Einführung

In Deutschland sind im Jahr 2019 etwa 45.700 Menschen an Infektionen mit antibiotikaresistenten Erregern verstorben, und bei etwa 9600 dieser Fälle war die Resistenz der Erreger auch die eigentliche Todesursache. 2021 starben weltweit 4,71 Millionen Patienten an einer bakteriellen Infektion mit einem resistenten Erreger. Die Tendenz ist steigend. Für das Jahr 2050 wird weltweit mit einer Anzahl von acht bis zehn Millionen Menschen gerechnet, die an Infektionen mit antibiotikaresistenten Erregern versterben werden. Der wichtigste Treiber der Antibiotikaresistenz ist der Einsatz von Antibiotika, insbesondere von Breitspektrumantibiotika, da diese einen hohen Selektionsdruck auf das Mikrobiom und auf antibiotikaresistente Erreger ausüben. Zunehmend wird auch der Einfluss des Klimawandels auf die Ausbreitung antibiotikaresistenter Erreger diskutiert. Steigende Temperaturen sowie Extremwetterereignisse wie Starkregen, Überschwemmungen und Dürren können die Verbreitung von Fäkalerregern und Resistenzgenen in der Umwelt begünstigen. Darüber hinaus können klimabedingte Veränderungen der Infektionslast zu einem erhöhten Antibiotikaverbrauch beitragen, wodurch die Resistenzentwicklung zusätzlich gefördert wird. Fäkalerreger sind Haupterreger von Harnwegsinfektionen (HWI), und für deren Behandlung hat die Resistenzentwicklung deshalb unmittelbare Konsequenzen. In dieser Fortbildung werden basierend auf den aktuellen Leitlinien Diagnostik und Therapie der Harnwegsinfektionen vorgestellt und diskutiert, wobei die Antibiotikaresistenz und die geriatrische Patientenklientel besondere Schwerpunkte bilden.

Antibiotikaresistenzen als globales Problem

Die weltweite Reisetätigkeit und Globalisierung tragen maßgeblich zur Entstehung neuer epidemiologischer Verbreitungsmuster antibiotikaresistenter Erreger bei und beschleunigen deren internationale Ausbreitung. Hochresistente gramnegative Erreger, die New-Delhi-Metallo-ß-Laktamasen (NDM) bilden, Linezolid-resistente Enterokokken oder Cephalosporin-resistente Neisseria gonorrhoeae sind an internationalen Verkehrsknotenpunkten, einschließlich großer Flughäfen, vertreten und verbreiten sich sehr schnell. Auch kriegerische Auseinandersetzungen und die damit zusammenhängenden Ströme von Flüchtlingen, die meist unter widrigen hygienischen Verhältnissen und auf engem Raum leben müssen, fördern die Verbreitung resistenter Erreger. Um das Problem der Antibiotikaresistenz wirksam bekämpfen zu können, ist deshalb ein globales One-Health-Konzept notwendig, das Menschen, Umwelt und auch die Veterinärmedizin und Tiere mit einbezieht. Der massive Antibiotikaeinsatz im Rahmen der Nutztierhaltung ist als zusätzliches Problem bereits lange bekannt. Der Teufelskreis der Resistenzentwicklung setzt sich aus mehreren Komponenten zusammen. Eine zunehmende Antibiotikaresistenz limitiert effektive Behandlungsoptionen, was zu höheren Morbiditäts- und Mortalitätsraten, höheren Behandlungskosten durch eine verlängerte Krankenhausverweildauer und einem steigenden Verbrauch von Breitspektrumantibiotika und Reserveantibiotika führt. Der höhere Verbrauch treibt wiederum die Entwicklung weiterer Resistenzen an. Zwischen 2018 und 2023 ist die Resistenzrate in 40 % der sogenannten Pathogen-Antibiotika-Kombinationen angestiegen, und die globalen Gesundheitskosten, die mit der Resistenzentwicklung assoziiert sind, werden mittlerweile auf etwa 66 Milliarden US-Dollar pro Jahr geschätzt. Zwischen 2000 und 2018 haben die globalen Antibiotikaverordnungen um 46 % zugenommen. Insbesondere der Verbrauch von Breitspektrumantibiotika ist angestiegen. Diese erhöhen nicht nur den Selektionsdruck und fördern die Entstehung von Multiresistenz, sondern führen auch zu einer Zunahme des therapiebedingten Kollateralschadens.

