Wein und Diabetes – etablierte Erkenntnisse und neuere Forschungen

Wein als Lebensstilfaktor begleitet die Menschheit seit vielen tausend Jahren. Obwohl es ein breites Erfahrungswissen zu den vielfältigen Wirkungen des Ethanols auf den Stoffwechsel gibt, hielt die bisherige Studienlage den Kriterien einer modernen, evidenzbasierten Medizin nicht stand.

In den vergangenen Jahren wurden neue Studien zum moderaten Weinkonsum bei Menschen mit Diabetes veröffentlicht, die aufgrund ihres prospektiven und randomisierten Studiendesigns Schlussfolgerungen mit einem hohen Evidenzgrad zulassen.

Diese Untersuchungen zeigen, dass moderater Weingenuss im Rahmen einer mediterranen Ernährung im Vergleich zur Alkoholabstinenz bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nicht nur den Zucker- und Fettstoffwechsel sowie den Blutdruck, sondern auch die Mortalität günstig beeinflusst. Auch wurden erstmalig die Effekte von Rotwein und Weißwein placebokontrolliert miteinander verglichen.

Prof. Dr. med. Kristian Rett
Wir stehen bei der Betrachtung des Lebensstilfaktors „Wein“ an einer Zeitenwende!

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709119063380017
Zeiltraum 15.06.2019 - 14.06.2020
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Prof. Dr. Kristian Rett, München
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (eTutorial)
Lernmaterial Vortrag (25:43 Min.), Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Deutsche Weinakademie (DWA)
Bewertung 4.3 (316)

Einleitung

Was bedeutet Evidenz und wo liegen die Limitationen vergangener Studien zum Thema Alkohol und Gesundheit? Folgt man dem Sackett‘schen Ansatz, so ist evidenzbasierte Medizin die „gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten Evidenz für Entscheidungen in der Versorgung individueller Patienten.“ [1]

Etablierte Erkenntnisse

Bereits Ende des 19. Jahrhunderts beschäftigte sich der berühmte Frankfurter Diabetologe Carl von Noorden mit der Zuckerkrankheit. Damit war er einer der ersten Wissenschaftler, die sich für dieses Krankheitsbild interessierte. Sein Ernährungskonzept sah unter dem Motto „durch Enthaltung zur Erhaltung“ eine strikte Kohlenhydratreduktion vor. [2] Insulin wurde erst im Jahr 1923 verfügbar, orale Antidiabetika noch später. Ein typischer damaliger Ernährungsplan sah den Konsum von 3.500 Kalorien pro Tag vor und enthielt lediglich 36 Gramm Kohlehydrate. Dafür aber 224 Gramm Fett. Dies entspricht dem vierfachen dessen, was heutzutage empfohlen wird und stellt eine hochkalorische, nahezu Kohlehydrat-freie Ernährung dar. Konkrete Speiseempfehlungen umfassten rohen Schinken, Hühnerei und Butter zum Frühstück, ohne Brot oder Vergleichbares. Zum zweiten Frühstück ebenfalls Hühnerei und Speck, sowie ein Achtel Rotwein. Zum Mittagessen folgten dann die nächsten beiden Achtel Rotwein.

Alkoholeffekt auf Glykosurie

Die Empfehlungen des Carl von Noorden beruhten auf experimentellen Beobachtungen des Effekts von Alkohol auf die Glykosurie. Die Abbildung 1 zeigt die Harnzuckerausscheidung eines einzelnen Probanden mit und ohne Alkohol zur Mahlzeit. Der Patient folgte zwei unterschiedlich strengen Diäten, einmal mit (graue Säulen) und einmal ohne Alkoholkonsum (gelbe Säulen). Unter beiden Diätformen wurde durch die zusätzliche Alkoholaufnahme die Zuckerausscheidung im Urin jeweils fast halbiert: von knapp 79 Gramm auf etwa 41 Gramm. [2] Der Evidenzgrad dieser Beobachtung ist auch nach heutigen Kriterien vergleichsweise hoch (gut angelegte, kontrollierte Studie; IIa).

