Einleitung

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS). Sie äußert sich in multiplen demyelinisierenden Läsionen im ZNS, die sich klinisch als fokale Defizite in verschiedenen neurologischen Funktionssystemen zeigen können. Diese Symptome treten entweder episodisch in Schüben auf oder entwickeln sich kontinuierlich. Traditionell wurde zwischen schubförmigen und primär progredienten Verlaufsformen der multiplen Sklerose unterschieden. Neuere pathologische und bildgebende Untersuchungen zeigen jedoch, dass die Unterschiede zwischen den klinischen Formen vorwiegend quantitativer und nicht qualitativer Natur sind. Dies stützt die Auffassung, dass der Krankheitsverlauf eher als Kontinuum zu betrachten ist. Die MS beginnt in der Regel zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr; sie kann jedoch prinzipiell in allen Lebensphasen erstmalig auftreten. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Insbesondere die häufigste Verlaufsform, die schubförmig remittierende MS (RRMS), tritt bei Frauen zwei- bis dreimal häufiger auf als bei Männern. Weltweit sind >2 Millionen Menschen von der MS betroffen. Nach aktuellen epidemiologischen Daten aus der vertragsärztlichen Versorgung betrug die Gesamtprävalenz der MS in Deutschland im Jahr 2019 0,34 %, was etwa 280.000 Betroffenen entspricht. Im Jahr 1997 wurde die Anzahl der Betroffenen in Deutschland noch auf etwa 120.000 geschätzt. In den letzten Jahren ist also ein deutlicher Prävalenzanstieg zu verzeichnen. Nach Daten der Betriebskrankenkassen in Deutschland litten im Jahr 2017 etwa 80 % der MS-Betroffenen an RRMS, ca. 15 % an sekundär progredienter MS (SPMS) und ca. 5 % an primär progredienter MS (PPMS).

Patientenfall 1:

Eine 37-jährige Patientin bemerkte eine plötzliche Sehminderung auf dem rechten Auge. Klinisch bestand der Verdacht auf eine Entzündung des Sehnerven (Neuritis nervi optici). Um den Verdacht zu bestätigen und um mögliche weitere Veränderungen im Gehirn zu erkennen, wurde eine Magnetresonanztomografie-(MRT-)Untersuchungen angeordnet. Dabei wurden verschiedene Aufnahmen angefertigt, darunter ein axiales T2-gewichtetes Bild, FLAIR sagittal und „short tau inversion recovery“ (STIR) koronar. Auf dem STIR-Bild ist deutlich zu erkennen, dass der rechte Sehnerv im Vergleich zur Gegenseite eine erhöhte Signalintensität aufweist. Dies ist ein typisches Merkmal einer Neuritis nervi optici. Außerdem sind mehrere T2-Läsionen im Marklager zu sehen. In einer axialen Rekonstruktion der 3-D-FLAIR ist zu erkennen, dass eine Läsion direkt am Rindenband (juxtakortikal) liegt. Im sagittalen FLAIR-Bild stellen sich Läsionen in streifenförmiger Anordnung entlang des Ventrikels dar (Dawson-Finger), und im axialen T2-Bild ist auch eine kleine punktförmige Läsion links im Kleinhirn erkennbar. Während der Untersuchung wurde ein Kontrastmittel verabreicht, jedoch konnte keine Kontrastmittelanreicherung festgestellt werden. Die bildgebenden Befunde sind insgesamt mit einer MS vereinbar.