Klassifikation von Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen stellen keine einheitliche Krankheitsentität dar, sondern umfassen ein breites klinisches Spektrum: von der Zystitis bis hin zu oberen Harnwegsinfektionen, Infektionen der männlichen Geschlechtsdrüsen sowie der Urosepsis und dem septischen Schock. Für die Einteilung von HWI existieren verschiedene Klassifikationssysteme. Über viele Jahre erfolgte die Einteilung von Harnwegsinfektionen in „unkomplizierte” und „komplizierte” HWI. Als unkompliziert galten Infektionen bei ansonsten gesunden, nicht schwangeren Frauen ohne funktionelle oder anatomische Auffälligkeiten des Harntraktes. Demgegenüber wurden alle HWI bei Männern, Schwangeren oder Patienten mit relevanten Begleiterkrankungen, Harnabflussstörungen, mit Fremdmaterial oder strukturellen Veränderungen des Harntraktes als kompliziert klassifiziert. Diese Einteilung erwies sich jedoch zunehmend als herausfordernd für den Anwender, da sie der klinischen Heterogenität von Harnwegsinfektionen und den unterschiedlichen Risikoprofilen der Betroffenen nicht ausreichend Rechnung trägt. Vor diesem Hintergrund wurde seitens der europäischen Leitlinie zu urologischen Infektionen ein stärker symptomorientierter Ansatz verfolgt. Die aktuelle europäische Leitlinie unterscheidet seit dem Jahr 2025 primär zwischen lokalisierten und systemischen Harnwegsinfektionen, die bei beiden Geschlechtern auftreten und mit prädisponierenden Risikofaktoren assoziiert sein können. Eine lokalisierte Harnwegsinfektion, die Zystitis, ist typischerweise durch eine Algurie/ Dysurie, Pollakisurie, durch imperativen Harndrang und/oder suprapubische Schmerzen charakterisiert, verläuft jedoch ohne systemische Symptomatik. Systemische HWI umfassen dagegen Infektionen mit Beteiligung des oberen Harntraktes oder der männlichen Geschlechtsdrüsen, insbesondere die Pyelonephritis, Prostatitis oder Epididymitis. Kennzeichnend sind systemische Entzündungszeichen wie Fieber oder Schüttelfrost.

Antibiotikaresistenz bei Harnwegsinfektionen

In der aktuellen Pathogen-Prioritätsliste der World Health Organisation (WHO) nehmen gramnegative Erreger von Harnwegsinfektionen die vorderen Plätze ein. Carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae rangieren auf Platz 1, gefolgt von Drittgenerations-Cephalosporin-resistenten (3-GCR) Escherichia coli, Carbapenem-resistenten Acinetobacter baumannii-, Rifampicin-resistenten Mycobacterium tuberculosis- und Carbapenem-resistenten E. coli-Erregern. Internationale Studien zur Verbreitung von antibiotikaresistenten Erregern bei ambulant erworbenen Harnwegsinfektionen zeigen eine Prävalenz von über 40 % mit steigender Tendenz. Der häufigste Erreger ist Extended-Spectrum-Beta laktamase (ESBL-ß-Laktamasen) E. coli. Auch die Resistenz von HWI-Uropathogenen gegenüber Ciprofloxacin hat in den letzten Jahren in europäischen Ländern deutlich zugenommen. In Deutschland lag die Rate im Jahr 2011 bei 8,7 % und im Jahr 2017 bereits bei 15,7 %. Die Unterschiede zwischen den Ländern in dieser Zeit waren deutlich: Im Jahr 2014 betrug die Rate in den Niederlanden 6 %, in Spanien hingegen 30,8 %. Die zunehmende Beachtung der Antibiotic-Stewardship-Strategie hat in Deutschland dazu geführt, dass ab dem Jahr 2017 bei den Harnwegsinfektionen keine weitere Verschlechterung der Resistenzsituation, sondern sogar eine leichte Verbesserung dokumentiert werden konnte. Die retrospektive Analyse eines Großlabors in Köln, in dem ambulante Urinproben von Zystitis-Patienten ausgewertet wurden, hat ergeben, dass die Resistenzraten gegenüber Pivmecillinam, Ciprofloxacin, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Fosfomycin, Trimethoprim, Ampicillin,Amoxicillin/Clavulansäure, Cefuroxim, Nitrofurantoin und Nitroxolin im Zeitraum zwischen 2016 und 2021 nicht zugenommen, sondern sogar eher abgenommen haben. Die REDARES-Studie bei Patienten mit einer unkomplizierten Zystitis hat dieses Ergebnis bestätigt. Bei den Erstlinienantibiotika Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam und Trimethoprim waren diese Resistenzraten sehr niedrig. Sie betrug bei Fosfomycin-Trometamol 0,9 %, bei Nitrofurantoin 0,2 %, bei Nitroxolin 0,7 %, bei Pivmecillinam 4,3 % und bei Trimethoprim 14,1 %. Da für Trimethoprim bei Patienten mit rezidivierenden HWI eine Resistenzrate von 23,2 % dokumentiert wurde, wird dieses Antibiotikum nur noch bei nicht rezidivierenden HWI empfohlen.

