Update: Idiopathische überaktive Blase (iOAB)

Bei der idiopathischen überaktiven Blase (engl.: idiopathic Overactive Bladder, iOAB) handelt es sich um einen weitverbreiteten Symptomenkomplex mit dem Kernsymptom imperativer Harndrang mit oder ohne Dranginkontinenz, begleitet zumeist von Pollakisurie und Nykturie. Die Erkrankung führt häufig zu einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität. Sie stellt zudem eine hohe gesundheitsökonomische Belastung dar. Bei geriatrischen Patienten ist die Harninkontinenz Teil eines geriatrischen Syndroms.

Bei der Diagnostik geht es vor allem darum, andere Ursachen der Symptomatik auszuschließen. Die therapeutische Palette reicht von allgemeinen Maßnahmen der Lebensführung über ein Blasen- und Beckenbodentraining bis hin zu einer Pharmakotherapie und minimalinvasiven Verfahren wie der Injektion von Botulinumtoxin A und der Neuromodulation. Die prophylaktische Gabe von Antibiotika in Rahmen von minimalinvasiven Verfahren sollte den Prinzipien des Antibiotic Stewardship folgen. Chirurgische Eingriffe stellen eine Ultima ratio dar.

Behandlungsziel ist die Reduktion des imperativen Harndranges sowie der begleitenden Symptome und damit einhergehend die Verbesserung der diesbezüglichen Lebensqualität.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709120059720018
Zeitraum 15.06.2020 - 14.06.2021
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 4 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Dr. med. Dirk Potempa, Garmisch-Patenkirchen
Dr. med. Stefan Keller, Garmisch-Patenkirchen
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (eTutorial)
Lernmaterial Vortrag, 3 Quiz, Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle; Bearbeitungsdauer: 90 Minuten
Fortbildungspartner Allergan GmbH
Bewertung 4.4 (1004)

Leitlinienübersicht

In dieser Fortbildung werden die folgenden Leitlinien berücksichtigt: Die S2k-Leitlinie zur überaktiven Blase der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) aus dem Jahr 2010 [1] wird zurzeit überarbeitet, weshalb zusätzlich die 2018 überarbeiteten Empfehlungen der European Association of Urologie (EAU) in ihren Guidelines on Urinary Incontinence in Adults [2] berücksichtigt wurden. Ebenfalls Eingang gefunden haben die Anfang 2019 veröffentlichte S2e-Leitlinie zur Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) [3] und die interdisziplinäre S3-Leitlinie zur Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten [4], die 2017 aktualisiert wurde. Das Update 2018 der S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus [5], federführend herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie (DGI), diente als Referenz für Hinweise zum rationalen Umgang mit Antibiotika im Rahmen des Antibiotic Stewardship (ABS).

Einleitung

Die idiopathische überaktive Blase wird im Volksmund auch als „Reizblase” oder „schwache Blase” bezeichnet. Die Störung ist häufig schambesetzt und führt dadurch oft erst bei hohem Leidensdruck zur Arztkonsultation. Die Behandlung kann dabei eine Herausforderung im klinischen Alltag darstellen, da konservative Maßnahmen einschließlich der Pharmakotherapie häufig nicht zu einer adäquaten Besserung dieses Symptomenkomplexes führen. Es gilt deshalb, in jedem Einzelfall die für den Patienten optimale Lösung inklusive auch interventioneller Maßnahmen zu finden [10].

Definition

Mit dem Begriff der „idiopathischen überaktiven Blase” (idiopathic Overactive Bladder, iOAB) wird nach der Definition der internationalen Kontinenzgesellschaft (International Continence Society, ICS) eine chronische Erkrankung der Blase klassifiziert, die vornehmlich durch einen imperativen Harndrang gekennzeichnet ist [6]. Sie kann mit und ohne Harninkontinenz auftreten; entsprechend wird sie als iOAB wet (iOAB mit Harninkontinenz) bzw. als iOAB dry (iOAB ohne Harninkontinenz) bezeichnet [7]. Die iOAB ist abzugrenzen von der neurogenen überaktiven Blase. Während letztere durch neurologische Erkrankungen wie zum Beispiel Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Apoplex oder Querschnittslähmung bedingt ist, sind bei der iOAB keine ursächlichen Erkrankungen festzustellen [8]. Die überaktive Blase geht typischerweise mit häufigem Wasserlassen (Pollakisurie) und/oder mit der Notwendigkeit nächtlichen Wasserlassens (Nykturie) einher. Hinzu kommt ein imperativer Harndrang, der sich nur schwer unterdrücken lässt. Die Pollakisurie ist definiert als ein ≥8-maliges Wasserlassen innerhalb von 24 Stunden. Eine Nykturie besteht beim ein- oder mehrmaligen nächtlichen Aufwachen zum Wasserlassen [2].

Formen der Harninkontinenz

Eine Dranginkontinenz (Urge Urinary Incontinence) liegt vor bei ungewolltem Harnverlust nach plötzlichem intensiven Harndrang, verursacht durch unwillkürliche Detrusorkontraktionen während der Blasenfüllung und/oder einhergehend mit dem Gefühl der plötzlichen Druckzunahme in der Harnblase. Eine Belastungs- oder auch Stressinkontinenz (Stress Urinary Incontinence) besteht, wenn ein erhöhter abdomineller Druck, beispielsweise beim Heben schwerer Lasten oder beim Husten, zu unwillkürlichem Harnverlust führt. Eine Mischinkontinenz (Mixed Urinary Incontinence) ist gegeben, wenn eine Drang- und eine Belastungsinkontinenz gemeinsam vorliegen.

Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten

Bei geriatrischen Patienten, vor allem wenn sie multimorbide und gebrechlich sind, ist die Harninkontinenz weniger ein Symptom einer Erkrankung als ein Teil eines geriatrischen Syndroms, bei dem sich mehrere Gesundheitsfaktoren gegenseitig negativ beeinflussen können, wenn sie zusammen auftreten [2, 3]. Auch die häufig vorhandene Polymedikation kann eine Harninkontinenz verstärken. Blasenentleerungsstörungen und Harninkontinenz sind häufig mit Darmfunktionsstörungen vergesellschaftet. Eine Obstipation kann zu einer Verkleinerung des Blasenvolumens führen. Bei ungefähr einem Drittel der geriatrischen Patienten findet sich eine eingeschränkte Kontraktionsfähigkeit des Detrusors, der zu relevanten Restharnmengen, einer erhöhten Infektionsgefahr und einer erhöhten Miktionsfrequenz führt [3].

Epidemiologie

Die Prävalenz der iOAB wurde in mehreren Studien in den USA und in Europa untersucht. In der erwachsenen Bevölkerung liegt sie bei 16 bis 17 % und nimmt mit steigendem Lebensalter zu [9, 10]. Frauen sind insgesamt etwas häufiger betroffen als Männer [11]. In einer populationsbasierten Querschnittsbefragung von 9416 Männern und 10.584 Frauen im Alter über 40 Jahre in den USA gaben sogar 27 % der männlichen und 43 % der weiblichen Teilnehmer an, zumindest „manchmal” an Symptomen einer überaktiven Blase zu leiden [12].

Auswirkungen auf die Lebensqualität

Menschen mit einer überaktiven Blase erleben das Syndrom meist als sehr belastend und sind in ihrer Lebensqualität stark eingeschränkt [8, 13]. Die meisten Betroffenen entwickeln Bewältigungsstrategien, um die Symptome ansatzweise in den Griff zu bekommen und nach außen verbergen zu können. Mindestens 70 % der Menschen mit iOAB haben solche Strategien erprobt [14]. Die Einbußen an Lebensqualität betreffen die körperliche und psychische Ebene, die sexuelle Aktivität und das soziale Leben. Die Auswirkungen tangieren den häuslichen wie auch den beruflichen Bereich [15, 16]:

Verlust der Kontrolle und des Selbstwertgefühls

Sozialer Rückzug aus Sorge, der Urinverlust und Uringeruch könne von Außenstehenden bemerkt werden

Entwicklung von Depressionen

Vermeidungsverhalten mit Aktivitätseinschränkungen, z. B. bezüglich sportlicher Aktivität

Beeinträchtigung der Sexualfunktion infolge des Gefühls mangelnder Attraktivität und Scham sowie der Angst vor Urinabgang während des Geschlechtsverkehrs

Viele Menschen mit iOAB zögern eine Arztkonsultation hinaus. Gründe hierfür können sein:

Eine nicht stark genug ausgeprägte Symptomatik

Tabus und Scham, über die Störung zu sprechen

Die Neigung, die Symptome zu verleugnen

Zu wenig Informationen zum Syndrom der iOAB

Zur Überwindung solcher Faktoren und zum Arztbesuch kommt es oft erst bei hoher Belastung durch die Symptomatik und bei erheblicher Einschränkung der Lebensqualität [8].

Gesundheitsökonomische Aspekte

An einer iOAB leiden Schätzungen zufolge hierzulande rund 6,5 Millionen Erwachsene über 40 Jahre. Hiervon weisen 2,2 Millionen eine Inkontinenz auf [17]. Es besteht ein nicht unerhebliches Risiko für die Entwicklung von Komplikationen und Folgeerkrankungen wie Harnwegsinfekten, Hautinfektionen, Stürzen, Frakturen und Depressionen. Die Erkrankung bedingt Kosten von knapp 4 Milliarden Euro/Jahr und liegt damit hinsichtlich der gesundheitsökonomischen Konsequenzen etwa im Rahmen des Diabetes mellitus und der Demenz. Die iOAB verursacht etwa 6 % der Behandlungskosten in der Urologie. Der größte Teil der Kosten entfällt mit 45 % auf die Pflege, gefolgt von Komorbiditäten (19 %), Hilfsmitteln (17 %), Arztbesuchen (16 %); nur 2 % werden durch das Verschreiben von Arzneimitteln verursacht. Das Krankheitsbild führt dabei zu einer erheblichen ökonomischen Belastung der Krankenkassen wie auch der Pflegeversicherung und der Patienten selbst (Zuzahlungen) [17].

Neurophysiologie der Blasenkontrolle

Die Steuerung der Harnblasenfunktion beruht auf der Übermittlung afferenter Signale von Dehnungs- und Volumenrezeptoren an spinale und höher gelegene Zentren. Je nach Füllungszustand werden dabei verschiedene Regelkreise aktiviert [18]. In der Füllphase kommt es zu einer Kontraktion des quer gestreiften Schließmuskels (somatische Innervation des Sphincter ext.), einer Kontraktion des glatt muskulären Schließmuskels (sympathische Innervation des Sphincter int.) und einer Inhibition der Detrusoraktivität (sympathische Innervation). Die Miktion wird ermöglicht durch eine Erschlaffung des quer gestreiften Schließmuskels (somatische Innervation), Erschlaffung des glatt muskulären Schließmuskels und Öffnung des Harnblasenhalses (sympathische Innervation) und durch eine Detrusorkontraktion (parasympathische Innervation). An der Blasenkontrolle beteiligt sind verschiedene Neurotransmitter und Neuropeptide wie das Acetylcholin (parasympathisches Nervensystem), das Noradrenalin (sympathisches Nervensystem) und weitere Mediatoren wie Adenosintriphosphat (ATP), Stickoxid und 5-HT (Serotonin) [19].

