Einleitung

Als neurogene Blasenfunktionsstörung (nBFS) wird eine Störung der Harnspeicherung oder der Harnentleerung bezeichnet, verursacht durch neurologische Veränderungen im Bereich des Rückenmarkes, in Zentren des Gehirns oder auch in der Peripherie, die eine normale nervale Signalübertragung zur Steuerung der Harnblase behindern, z. B. infolge von Rückenmarkverletzungen, Spina bifida, Multipler Sklerose, Schlaganfall oder Morbus Parkinson. Pollakisurie, Nykturie und Drangsymptomatik sind häufige Symptome einer nBFS. Tiefe Rückenmarkläsionen und Verletzungen peripherer Nervenstrukturen im Becken führen eher zu Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung. Bei der Therapiewahl sind die im jeweiligen Fall vorherrschende Symptomatik sowie mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen zu bedenken und die individuellen Besonderheiten und Bedürfnisse des Patienten zu beachten.

Pathophysiologie

Füll- und einer Entleerungs- bzw. Miktionsphase. In der Füllphase kommt es ab etwa 150 ml Blasenurin zu Harndrang (intraindividuell variabel). Beide Phasen gehen normalerweise ineinander über und führen zu einer restharnfreien Blasenentleerung. Konventionell wird ab einem Verbleib von ≥50 ml Blasenurin nach Miktion von Restharn gesprochen. Einen international konsentierten Grenzwert nennt die Terminologie der International Continence Society allerdings nicht; der Wert ist eine praktische Setzung, kein Definitionskriterium. Die Steuerung der Harnblasenfunktion beruht auf der Übermittlung afferenter Signale von Dehnungs- und Volumenrezeptoren an spinale und höher gelegene Zentren. Je nach Füllungszustand werden dabei verschiedene Regelkreise aktiviert. In der Füllphase kommt es zu einer Kontraktion des quer gestreiften Schließmuskels (somatische Innervation des Sphincter externus), einer Kontraktion des glatt muskulären Schließmuskels (sympathische Innervation des Sphincter internus) und einer Inhibition der Detrusoraktivität (sympathische Innervation). Die Miktion wird ermöglicht durch eine Erschlaffung des quer gestreiften Schließmuskels (somatische Innervation), durch Erschlaffung des glatt muskulären Schließmuskels und durch die Öffnung des Harnblasenhalses (sympathische Innervation) sowie durch eine Detrusorkontraktion (parasympathische Innervation). An der Blasenkontrolle beteiligt sind verschiedene Neurotransmitter und Neuropeptide wie das Acetylcholin (parasympathisches Nervensystem), das Noradrenalin (sympathisches Nervensystem) und weitere Mediatoren wie Adenosintriphosphat (ATP), Stickstoffmonoxid und 5-HT (Serotonin).

Klassifikation neurogener Blasenfunktionsstörungen

Der oben dargestellte Ablauf kann auf mehreren Ebenen gestört bzw. unterbunden und geschädigt werden. Entsprechend lassen sich durch die verschiedenen Kombinationen von Hyperaktivität und Hypoaktivität von Detrusor und Sphinkter unterschiedliche Störmuster ableiten.

• Detrusorhyperaktivität
• Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
• Hypokontraktiler Detrusor
• Hypoaktiver Sphinkter

Lokalisation neurologischer Läsionen und ihre Folgen

Läsionen im Bereich des ZNS können über mehrere Mechanismen zu Blasenfunktionsstörungen führen. So kann der Informationsfluss zum Gehirn (afferente Störung) und/oder die Art und Weise, wie das Gehirn die Informationen verarbeitet, gestört sein ebenso die Fähigkeit, angemessene Signale zum Organ zurückzusenden (Störung der Efferenz). Suprapontine Läsionen führen vorrangig zu einer gestörten Harnspeicherung, die sich urodynamisch als hyperaktiver Detrusor bei vorwiegend normaler Sphinkterfunktion manifestiert, und lassen sich häufig nach zerebrovaskulärem Trauma, bei Vorliegen einer Parkinsonerkrankung oder nach Schlaganfall beobachten. Auch Läsionen innerhalb des Ponses, in der das suprasakrale Koordinationszentrum der Blasenentleerung lokalisiert ist, können zu Harnblasenstörungen führen. Aufgrund der komplexen Funktionen des pontinen Miktionszentrums resultiert bei Läsionen an dieser Stelle v. a. eine Dyskoordination, die Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie. Spinale Läsionen z. B. infolge einer (kompletten) Querschnittlähmung oder bei Multipler Sklerose können zu einer gestörten Harnspeicherung wie auch zu Miktionsstörungen führen (hyperaktiver Detrusor und/oder Sphinkter). Alle nervalen Schädigungen unterhalb des sakralen Miktionszentrums (S2 bis S4), z. B. als Folge einer Operation im kleinen Becken oder bei einer Polyneuropathie, führen zu einer peripheren, also schlaffen Lähmung (hypoaktiver Detrusor oder Sphinkter).