Mikrobiologische Diagnostik bei Harnwegsinfektionen

Der Urinteststreifen (Dipstick-Test) gehört zu den am häufigsten eingesetzten Point-of-Care-Verfahren bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion. Die Untersuchung liefert innerhalb weniger Minuten Informationen über das Vorliegen von Leukozyten (Leukozytenesterase) und Nitrit im Urin und unterstützt damit die rasche klinische Entscheidungsfindung. Die Aussagekraft dieses Testverfahrens ist jedoch begrenzt. Da der Urinteststreifen weder eine Identifikation der Erregerspezies noch Aussagen zur Antibiotikaempfindlichkeit ermöglicht, ersetzt er die mikrobiologische Diagnostik, die Urinkultur, nicht. Bis zum Vorliegen des Kulturergebnisses vergehen mehrere Tage. Die Point-of-Care-Mikrobiologie hat in den letzten Jahren jedoch große Fortschritte gemacht und ermöglicht innerhalb von wenigen Stunden eine Pathogenidentifikation sowie den Nachweis der Antibiotikaempfindlichkeit. Durch den frühzeitigen Einsatz des geeigneten Antibiotikums kann nicht nur dessen Wirksamkeit verbessert, sondern auch die Resistenzentwicklung weiter eingegrenzt werden. Die ultraschnelle Kultur im Nanoformat zeigt innerhalb von einer Stunde an, ob Bakterien wachsen. Die Wachstumskurve detektiert und quantifiziert E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis und Staphylococcus saprophyticus. Sie liefert auch Informationen zur Wirksamkeit von Antibiotika. Eine phänotypische Resistenztestung von Amoxicillin/Clavulansäure, Ciprofloxacin, Fosfomycin, Nitrofurantoin und Trimethoprim ist möglich. Die Sensitivität liegt bei 65,7 % und die Spezifität bei 99,3 %. Eine andere Möglichkeit ist eine Polymerase-Kettenreaktion (PCR) im Schnellformat. Hier werden bestimmte Resistenzgene und auch Speziesgene amplifiziert, die dann ausgelesen werden können. In einer Studie wurde untersucht, ob die diagnostische Validität dieser Schnellmethode durch die unmittelbare Anwendung in der urologischen Klinik im Vergleich zu einer zeitverzögerten Analyse nach Probentransport in ein mikrobiologisches Labor beeinflusst wird. Die Auswertung der Daten zeigte, dass es sowohl bei der Genauigkeit der Erregeridentifizierung als auch bei der Empfindlichkeitstestung keine Unterschiede gibt. Derzeit kann mit dieser Methode allerdings nur die Empfindlichkeit gegenüber Trimethoprim, Methicillin und Vancomycin getestet werden. Eine weitere schnelle Methode zur Identifikation von Spezies- und Resistenzgenen ist die sogenannte „loop-mediated isothermal amplification”-(LAMP-)Amplifikation als schnelle Variante der PCR. Bei den meisten Antibiotika ist die Genauigkeit bei der Erfassung der Resistenzgene mit über 90 % sehr hoch, mit Ausnahme von Ciprofloxacin. Die Resistenzinformation gegen Ciprofloxacin ist nicht in einem zusätzlichen Gen kodiert, sondern basiert auf Einzelmutationen in einer bestimmten Region, die aber durch die Amplifikation des gesamten Gens nicht hinreichend detektiert werden können. Dazu wäre eine Gesamtsequenzierung notwendig. Die Nanopore-Sequenzierung ermöglicht die Sequenzierung des gesamten Bakteriengenoms mit Identifikation der Erreger (99 % Genauigkeit bei 82 Pathogenen) und deren Antibiotikaresistenz (90 % Genauigkeit im Vergleich zur Kultur) innerhalb von vier Stunden. Bei Ampicillin und Amoxicillin/Clavulansäure sowie Trimethoprim und Trimethoprim/Sulfamethoxazol bestehen noch einige Diskordanzen im Vergleich zum Kulturergebnis, an deren Lösung gearbeitet wird. Die Nanopore- Sequenzierung ermöglicht auch den schnellen Nachweis von polymikrobiellen Infektionen, die bei den systemischen Harnwegsinfektionen weitverbreitet sind. Mischinfektionen mit E. coli und Enterococcus faecalis oder anderen Enterobakterien sind sehr häufig.