Ethanolstoffwechsel

Folgende kurze Wiederholung des Ethanolstoffwechsels hilft, die vorgestellten Studienergebnisse besser zu verstehen. Ethanol wird in zwei Oxidationsschritten abgebaut. Zunächst findet eine Oxidation zu Acetaldehyd statt. Anschließend wird das Acetaldehyd zu Acetat, also Essigsäure, oxidiert. Die Essigsäure wiederum wird in Acetyl-CoA überführt und geht so in den Zitrat-Zyklus ein. Acetat ist ein zusätzliches oxidierbares Substrat. Ins System eingespeist wird es insbesondere an der Muskulatur zum bevorzugten Substrat. Dies hat zur Folge, dass die Fettgewebslipolyse deutlich reduziert wird. Zudem nimmt die Muskulatur statt der freien Fettsäuren nun das Acetat auf. Auch Insulin hat eine antilipolytische Wirkung. [4]

Metabolische Ethanolfolgen

Tabelle 1 stellt die vorliegende Abbildung stellt die metabolischen Prozesse bei der Zufuhr von Kohlehydraten (mittlere Spalte) bzw. Alkohol gegenüber (rechte Spalte). Nach Alkoholkonsum steigt der Acetatspiegel an. Die Metabolisierung erfolgt insulinarm. Bei Kohlenhydrat-Zufuhr werden zunächst die Glykogenspeicher der Leber befüllt, bevor die Glukoseproduktion postabsortiv ansteigt. Dieser Stoffwechselprozess führt zu einem erhöhten Insulinbedarf. Auf der Organebene findet ein Substrat-Shift statt: Bei der Kohlenhydratgabe verläuft der Substrat-Shift von den freien Fettsäuren hin zu den Kohlenhydraten und bei Ethanol-Zufuhr von freien Fettsäuren hin zum Acetat. Abbildung 2 zeigt den zeitlichen Verlauf von Plasmaglukosespiegeln von Typ-1-Diabetikern. Die Kurve mit den transparenten Kreisen bezieht sich auf den Verlauf bei Konsum einer Standardmahlzeit mit Wasser als Getränk. Die blau eingefärbten Kreise bezeichnen den Verlauf unter derselben Standardmahlzeit, jedoch mit Wein als Getränk. [6] Ab der zweiten Nachthälfte liegt der Blutzucker der Probanden mit abendlicher Alkoholaufnahme deutlich unter dem der Kontrollgruppe. Am frühen Vormittag besteht sogar ein erhöhtes Hypoglykämie-Risiko. Dieser Sachverhalt (mit seiner positiven und seiner negativen Seite) muss jedem Typ-1-Diabetiker geläufig sein und ist daher Bestandteil jedes Schulungsprogramms. In einer präklinischen Studie wurde an isolierten Muskelfasern der Nachweis geführt, dass man mit Ethanol in einer physiologischen Konzentration einen Insulineffekt in vitro simulieren kann. Die Präparate mit Alkohol sind mit E bezeichnet, die Präparate ohne Alkohol mit dem Buchstaben B. Es wurde der Transport von Glukose mittels der Glukosetransporter GLUT-4 analysiert. Mit einer ungefähr physiologischen Alkoholkonzentration kommt es beim GLUT-4-Transporter zu einer Translokation der Glukose. Im Gegensatz dazu bleibt dieser Transport ohne Alkohol so gut wie aus. Dieser Effekt ist mit demjenigen unter Insulin vergleichbar, fällt aber etwas schwächer aus. [7]