Diagnosestellung

Für die Diagnosestellung der MS sind klinische Symptome sowie der klinische oder bildgebende Nachweis einer zeitlichen und räumlichen Dissemination (dissemination in time, DIT; dissemination in space, DIS) von ZNS-Läsionen erforderlich. Die Diagnose der MS ist eine Ausschlussdiagnose, was bedeutet, dass keine bessere Erklärung für die Symptome oder die (para)klinischen Befunde vorliegen darf. Seit 2001 werden die sogenannten McDonald-Kriterien verwendet, die eine sichere Diagnosestellung der MS entweder rein klinisch oder unter Verwendung von paraklinischen Befunden, einschließlich Bildgebung, ermöglichen. Die MRT spielt für die frühzeitige Diagnosestellung der MS eine entscheidende Rolle. Die MRT-Bildgebung ist grundsätzlich in der Lage, sowohl die räumliche als auch die zeitliche Dissemination bereits nach einem ersten klinischen Ereignis festzustellen. Die Diagnosekriterien wurden seit ihrer Einführung mehrfach überarbeitet und vereinfacht, wobei die neueste Überarbeitung der McDonald-Kriterien im Jahr 2024 erfolgte. Eine wesentliche Neuerung der McDonald-Kriterien von 2024 betrifft die Überarbeitung und Vereinheitlichung der Diagnosealgorithmen für schubförmige sowie primär progrediente Verlaufsformen der multiplen Sklerose. Die revidierten Diagnosekriterien von 2024 unterstreichen in noch deutlicherem Ausmaß als frühere Versionen die zentrale Bedeutung der MRT-Bildgebung für die Diagnosestellung. Die klinische Präsentation sowie die differentialdiagnostische Abklärung gegenüber konkurrierenden Erkrankungen mit der Erfordernis einer fehlenden besseren Erklärung bleiben weiterhin essenziell. Gleichwohl zeigt sich eine zunehmende Entwicklung hin zu einer stärker biologisch fundierten Diagnostik der MS. Die MRT-Befunde sind jedoch nicht immer spezifisch für die MS, was zu falsch positiven Diagnosen führen kann. Die genaue Beachtung der Diagnosekriterien und der gezielte Einsatz der MRT-Bildgebung sollen hier Abhilfe schaffen. Dabei ist es wichtig, standardisierte MRT-Protokolle zu verwenden und die sinnvolle Anwendung von Gadolinium-basierten Kontrastmitteln zu beachten. Zudem ist ein standardisiertes Reporting zu empfehlen.

Dissemination in Bezug auf Ort und Zeit

Im Fall eines typischen zeitlichen Krankheitsverlaufes genügt es prinzipiell immer noch, nach Ausschluss von Differenzialdiagnosen die räumliche und zeitliche Ausbreitung rein klinisch zu erfassen. Ein Beispiel dafür wäre die Anwendung der Schumacher-Kriterien von 1965, bei denen zwei zeitlich und klinisch unabhängige Schübe, wie zum Beispiel eine einseitige Optikusneuritis und eine reversible Handparese gemäß Schubdefinition, vorliegen. Durch die Verwendung der MRT kann jedoch bereits bei einem ersten klinischen Schub mit nur einem fokal-neurologischen Defizit eine DIS nachgewiesen werden, wenn mindestens zwei Läsionen in der T2-gewichteten Bildgebung an mindestens zwei für die MS typischen Lokalisationen erkennbar sind. Als typische Lokalisationen gelten

• periventrikuläre,
• kortikale und juxtakortikale,
• infratentorielle und
• spinale Herde.