Epidemiologie und Folgen von Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen treten deutlich häufiger bei Frauen als bei Männern auf. Die alters- und geschlechtsspezifische Verteilung von Inzidenz und Prävalenz zeigt dabei ein charakteristisches Muster mit zwei Erkrankungsgipfeln: Zum einen sind junge, prämenopausale Frauen besonders häufig betroffen, zum anderen steigt die Erkrankungshäufigkeit bei hochbetagten Personen ab einem Alter von etwa 75 Jahren erneut deutlich an. Während Harnwegsinfektionen bei jüngeren Männern vergleichsweise selten auftreten, nimmt ihre Häufigkeit mit zunehmendem Alter kontinuierlich zu, sodass Männer im höheren Lebensalter mehr als die Hälfte der Betroffenen ausmachen können. Internationale epidemiologische Studien zeigen, dass etwa 50 % aller Frauen im Laufe ihres Lebens mindestens eine Harnwegsinfektion erleiden. Von diesen Frauen entwickeln rund 20 % ein Rezidiv. Etwa 30 % der Frauen mit einem ersten Rezidiv erleiden weitere Episoden, und wiederum etwa 80 % dieser Patientinnen entwickeln rezidivierende Harnwegsinfektionen. Insgesamt sind somit etwa 2 bis 3 % aller Frauen von häufig wiederkehrenden Harnwegsinfektionen betroffen. Junge Frauen berichten über eine deutliche Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität durch Harnwegsinfektionen. In 67 % der Fälle ist die sexuelle Aktivität betroffen, jeweils 61 % klagen über Schlafstörungen und eine eingeschränkte körperliche Belastbarkeit sowie 52 % und 47 % über einen negativen Einfluss auf Haushaltsund soziale Aktivitäten. Dabei haben die Frauen häufig das Gefühl, von ihren behandelnden Ärzten nicht ernst genommen zu werden, und bei der Behandlung von rezidivierenden HWI stehe oft nur die Akuttherapie im Vordergrund und nicht die Prävention. Die Gesamtkrankheitslast durch HWI, definiert als „disability adjusted life years” (DALYs), nimmt im Alter bei Männern und Frauen deutlich zu, ebenso die durch Harnwegsinfektionen bedingte Mortalität.

Besonderheiten bei der Diagnostik von Harnwegsinfektionen bei geriatrischen Patienten

Für die Diagnose von HWI bei hochbetagten Patienten gibt es keine allgemeingültigen Diagnosekriterien. Häufig ist die Arzt-Patienten-Kommunikation durch z. B. neurodegenerative Erkrankungen eingeschränkt. Bei dieser Patientenklientel sollte die Diagnose nicht allein auf der Basis eines positiven Teststreifens gestellt werden. Die Beschwerdesymptomatik im Urogenitalsystem ist oftmals atypisch und in vielen Fällen bereits chronifiziert. Eine vaginale Atrophie oder Senkungszustände des weiblichen Genitals können beispielsweise zu chronischen Reizzuständen führen. Eine Polypharmazie mit Einnahme von Analgetika kann das Schmerzempfinden verändern. Neben der Berücksichtigung von Komorbiditäten und besonderen Risikokonstellationen sollte bei hochbetagten Patienten auch darauf geachtet werden, dass zum Beispiel Harnwegsinfektionen bei einliegenden Blasenkathetern auch atypische Symptome wie eine veränderte Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr sowie eine Veränderung des kognitiven Status auslösen können. Auch eine neu aufgetretene Harninkontinenz kann bei einem hochbetagten Patienten ein Zeichen einer Harnwegsinfektion sein. Die asymptomatische Bakteriurie ist eine häufige Besonderheit bei geriatrischen Patienten, da sie alterskorreliert deutlich zunimmt und nochmals bei Personen, die in Pflegeeinrichtungen leben, ansteigt. Der in der aktualisierten AWMF S3-Leitlinie „Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen (HWI)” enthaltene Algorithmus zur Diagnostik bei geriatrischen Patienten bietet eine praktische Hilfestellung bei der Entscheidung, wann eine antibiotische Therapie notwendig ist und wann darauf verzichtet werden kann.