Metabolische Ethanol-Folgen

Welcher Zusammenhang besteht zwischen Alkoholkonsum und Typ-2 Diabetes? Hierzu wurden in einer aktuellen Metaanalyse insgesamt 15 prospektive Beobachtungsstudien mit fast 370.000 Patienten, davon knapp 12.000 Typ-2 Diabetikern, ausgewertet. Das relative Risiko einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln ist für abstinente Menschen höher als für Menschen mit einem moderaten Alkoholkonsum. Erst ab einem Konsum von ca. 50 g Alkohol pro Tag kehrt sich dieser Vorteil in einen Nachteil um. [8] Eine aktuelle Meta-Analyse untersuchte das relative Risiko einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln in Abhängigkeit von der Art des alkoholischen Getränks. Dazu wurde der Konsum von Wein dem von Bier und Spirituosen gegenübergestellt Danach führt der Genuß von Wein zu einem relativen Risiko von etwa 0,85 – dies entspricht einem um 15 Prozent geringeren Diabetesrisiko als ohne Alkohol. Bei Bier trinkenden Menschen liegt nur eine fünf prozentige Risikoreduktion vor, und bei Spirituosen nur eine vier prozentige Risikoreduktion. Die stärkste Risikoreduktion (in der Studie als „peak risk reduction“ bezeichnet) beträgt bei Wein 20 Prozent, bei Bier 9 Prozent. [9] Der Evidenzgrad dieser Studien ist gering, weil es sich um epidemiologische und nicht um nicht interventionelle , kontrollierte Studiendaten handelt.

ADVANCE Studie

In der ADVANCE-Studie, einer der größten randomisierten, kontrollierten Diabetes-Studien der vergangenen 10 Jahre, wurden 11.140 Teilnehmer aus 20 Ländern, über einen Zeitraum von fünf Jahren beobachtet. Von 30 Prozent der Studienteilnehmer lagen bei Einschluss anamnestische Daten zum Alkoholkonsum vor. Eine kürzlich veröffentlichte post-hoc Subgruppenanalyse untersuchte den Einfluss des Alkoholkonsums auf die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse. Bei den Patienten mit moderatem Alkoholkonsum zeigte sich gegenüber der Kontrollgruppe – abstinente Teilnehmer – eine um 17 Prozent niedrigere Rate kardiovaskulärer Ereignisse, mikrovaskuläre Komplikationen lagen um 15 Prozent und die Gesamtmortalität um 13 Prozent unter den Raten der Abstinenten. [10, 11] Bei Patienten, die überwiegend Wein konsumiert hatten, waren die Vorteile noch deutlicher ausgeprägt. Das Studiendesign der ADVANCE-Studie als prospektive und randomisierte Studie entspricht zwar den höchsten Evidenzgrad, sie unterliegt dennoch einer Reihe von Limitationen: Ein Drittel der Studienteilnehmer stammte aus China, Indien, Malaysia und Philippinen. Der Alkoholkonsum in diesen Ländern unterscheidet sich stark von demjenigen in der westlichen Welt. Des Weiteren besteht bei Menschen asiatischen Ursprungs nicht selten Alkoholintoleranz, auch als „Asian flush syndrome“ bezeichnet. Bei diesem „Asian flush syndrome“ handelt es sich um die häufigste monogentische Erkrankung in der westlichen Pazifikregion. Zu dieser Region gehören beispielweise die Halbinsel Korea, China, Taiwan und Japan. Man schätzt, dass es 560 Millionen Allel-Träger mit dem „Asian flush syndrome“ gibt. 30 Prozent der ADVANCE-Studienteilnehmer stammen aus dieser Region. Daher sind Die Ergebnisse der oben dargestellten Analysen vermutlich nur eingeschränkt auf die Bevölkerung in anderen Erdteilen übertrabbar. Der Empfehlungsgrad sollte kritisch hinterfragt werden. Menschen aus der westlichen Pazifikregion haben eine Schwäche in der Aldehyd-Dehydrogenase. Die Konsequenz ist ein toxischer Anstieg des Acetaldehyds. Acetaldehyd ist jedoch nicht nur toxisch, sondern auch karzinogen, was die positive Wirkung des moderaten Alkoholkonsums für Menschen aus der westlichen Pazifikregion wiederum relativiert. Konsequenterweise müsste dieses Kollektiv herausgerechnet werden, was die Evidenz der hier vorgestellten post-hoc-Analyse der ADVANCE-Studie deutlich einschränken würde. Vor diesem Hintergrund und wegen der retrospektiven Analyse haben die ADVANCE-Daten zwar formal einen hohen Evidenzgrad, aber keinen Empfehlungsgrad.