Aufgrund der Schwierigkeiten bei der Differenzierung zwischen juxtakortikalen und kortikalen Läsionen mittels MRT werden diese Läsionen in den McDonald-Kriterien seit 2017 nicht mehr unterschieden. Neuere Daten zeigen, dass die Unterscheidung zwischen symptomatischen und asymptomatischen Läsionen, die noch in den McDonald-Kriterien von 2010 getroffen wurde, keinen Zusatznutzen aufweist. Aufgrund dieser Erkenntnisse und der Schwierigkeiten bei der praktischen Beurteilung im klinischen Alltag wurde diese Unterscheidung in der aktuellen Version der Kriterien folgerichtig aufgehoben. Eine wichtige Neuerung in den McDonald-Kriterien von 2024 besteht in der Aufnahme MS-spezifischer MRT-Marker wie des zentralen Venenzeichens (central vein sign, CVS) und der paramagnetic rim lesions (PRL) in die Diagnosekriterien. Werden diese Befunde nachgewiesen, kann die Diagnose einer MS auch ohne weitergehende Anforderungen an den Nachweis der örtlichen oder zeitlichen Dissemination gestellt werden. Diese Anpassung unterstreicht erneut die zentrale Bedeutung der MRT-Bildgebung im diagnostischen Vorgehen bei MS. Ungeklärt bleibt derzeit jedoch, in welchem Umfang sich diese neuen MRT-Parameter in die routinemäßige, flächendeckende Bildgebung integrieren lassen. Für den Nachweis von DIT genügt es, wenn zu einem beliebigen Zeitpunkt mindestens eine akut entzündliche Läsion nachgewiesen wird und wenn gleichzeitig ältere, nicht kontrastmittelaufnehmende T2-Läsionen an typischen Stellen vorliegen. Eine wichtige Neuerung in den McDonald-Kriterien von 2024 besteht in der Aufnahme MS-spezifischer MRT-Marker wie des zentralen Venenzeichens (central vein sign, CVS) und der paramagnetic rim lesions (PRL) in die Diagnosekriterien. Werden diese Befunde nachgewiesen, kann die Diagnose einer MS auch ohne weitergehende Anforderungen an den Nachweis der örtlichen oder zeitlichen Dissemination gestellt werden. Diese Anpassung unterstreicht erneut die zentrale Bedeutung der MRT-Bildgebung im diagnostischen Vorgehen bei MS. Ungeklärt bleibt derzeit jedoch, in welchem Umfang sich diese neuen MRT-Parameter in die routinemäßige, flächendeckende Bildgebung integrieren lassen. Diese Kombination kann auch bereits in der ersten MRT-Untersuchung vorhanden sein, sodass eine einzige MRT-Untersuchung prinzipiell ausreichend sein kann, um die Diagnose MS zu bestätigen. Auch das Kriterium der DIT wurde in den McDonald-Kriterien von 2024 überarbeitet. Bereits in der Fassung von 2017 musste die DIT nicht mehr zwingend durch das Auftreten neuer MRT-Läsionen im Verlauf oder durch das gleichzeitige Vorliegen älterer und kontrastmittelaufnehmender Läsionen belegt werden. Der Nachweis oligoklonaler Banden im Liquor war ausreichend, um die zeitliche Dissemination zu bestätigen. Nach den aktualisierten Kriterien entfällt der Nachweis einer DIT nun vollständig, wenn örtlich verteilte Läsionen in mindestens vier der fünf typischen Topographien nachgewiesen werden. Wenn keine Schrankenstörung nachweisbar ist, gibt es zwei Alternativen zur Feststellung von DIT: Entweder findet sich in einer Verlaufs-MRT-Untersuchung (mit beliebigem zeitlichen Abstand zur initialen MRT) eine neue, MS-typische Läsion, oder es ist zum Zeitpunkt der initialen kranialen MRT (ohne Schrankenstörung) ein MS-typisches Liquorprofil nachweisbar. Dabei wird der Nachweis isolierter oligoklonaler Banden aufgrund der höheren Sensitivität einem erhöhten Immunglobulin-(Ig-)G-Index vorgezogen. Neu in den McDonald-Kriterien von 2024 ist, dass der Kappa-Freie-Leichtketten-Index (κ-FLC-Index) als gleichwertig zu oligoklonalen Banden anerkannt wird. Er kann diese somit beim diagnostischen Nachweis einer MS ersetzen. Bei Patienten mit einem klinisch isolierten Syndrom (KIS), die anhand der anfänglichen MRT-Scans die Kriterien für DIS und DIT nicht erfüllen, werden wiederholte klinische Verlaufskontrollen sowie Follow-up-MRT-Untersuchungen empfohlen, um eine erneute Krankheitsaktivität zu detektieren. Nicht kontrastmittelaufnehmende Herde im Gehirn mit deutlicher T1w-Signalminderung werden als „black holes“ bezeichnet. Diese Läsionen sind Ausdruck von Myelinverlust und werden als Maß der Schwere der Parenchymschäden gewertet. Bei der MRT-Diagnostik müssen die Befunde immer im klinischen Kontext bewertet werden. Es sollte stets auch an nicht entzündliche Ursachen von Marklagerläsionen, die z. B. ischämisch bedingt sein können, gedacht werden. Solche Marklagerläsionen nehmen mit dem Alter und bei gewissen Komorbiditäten, vor allem bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko, zu. Solche Läsionen können durchaus in MS-typischen Lokalisationen auftreten – vor allem periventrikulär. Daher ist bei Nachweis demyelinisierender Herdbefunde stets eine sorgfältige Differenzialdiagnostik erforderlich. Durch den verstärkten Einsatz höherer magnetischer Feldstärken gewinnt das diagnostische Merkmal der perivaskulären Lokalisation von MS-Läsionen zunehmend an Bedeutung, da die Venen in den Läsionen häufig direkt abgegrenzt werden können. Dieses Bildmerkmal ist auch als „central vein sign“ bekannt. Studien belegen, dass die perivaskuläre Verteilung von Läsionen ein nützliches Merkmal ist, um MS-Läsionen von Läsionen im Rahmen anderer Differenzialdiagnosen, wie z. B. vaskulären Erkrankungen, dem Susac-Syndrom und der Neuromyelitis optica (Devic-Syndrom), zu unterscheiden.