Pathophysiologie der iOAB

Die Kontrolle der Blasenfunktion ist komplex. An der Regulation der Harnspeicherung und Harnentleerung sind mehrere Hirnareale beteiligt sowie verschiedene Neurotransmitter und -peptide, darunter Acetylcholin und Noradrenalin [1]. Die neuronale Steuerung der Harnblase erfolgt über afferente, efferente und zentrale Bahnen. Die Pathophysiologie der iOAB hat vielschichtige Ursachen, die Gegenstand intensiver Forschungsaktivitäten sind und zur Erarbeitung unterschiedlicher Hypothesen geführt haben [20]. Beteiligt sind neurogene Faktoren wie beispielsweise ein Ungleichgewicht hemmender und erregender Impulse im ZNS sowie auch muskuläre Einflüsse, zum Beispiel im Zusammenhang mit Alterungsprozessen. Ebenfalls diskutiert werden Ursachen auf der Ebene des Urothels, wie etwa funktionelle Veränderungen der urothelialen Rezeptoren [20]. Funktionell kann somit die Ursache des OAB-Syndroms in einer verstärkten afferenten Aktivität bestehen, was zu einem Ungleichgewicht zwischen erregenden und hemmenden Reizen führt. Die afferenten Signale gehen vom Urothel, Suburothel und dem glatten Detrusormuskel aus und können unter anderem durch Acetylcholin beeinflusst werden. Eine erhöhte Ausschüttung von Transmittern kann durch die Verstärkung der afferenten Signale während der Urinspeicherung zur iOAB beitragen. Eine verminderte suprapontine Hemmung kann zudem eine erhöhte Sensitivität für Acetylcholin bedingen und somit das Ungleichgewicht zwischen hemmenden und erregenden Impulsen verstärken [20].

Anamneseerhebung

Zur Basisdiagnostik der iOAB gehört eine umfassende Anamnese, ggf. mithilfe entsprechender Symptomfragebögen [15]. Sie soll enthalten:

Beginn und Verlauf sowie Schwere der Symptomatik

Miktionen tagsüber/nachts, Inkontinenzepisoden situationsabhängig sowie Anzahl Vorlagen

Trinkmenge und Zeit (auch unter Berücksichtigung der Schlafenszeit)

Bei geriatrischen Patienten: Stuhlanamnese

Angeborene urogenitale oder (erworbene) metabolische (z. B. Diabetes Mellitus) Erkrankungen

Chirurgische Eingriffe im kleinen Becken, gynäkologische Komplikationen, Geburtstraumen

(Rezidivierende) Harnwegsinfekte

Risikofaktoren für eine iOAB (Adipositas, Rauchen)

Medikamentenanamnese (bei geriatrischen Patienten besonders wichtig)

Soziale Anamnese

Bei geriatrischen Patienten: Beurteilung der Mobilität und der kognitiven Funktion

Diagnostisches Vorgehen

Anschließend erfolgt eine körperliche Untersuchung einschließlich der Untersuchung des Urogenitaltraktes, einer vaginalen oder rektalen Untersuchung. Außerdem sollte eine fokussierte neurologische Untersuchung mit Überprüfung der pelvinen Reflexe erfolgen [22]. Diagnostisch ist ferner eine Urinanalyse angezeigt, um einen Harnwegsinfekt auszuschließen und Begleitpathologien, wie z. B. eine Mikrohämaturie, zu erkennen. Mittels Ultraschalluntersuchung des Harntraktes lassen sich Komplikationen wie Blasensteine ausschließen. Die sonografische Restharnmessung ist hierbei obligat. Zur Abgrenzung einer neurogenen OAB kann eine Urodynamik (Blasendruckmessung) erforderlich sein

Miktionstagebücher

Der Einsatz von Miktionstagebüchern zur objektiven Erfassung von Miktionsfrequenz und Miktionsvolumina wird in den Leitlinien ausdrücklich empfohlen [2, 3]. Dabei wird der Patient aufgefordert, Miktionen während des Tages wie auch in der Nacht einzutragen und ggf. auch Angaben zum Trinkvolumen, zum Miktionsvolumen sowie zu Drang- und Inkontinenzepisoden und zur Zahl der verwendeten Vorlagen zu machen. Es gibt vorgedruckte Miktionstagebücher, die der Patient nutzen kann und die zumindest über drei Tage ausgefüllt werden sollten [2, 13]. Bei geriatrischen Patienten ist abhängig von der kognitiven Funktion und der motorischen Fähigkeiten die Unterstützung durch pflegende Angehörige oder Pflegepersonal notwendig

Bewertung der Lebensqualität

Ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik ist darüber hinaus das Erfassen der Lebensqualität des Patienten und der Beeinträchtigungen durch die iOAB. Hierzu eignen sich standardisierte Fragebögen zur Erfassung des Schweregrades der Symptomatik [23]. Dazu gehören Patientenfragebögen, anhand derer Symptom-Scores erfasst werden, sowie eine Messung von patientengerichteten Zielgrößen (Patient Reported Outcome Measures) und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (Health-Related Quality of Life, HRQoL).

Zum Einsatz kommen unter anderem [2]:

ICIQ-OABqol (International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder Module), ein Fragebogen zur Erfassung der individuellen Symptomatik sowie der Lebensqualität bei der OAB

ICIQ-MLUTS, ICIQ-FLUTS, geschlechtsspezifische Fragebögen der ICIQ zur Erfassung der Auswirkungen von Symptomen im unteren Harntrakt auf die Lebensqualität

KHQ (Kings-Health-Fragebogen) zum Einfluss von Symptomen im Bereich des unteren Harntraktes sowie einer Harninkontinenz auf die Lebensqualität

SF36 (Short Form 36), ein aus 36 Fragen bestehender allgemeiner Gesundheitsfragebogen, der eine Beurteilung der gesundheitsspezifischen Lebensqualität erlaubt

Differentialdiagnostik

Die Internationale Kontinenzgesellschaft (ICS) fordert vor der Diagnosestellung einer iOAB den Ausschluss stoffwechselbedingter sowie lokaler pathologischer oder endokriner Faktoren als potenzielle Ursache der Symptomatik [8, 21]. Auszuschließen sind demnach insbesondere:

Benigne obstruktive Prostatahyperplasie/Prostatakarzinom beim Mann

Genitalprolaps oder atrophische postmenopausale Vaginitis bei der Frau

Anderweitige subvesikale Obstruktion

Harnblasenstein

Harnwegsinfekt sowie interstitielle Zystitis

Diabetes mellitus

Ergeben sich im Rahmen der Basisdiagnostik Hinweise auf weitere Pathologien oder versagt eine konservative Therapie, kann eine weiterführende Diagnostik angezeigt sein. Das Spektrum reicht von urodynamischen Untersuchungen und der Zystoskopie bis hin zu bildgebenden Verfahren [2, 22].