Klinische Symptomatik und Epidemiologie

Die klinische Symptomatik kann je nach zugrunde liegender Störung unterschiedlich ausgeprägt sein:

Detrusorhyperaktivität

Die neurogene Detrusorhyperaktivität („neurogenic detrusor overactivity”, NDO) ist definiert als Hyperaktivität des Detrusors aufgrund einer relevanten neurologischen Grunderkrankung. Hierzu gehören beispielsweise Rückenmarkverletzungen, eine Multiple Sklerose (>50 % der Patienten nach längerem Krankheitsverlauf), ein Schlaganfall oder eine Parkinsonkrankheit (bis zu 70 % der Patienten, abhängig vom Krankheitsstadium). Häufig auftretende Symptome sind:

• eine Pollakisurie, also mindestens acht Miktionen pro Tag,
• eine Nykturie, definiert als nächtliches Erwachen, um Wasser zu lassen,
• eine Drangsymptomatik, d. h. ein plötzlicher imperativer Harndrang, der sich nur schwer unterdrücken lässt („urgency”),
• eine Harninkontinenz.

Rückenmarkschädigung und NDO

Eine Rückenmarkverletzung (RMV) kann großen Einfluss auf die Speicher- und Ausscheidungsfunktion der Blase haben. Sie kann zu einer Unter- oder Überaktivität der Blasenwand und der Sphinktere führen und dadurch zu einer Inkontinenz bis zum vollständigen Verlust der Fähigkeit zur Blasenentleerung. Die Form der Blasenfunktionsstörung wird von der Höhe der RMV bestimmt. Je höher die RMV, desto ausgeprägter die resultierende Detrusorüberaktivität. Bei Conus-Cauda-Läsionen resultiert typischerweise eine hyposensitive und unteraktive Blase mit Restharnbildung. Der Anteil der Patienten, der eine NDO entwickelt, ist abhängig von der Lokalisation und Schwere der Schädigung. Bis zu 81 % der Patienten mit RMV weisen im Verlauf zumindest eine geringe oder vorübergehende Blasenfunktionsstörung auf. Von einer Harninkontinenz sind >40 % der Patienten betroffen.

Multiple Sklerose und NDO

Die Multiple Sklerose (MS) wird meist im Alter von 20 bis 40 Jahren diagnostiziert. Bis zu 90 % der MS-Patienten berichten über mindestens ein Symptom der Harninkontinenz wie beispielsweise die Pollakisurie im Krankheitsverlauf. Häufig wird auch eine Drang- und Harninkontinenz beklagt. 62 bis 81 % der MS-Patienten mit Symptomen leiden an einer Detrusorhyperaktivität, wobei etwa 5 bis 10 % bereits zu Beginn der MS-Erkrankung Blasensymptome aufweisen. Die Blasensymptome von MS-Patienten werden häufig nicht angemessen versorgt. So erhält nur etwa jeder zweite Patient mit mäßigen bis schweren Symptomen des unteren Harntraktes ein Anticholinergikum. Jene, die medikamentös behandelt werden, brechen die Therapie frühzeitig ab. Ein amerikanisches Forscherteam um Anna D’Souza fand in einer retrospektiven Datenbankanalyse heraus, dass nur 13,2 % der Patienten ihre initiale Therapie mit Oxybutynin oder Tolterodin über den Zeitraum von mindestens einem Jahr fortgesetzt hatten. Die mittlere Einnahmedauer bis zum Absetzen betrug 31 Tage.

Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie

Typisch für die Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD) sind ein häufig unterbrochener Harnstrahl und Startschwierigkeiten bei der Miktion sowie Pollakisurie mit Restharnbildung. DSD ist eine klassische Folge einer Rückenmarkverletzung. Bis zu 25 % der MS-Patienten können unter einer DSD leiden. Dabei kontrahiert die Blase unwillkürlich (Detrusorüberaktivität, DÜ) und versucht, häufiger Urin auszuscheiden als normal. Gleichzeitig erschlafft der Sphinkter nicht ausreichend, wodurch die Urinausscheidung eingeschränkt ist. Etwaiger Restharn (RH) fördert wiederum die DÜ. Die DSD ist für den Patienten oft sehr unangenehm, da der Harndrang trotz Miktion persistiert. Der resultierende RH kann zudem Harnwegsinfekten Vorschub leisten. Die DÜ im Rahmen einer DSD geht oftmals mit hohen intravesikalen Drücken einher und stellt eine Gefahr für den oberen Harntrakt dar, da es zu einer Nierenschädigung kommen kann. Nicht die Inkontinenz gefährdet die Nieren, sondern der Druck: Therapeutisch entscheidend ist, ob die Blase in der Füllphase ein Niederdruckreservoir bleibt. Ein Detrusordruck ≥40 cm H₂O in der Füllphase und eine niedrige Blasencompliance gelten als Warnzeichen für den oberen Harntrakt und begründen eine engmaschige urodynamische Kontrolle. Die European Association of Urology (EAU) weist zugleich darauf hin, dass die Sensitivität des „detrusor leak point pressure” allein zu gering ist, um das Risiko verlässlich abzuschätzen.