Patientenfall 2:

Eine 19-jährige Patientin stellte sich mit einer Sensibilitätsstörung im C6-Dermatom rechts vor. Um die Ursache zu klären, wurde ein MRT des Rückenmarkes veranlasst. Zusätzlich wurde ein Schädel-MRT durchgeführt. Im Schädel-MRT wurden keine Läsionen festgestellt, jedoch zeigte das MRT des Rückenmarkes eine MS-typische Läsion. Im axialen Schnitt ist zu erkennen, dass diese Läsion dorsolateral liegt und somit die Hinterstränge betrifft, was zur klinischen Symptomatik passt. Kontrastmittel wurde ebenfalls verwendet, aber es wurde keine Anreicherung festgestellt. Zusammenfassend liegen keine Anzeichen für eine DIS vor, da nur eine isolierte spinale Läsion nachgewiesen werden kann. Es gibt auch keine Anzeichen für eine DIT. Bei der Patientin wurde anschließend eine Liquorpunktion durchgeführt mit Nachweis oligoklonaler Banden. Basierend auf den derzeitigen Diagnosekriterien erfüllt die Patientin nicht die Kriterien für eine MS. Stattdessen wird die Befundkonstellation als klinisch isoliertes Syndrom (KIS) bezeichnet. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass sich daraus später eine MS entwickelt.

Zerebrale MRT-Protokolle

Die Konsensusempfehlungen, die von den Fachgesellschaften Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis (MAGNIMS), Consortium of Multiple Sclerosis Centers (CMSC) und North American Imaging in Multiple Sclerosis (NAIMS) im Jahr 2021 publiziert wurden, haben zu einer Standardisierung der MRT-Protokolle geführt. Der Kern eines jeden Untersuchungsprotokolls sollten T2-gewichtete und FLAIR-Bilder sowie bei erstmaliger Diagnostik kontrastverstärkte T1-gewichtete Bilder sein. Für FLAIR- und T1-gewichtete Sequenzen werden vorzugsweise dreidimensionale Techniken verwendet, da sie eine bessere Detektion von Läsionen ermöglichen. Sagittale 3-D-FLAIR-Sequenzen gelten aufgrund ihrer hohen Sensitivität als Schlüsselsequenz für die Diagnose und Überwachung der MS. In Zentren, die nicht in der Lage sind, hochwertige 3-D-FLAIR-Bilder zu erstellen, können alternativ zweidimensionale (2-D-)Sequenzen mit einer Schichtdicke von ≤3 mm und ohne Lücken („gap“) verwendet werden. T1-gewichtete Sequenzen ohne Gadoliniumhaltige Kontrastmittel müssen nicht mehr routinemäßig durchgeführt werden. Es liegen keine überzeugenden Daten vor, dass der Einsatz von 3-Tesla-MRT-Scannern zu einer früheren Diagnosestellung der MS führt, auch wenn dadurch mehr Läsionen nachweisbar sind. Es wird davon ausgegangen, dass 1,5-Tesla-Scanner weiterhin ausreichen, solange die Scans ein ausreichendes Signal-Rausch-Verhältnis aufweisen und eine räumliche Auflösung von ≤1 mm mal 1 mm Pixel bieten. Der Einsatz von MRT-Scannern mit Feldstärken <1,5 Tesla wird nicht empfohlen. Bei der Erstuntersuchung wird weiterhin Kontrastmittel verwendet, um eine mögliche DIT schon bei einmaliger Untersuchung zu detektieren. Die Verwendung von Kontrastmitteln beruht auf der Tatsache, dass aktive Läsionen im Gegensatz zu älteren Läsionen dazu neigen, Kontrastmittel aufnehmen. Sicherheitsbedenken hinsichtlich der wiederholten Verabreichung von Gadolinium-Kontrastmittel, insbesondere im Hinblick auf mögliche Gadolinium-Ablagerungen im Gehirn, haben zu einer Neubewertung der Verwendung von Kontrastmitteln im Krankheitsverlauf geführt. Obwohl Gadolinium-Kontrastmittel bei bestimmten Indikationen nach wie vor unverzichtbar sind, soll die Anwendung bei Verlaufsuntersuchungen mittlerweile zurückhaltender erfolgen. Obgleich sich gezeigt hat, dass doppelte (0,2 mmol/kg Körpergewicht) und dreifache Kontrastmitteldosen (0,3 mmol/kg Körpergewicht) eine erhöhte Detektionswahrscheinlichkeit von aktiv entzündlichen Läsionen aufweisen, wird ihre routinemäßige Anwendung nicht empfohlen. Es sollte eine Zeitverzögerung zwischen der Kontrastmittelapplikation und dem Beginn der T1-gewichteten Sequenz von ≥5 Minuten (idealerweise zehn Minuten) eingehalten werden. In der Praxis hat sich bewährt, das Kontrastmittel vor der Aufnahme der T2-gewichteten und FLAIR-Sequenzen zu verabreichen.