Harnwegsinfektionen bei iOAB

Harnwegsinfektionen sind im Rahmen der Therapie von Blasenfunktionsstörungen besonders zu beachten und adäquat zu behandeln [4]. Eine untere Harnwegsinfektion (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen: z. B. Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse. Eine obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) wird dann angenommen, wenn sich bei den Symptomen z. B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38 °C) finden [4]. Eine Harnwegsinfektion wird als unkompliziert eingestuft, wenn im Harntrakt keine funktionellen und anatomischen Anomalien, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Vor- oder Begleiterkrankungen vorliegen, die eine Harnwegsinfektion oder gravierende Komplikationen begünstigen. Komplizierende Faktoren sind zum Beispiel Niereninsuffizienz, Entleerungsstörungen der Harnblase, ein entgleister/schlecht eingestellter Diabetes mellitus und Harnblasenkatheter [4]. Eine asymptomatische Bakteriurie ist im Allgemeinen nur bei geplanten endothelverletzenden Eingriffen behandlungspflichtig [4].

Häufigkeit von Harnwegsinfektionen

Die akute Zystitis ist bei Frauen über 80 Jahren am häufigsten [25]. Als eine Ursache kommt ein erhöhter Restharn infrage, der auch als Risikofaktor für rezidivierende Harnwegsinfekte angesehen wird [3, 4]. Die Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie beträgt bei über 70-jährigen Frauen zwischen 16 bis 50 % [4]. Menschen mit Diabetes mellitus haben im Vergleich zu nicht unter Diabetes mellitus leidenden Menschen ein fast 25-mal höheres Risiko, an einer Harnwegsinfektion zu erkranken. Wenn relevante Begleiterkrankungen fehlen und die Stoffwechsellage stabil ist, können Harnwegsinfektionen als unkompliziert angesehen werden [4]. Eine asymptomatische Bakteriurie wird bei Diabetikerinnen etwa zweimal häufiger beobachtet als bei Frauen, die nicht an der Stoffwechselstörung leiden. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich aus einer asymptomatischen Bakteriurie eine symptomatische Infektion entwickelt, ist hoch [4].

Therapeutisches Spektrum

Die Behandlung umfasst eine Vielzahl an Möglichkeiten von der konservativen Therapie über die Pharmakotherapie bis hin zu minimalinvasiven Verfahren und operativen Eingriffen und muss sich den individuellen Gegebenheiten des Patienten anpassen. Zur konservativen Therapie gehören allgemeine Maßnahmen wie beispielsweise eine Gewichtsabnahme, ein Blasen- und Beckenbodentraining sowie eine Veränderung des Trinkverhaltens und des Kaffeekonsums, aber gegebenenfalls auch das Auffangen von Harn mithilfe von Inkontinenzprodukten bei Vorliegen einer Harninkontinenz. Die Pharmakotherapie basiert vor allem auf dem Einsatz von Anticholinergika (Syn.: Antimuskarinika). Stellt sich der erwartete Therapieerfolg nicht ein, können minimalinvasive Verfahren zur Anwendung kommen wie die Injektion von Botulinumtoxin A und die Neuromodulation. Operative Maßnahmen sind lediglich in schweren, anders nicht zu beherrschenden Fällen indiziert.

Behandlungsziele

Behandlungsziele sind die Reduktion des imperativen Harndranges sowie der begleitenden Symptome und damit einhergehend die Verbesserung der gesundheits-bezogenen Lebensqualität [26].

Versorgungsrealität

Eine relevante Zahl der Patienten mit einer iOAB scheint keine optimale Therapie zu erhalten. So gaben bei einer Umfrage bei Männern und Frauen mit iOAB 17 % der betroffenen Männer sowie 29 % der Frauen an, aufgrund ihrer Symptome behandelt zu werden. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass 71 % der Frauen und 83 % der Männer, die an einer iOAB leiden, aus unterschiedlichsten Gründen keine adäquate/ausreichende Behandlung zu erhalten scheinen [27].

Konservative Therapie

Die Erstlinientherapie der iOAB erfolgt konservativ. Sie umfasst verhaltens- sowie physiotherapeutische Maßnahmen [26]. Zu den Veränderungen des Lebensstils gehören allgemeine Maßnahmen wie eine Gewichtsabnahme sowie eine gleichmäßig über den Tag verteilte und zum Abend reduzierte Flüssigkeitsaufnahme. Außerdem kann der Verzicht oder ein reduzierter Konsum von Kaffee, Nikotin und scharfen Gewürzen ratsam sein [28]. Es ist ferner auf eine regelmäßige Darmentleerung zu achten, da eine Obstipation durch die enge anatomische Lagebeziehung die Symptomatik verstärken kann [21]. Beim Blasentraining lernt der Patient, das Intervall zwischen den Miktionen zu vergrößern. Ebenso kann ein Beckenbodentraining dazu beitragen, die Kontrolle über die Blasenfunktion zu verbessern und auch habituell eingefahrene Miktionsmuster zu durchbrechen [21].