Klinische Risikofaktoren bei Harnwegsinfektionen

Sowohl bei lokalisierten als auch bei systemischen Harnwegsinfektionen sollten potenzielle Risikofaktoren berücksichtigt werden, da diese das Risiko für Rezidive, Komplikationen, Therapieversagen und das Auftreten antibiotikaresistenter Erreger maßgeblich beeinflussen können. Zur strukturierten Erfassung dieser Risikofaktoren kann die ORENUC-Klassifikation genutzt werden: Dabei steht O („no known risk factor”) für das Fehlen relevanter Risikofaktoren. Die weiteren Kategorien beschreiben unterschiedliche Risikogruppen: R („risk of recurrent UTI (Urinary Tract Infections”) umfasst Risikofaktoren für rezidivierende Harnwegsinfektionen, beispielsweise einen postmenopausalen Östrogenmangel oder bestimmte Verhaltensfaktoren. E („extra-urogenital risk factors”) bezeichnet extraurogenitale Risikofaktoren wie Schwangerschaft, Diabetes mellitus oder eine Immunsuppression. N („nephropathic disease”) umfasst nephrologische Risikofaktoren, beispielsweise eine relevante Niereninsuffizienz. U („urological risk factors”) steht für urologische Risikofaktoren wie Harnabflussstörungen, obstruierende Harnleitersteine oder neurogene Blasenfunktionsstörungen. Die Kategorie C („permanent urinary catheter and non-resolvable urological risk factors”) beschreibt Patienten mit Dauerkathetern oder anderen nicht behebbaren urologischen Risikofaktoren. Die ORENUC-Klassifikation ermöglicht damit eine standardisierte Risikostratifizierung und unterstützt die individuelle Diagnostik, Therapieplanung und Nachsorge von Patienten mit Harnwegsinfektionen.

Besondere Risikofaktoren bei geriatrischen Patienten

Bei älteren Patienten sind zahlreiche Risikofaktoren für Harnwegsinfektionen besonders häufig anzutreffen und sollten bei Diagnostik, Therapie und Prävention gezielt berücksichtigt werden. Viele Betroffene haben bereits wiederholt Antibiotika erhalten, was das Risiko für Infektionen mit multiresistenten Erregern erhöht und die Therapieoptionen konsekutiv einschränken kann. Darüber hinaus nehmen neurodegenerative Erkrankungen mit dem Alter zu. Diese können mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen, einer eingeschränkten Mobilität sowie mit Defiziten bei der persönlichen Hygiene einhergehen und dadurch die Entstehung von Harnwegsinfektionen begünstigen. Gleichzeitig steigt die Wahrscheinlichkeit einer Harnableitung mit transurethralem oder suprapubischem Katheter. Auch immunologische Veränderungen des Alters sowie eine erhöhte Prävalenz immunsuppressiver Therapien tragen zu einer gesteigerten Infektionsanfälligkeit bei. Bei postmenopausalen Frauen führt der Östrogenmangel häufig zu einer urogenitalen Atrophie mit Veränderungen des Vaginalmikrobioms und einer verminderten Kolonisationsresistenz gegenüber uropathogenen Erregern. Zusätzlich können Senkungszustände des weiblichen Genitals zu einer unvollständigen Blasenentleerung beitragen. Bei älteren Männern stellt das obstruktive Prostatasyndrom einen wichtigen Risikofaktor für Restharnbildung und Harnabflussstörungen dar. Restharn begünstigt nicht nur die Entstehung von Harnwegsinfektionen, sondern kann auch den Therapieerfolg beeinträchtigen und Rezidive fördern. Ein weiterer bedeutender Risikofaktor ist die Verwendung von Dauerkathetern, die insbesondere bei pflegebedürftigen Menschen häufig eingesetzt werden. Katheterassoziierte Harnwegsinfektionen entstehen häufig im Zusammenhang mit Biofilmen und können durch polymikrobielle Erregergemeinschaften verursacht werden. Daher sollte bei älteren Patienten stets geprüft werden, ob ein Katheter weiterhin erforderlich ist. Für eine nachhaltige Behandlung von Harnwegsinfektionen ist die Identifikation und – sofern möglich – Korrektur der zugrunde liegenden Risikofaktoren von entscheidender Bedeutung. Wird ausschließlich die Infektion behandelt, ohne die prädisponierenden Faktoren zu adressieren, besteht ein hohes Risiko für Rezidive und wiederholte Antibiotikatherapien.

Folgen von Harnwegsinfektionen bei geriatrischen Patienten

Eine schwedische Studie mit hochbetagten Frauen im Alter über 85 Jahre hat ergeben, dass verschiedene Erkrankungen unabhängig mit einer im Vorjahr abgelaufenen Harnwegsinfektion assoziiert waren. Dazu gehörten Wirbelkörperfrakturen, Harninkontinenz, rheumatoide Erkrankungen und eine Multiinfarktdemenz. In einer Studie mit Bewohnern von Langzeitpflegeeinrichtungen konnte dokumentiert werden, dass es eine signifikante Assoziation zwischen der Anzahl von beobachteten asymptomatischen Bakteriurie-Episoden, der Häufigkeit von Antibiotikabehandlungen und einer Zunahme multiresistenter Uropathogene gibt, die eine Behandlung mit Breitspektrumantibiotika notwendig machen. Bei geriatrischen Patienten mit einer Harnwegsinfektion ist es demnach sehr wichtig, eine asymptomatische Bakteriurie von einer Harnwegsinfektion zu differenzieren und entsprechend zu behandeln.