Ein standardisiertes Protokoll für die spinale MRT

Die spinale MRT spielt eine wichtige Rolle für die MS-Diagnostik. Sie unterstützt die Differenzialdiagnostik und kann MS-Läsionen beispielsweise von Gefäßerkrankungen oder einer Rückenmarkskompression zuverlässig abgrenzen. Die spinale MRT dient auch dem Nachweis von DIS und DIT. Bei Patienten, die sich initial mit einem KIS vorstellen, kann die spinale MRT klinisch asymptomatische Rückenmarksläsionen aufdecken und zur MS-Diagnose führen. Das Protokoll für die spinale MRT sollte mindestens zwei der folgenden drei sagittalen Sequenzen umfassen: T2-gewichtete Spin-Echo-Sequenzen (Turbo- oder schnelle Sequenzen) mit moderaten Echozeiten, PD(Protonendichte)-gewichtete Sequenzen oder kurze STIR-Sequenzen. Nach der Verabreichung von Kontrastmittel sollte bei der Erstuntersuchung zur Diagnosestellung eine sagittale T1-gewichtete Spin-Echo-Sequenz hinzugefügt werden. Präkontrastbilder werden nicht mehr routinemäßig angefertigt, da ihr Nutzen begrenzt ist. Bei den sagittalen Bildern werden Schichtdicken ≤3 mm ohne Lücken („gap“) zwischen den Schichten empfohlen, um die langgezogene und schmale Anatomie des Rückenmarkes ausreichend zu erfassen. Optional können ergänzend axiale T2-gewichtete Sequenzen durchgeführt werden; hierbei ist es ebenfalls wichtig, keine Lücken („gap“) zwischen den Schichten zuzulassen, um die typischerweise kurzstreckigen MS-Läsionen nicht zu übersehen. Empfohlen sind hier Schichtdicken ≤5 mm. Die axialen Bilder helfen, die genaue Lage und Ausdehnung der Läsionen zu erfassen. Ein Großteil der MS-Läsionen ist im zervikalen Myelon lokalisiert. Trotzdem finden sich bei etwa 33 % der MS-Patienten Läsionen im Conus medullaris. Daher ist es erforderlich, das gesamte Myelon in den sagittalen Aufnahmen zu erfassen.

Patientenfall 3:

Eine 45-jährige Patientin litt unter wiederholten starken Kopfschmerzen. Ihr Hausarzt schlug schließlich vor, eine MRT-Untersuchung zum Ausschluss einer sekundären Kopfschmerzursache durchzuführen. Bei dieser Untersuchung wurden auch T2-Bilder angefertigt. Es wurde kein Korrelat für die Kopfschmerzen gefunden. Allerdings wurden als Nebenbefund streifige Läsionen in der Nähe der Ventrikel festgestellt. Zusätzlich fand sich eine fleckige Läsion infratentoriell. Insgesamt erscheint eine entzündliche Genese der Läsionen möglich. Anhand der McDonald-Kriterien von 2024sind die Kriterien für eine DIS erfüllt. Bei dieser Untersuchung wurde kein Kontrastmittel verwendet, und es gibt auch keine Vorbefunde, um eine DIT nachzuweisen. Es konnte retrospektiv keine klinische Schubepisode eruiert werden. Die Kriterien für eine MS sind somit nicht erfüllt. In einem Fall typischer MRT-Veränderungen ohne klinisches Schubereignis spricht man von einem radiologisch isolierten Syndrom (RIS).