Besonderheiten bei geriatrischen Patienten

Bei geriatrischen Patienten ist die Kontinenz nicht nur von der Funktion des unteren Harntraktes, sondern auch von Begleiterkrankungen, Medikamenteneinnahme, Mobilität und Beweglichkeit der Hände und der geistigen Verfassung abhängig. Die Elimination oder Optimierung von bestehenden Risikofaktoren hat also eine therapeutische Relevanz. Im Rahmen einer Inkontinenzbehandlung sollte eine Obstipation flankierend reguliert werden. Diuretika sollten wenn möglich unter Vermeidung von schnell wirksamen Substanzen in retardierter Form verabreicht werden. Die Gabe sollte an das individuelle Miktionsmuster im Tagesverlauf angeglichen werden. Das Blasen- bzw. Toilettentraining verlangt die aktive Beteiligung von pflegenden Angehörigen, Partnern oder Pflegekräften [3].

Pharmakotherapie mit Anticholingerika

Patienten, die nicht ausreichend auf verhaltens- oder physiotherapeutische Ansätze ansprechen und deren Symptome ihre Lebensqualität wesentlich beeinträchtigen, wird üblicherweise eine Pharmakotherapie angeboten. Am häufigsten kommen dabei Anticholinergika (Syn.: Antimuskarinika) zum Einsatz. Sie werden zumeist oral eingenommen oder – wie beispielsweise bei Oxybutynin – auch transdermal appliziert. Antimuskarinerge Substanzen sind Trospiumchlorid, Oxybutynin, Propiverin, Tolterodin, (Des-)Fesoterodin, Darifenacin und Solifenacin. Anticholinergika binden an die muskarinergen Rezeptoren der glatten Muskulatur und verhindern damit die Wirkung des Neurotransmitters Acetylcholin (ACh). Durch die Bindung an muskarinerge Rezeptoren auf dem Detrusormuskel verhindern Anticholinergika die Interaktion von ACh mit diesen Rezeptoren und inhibieren so die Kontraktion des Detrusormuskels. Die Substanzen wirken hauptsächlich während der Speicherphase der Blasenfunktion, steigern die funktionelle Blasenkapazität und verringern den maximalen Detrusordruck. Es kommt zu einer Besserung der iOAB, einer Reduktion der Miktionsfrequenz wie auch der Inkontinenzepisoden [26], wobei die absoluten Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen den Anticholinergika mit weniger als einer halben Inkontinenz-, Drang- oder Miktionsepisode pro Tag gering sind [29].

Potentielle Nebenwirkungen

Da die muskarinen Rezeptoren nicht nur in der Blase, sondern in vielen Organen vorhanden sind [3, 30], ist das Spektrum potenzieller Nebenwirkungen der Anticholinergika groß. Dazu gehören:

Gastrointestinale Störungen: im Wesentlichen Mundtrockenheit (sehr häufig), Übelkeit, Obstipation, abdominelle Beschwerden, Erbrechen und gastroösophagealer Reflux

Störungen des Nervensystems: Agitation, Kopfschmerzen, Schwindel, Benommenheit, Desorientiertheit, Halluzinationen, Albträume und Konvulsionen (vorwiegend bei geriatrischen Patienten)

Kardiovaskuläre Störungen: Tachykardie und kardiale Arrhythmie

Sehstörungen: verschwommenes Sehen, Mydriasis, Augeninnendruckerhöhung, Glaukom, trockene Augen

Renale Störungen und Harnwegsstörungen: Harnverhalt und Probleme beim Wasserlassen (zu Beginn und während der Therapie Restharn bestimmen)

Hautstörungen: Gesichtsrötung, trockene Haut und allergische Reaktionen

Anticholinergika können die Symptome der iOAB potenziell verstärken, wenn beispielsweise die Patienten aufgrund der Mundtrockenheit vermehrt trinken.

Pharmakotherapie mit Mirabegron

Der β3-Adrenorezeptor-Agonist Mirabegron führt über die Aktivierung des Sympathikus zu einer Detrusorrelaxation und zur Vergrößerung der funktionellen Harnblasenkapazität. Mirabegron ist nur für die iOAB und nicht für neurogene Blasenfunktionsstörungen zugelassen. Die in kontrollierten Vergleichsstudien dokumentierten Nebenwirkungen von Mirabegron waren überwiegend auf Placeboniveau. Die wichtigste Nebenwirkung ist die Verschlechterung oder Auslösung einer arteriellen Hypertonie mit einer mittleren Häufigkeit von 7,3 % und bei den über 75-Jährigen von 13,6 % [2, 3]. Der Blutdruck sollte deshalb vor Behandlungsbeginn und regelmäßig während der Behandlung mit Mirabegron gemessen werden, insbesondere bei Patienten mit Hypertonie [26, 31]. Insgesamt ist die Wirksamkeit von Mirabegron bei Patienten mit iOAB mit der von Anticholinergika vergleichbar; die Mundtrockenheit ist unter Mirabegron aber deutlich geringer ausgeprägt [2, 29]. Mirabegron ist besonders bei geriatrischen Patienten geeignet, die auf eine anticholinerge Therapie ungenügend ansprechen oder sie nicht vertragen. Der Blutdruck ist entsprechend zu kontrollieren [3].

Kombinationstherapie mit Anticholinergika und Mirabegron

Die Kombinationstherapie von Mirabegron und einem Anticholinergikum erscheint pharmakologisch sinnvoll mit dem Ziel, die Wirksamkeit synergistisch zu erhöhen und die Nebenwirkungsrate zu senken [3]. Patienten, die mit 5 mg Solifenacin unzureichend behandelt sind, profitieren eher von der Kombinationstherapie mit 50 mg Mirabegron als von einer Erhöhung der Solifenacindosis [2]. Durch die Kombination von Mirabegron mit Solifenacin konnte im Vergleich zur Monotherapie eine mittlere absolute Verbesserung zwischen 0,5 und 0,7 Drang- und Miktionsepisoden/Tag dokumentiert werden. Aber auch die Inzidenz von Nebenwirkungen war in der Kombinationsgruppe im Vergleich zu den beiden Monotherapiegruppen erhöht [29]. Bei ungenügender Symptomkontrolle mit einer anticholinergen Monotherapie soll auch bei geriatrischen Patienten mit iOAB zunächst die Kombination eines Anticholinergikums mit Mirabegron erwogen werden, bevor minimalinvasive Therapiemaßnahmen zum Einsatz kommen [3].