Asymptomatische Bakteriurie

Bei einer asymptomatischen Bakteriurie sind zwar Erreger im Harntrakt nachweisbar, definitionsgemäß entsprechend der Kass’schen Zahl mit einer Konzentration von 105 KBE/ml (KBE: koloniebildende Einheiten) Mittelstrahlurin bei zweimaliger Untersuchung, bei den Patienten fehlen aber klinische Zeichen einer Harnwegsinfektion. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an und liegt bei prämenopausalen Frauen bei 1 bis 5 % und kann bei Hochbetagten in Pflegeeinrichtungen bei Männern auf bis zu 40 % und bei Frauen auf bis zu 50 % ansteigen. Bei einer dauerhaften Katheterisierung beträgt die Prävalenz 100 %. Diese bakterielle Besiedlung ist in den folgenden Fällen evidenzbasiert mit keinem Risiko assoziiert:

• Nicht schwangere Frauen in der Prämenopause
• Frauen mit Diabetes mellitus und stabiler Stoffwechsellage
• Ältere Personen, die zu Hause oder in Heimen leben
• Patienten nach Rückenmarksverletzungen
• Patienten mit Dauerkatheter
• Patienten vor orthopädischen Eingriffen

Eine Urinkultur oder eine antibiotische Therapie ist bei einer asymptomatischen Bakteriurie nicht notwendig. Dadurch werden Resistenzentwicklungen und Kollateralschäden, wie zum Beispiel negative Einflüsse auf das Mikrobiom, vermieden. Bei Schwangeren und vor urothelpenetrierenden Eingriffen, wie zum Beispiel der Elektroresektion eines Blasentumors oder einer transurethralen Prostataresektion, sollte eine asymptomatische Bakteriurie allerdings behandelt werden. Auch wenn die asymptomatische Bakteriurie an sich kein Risiko darstellt, können geriatrische Patienten dennoch gefährdet sein: Ein hoher Restharn induziert häufigere Toilettengänge, die insbesondere nachts mit einer Sturzgefahr assoziiert sein können. Die Besiedlung der Harnwege mit Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus-(MRSA-)Erregern stellt ein latentes Problem dar, und pathologische Veränderungen der Harnwege, wie ein vesikoureteraler Reflux, können systemische Harnwegsinfektionen auslösen.

Nicht antibiotische Therapie der unkomplizierten/lokalisierten Harnwegsinfektion

Die Bedeutung der nicht antibiotischen Therapie bei der akuten, unkomplizierten Zystitis hat in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Auslöser war eine randomisierte placebokontrollierte Studie von niedergelassenen Allgemeinmedizinern aus Deutschland, in der Ibuprofen in der Dosierung von dreimal täglich 400 mg über drei Tage (n = 246) mit einer Einmaldosis von 3 g Fosfomycin (n = 248) verglichen wurde. In beiden Gruppen konnte eine zusätzliche antibiotische Behandlung verordnet werden, wenn keine Besserung eintrat oder sich die Symptome verschlechterten. Als primäre Endpunkte wurde die Anzahl von allen Antibiotikabehandlungen an den Tagen 0 bis 28 und die Symptombelastung an den Tagen 0 bis 7 festgelegt. Die 246 Frauen in der Ibuprofen-Gruppe erhielten signifikant weniger Antibiotikabehandlungen, hatten eine signifikant höhere Gesamtlast durch die Symptome, und es entwickelten mehr Patientinnen eine Pyelonephritis (n = 5) als in der Fosfomycin-Gruppe (n = 1). Bei zwei Dritteln der Patientinnen mit einer unkomplizierten Zystitis gingen die Beschwerden ohne eine Antibiotikatherapie vollständig zurück. Eine nachträgliche Analyse nach sechs Monaten zeigte, dass die Patientinnen, die kein Antibiotikum in der akuten Therapiephase erhalten haben, signifikant weniger Rezidive aufwiesen. Neben nicht steroidalen Antirheumatika wurden auch mehrere pflanzliche Therapieoptionen als Alternative zur Antibiotikabehandlung untersucht. In einer doppelblinden, randomisierten Parallelgruppenstudie bei Frauen mit einer akuten, unkomplizierten Harnwegsinfektion wurde die Wirksamkeit einer dreimal täglichen Gabe des Phytopräparates BNO 1045 über insgesamt sieben Tage mit der einer Fosfomycin-Einmaldosis von 3 g verglichen. Der Effekt von BNO 1045 (83,5 %) war dem von Fosfomycin (89,8 %) statistisch nicht unterlegen. Auch für BNO 1045 konnte gezeigt werden, dass die Rezidivraten im Zeitraum zwischen 30 und 365 Tagen bei den damit akut behandelten Patientinnen niedriger sind als bei denen, die mit Antibiotika behandelt wurden. Im Rahmen einer Individual-Patient-Data-Metaanalyse wurden sechs kontrollierte, randomisierte Studien ausgewertet, in denen jeweils eine nicht antibiotische mit einer antibiotischen Therapie verglichen wurde. Im Durchschnitt ist bei etwa 60 % der Patientinnen eine nicht antibiotische Therapie erfolgreich, nur etwa 40 % benötigen ein Antibiotikum. Es ist allerdings wichtig, die Patientinnen bei einer nicht antibiotischen Behandlung darauf hinzuweisen, dass das Risiko, an einer Pyelonephritis zu erkranken, etwas erhöht ist (etwa 2 % vs. ca. 0,5 %). Weitere Therapieoptionen, wie Interleukin-1-Rezeptorantagonisten, Phagen oder eine gezielte Beeinflussung der Darmflora, werden derzeit zur Behandlung der unkomplizierten/lokalisierten Harnwegsinfektion untersucht.