Weitere Dysfunktionen der unteren Harnwege

Bei einem hypokontraktilen Detrusor stehen ein schwacher Harnstrahl, ein Restharngefühl und rezidivierende Harnwegsinfektionen im Vordergrund. Häufige zugrunde liegende Erkrankungen sind die Polyneuropathie, ein tiefer Bandscheibenprolaps und eine Nervenläsion nach Operationen (vor allem nach Rektumresektion und Hysterektomie bei 10 bis 60 %). Bei einem hypoaktiven Sphinkter kommt es zum Verlust der reflektorischen Kontraktion des Sphinkters bei Anstieg des abdominellen Druckes. Hieraus resultiert eine Belastungsinkontinenz, d. h. unwillkürlicher Harnverlust z. B. unter Husten, Niesen oder Lachen.

Autonome Dysreflexie

Die autonome Dysreflexie ist die wichtigste akute Komplikation der nBFS. Sie tritt bei Rückenmarkläsionen oberhalb von Th6 auf und beruht auf einer ungebremsten sympathischen Reflexantwort unterhalb des Läsionsniveaus. In 75 bis 90 % der Fälle ist ein Blasenreiz der Auslöser: eine Überdehnung der Harnblase, ein blockierter Katheter, die Sphinkterpassage beim Katheterismus, eine Urodynamik, eine Zystoskopie oder die Botulinumtoxin-Injektion. Leitsymptom ist ein plötzlicher, oft massiver Blutdruckanstieg – definitionsgemäß ein Anstieg des systolischen Blutdruckes ≥20 mmHg über den bei Querschnittlähmung typischerweise niedrigen Ausgangswert. Begleitend treten pochende Kopfschmerzen, Schwitzen und Gesichtsrötung oberhalb sowie blasse, kühle Haut unterhalb des Läsionsniveaus auf, häufig mit reflektorischer Bradykardie. Unbehandelt drohen hypertensive Entgleisung, Hirnblutung und Krampfanfall.

Diagnostisches Vorgehen

Die Diagnostik der einzelnen Formen der neurogenen Blasenstörung unterscheidet sich kaum. Sie basiert auf einer umfassenden Anamnese, einer körperlichen Untersuchung, die das Abdomen und das Becken umfasst und zu der auch eine rektale Untersuchung gehört, sowie einer fokussierten neurologischen Untersuchung. Miktionstagebücher sind hilfreich, um Miktionsfrequenz und funktionelles Blasenvolumen zu erfassen. Eine Harnanalyse dient der Abklärung des Vorliegens von Harnwegsinfekten. Eine Untersuchung des Urinsedimentes wird ebenfalls empfohlen. Es sollte stets Mittelstrahl oder Katheterurin verwendet werden. Eine Restharnmessung mit Ultraschall oder Einmalkatheter kann als Screeningmethode eingesetzt werden. Die Restharnbestimmung lässt sich sonografisch relativ leicht durchführen: Nach der Miktion werden im Querschnitt die Breite und die Tiefe und im Längsschnitt die Länge bestimmt. Das Volumen wird nach der Formel V = a x b x c x 0,5 in [ml] errechnet. Mithilfe einer Ultraschalluntersuchung des Harntraktes lassen sich Komplikationen wie Blasensteine ausschließen sowie RH-Messungen durchführen. Zur vollständigen diagnostischen Abklärung und Aufschlüsselung der exakten neurourologischen Situation gehören eine Harnstrahlmessung (Uroflowmetrie), eine Urethrozystoskopie, eine (Video-)Urodynamik mit Beckenboden-Elektromyografie (EMG), eine Nierensonografie sowie die laborchemische Beurteilung der Nierenfunktion und gegebenenfalls ein Furosemid-Isotopen-Nephrogramm. Bei Patienten mit Rückenmarkschädigung ist das Serumkreatinin infolge der verminderten Muskelmasse nicht aussagekräftig; die aktuelle Leitlinie empfiehlt stattdessen die Kreatinin-Clearance oder die Bestimmung von Cystatin C. Wichtig ist v. a. der Ausschluss nicht neurogener Ursachen von Harnverhalt, hierzu gehören z. B. die benigne Prostatahyperplasie (BPH) und Blasentumoren. Zur differenzialdiagnostischen Unterscheidung der Art der neurogenen Blasenstörung stehen verschiedene elektrophysiologische Untersuchungen zur Verfügung. Bei einer Läsionshöhe oberhalb von Th6 ist während der Urodynamik und Zystoskopie der Blutdruck zu überwachen, da beide Untersuchungen eine autonome Dysreflexie auslösen können. Ein Urinteststreifen ist als alleiniges Screening auf Harnwegsinfekte bei neurourologischen Patienten nicht geeignet.