Problemadhärenz

Die Therapietreue unter Anticholinergika gilt insgesamt als schlecht: Bereits nach einem Monat nehmen nur noch 69 % der Patienten die verordnete Medikation ein. Nach drei Monaten sind es nur noch 38 % und nach einem halben Jahr nur noch 18 % [32]. Eine große Metaanalyse untermauert diese Zahlen: Die Adhärenz über alle eingesetzten Anticholinergika lag hierbei nach einem Jahr bei nur noch 12 bis 39 %. Nach drei Jahren sank der Wert sogar auf 0 bis 16 % [33]. Häufig genannte Gründe für einen vorzeitigen Therapieabbruch unter Anticholinergika sind eine mangelnde Wirksamkeit sowie Nebenwirkungen [29, 34, 35]. Mirabegron führt aufgrund des Wirkungsmechanismus zu signifikant weniger Mundtrockenheit als Anticholinergika, was als Grund für die besseren Adhärenzwerte in einer Monotherapie angeführt wird [3, 29].

Sakrale Neuromodulation

Bei der sakralen Neuromodulation (SNM) werden schwache elektrische Impulse eingesetzt, um den Sakralnerv, der die Blase und andere Muskeln kontrolliert, geringschwellig zu stimulieren und damit die Detrusorüberaktivität zu unterdrücken. Die Elektrodenimplantation des minimalinvasiven Verfahrens erfolgt in der Regel unter Allgemeinanästhesie. Die SNM hat sich als Behandlungsmethode international etabliert und gilt allgemein als sicher. Mögliche Komplikationen sind chirurgisch gut beherrschbar [36]. Die Einstellung des Systems muss einmal jährlich kontrolliert und gegebenenfalls angepasst werden. Nachteilig sind der relativ hohe Preis des Verfahrens und die nicht selten notwendigen Revisionseingriffe sowie die Inkompatibilität mit MRT-Untersuchungen. Im Rahmen der „INSITE-Studie” wurde die SNM gegen eine Standardtherapie mit Antimuskarinika getestet. Die Erfolgsrate nach sechs Monaten betrug 61 % in der SNM-Gruppe und 42 % in der Antimuskarinika-Gruppe [37]. Im Follow-up nach 5 Jahren zeigt sich zudem ein stabiler Langzeitverlauf [38].

Botulinumtoxin A

Nicht bei allen Patienten führen konservative Maßnahmen oder eine Pharmakotherapie zum erwarteten Behandlungserfolg. Kommt es auch beim Wechsel auf ein anderes Anticholinergikum nicht zur adäquaten Symptombesserung und damit verbunden zur Steigerung der Lebensqualität, ist als Therapiealternative im individuellen Fall die intravesikale Injektion von Botulinumtoxin A in den M. detrusor vesicae zu erwägen. Botulinumtoxin A hemmt über die Wirkung auf die efferenten Bahnen die Ausschüttung von Acetylcholin aus den präsynaptischen Endigungen der Motoneuronen und verhindert so die ACh-Freisetzung und die Muskelkontraktion. Es resultiert eine Relaxation des M. detrusor. Die Blasenkapazität wird gesteigert. Darüber hinaus wirkt Botulinumtoxin A auf die afferenten Bahnen und blockiert die Ausschüttung von Neurotransmittern wie CGRP (Calcitonin generelated peptide) und Substanz P und reduziert damit den Harndrang, was zu einer Reduktion der Miktionsfrequenz führt. Zur Behandlung der iOAB ist Onabotulinumtoxin A derzeit das einzige zugelassene Botulinumtoxin, wenn ein Patient Anticholinergika nicht vertragen oder auf Anticholinergika nur unzureichend angesprochen hat [2, 24]. In einer direkten Vergleichsstudie zwischen Solifenacin und Onabotulinumtoxin A waren nach sechs Monaten die Verbesserungsraten der Dranginkontinenz zwar vergleichbar, aber die Heilungsrate war in der Onabotulinumtoxin-A-Gruppe mit 27 % vs. 13 % signifikant höher [2]. Auch bei geriatrischen Patienten kann die Anwendung von Botulinumtoxin A im Einzelfall als Reserveverfahren zur Anwendung kommen, wobei erhöhte Restharnmengen und ein höheres Risiko von Harnwegsinfektionen zu berücksichtigen sind [3]. Die Behandlung mit Botulinumtoxin A wurde zum 1. Januar 2018 in den EBM aufgenommen. Die Leistung können Urologen und Gynäkologen abrechnen. Die Honorierung erfolgt extrabudgetär. Voraussetzung für die Abrechnung ist eine Genehmigung der KV. Diese wird erteilt, wenn einmal pro Jahr die Teilnahme an einer von den jeweiligen Landesärztekammern anerkannten Fortbildung zur Therapie von Blasenfunktionsstörungen im Umfang von mindestens acht CME-Punkten nachgewiesen wird [39, 40].

Häufige Nebenwirkungen der intravesikalen Anwendung von Botulinumtoxin A

Durch die beabsichtigte Reduktion der Detrusoraktivität können Harnretentionen auftreten. Patienten sind darauf hinzuweisen, dass nach dem Eingriff für längere Zeit eine Selbstkatheterisierung erforderlich sein kann. Harnwegsinfektionen und eine Bakteriurie sind weitere relevante Nebenwirkungen [2, 24]. Die Harnretention kann bei geriatrischen und multimorbiden Patienten besonders schwerwiegend sein, sodass hier niedrigere Dosierungen von Botulinumtoxin A auch unter Inkaufnahme einer geringeren Wirksamkeit appliziert werden sollten. Als Risikofaktoren gelten ein Restharn von >100 ml vor der Behandlung und eine injizierte Menge von mehr als 100 Einheiten Botulinumtoxin A. Harnwegsinfektionen und asymptomatische Bakteriurien treten bei älteren Personen ebenfalls häufiger auf [3].