Radiologisch isoliertes Syndrom

Als radiologisch isoliertes Syndrom (RIS) wird eine Situation bezeichnet, bei der MRT-Befunde auf eine demyelinisierende Erkrankung des ZNS hinweisen, jedoch keine klinischen Symptome vorhanden sind, die mit einer MS vereinbar wären. Diese Befunde können allerdings auf eine frühe Form der MS hinweisen. Es wurden Konversionsraten zum Vollbild einer MS von bis zu 65 % nach etwa fünf Jahren und 88 % nach ungefähr 14 Jahren berichtet. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf eine schleichende Neurodegeneration, die bereits in diesen frühen Stadien beginnt. Mit der Aktualisierung der McDonald-Kriterien von 2024 gilt neu: Bei Patienten mit RIS ist der Nachweis einer DIS und DIT ausreichend, um die Diagnose einer multiplen Sklerose zu stellen. Alternativ kann die Diagnose auch gestellt werden, wenn bei erfüllter DIS eine positive Liquoruntersuchung auf oligoklonale Banden vorliegt oder – ebenfalls bei erfüllter DIS – das Vorliegen von mindestens sechs Läsionen mit zentralem Venenzeichen (central vein sign, CVS) nachgewiesen wird.

Patientenfall 4:

Ein 57-jähriger männlicher Patient präsentiert sich mit bilateraler Visusminderung. Eine MRT wurde durchgeführt, bei der in der STIR-Sequenz eine deutliche Ödembildung beider Sehnervenvenen festgestellt wurde. In der FLAIR-Sequenz erscheinen die Sehnerven langstreckig signalanreichernd, während das Hirnparenchym auf der anderen Seite altersgemäß unauffällig ist, abgesehen von vereinzelten unspezifischen T2-Läsionen, die im Alter von 57 Jahren durchaus auftreten können. Eine differenzialdiagnostische Abklärung ist daher erforderlich. In diesem speziellen Fall wurden Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein-(MOG-)Antikörper im Serum nachgewiesen. Dadurch handelt es sich um eine sogenannte MOG-Antikörpererkrankung oder MOG-Spektrum-Erkrankung.

Differenzialdiagnostik

Die MS ist eine Ausschlussdiagnose. Daher wird seit der Einführung der Poser-Kriterien im Jahr 1983 betont, dass die Differenzialdiagnostik einen essenziellen Bestandteil der Abklärung darstellt. Allerdings wurden in den folgenden Konsensusabsprachen keine international verbindlichen Empfehlungen zu den spezifischen differenzialdiagnostischen Untersuchungen ausgesprochen. Dies hat sich auch in den letzten Revisionen nicht geändert und hängt unter anderem mit regional unterschiedlichen Prävalenzen von infektiösen ZNS-Erkrankungen und den regional unterschiedlichen diagnostischen Traditionen zusammen. Es bleibt weiterhin gültig, dass für die bestehende klinische Symptomatik keine bessere Erklärung vorliegen darf als MS. Dies gilt auch für die paraklinischen Befunde, insbesondere die MRT-Bildgebung. Es ist wichtig zu beachten, dass T2-Marklagerläsionen, bei denen keine Schrankenstörung vorliegt, verschiedene Ursachen haben können, die nicht immer entzündlicher Natur sind. Insbesondere vaskuläre Läsionen müssen berücksichtigt werden, um eine voreilige MS-Diagnose aufgrund einer unkritischen Beurteilung der MRT-Bildgebung zu vermeiden. In den McDonald-Kriterien wird dieser Tatsache seit 2017 Rechnung getragen, indem bei Patienten >50 Jahre mehr als eine periventrikuläre Läsion gefordert wird, um das Kriterium für DIS zu erfüllen. Es ist zudem wichtig zu beachten, dass vaskulär bedingte Läsionen nach einer korrekten Erstdiagnose der MS im Laufe des Alters (und mit Zunahme des kardiovaskulären Risikos) als Komorbidität auftreten können. Diese Läsionen können eine MS-typische Krankheitsaktivität vortäuschen, was zu einer Fehlinterpretation der Befunde und zu nicht sinnvollen Therapieentscheidungen führen kann. In den McDonald-Kriterien wird den Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen (NMOSD) eine große Rolle als Differenzialdiagnosen zugeschrieben. Diese Erkrankung zeichnet sich bei den meisten Betroffenen durch eine spezifische humorale Autoimmunreaktion gegen den astrozytären Wasserkanal Aquaporin-4 (AQP4) aus. AQP4-Antikörper können somit als Biomarker für die Differenzialdiagnostik verwendet werden. In der Praxis wird empfohlen, insbesondere bei untypischen Konstellationen wie schweren Verläufen von Optikusneuritiden oder Myelitiden sowie ungewöhnlich geformten MRT-Läsionen im Rückenmark oder im Gehirn an eine mögliche NMOSD zu denken. Weitere häufige erworbene demyelinisierende Syndrome sind die isolierte Optikusneuritis, die transverse Myelitis (TM) und die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM). Zudem haben die MOG-Antikörpererkrankungen in den letzten Jahren zunehmend an Aufmerksamkeit gewonnen. Ursprünglich wurde vermutet, dass MOG-Antikörper einen Biomarker für die MS darstellen. Es hat sich jedoch gezeigt, dass demyelinisierende Erkrankungen mit MOG-Antikörpern eine eigenständige Entität darstellen.