Rationale der Behandlung neurogener Blasenfunktionsstörungen

Störungen der Blasenfunktion können schwere Auswirkungen auf viele Aspekte des täglichen Lebens von Patienten haben: Psychologisch: Menschen mit nBFS können durch ihre Harninkontinenz und durch Angst vor Uringeruch Schuldgefühle, Depression und ein geringes Selbstwertgefühl entwickeln. sozial: Patienten mit Überaktiver Blase schränken möglicherweise ihre sozialen Aktivitäten ein, weil sie Angst vor Inkontinenz, Pollakisurie und Toilettensuche entwickeln (soziale Isolation). Häuslich/Finanziell: Patienten mit nBFS benutzen nachts Einwegunterlagen auf dem Bett oder spezielle Inkontinenzunterwäsche. Diese Artikel werden evtl. nicht von der Krankenversicherung übernommen (Eigenkosten). Beruflich: Eine überaktive Blase kann zu einer geringeren Produktivität und erhöhten Fehlzeiten am Arbeitsplatz führen. Sexuell: Vor allem bei Frauen führen die Symptome der Überaktiven Blase zu Angst vor Inkontinenz mit Einschränkungen im Bereich der Vita sexualis und der sexuellen Intimität. Körperlich: Einige körperliche Aktivitäten wie Sport können aufgrund der häufigen Notwendigkeit zum Wasserlassen oder der Angst vor dem unwillkürlichen Harnabgang eingeschränkt sein.

Behandlungsziele

Die Therapie neurogener Blasenstörungen verfolgt mehrere Ziele: Sie dient dem Schutz des oberen Harntraktes und der Nierenfunktion, sie soll die Kontinenzsituation bessern, die Lebensqualität verbessern sowie möglichst die Funktion des unteren Harntraktes wiederherstellen. Bei der Therapiewahl sind mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen zu bedenken und die individuellen Besonderheiten und Bedürfnisse des Patienten sowie die Kosteneffektivität zu beachten.

Therapieoptionen im Überblick

Die Behandlung orientiert sich primär an der individuell vorliegenden Störung: Eine Detrusorhyperaktivität kann durch ein Blasentraining, durch die pharmakologische Therapie mit einem Anticholinergikum oder den β3-Adrenozeptoragonisten Mirabegron oder Vibegron, durch die chronische Sakralwurzelstimulation, die intravesikale Botulinumtoxin-Injektion sowie durch die Blasenaugmentation oft erfolgreich behandelt werden. B ei der Detrusorsphinkter-Dyssynergie kommen therapeutisch ein Einmalkatheterismus, eine antimuskarinerge Therapie, die intravesikale Botulinumtoxin-Injektion, die Sphinkterotomie sowie die Blasenaugmentation in Betracht. Die sakrale Vorderwurzelstimulation nach Brindley steht seit Mai 2024 nicht mehr zur Verfügung: Der Hersteller hat die Zertifizierung nach der EU-Medizinprodukteverordnung nicht erneuert und die Produktion eingestellt. B ei einem hypokontraktilen Detrusor sollte ein Therapieversuch mit einer vorübergehenden suprapubischen Harndauerableitung, eine Therapie mit einem Alphablocker, eine chronische Sakralwurzelstimulation sowie ein sauberer Einmalkatheterismus unternommen werden. Cholinergika (Parasympathomimetika) und die intravesikale Elektrostimulation werden wegen unzureichender Evidenz weder von der aktuellen deutschen Leitlinie noch von der EAU empfohlen. B ei einem hypoaktiven sphinkter kommen Beckenbodentraining, Biofeedbacktraining, die Therapie mit Duloxetin, ein artifizielles Sphinktersystem sowie eine transurethrale Unterspritzung des Sphinkters mit sogenannten „bulking agents” infrage.