CASCADE Studie

Eine neue Dimension der Evidenzbasis des Lebensstilfaktors Wein eröffnet die CASCADE-Studie aus dem Jahr 2015. Die israelischen Forscher untersuchten den Einfluß von moderatem Weingenuß im Rahmen einer mediterranen Ernährung auf das kardiometabolische Risiko von Typ-2-Diabetikern. Zusätzlich wurden Wirkungsunterschiede zwischen Rotwein und Weißwein ermittelt. Es wurden 224 Patienten eingeschlossen, die bis zum Studienbeginn alkoholabstinent gelebt hatten. Das mittlere Patientenalter lag bei 60 Jahren, der HbA1c-Wert war mit 6,9% vergleichsweise gut eingestellt. Der Body-Mass-Index lag bei 30 kg/m2 an der Schwelle zur Fettleibigkeit – mittlerweile üblich bei Typ-2-Diabetes-Studien. Die Studie wurde randomisiert, kontrolliert und prospektiv durchgeführt: Die Patienten erhielten über einen Zeitraum von zwei Jahren zu jedem Abendessen entweder 150 Milliliter Mineralwasser, Rotwein oder Weißwein und wurden ernährungsmedizinisch begleitet, hatten aber keine Kalorienreduktion. Die primären Endpunkte waren das Lipidprofil und glykämische Laborwerte, d.h. HbA1c, Nüchtern-Plasmaglukose und der HOMA-IR-Index. Die Ergebnisse zeigen einen signifikanten HDL-Anstieg in der Gruppe der Rotweintrinker. Beim Weißwein war der Effekt ebenfalls sichtbar, aber weniger stark ausgeprägt. Sowohl Rotwein als auch Weißwein hatten einen signifikanten positiven Einfluss auf die Triglyceride. Die Plasmaglukose-Werte waren weitgehend gleich. Im Rahmen der CASCADE-Studie wurden zudem Genotyp-Varianten der Alkohol-Dehydrogenase analysiert. [12] Es ist seit langem bekannt bekannt, dass einige Menschen Ethanol schneller metabolisieren als andere. In Abbildung 3 sind die Daten der schnellen Ethanol-Verstoffwechsler als graue Kästchen und die der langsamen als gelbe Kästchen dargestellt. Für den Glukosestoffwechsel ist es demnach besser, wenn man ein langsamer Metabolisierer ist. Auf der anderen Seite hat der schnelle Metabolisierer den niedrigeren Blutdruck. Eine weitere Veröffentlichung zur CASCADE-Studie untersuchte das 24-Stunden-Blutdruckprofil von Menschen mit verschiedenen Alkohol-Dehydrogenase-Genotypen. [13] Die Autoren konnten eindrucksvoll zeigen, dass „Schnell-Metabolisierer“ im 24-Stunden-Profil 8 mmHg niedrigere Blutdrücke aufweisen. Nur wenige pharmakologische Therapien erreichen Verbesserungen dieses Ausmaßes. Allerdings kennen die wenigsten Patienten ihren Alkohol-Dehydrogenase-Genotyp.

MOLI-SANI Studie

Eine weitere prospektive Studie mit hoher Evidenz wurde im italienischen Molise durchgeführt. Die MOLI-SANI Bevölkerungsstudie untersucht den Zusammenhang zwischen der Adhärenz zur mediterranen Ernährung und der Mortalität von Patienten mit Typ-2-Diabetes. [15] Die Forscher quantifizierten Adhärenz anhand des Trichpoulo-Scores und konnten zeigen, dass mit steigender Adhärenz die Mortalität abnimmt, und zwar je 2 Adhärenz-Punkte um 37%. [15] Betrachtet man die Einzelbestandteile der mediterranen Diät und deren jeweiligen Einfluss auf das Mortalitätsrisiko zeigt sich, dass moderater Weingenuss der Ernährungsbestandteil mit dem höchsten Risikoreduktionspotential war.