Patientenfall 5:

Bei einer 33-jährigen Patientin besteht bereits seit Jahren die Diagnose MS. Der „expanded disability status scale“-(EDSS-)Wert beträgt 3. Ein EDSS-Wert von 0 zeigt an, dass keine neurologischen Befunde oder Einschränkungen festgestellt werden können, während ein Wert von 9 auf eine schwerwiegende Beeinträchtigung hinweist, die zu einer Bettlägerigkeit führt. Mit einem Wert von 3 ist die Gehfähigkeit noch erhalten, aber es bestehen deutliche Einschränkungen. Die Patientin erhält derzeit keine Therapie. Diese Untersuchung dient also ausschließlich der Verlaufsbeurteilung und Überwachung der Krankheitsaktivität. Zur Verlaufskontrolle wurde eine MRT des Neurokraniums veranlasst. In der oberen Reihe der Abbildung sind die aktuellen Untersuchungsergebnisse dargestellt, während in der unteren Reihe die Voruntersuchung zu sehen ist. Bei beiden Untersuchungen wurde ein „diffusion-weighted imaging“ (DWI) in axialer Ausrichtung mit T2-Gewichtung und FLAIR-Sequenz durchgeführt. Zusätzlich wurde eine „double inversion recovery“ (DIR) und ein T1-Bild ohne Kontrastmittel angefertigt. Es stellt sich jetzt die Frage: Wurde alles Notwendige für eine ausreichende Beurteilung des Krankheitsverlaufes veranlasst? Grundsätzlich sind alle erforderlichen Sequenzen vorhanden. Allerdings wurden sie an zwei verschiedenen Geräten und mit unterschiedlichen Feldstärken untersucht (Voruntersuchung 3 Tesla, aktuell 1,5), was nicht ideal ist, um eine bestmögliche Vergleichbarkeit zu gewährleisten.