Behandlungsmanagement

Die Therapie beruht im Wesentlichen auf drei Säulen und muss sich den individuellen Gegebenheiten des Patienten anpassen. Primär sollte versucht werden, durch Verhaltensänderungen, also durch eine Primär sollte versucht werden, durch Verhaltensänderungen, also durch eine Veränderung des Lebensstiles und insbesondere des Trinkverhaltens, Einfluss auf die Störung zu nehmen. Die Patienten können Vorlagen und Urinflaschen nutzen, und bei Blasenentleerungsstörung und erhöhten Restharnwerten kann eine intermittierende Katheterisierung oder ggf. ein Bauchdeckenkatheter sinnvoll sein. Ältere Entleerungstechniken wie der Credé-Handgriff oder das Valsalva-Manöver sind wegen der dabei entstehenden hohen intravesikalen Drücke als obsolet anzusehen. Führen diese Maßnahmen nicht zum Erfolg, ist eine Pharmakotherapie angezeigt, wobei vor allem Anticholinergika (d. h. Muskarin-Rezeptorantagonisten/Antimuskarinika) zur Detrusordämpfung bei DÜ verabreicht werden. Sofern keine Hochrisikokonstellation vorliegt, kann ein pharmakologischer Therapieversuch über mehrere Wochen und gegebenenfalls mit unterschiedlichen Präparaten erfolgen; bei relevanten urodynamischen Risiken ist eine frühere Eskalation zu prüfen. Wird ein adäquater Therapieerfolg durch konservative Maßnahmen nicht erreicht, so sind minimalinvasive Therapien wie Neuromodulation oder Injektion von Botulinumtoxin A in Betracht zu ziehen. Ultima Ratio stellen chirurgische Eingriffe wie Blasen(teil)entfernung mit Harnableitung oder Blasenaugmentation durch Darm oder eine Sphinkterotomie dar. Letztere kann durch die Schließmuskelzerstörung eine intravesikale Niederdrucksituation sicherstellen.

Konservative Therapie

Zu den konservativen Maßnahmen bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen gehören regelmäßige Bewegung, soweit dies möglich ist, der Verzicht auf das Rauchen und eine gesunde Ernährung sowie ein adäquates Trinkverhalten. Die Patienten sind in einem angemessenen Inkontinenzschutz zu unterweisen. Außerdem sind im Rahmen einer Rehabilitation ein Blasentraining indiziert und abhängig von den individuellen Gegebenheiten auch Beckenbodenübungen, eine Beckenbodenstimulation sowie Biofeedbackverfahren. Bei Blasenentleerungsstörung ist der intermittierende Katheterismus das Verfahren der Wahl. Die 2026 aktualisierte S2k-Leitlinie konkretisiert seine Durchführung und trifft dabei mehrere für die Praxis unmittelbar relevante Festlegungen.

Pharmakotherapie

Die initiale Therapie des überaktiven Detrusors besteht in der oralen Gabe von anticholinergika (Syn.: Antimuskarinika). Für diese Medikamentengruppe gibt es eine lange Anwendungserfahrung. Sie stellt eine wirksame Therapieoption für die überaktive Blase dar und kann außerdem die Lebensqualität der Patienten verbessern. Oxybutynin, Trospiumchlorid, Propiverin und Tolterodin sind die klassischen antimuskarinergen Substanzen. Unter antimuskarinerger Therapie werden regelmäßige katheter- oder ultraschallgestützte Restharnmessungen empfohlen. Zu beachten ist der unterschiedliche Zulassungsstatus der Substanzen: Für die neurogene Detrusorüberaktivität des Erwachsenen sind ausdrücklich nur Oxybutynin, Propiverin und Trospiumchlorid zugelassen. Alle übrigen in Tabelle 2 aufgeführten Antimuskarinika sowie Mirabegron, Vibegron, die Alphablocker und Duloxetin werden bei dieser Indikation off Label eingesetzt, was aufklärungs- und dokumentationspflichtig ist. Bei Desmopressin ist zudem zu beachten, dass für die Nykturie infolge nächtlicher Polyurie das sublinguale Lyophilisat mit geschlechtsspezifischer Dosierung zugelassen ist und Natriumkontrollen obligat sind; das Hyponatriämierisiko ist bei Frauen und ab 65 Jahren erhöht. Alternativ kann der Einsatz von Mirabegron, einem β3-Adrenozeptoragonisten, erwogen werden, auch kombiniert mit Anticholinergika. Mirabegron wird p. o. verabreicht (25 bis 50 mg/Tag). Seit Oktober 2024 steht in Deutschland mit Vibegron (75 mg p. o. einmal täglich) ein zweiter β3-Adrenozeptoragonist zur Verfügung. Vibegron ist bei Erwachsenen ausschließlich für die idiopathische überaktive Blase zugelassen; bei neurogener Detrusorüberaktivität erfolgt der Einsatz daher off Label. Für Mirabegron gilt beim Erwachsenen dasselbe. Die klinische Erfahrung bei neurologischen Patienten ist bislang begrenzt. Die EAU empfiehlt β3-Adrenozeptoragonisten zur Symptomkontrolle, rät jedoch ausdrücklich davon ab, sie mit dem Ziel einzusetzen, eine urodynamisch nachgewiesene neurogene Detrusorüberaktivität zu senken. Für Kinder und Jugendliche von drei bis unter 18 Jahren ist Mirabegron seit August 2024 bei neurogener Detrusorhyperaktivität zugelassen, auch als Granulat zur Herstellung einer Retardsuspension. alphablocker wie Tamsulosin oder Terazosin werden zur Senkung des Blasenauslasswiderstandes und damit zur Verringerung der Restharnbildung eingesetzt; die EAU spricht hierfür eine starke Empfehlung aus. Die früher übliche Kombination mit Detrusor-tonisierenden Parasympathomimetika (z. B. Distigmin) wird nicht mehr empfohlen. Bei Frauen sowie bei Patienten mit neurogener Blasenhalsdysfunktion erfolgt der Einsatz off Label. Beschriebene Nebenwirkungen sind orthostatische Hypotonie, Herzrhythmusstörungen, Übelkeit, Durchfall, Mundtrockenheit, Schwindel und Benommenheit.

