundene Notwendigkeit der Dosisanpassung inkl. Monitoring.

Mit den neuen oralen Antikoagulanzien NOAK kann ein Teil der Limitationen der VKA überwunden werden. Die erste Strategie mit neuen oralen Antikoagulanzien beinhaltet einen „Switch“, also einen Wechsel von einer initialen parenteralen Therapie mit niedermolekularem Heparin auf Dabigatran oder Edoxaban. Eine Überlappung von parenteraler und oraler Therapie wie bei den VKA ist aufgrund des schnellen Wirkeintritts der NOAK nach Einnahme und dem stabilen, berechenbaren Antikoagulationseffekt nicht mehr notwendig.

Leitliniengerechte Antikoagulation bei Lungenarterienembolie

In einem zweiten Ansatz wird von Anfang an ein neues orales Antikoagulanz in Monotherapie verabreicht – ohne initiale parenterale Antikoagulation. Diesem Konzept folgen die NOAK Rivaroxaban und Apixaban. Hier ist lediglich zu berücksichtigen, dass in der Akutphase das Medikament höher dosiert werden muss: In den Studien betrug die Rivaroxaban-Dosis 2x15 mg pro Tag für 21 Tage, anschließend wurde die Therapie mit 1x20 mg pro Tag fortgesetzt. Bei Apixaban wurde für die Dauer einer Woche die Dosis verdoppelt, und zwar 2x10 mg pro Tag gefolgt von täglich 2x5 mg für mindestens 3 Monate.

Die aktuellen Leitlinien empfehlen die NOAK für die Therapie von Lungenembolien daher als gleichgestellte Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten. Bezüglich der empfohlenen Dauer der therapeutischen Antikoagulation wurden keine relevanten Änderungen vorgenommen; eine regel-mäßige Risiko-Nutzen-Abwägung wird angeraten.

Die Dauer der therapeutischen Antikoagulation ist abhängig vom individuellen Risikoprofil des Patienten, sollte jedoch mindestens 3 Monate betragen. Die Diagnose von Patienten, die eine längere therapeutische Antikoagulation benötigen, ist derzeit eine der größten Herausforderungen bei der Behandlung von Patienten mit Lungenembolien. Obwohl das Rezidiv-Risiko in den ersten sechs Monaten am höchsten ist, wird es nie mehr gleich Null. Patienten mit Thrombosen in der Vorgeschichte haben zeitlebens ein erhöhtes Risiko.

Verlängerte Antikoagulation bei Lungenarterienembolie

Bei verlängerter Antikoagulation empfehlen die aktuellen Leitlinien die folgenden NOAK als Alternative zu VKA, außer bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz:

  • Rivaroxaban (20 mg 1x täglich)
  • Dabigatran (150 mg 2x täglich oder 110 mg 2x täglich für Patienten, die über 80 Jahre alt sind oder die dauerhaft mit Verapamil behandelt werden)
  • Apixaban (2,5 mg 2x täglich).

Wichtig zu wissen: Das Rezidivrisiko nach Absetzen der gerinnungshemmenden Therapie ist unabhängig von der Dauer der Antikoagulation. Sobald diese nach 3, 6 oder 12 Monaten beendet wird, steigt das Rezidivrisiko des jeweiligen Patienten wieder auf sein ursprüngliches Niveau an. Das bedeutet, dass entweder die Antikoagulation – im Falle eines niedrigen Rezidivrisikos oder hohen Blutungsrisikos - nach 3 Monaten beendet werden kann oder diese langfristig, das heißt zeitlich unlimitiert, fortgeführt werden muss.

Bislang war es kaum möglich, Patienten nach einer Thrombose in Gestalt einer tiefen Venenthrombose oder Lungenembolie lebenslang zu antikoagulieren, aufgrund der hohen Blutungsrisiken unter Vitamin-K-Antagonisten. Diese Sicherheitslücke kann möglicherweise jetzt mit den neuen oralen Antikoagulantien geschlossen werden.
Dass ASS zur prolongierten Sekundärprävention der venösen Thrombose (VTE) kaum geeignet ist, zeigen die Ergebnisse einer aktuellen Metaanalyse. In den beiden Studien WARFASA und ASPIRE waren Patienten mit spontan aufgetretener venösen Thrombose (VTE) nach Abschluss einer initialen Antikoagulation noch mindestens 2 Jahre und maximal 4 Jahre lang mit ASS oder Placebo weiterbehandelt worden. Die ASS-Prophylaxe reduzierte das Risiko für erneute venösen Thrombosen (VTE) signifikant um 32 % im Vergleich zu Placebo. Schwere Blutungen traten bei einer jährlichen Rate von 0,5 % unter ASS und 0,4 % unter Placebo in beiden Gruppen relativ selten auf. Der Unterschied ist nicht signifikant. Da wirksamere Medikamente zur Verfügung stehen, raten die aktuellen Leitlinien dazu, ASS zur Sekundärprophylaxe nur bei Patienten einzusetzen, die andere orale Antikoagulanzien ablehnen oder nicht vertragen.

Diagnostik und Therapie der akuten Lungenembolie

Nach der aktuellen ESC-Leitlinien 2014 zur Diagnostik und Therapie akuter Lungenembolien basieren weiterhin – verglichen mit der ESC-Leitlinie aus dem Jahr 2008 – die empfohlenen diagnostischen und therapeutischen Algorithmen auf der initialen (klinischen) Einteilung in Patienten mit „Hohem Risiko“ und „Nicht-hohem Risiko“

  • Für hämodynamisch stabile Patienten sollte eine weiterführende Risikostatifizierung zur Einleitung einer risikoadaptierten Therapie erfolgen.
  • Nach den Ergebnissen der PEITHO-Studie wird empfohlen, Patienten mit „intermediär-hohem“ Risiko stationär zu überwachen, um ggf. eine Therapie mit Thrombolytika einleiten zu können.
  • Eine routinemäßige Thrombolyse hämodynamisch stabiler Patienten wird aufgrund des hohen Blutungsrisikos nicht empfohlen.
  • Alle Patienten mit Verdacht auf Lungenarterienembolie benötigen eine Akuttherapie mittels niedermolekularem Heparin oder Fondaparinux.
  • Die NOAK werden als gleichgestellte Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten für die Therapie von Lungenembolien empfohlen.
  • Bei Indikation für eine verlängerte Sekundärprophylaxe sollten Dabigatran, Rivaroxaban oder Apixaban als Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten erwogen werden.
  • Eine Prophylaxe mit ASS statt einer verlängerten Antikoagulation kommt nur für diejenigen – sehr wenigen – Patienten in Frage, die weder VKA noch NOAK akzeptieren.