Mediterrane Ernährungsweise

Grundlage der Adhärenzmessung in MOLI-SANI war der Trichopoulo-Score, der im Jahr 2003 anhand von griechischen Daten veröffentlicht wurde (Tabelle 2). [16] In diesem System sind Adhärenzpunkte für den reichlichen Konsum von Gemüse, Hülsenfrüchte, Obst, Nüsse, Getreide und Fisch wegen der niedrig angesetzten Untergrenze recht einfach zu erreichen, während das angesichts der eher strengen Obergrenzen bei Fleisch und Milchprodukten – pro Woche sind maximal ein Schnitzel und ein Glas Milch oder ein Joghurt erlaubt – deutlich schwieriger ist. Für den Weinkonsum gibt es keinen fixen Grenzwert, sondern einen Ethanol-Zielbereich zwischen 5 und 25 g pro Tag für Frauen und 10 bis 50 g pro Tag für Männer. Wer mehr oder auch weniger zu sich nimmt, erhält keinen Adhärenzpunkt. Gesundheitsschäden treten nur auf, wenn man Alkoholmengen jenseits dieses Zielkorridors konsumiert. Vergleichsweise neu ist die Erkenntnis, dass auch eine Alkoholabstinenz mit einer reduzierten Lebenserwartung einhergeht. Die Arbeitsgruppe von Dariush Mozaffarian und Kollegen aus Boston hat den Zusammenhang und den zeitlichen Verlauf von Lebensgewohnheiten und Risikofaktoren auf die Entstehung chronischer Zivilisationserkrankungen bis hin zum Tod charakterisiert. [17] Die Basis bilden Lebensstilfaktoren wie schlechte Ernährungsgewohnheiten, Bewegungsmangel und Rauchen. Auf Basis der oben vorgestellten neuen Evidenz lässt sich der Lebensstilfaktor Ernährung nun genauer differenzieren. Der übermäßige Konsum von Fleisch- und Milchprodukten sowie von Alkohol zählt zu den ungesunden Ernährungsgewohnheiten. Neu ist, dass neben zu wenig Gemüse, zu wenig Hülsenfrüchte, zu wenig Obst und Nüsse, zu wenig Getreide, zu wenig Fisch zu wenig Wein zur Mahlzeit ebenfalls die Definition einer ungesunden Ernährung erfüllen. Die vielfältigen Wirkungen des Ethanols auf den Stoffwechsel sind heute zum Teil bis auf die molekulare Ebene bekannt:
  • Ethanol schleust mit der Essigsäure ein insulinsparend oxidierbares Substrat in den Stoffwechsel ein und ist das bevorzugte Substrat bei den Insulin-Zielorganen
  • Ethanol hat einen verzögert wirksamen blutzuckersenkenden Effekt.
  • Sowohl in der Leber als auch an der Muskulatur sind günstige Stoffwechseleffekte von Ethanol beschrieben.
  • Epidemiologischen Studien zeigen, das moderater Alkoholgenuss das Diabetesrisiko reduzieren kann
  • Das neue Evidenzniveau resultiert aus drei prospektiven, randomisierten Studien
  • In der ADVANCE-Studie ist ein moderater Weingenuss mit reduzierter Morbidität und Mortalität assoziiert. Der Evidenzgrad der ADVANCE-Subgruppenanalyse ist jedoch aus methodischen Gründen limitiert.
  • Die MOLI-SANI-Studie zeigte auf hohem Evidenz- (1b) und Empfehlungsgrad (B), dass Alkohol als Hauptbestandteil einer mediterranen Ernährung die Mortalität reduziert.
  • Im Rahmen der CASCADE-Studie wurde nachgewiesen, dass moderater Weingenuss im Rahmen traditioneller mediterraner Ernährung die Parameter der glykämischen Kontrolle verbessert und sich positiv auf den Blutdruck auswirkt – abhängig von der Genetik des Alkoholabbaus.
  • Die Patienten der CASCADE-Studie wurden einer genotypischen Analyse der Alkohol-Dehydrogenase zur Identifizierung schneller und langsamer Alkohol-Metabolisierer unterzogen.
  • Eine Neudefinition des Begriffs „ungesunde Ernährung“ umfasst sowohl ein Übermaß als auch die Abstinenz von Alkohol.
  • Beim Thema Adhärenz zur mediterranen Ernährung geht es im Kern um das rechte Maß. Ungesunde Ernährung kann in diesem Sinne zu viel sein (Fleisch und Milchprodukte), zu wenig (Gemüse, Nüsse, Getreide, Fisch) oder beides (Alkohol in Form von Wein).