Therapie der unkomplizierten/lokalisierten Harnwegsinfektion mit Nischenantibiotika

Der Einsatz von Nischenantibiotika mit einem schmalen Wirkungsspektrum und geringen Kollateralschäden ist eine wirkungsvolle Strategie, um Resistenzentwicklungen entgegenzuwirken. Nischenantibiotika üben nur einen relativ geringen Selektionsdruck aus. Bei der Behandlung von Harnwegsinfektionen haben sich Nischenantibiotika bewährt, und das dürfte auch einer der Gründe dafür sein, dass sich die Resistenzsituation in Deutschland in den letzten Jahren nicht verschlechtert hat. Die aktuelle AWMF S3-Leitlinie und die EAU-Leitlinie empfehlen zur Behandlung von unkomplizierten, bakteriellen, ambulant erworbenen Harnwegsinfekten in erster Linie Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin und Pivmecillinam. Nitroxolin wurde aufgrund der niedrigen Resistenzraten 2026 erstmals in die Empfehlungen der EAU-Leitlinie aufgenommen, obwohl das Antibiotikum nicht in jedem Land verfügbar ist. Die Wirksamkeit von Nitroxolin ist vergleichbar mit der von Cotrimoxazol und Norfloxacin und hat seit Jahren eine sehr günstige Resistenzlage. Es gibt für Nitroxolin keinen in der Literatur dokumentierten Resistenzmechanismus. Die Substanz kann in subinhibitorischen Konzentrationen die bakterielle Adhäsion an Epithelzellen im Harntrakt und an der Oberfläche von Blasenkathetern hemmen. Für Nitroxolin wurde auch eine Wirksamkeit gegenüber Candida-Spezies nachgewiesen. Trimethoprim kann verordnet werden, wenn die lokale Resistenzsituation bei E. coli bekannt ist und <20 % liegt. In Studien hat sich gezeigt, dass bei rezidivierenden Infektionen die Resistenz gegenüber Trimethoprim etwas erhöht ist. Cephalosporine sollten laut Leitlinie nicht als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden, und Fluorchinolone sollten nicht bei unkomplizierten HWI eingesetzt werden. Oral verabreichte Cephalosporine können das intestinale Mikrobiom erheblich beeinflussen und einen ausgeprägten Selektionsdruck auf resistente und multiresistente Erreger ausüben. Fluorchinolone sind zudem mit einem erhöhten Risiko für zum Teil schwerwiegende und potenziell irreversible Nebenwirkungen assoziiert. Vor diesem Hintergrund sollten beide Substanzgruppen bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen nur nach sorgfältiger Indikationsstellung eingesetzt werden.

Therapie von Harnwegsinfektionen bei Hochbetagtenx

Mit zunehmendem Lebensalter kommt es zu pharmakokinetisch und -dynamisch relevanten Veränderungen im Organismus, die bei der Therapie von HWI bei Hochbetagten zu berücksichtigen sind. Die Absorption oraler Medikamente ist im Alter oft vermindert, was in einem gewissen Gegensatz zur Forderung nach einer raschen Oralisierung der Antibiose im Rahmen des Antibiotic Stewardship steht. Compliance und Adhärenz sind bei alten Menschen häufig eingeschränkt. Die veränderte Relation von Körperfett und Flüssigkeit hat Auswirkungen auf die Verteilung von Medikamenten im Körper, und die Polypharmazie erhöht das Risiko von relevanten Arzneimittelwechselwirkungen. Hochbetagte haben häufig eine eingeschränkte Nieren- und Leberfunktion, und grundsätzlich muss bei diesen Patienten damit gerechnet werden, dass sie bereits mehrfach antibiotisch behandelt wurden, was das Risiko von möglichen Resistenzen erhöht. Die in der AWMF S3-Leitlinie und der EAU-Leitlinie genannten Antibiotika können aufgrund der geringen Kollateralschäden und der günstigen Resistenzlage auch bei Hochbetagten eingesetzt werden.