Systemische Nebenwirkungen von Anticholinergika

Bei der Verordnung von Anticholinergika ist eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich. Dabei sind insbesondere die systemischen Wirkungen und damit die potenziellen Nebenwirkungen der Substanzen zu beachten. Diese können infolge der weiten Verbreitung der antimuskarinischen Rezeptoren zu Bildung von Restharn (RH), Obstipation, Akkommodationsstörung, Mundtrockenheit, Tachykardie, Rhythmusstörungen, Anstieg des Augeninnendruckes, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen führen. Bei Parkinsonpatienten kann es zudem zu Psychosen kommen. Patienten mit einer neurogenen Harnentleerungsstörung benötigen unter Umständen höhere Antimuskarinika-Dosen als Patienten mit einer idiopathischen Detrusorüberaktivität. Unerwünschte Ereignisse infolge einer Aufdosierung können sich jedoch negativ auf die Adhärenz auswirken. Daher sollten auch alternative Darreichungsformen wie z. B. die transdermale Applikation oder eine intravesikale Instillation von Oxybutynin in Betracht gezogen werden, um Nebenwirkungen zu reduzieren. Für Mirabegron wurden v. a. Bluthochdruck, Kopfschmerzen und Harnwegsinfektionen als Nebenwirkungen berichtet.

Minimalinvasive Verfahren

Sind Allgemeinmaßnahmen sowie eine Pharmakotherapie nicht ausreichend effektiv und kommt es auch beim Wechsel auf ein anderes Anticholinergikum nicht zur adäquaten Besserung der Beschwerden und damit verbunden zur Steigerung der Lebensqualität, empfiehlt die Deutsche Leitlinie zwei weitere Therapieoptionen: die sakrale Neuromodulation und die Injektion von Botulinumtoxin A.

Sakrale Neuromodulation

Die sakrale Neuromodulation (SNM) ist eine minimalinvasive Behandlungsmethode für die überaktive Blase und für weitere Beckenfunktionsstörungen. Hierbei gibt ein im oberen Gesäßbereich implantierter Schrittmacher über eine Elektrode schwache elektrische Impulse an die Sakralnerven ab. Durch die hauptsächlich afferent wirkende Stimulation der Sakralnerven werden spinale Reflexe moduliert und neuronale Netzwerke im Gehirn reorganisiert. Untersuchungen mithilfe von Positronenemissionstomografie (PET) haben gezeigt, dass durch die chronische sakrale Neuromodulation Gehirnstrukturen beeinflusst werden, die für die Detrusorhyperaktivität, die Wahrnehmung der Blasenfüllung, das Harndranggefühl und das Einleiten der Miktion verantwortlich sind. Kernschritt des minimalinvasiven Verfahrens ist die unter die in Lokalanästhesie mit Sedierung oder in Allgemeinanästhesie durchgeführte Elektrodenimplantation, typischerweise am Sakralnerv S3. Die SNM hat sich als Behandlungsmethode international etabliert und gilt allgemein als sicher. Zudem bietet das Verfahren eine kurzfristige Evaluierung vor einer möglichen Langzeitlösung. Mögliche Komplikationen sind chirurgisch gut beherrschbar. Die Evidenzlage bei neurogenen Blasenfunktionsstörungen war lange schwach, hat sich seither aber deutlich verbessert: Insbesondere für Patienten mit Multipler Sklerose liegen inzwischen kontrollierte Studien und eine systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse vor. Die EAU spricht in der Ausgabe 2026 ihrer Leitlinie zur Neuro-Urologie eine starke Empfehlung aus, die sakrale Neuromodulation bei ausgewählten neurologischen Patienten zu erwägen (Evidenzlevel 1b). Für die komplette Querschnittslähmung fehlen belastbare Daten weiterhin; hier wird die SNM zurzeit nicht eingesetzt.