Kontraindikationen für Botulinumtoxin A

Abgeleitet vom Wirkmechanismus und den beobachteten Nebenwirkungen darf Botulinumtoxin A bei den Patienten nicht eingesetzt werden, die zum Behandlungszeitpunkt einen Harnwegsinfekt, eine akute Pyelonephritis oder einen akuten Harnverhalt haben und nicht in der Lage sind, eventuell einen intermittierenden Selbstkatheterismus durchzuführen. Auch bei Männern mit einer Prostatahypertrophie ist Botulinumtoxin A keine Option [24].

Antibiotikaprophylaxe bei Anwendung von Botulinumtoxin A

Ein bis drei Tage vor der Behandlung mit Botulinumtoxin A, am Behandlungstag und ein bis drei Tage nach der Behandlung sollten prophylaktische Antibiotika gegeben werden, d. h. mindestens für drei Tage und maximal für eine Woche [24]. Konkrete Empfehlungen für die prophylaktische Gabe von Antibiotika ohne konkreten Befund bei geplanten minimalinvasiven Eingriffen im Harntrakt sind in den interdisziplinären Leitlinien zur Therapie der Harnwegsinfektionen nicht aufgeführt. Die Empfehlungen zur Antibiotikaprophylaxe stützen sich deshalb auf die Angaben in der Leitlinie zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis und zur Reinfektionsprävention bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen. Bei einer asymptomatischen Bakteriurie wird in den Leitlinien vor geplanten schleimhautverletzenden Interventionen eine antibiogrammgerechte antimikrobielle Therapie empfohlen [4].

Bei der Auswahl eines Antibiotikums sind folgende Kriterien zu berücksichtigen:

Individuelles Risiko des Patienten

Erregerspektrum und Antibiotikaempfindlichkeit

Effektivität der antimikrobiellen Substanz

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen

Auswirkungen auf die individuelle Resistenzsituation beim Patienten (Kollateralschaden)

Auswirkungen auf die Allgemeinheit (epidemiologische Auswirkungen) Beachtung der Grundprinzipien des Antibiotic Stewardship (ABS)

Erregerspektrum

Häufigster Erreger unkomplizierter Harnwegsinfektionen ist Escherichia coli, gefolgt von Proteus mirabilis, Staphylococcus saprophyticus und Klebsiella pneumoniae. Andere Erreger sind selten. Der Anteil von Escherichia coli variiert zwar bei verschiedenen Patientengruppen, wie zum Beispiel zwischen Patientinnen mit und ohne Diabetes mellitus in der Postmenopause; eine klinische Relevanz wird aber als unwahrscheinlich beurteilt [4]. Aktuelle Informationen über das Erregerspektrum und die Resistenzentwicklung in der Region bieten die Auswertungen des betreuenden Labors.

Erregerempfindlichkeit

Da die Erregerempfindlichkeit zeitlichen und örtlichen Schwankungen unterliegt, wurden in den Leitlinien nur die Ergebnisse neuerer Untersuchungen herangezogen, wie zum Beispiel das „Antibiotika Resistenz Surveillance”-System des RKI. In Abbildung 7 sind Resistenzdaten gegenüber E. coli aus dem Jahr 2015 dargestellt [4]. Die Empfindlichkeitsdaten gegenüber E. coli als Leitkeim der Harnwegsinfektionen sind bei den einzelnen Antibiotika nicht auf andere Keime übertragbar, weil diese teilweise über intrinsische Resistenzen gegenüber bestimmten Wirkstoffklassen verfügen. Bei den Betalactam-Antibiotika (wie Penicilline und Cephalosporine) ist der Anteil von Resistenzen bereits relativ hoch. Auch bei den Fluorchinolonen wurde in den letzten Jahren bei E. coli eine deutliche Zunahme der Resistenz verzeichnet. Gegenüber Fosfomycin und Nitrofurantoin sind Resistenzen bei E. coli dagegen selten [4].

Rationale Auswahl von effektiven Antibiotika

Aminopenicilline können wegen der hohen Resistenzraten nicht mehr für die Therapie von Harnwegsinfektionen empfohlen werden. Die Kombination von Aminopenicillinen und Betalaktamase-Inhibitoren ist ebenfalls für die empirische Kurzzeittherapie der unkomplizierten Zystitis nicht erste Wahl. Bei der Auswahl geeigneter Substanzen ist aber auch die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von sogenannten Kollateralschäden zu berücksichtigen. Darunter versteht man sowohl die Selektion multiresistenter Erreger, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Clostridium difficile assoziierten Colitis als auch die Resistenzentwicklung gegenüber der eigenen Antibiotikaklasse. Die meisten Kollateralschäden treten bei Fluorchinolonen und Cephalosporinen auf. Deshalb werden diese Antibiotika für die Behandlung einer unkomplizierten Zystitis oder einer asymptomatischen Bakteriurie nicht empfohlen [4].

Empfehlungen zur Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis

Die interdisziplinäre Leitlinie für Harnwegsinfektionen empfiehlt zur empirischen antibiotischen Behandlung einer akuten Zystitis nur Antibiotika mit einer Empfindlichkeitsrate von >80%. Bei einer unkomplizierten Pyelonephritis wird als Grenzwert eine Empfindlichkeitsrate von >90 % empfohlen [4]. Alle in der Abbildung 8 genannten Wirkstoffe haben niedrige Resistenzraten (Ausnahme Trimethoprim) und ein niedriges Risiko von Kollateralschäden. Fosfomycin ist als Trometamolsalz für die Einmalgabe zugelassen. Die Substanz führt zu hohen bakteriziden Urinspiegeln und wird am häufigsten zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis eingesetzt. Nitrofurantoin, Nitroxolin und Pivmecillinam sind ebenfalls Mittel der Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Zystitis ohne relevante Begleiterkrankungen und zur Reinfektionsprävention bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen. Trimethoprim soll nur dann eingesetzt werden, wenn die lokale Resistenzsituation von E. coli unter 20 % liegt. Bei Frauen in der Postmenopause ist die Kurzzeittherapie der akuten Zystitis zwar nicht so gut etabliert, Auswahl und Dosierung von Antibiotika entsprechen aber den Behandlungsregimen prämenopausaler Frauen [4].