Nischenantibiotika zur antimikrobiellen Langzeitprävention

Neben dem gezielten Einsatz von Nischenantibiotika bei der unkomplizierten Harnwegsinfektion sind neue Antibiotika notwendig, um komplizierte und systemische Infektionen behandeln zu können. Im Vergleich zu anderen Kategorien neuer Medikamente, die zum Beispiel bei immunologischen oder onkologischen Erkrankungen eingesetzt werden, bieten neue Antibiotika den größten zusätzlichen gesundheitlichen Nutzen, was die Quantität und Qualität von hinzugewonnenen Lebensjahren betrifft. Auch aus ökonomischer Sicht überwiegen bei neuen Antibiotika trotz der notwendigen Investitionen die positiven Gesundheitseffekte. Die Entwicklung eines neuen Moleküls bis zur Zulassung dauert durchschnittlich 15 Jahre und kostet mehrere hundert Millionen Euro. Und wenn dann von ursprünglich etwa 10.000 getesteten Molekülen eines für die Therapie zur Verfügung steht, sollte es als Reserveantibiotikum zunächst nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Der niedrige Return on Investment macht die Neuentwicklung neuer Antibiotika unattraktiv, und deshalb sollen sogenannte „push and pull incentives” das Investment in die Entwicklung neuer Antibiotika attraktiver machen. In den letzten Jahren wurde eine Reihe von Antibiotika neu entwickelt, von denen einige im Vergleich zu Carbapenem besser wirksam sind, auch wenn Carbapenem nicht immer der Goldstandard bei der Behandlung von Harnwegsinfektionen ist. ß-Laktamasen sind bakterielle Enzyme, die den ß-Laktamring von Antibiotika spalten und diese dadurch unwirksam machen können. Im Hinblick auf die Resistenz gegenüber ß-Laktamasehemmern sind mehrere Mutationen bekannt. Extended-Spectrum-Betalaktamase (ESBL-ß-Laktamase) sind am häufigsten und ausreichend empfindlich gegenüber den neu entwickelten ß-Laktamasehemmern. Metallo-ß-Laktamasen (MBL) sind hingegen äußerst resistent und können momentan nur mit zwei Antibiotikakombinationen behandelt werden. In Deutschland nehmen bei den Enterobakterien resistente Carbamapenasen hauptsächlich vom Typ OXA-48 oder NDM-1 zu, deren Infektionen die Mortalität antreiben.

Fazit

• Antibiotikaresistenzen sind ein globales Problem und werden in den nächsten Jahrzehnten zu einer steigenden Belastung der Gesundheitssysteme führen. Weltweit nehmen auch bei den Harnwegsinfektionen die Antibiotikaresistenzen zu, in Deutschland ist die Lage bei den unkomplizierten/lokalisierten Harnwegsinfektionen seit mehreren Jahren stabil.
• Bei der mikrobiologischen Point-of-Care-Diagnostik gab es in den letzten Jahren große Fortschritte. PCR im Schnellformat, LAMP-Amplifikation und Nanopore-Sequenzierung ermöglichen die schnelle Identifikation von Spezies- und Resistenzgenen in wenigen Stunden und sind der Testung im mikrobiologischen Labor nicht unterlegen.
• Die Krankheitslast durch Harnwegsinfektionen nimmt bei Männern und Frauen im Alter deutlich zu und schränkt die Lebensqualität erheblich ein. Im Rahmen der Diagnostik, Therapie und Prävention sollten Risikofaktoren berücksichtigt werden, die die Häufigkeit von Rezidiven erhöhen.
• Die bei geriatrischen Patienten häufige asymptomatische Bakteriurie benötigt außer vor urothelpenetrierenden Eingriffen keine antibiotische Therapie.
• Unkomplizierte, lokalisierte Harnwegsinfektionen sollten nach AWMF S3- und EAU-Leitlinie in erster Linie mit Fosfomycin, Nitrofurantoin, Nitroxolin oder Pivmcillinam behandelt werden. Alternativ stehen nicht antimikrobielle Optionen wie Analgetika oder Phytotherapeutika zur Verfügung.
• Neue Antibiotika werden derzeit entwickelt, dennoch wird die Auswahl an wirksamen Substanzen zur Behandlung von Infektionen durch Erreger mit hochresistenten Metallo-ß-Laktamasen und Carbapenemasen auch zukünftig begrenzt bleiben. Die Einhaltung der Antibiotic-Stewardship-Strategie ist deshalb essenziell.

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