Behandlung mit Botulinumtoxin A

Die intravesikale Injektion von Botulinumtoxin A in den Detrusor vesicae hat sich als Therapie der medikamentenrefraktären neurogenen Detrusorhyperaktivität sowie bei Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie fest etabliert. Resultat dieser Therapie ist eine chemisch induzierte Blasendenervierung. Das minimalinvasive Verfahren verbessert die urodynamischen und subjektiven Parameter sowie die Lebensqualität der Betroffenen deutlich. Es schließt die Lücke zwischen der medikamentösen und der offenen operativen Therapie und kann Letztere potenziell reduzieren. Daher empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie in dieser Leitlinie die Therapieoption. Zu beachten ist, dass nach der Botulinumtoxin-A-Injektion ein erhöhter Restharn oder eine Harnretention auftreten kann. Die Patienten müssen daher bereit und in der Lage sein, bei Bedarf einen intermittierenden Selbstkatheterismus durchzuführen. In Deutschland sind zwei Botulinumtoxin-A-Präparate für die neurogene Detrusorhyperaktivität zugelassen. OnabotulinumtoxinA (200 Einheiten) ist zugelassen zur Behandlung der Harninkontinenz bei Erwachsenen mit neurogener Detrusorhyperaktivität infolge einer stabilen subzervikalen Rückenmarkverletzung oder Multipler Sklerose. AbobotulinumtoxinA ist seit August 2022 zugelassen zur Behandlung der Harninkontinenz bei Erwachsenen mit Detrusorhyperaktivität infolge einer – traumatischen oder nicht traumatischen – Rückenmarkverletzung oder Multipler Sklerose, sofern die Patienten regelmäßig einen sauberen intermittierenden Katheterismus durchführen; die Dosis beträgt 600 Einheiten, bei unzureichendem Ansprechen oder schwerer Ausprägung 800 Einheiten, verteilt auf etwa 30 Injektionen. Grundlage sind die placebokontrollierten Phase-III-Studien CONTENT1 und CONTENT2. Die Indikationswortlaute unterscheiden sich also: Das Kriterium der stabilen subzervikalen Läsion gilt nur für OnabotulinumtoxinA, die Beschränkung auf Katheterisierende nur für AbobotulinumtoxinA. Die Behandlung mit Botulinumtoxin A wurde zum 1. Januar 2018 in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen. Die Leistung können Urologen und Gynäkologen abrechnen. Die Honorierung erfolgt extrabudgetär. Voraussetzung für die Abrechnung ist eine Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Diese wird erteilt, wenn einmal pro Jahr die Teilnahme an einer von den jeweiligen Landesärztekammern anerkannten Fortbildung zur Therapie von Blasenfunktionsstörungen im Umfang von mindestens acht CME-Punkten nachgewiesen wird.

Wirkmechanismus

Botulinumtoxin A hemmt die Freisetzung von Acetylcholin sowie weiterer Neurotransmitter und senkt damit die Aktivität des Detrusormuskels. Nach der Injektion erschlafft der Blasenmuskel, was eine Senkung des Blasendrucks zur Folge hat, eine Steigerung der Blasenkapazität sowie eine Verminderung des Harndranges und eine Reduktion der Miktionsfrequenz.

Klinische Wirksamkeit

Im Rahmen des Studienprogrammes wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Botulinumtoxin-A-Injektionen bei 858 NDO-Patienten geprüft. Die Behandlung bewirkte eine signifikante Reduktion der Inkontinenzepisoden als primärem Endpunkt. Unter OnabotulinumtoxinA 200 Einheiten waren in den Zulassungsstudien in Woche 6 etwa 37 % der Patienten vollständig kontinent. Die gleichzeitige Anwendung von Anticholinergika hatte keinen Einfluss auf den Therapieerfolg. Die Behandlung führte ferner zu einer signifikanten Zunahme der maximalen zytometrischen Kapazität sowie zu einer signifikanten Reduktion des maximalen Detrusordruckes im Vergleich zu Placebo. Erzielt wurde zudem eine signifikante Besserung der Lebensqualität, wobei die Mehrheit der Patienten angab, mit der Therapie zufrieden zu sein. In den Studien zu OnabotulinumtoxinA lag die mittlere Wirkdauer bei etwa acht bis zehn Monaten. Die Therapieabbruchrate war mit <3 % aufgrund unerwünschter Ereignisse (UAE) sehr niedrig. Auch bei wiederholter Anwendung traten nicht vermehrt UAE auf.