Risikofaktoren für eine Harnwegsinfektion

In der Gruppe der über 80-jährigen Patientinnen kommen akute Zystitiden besonders häufig vor. Risikofaktoren hierfür sind unter anderem Restharn und eine asymptomatische Bakteriurie, die mit zunehmendem Alter häufiger auftreten können [4]. Bei Frauen in der Postmenopause ist auch die Rate an rezidivierenden Harnwegsinfektionen erhöht [4]. Eine Adipositas mit einem BMI von >30 begünstigt das Auftreten von Harnwegsinfektionen [4]. Bei Patienten mit einem Diabetes mellitus und hier insbesondere bei den Frauen ist nicht nur die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen bei einer Harnwegsinfektion höher, sondern auch das Auftreten einer asymptomatischen Bakteriurie [4]. Eine asymptomatische Bakteriurie ist ein Risikofaktor für Harnwegsinfektionen nach endothelverletzenden Eingriffen an den Harnwegen, wozu auch minimalinvasive Eingriffe zählen [4].

Kontraindikationen, Dosisanpassungen, Neben- und Wechselwirkungen der Antibiotika

Für die sichere Anwendung von Antibiotika sind Kontraindikationen und Dosisanpassungen bei einer eingeschränkten Nierenfunktion zu berücksichtigen. Dies ist insbesondere bei geriatrischen Patienten wichtig. Nitrofurantoin ist ab einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von <45 ml/min kontraindiziert und Fosfomycin ab einer GFR von <20 ml/min. Nitroxolin soll bei schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen nicht verwendet werden. Bei Pivmecillinam gibt es keine Einschränkungen. Mögliche schwere Nebenwirkungen sind bei Pivmecillinam und Nitrofurantoin beschrieben [4]. Wechselwirkungen sind bei Fosfomycin, Nitrofurantoin und Pivmecillinam zu berücksichtigen. Weitere Einzelheiten sind den entsprechenden Fachinformationen der Wirkstoffe zu entnehmen.

Antibiotic-Stewardship-Prinzip

Vor dem Hintergrund einer global kritischen Resistenzentwicklung in Verbindung mit einem Mangel an neuen wirksamen antibiotischen Wirkstoffen hat die Beachtung von Antibiotic-Stewardship-(ABS-)Prinzipien in Klinik und Praxis einen hohen Stellenwert. Die wichtigsten Regeln zum Umgang mit Antibiotika sind [5]:

Transparente Übersicht über die wichtigsten Erreger und Resistenzen schaffen

Antibiotikaverbrauch bzw. Antibiotikaverordnungen dokumentieren Verbrauch an Chinolonen, Cephalosporinen, Makroliden und Clindamycin reduzierenG

Wenn möglich: oral vor i. v.

Unnötige Kombinationstherapien vermeiden

Möglichst nach Antibiogramm behandeln

Antibiotika optimal dosieren

Zeitnahe Deeskalation einer Breitspektrumtherapie auf gezielte Antibiotikagabe nach Erregersicherung

Zu lange Antibiotikabehandlung vermeiden (fünf bis sieben Tage oft ausreichend)

Angaben zu Penicillinallergien durch einfachen IgE-Hauttest überprüfen

Biomarker zur Diagnosesicherung (z. B. Procalcitonin) von Infektionen nutzen

Harnblasenaugmentation

Chirurgische Eingriffe sind angezeigt, wenn durch konservative und minimalinvasive Therapieverfahren kein befriedigendes Behandlungsergebnis erreicht werden konnte. Als chirurgische Standardtherapie der iOAB gilt die Blasenaugmentation, die meist als Ileumaugmentation durchgeführt wird [21]. Sie kommt zum Einsatz bei Erwachsenen wie auch bei Kindern, wenn keine angemessene Blasenkapazität oder Detrusor-Compliance gegeben ist [41, 42]. Zu den Komplikationen der Enterozystoplastik gehören allerdings Stoffwechsel- und Elektrolythaushaltsstörungen. Es bestehen außerdem die Gefahr einer Perforation beim intermittierenden Selbstkatheterismus und ein erhöhtes Risiko für eine Bakteriurie bzw. für Harnwegsinfekte. Durch eine vermehrte Schleimproduktion kann es zu Entleerungsstörungen kommen [42].

Fazit

Die iOAB ist eine „Volkskrankheit”. Zwar ist das diagnostische und therapeutische Vorgehen in Leitlinien beschrieben, dennoch erhalten viele Patienten keine adäquate Therapie.

Die Behandlung muss sich an der individuellen Symptomatik und dem Leidensdruck der Patienten orientieren. Ziel ist die Reduktion des imperativen Harndranges sowie der begleitenden Symptome und damit einhergehend die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Es sind verschiedene Therapieansätze verfügbar: von der Verhaltensmodifikation über physiotherapeutische Maßnahmen und die Pharmakotherapie bis hin zu minimalinvasiven Verfahren wie der Injektion von Botulinumtoxin A und der Neuromodulation.

Um das Risiko von Harnwegsinfektionen bei der Anwendung von Botulinumtoxin A zu senken, ist die kurzzeitige Antibiotikaprophylaxe unter Berücksichtigung von ABS-Prinzipien indiziert.

Chirurgische Eingriffe stellen eine Ultima ratio dar.