Follow-up-Bildgebung

Bei Verlaufsuntersuchungen geht es um das Monitoring der Krankheitsaktivität mit oder ohne Therapie. Ziel ist es, frühzeitig Patienten zu erkennen, die eine krankheitsmodifizierende Therapie benötigen oder möglicherweise nicht optimal auf die bestehende Behandlung ansprechen. Dies soll einen sofortigen Wechsel bzw. eine Eskalation der Therapie ermöglichen. Das Vorhandensein aktiver Läsionen im Gehirn, entweder zu Beginn der Therapie oder innerhalb des ersten Jahres nach Behandlungsbeginn, wurde als aussagekräftiger prädiktiver Indikator identifiziert. Wichtig ist es, einheitliche und standardisierte Untersuchungsprotokolle zu verwenden, um die Vergleichbarkeit sicherzustellen. Kern der Verlaufsprotokolle für die Hirn-MRT sind wie bei der Diagnosestellung sagittale 3-D-FLAIR-Sequenzen, einschließlich multiplanarer Rekonstruktionen in axialer und sagittaler Ebene, sowie T2-gewichtete Bilder. Eine Kontrastmittelgabe ist generell nicht notwendig; in ausgewählten Fällen können jedoch Gadolinium-verstärkte T1w-Sequenzen hinzugenommen werden, wenn diese für eine Therapieentscheidung oder - änderung erforderlich sind. Diese Protokolle ermöglichen eine zuverlässige Beurteilung der Krankheitsaktivität, wobei neue oder sich vergrößernde T2-Läsionen als zuverlässiger Marker für eine aktive Entzündung gelten. In der Praxis wird empfohlen, sechs Monate nach Diagnosestellung sowie drei bis sechs Monate nach Einleitung oder Umstellung der Therapie eine erneute MRT-Untersuchung des Gehirnes durchzuführen. Weitere Kontrollen sollten dann in jährlichen Abständen erfolgen. Bei langfristig stabiler Krankheitssituation können die Intervalle auch verlängert werden. Bei MRT-Aktivität ohne klinische Schübe sollten die Untersuchungsintervalle auf sechs Monate verkürzt werden, sofern ein Therapiewechsel noch nicht indiziert erscheint. Die spinale MRT wird nicht routinemäßig zur Beurteilung der Krankheitsaktivität verwendet. Bei Patienten mit KIS wird eine wiederholte MRT des Gehirnes zur Feststellung von DIS und DIT empfohlen. Diese kann alle sechs bis zwölf Monate erfolgen. Kontrastmittel sollte dabei nicht routinemäßig verwendet werden. Der Mehrwert der Verlaufsbildgebung des Rückenmarkes bei Patienten mit KIS ist nicht ausreichend durch Studiendaten gesichert und sollte daher von Fall zu Fall individuell entschieden werden. Im Fall einer immunmodulierenden Therapie spielt das MRT des Gehirnes zudem eine entscheidende Rolle bei der Überwachung der Arzneimittelsicherheit. Das Nebenwirkungsprofil von Medikamenten, die bei der MS eingesetzt werden, ist vielfältig und umfasst opportunistische Infektionen, vaskuläre und neoplastische Prozesse sowie atypische demyelinisierende Läsionen. Eine angemessene Überwachung ist erforderlich, um diese Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und möglichst früh zu behandeln. Besondere Aufmerksamkeit gilt hierbei der progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML), einer schwerwiegenden Komplikation, die insbesondere bei mit Natalizumab behandelten Patienten auftreten kann. Eine frühzeitige Diagnose der PML ist entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf. Das MRT-Protokoll zur Detektion therapieassoziierter Komplikationen sollte neben den für das Monitoring benötigten Sequenzen auch eine diffusionsgewichtete Sequenz enthalten. Eine zusätzliche Kontrastmittelgabe kann erwogen werden; diese wird insbesondere bei Verdacht auf PML empfohlen. Zusätzlich zur MRT wird auch ein Screening auf Anti-John-Cunningham-(JC-)Virusantikörper durchgeführt, weil das JC-Virus als das ursächliche opportunistische Pathogen der PML gilt. Generell reichen die Follow-up-Intervalle für das Krankheitsmonitoring auch für die Überwachung der Arzneimittelsicherheit aus. Bei Patienten mit einer Natalizumab-Therapie und einem hohen PML-Risiko werden jedoch kürzere Intervalle von etwa drei bis vier Monaten empfohlen. Die regelmäßige Durchführung dieser MRT-Untersuchungen in Kombination mit dem Screening auf spezifische Biomarker ermöglicht somit eine frühzeitige Erkennung von potenziellen Komplikationen im Zusammenhang mit der Medikamenteneinnahme und trägt zur Gewährleistung der Medikamentensicherheit bei.

Fazit

• Die Multiple Sklerose (MS) ist die am häufigsten vorkommende neurodegenerative demyelinisierende Erkrankung bei Menschen jungen und mittleren Alters in den Industrieländern.
• Die Magnetresonanztomografie (MRT) ist die sensitivste Bildgebungsmethode bei MS und ermöglicht oftmals bereits bei Erstmanifestation der Erkrankung eine zuverlässige Diagnosestellung.
• Der Nachweis der räumlichen (DIS) und zeitlichen Dissemination (DIT) entsprechend den aktuellen McDonald-Kriterien von 2024 ist entscheidend für die Diagnosestellung der MS. Für die Erstdiagnose sowie für die Verlaufskontrolle wird ein standardisiertes MRT-Protokoll aus obligatorischen und optionalen Sequenzen empfohlen.
• Die 3-D-FLAIR-Sequenz ist für die zerebrale Diagnostik von besonderer Bedeutung
• Die MS ist eine Ausschlussdiagnose, die Abgrenzung gegenüber einem breiten Spektrum an Differenzialdiagnosen ist daher von kritischer Bedeutung.
• Es wird empfohlen, die wiederholte Anwendung von makrozyklischen Gadolinium-basierten Kontrastmitteln zu reduzieren.
• Eine routinemäßige MRT-Untersuchung des Rückenmarkes zur Überwachung der Krankheitsaktivität bei MS wird nicht empfohlen.

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