Nachsorge und Risikomanagement

Die nBFS ist eine chronische Erkrankung mit lebenslangem Kontrollbedarf. Die DMGP-Leitlinie fordert im starken Konsens eine lebenslange, individuelle und risikoadaptierte Nachsorge zur Früherkennung und Prävention neurourologischer Komplikationen. Auch die EAU stuft das Follow-up als obligat ein: Der obere Harntrakt soll bei Hochrisikopatienten in regelmäßigen Abständen beurteilt und die Urodynamik als Basisuntersuchung wiederholt werden. Feste Zeitintervalle nennt sie bewusst nicht, sondern verlangt eine Individualisierung. Jede relevante klinische Veränderung ist abzuklären. Als Warnzeichen gelten eine neu aufgetretene oder veränderte Inkontinenz, zunehmende Schwierigkeiten beim Katheterismus, rezidivierende symptomatische Harnwegsinfekte und insbesondere eine Makrohämaturie. Der Schutz des oberen Harntraktes endet nicht mit der erfolgreichen Therapieeinstellung, sondern ist eine Daueraufgabe. Mit zunehmender Lähmungsdauer steigt das Risiko eines Harnblasenkarzinoms, insbesondere bei langjähriger Dauerkatheterversorgung. Die Tumoren sind häufig aggressiv und werden spät entdeckt. Ein validiertes Screeningverfahren existiert nicht; weder die Deutsche Leitlinie noch die EAU sprechen eine Screeningempfehlung aus. Die Indikation zur Urethrozystoskopie sollte daher bei auffälligen Harnbefunden früh und großzügig gestellt werden.

Chirurgische Eingriffe

Chirurgische Eingriffe werden erwogen, wenn konservative Maßnahmen versagt haben. Die Augmentation-Zystoplastik ist ein chirurgisches Verfahren, das bei Erwachsenen und Kindern eingesetzt wird, die keine angemessene Blasenkapazität oder Detrusor-Compliance besitzen. Eine anatomische Vergrößerung der Blasenkapazität über Augmentation-Zystoplastik mithilfe von Darmsegmenten ist bei therapierefraktärer Detrusorhyperaktivität etabliert. Zu den Komplikationen der Enterozystoplastik gehören jedoch Stoffwechsel- und Elektrolythaushaltstörungen, Perforationsgefahr beim intermittierenden Selbstkatheterismus, Bakteriurie oder Harnwegsinfekte infolge Schleimproduktion. Rezidivierende Harnwegsinfekte können eine Harnentleerungsstörung zusätzlich verschlechtern. Eine Autoaugmentation strebt an, die Blasenkapazität ohne Transplantat oder Öffnen der Blase zu erhöhen, und wurde entwickelt, um die mit der Enterozystoplastik verbundene Morbidität zu umgehen. Die meisten Patienten, die sich einem Augmentationsverfahren unterziehen, sind nicht in der Lage, die Blase vollständig zu entleeren, und benötigen einen intermittierenden Selbstkatheterismus.

Fazit

• Die aktuellen Leitlinien klassifizieren die wichtigsten neurogenen Innervationsstörungen des unteren Harntraktes in Detrusorhyperaktivität, Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD), hypokontraktilen Detrusor und hypoaktiven Sphinkter.
• Die Detrusorhyperaktivität ist durch unwillkürliche Detrusorkontraktionen während der Füllphase gekennzeichnet, die spontan auftreten oder provoziert werden können. Die Störung kann durch neurodegenerative Erkrankungen wie beispielsweise Multiple Sklerose, Morbus Parkinson oder auch durch Rückenmarkläsionen bedingt sein.
• Ist durch allgemeine Maßnahmen keine adäquate Besserung zu erzielen, kommen üblicherweise Anticholinergika zum Einsatz. Nebenwirkungen sowie eine unzureichende Adhärenz beeinträchtigen den Erfolg der Pharmakotherapie jedoch allzu oft.
• Als minimalinvasives Verfahren empfehlen die Leitlinien in solchen Fällen die Injektion von Botulinumtoxin A, das eine signifikante Reduktion der Harninkontinenz bei guter Verträglichkeit bewirkt. Das Verfahren schließt eine Behandlungslücke zwischen der Pharmakotherapie und einer chirurgischen Intervention.
• Für die Botulinumtoxin-A-Therapie der neurogenen Detrusorhyperaktivität sind in Deutschland zwei Präparate zugelassen, deren Indikationswortlaute sich unterscheiden und deren Dosisangaben produktspezifisch und nicht ineinander umrechenbar sind.
• Cholinergika und die intravesikale Elektrostimulation werden beim hypokontraktilen Detrusor nicht mehr empfohlen. Mit Vibegron steht seit Oktober 2024 ein zweiter β3-Adrenozeptoragonist zur Verfügung; die sakrale Vorderwurzelstimulation nach Brindley ist seit Mai 2024 nicht mehr verfügbar.
• Die autonome Dysreflexie ist bei Läsionen oberhalb von Th6 die gefährlichste Akutkomplikation. Sie wird typischerweise über Blase, Katheter oder urologische Eingriffe ausgelöst und ist durch Beseitigung des Auslösers zu behandeln.
• Der Schutz des oberen Harntraktes erfordert eine lebenslange, risikoadaptierte Nachsorge; das Serumkreatinin ist dafür bei Rückenmarkschädigung ungeeignet.

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