Interaktiver Fall: nicht valvuläres Vorhofflimmern, Diabetes und Niereninsuffizienz

Vorhofflimmern ist häufig und verursacht eine hohe Zahl an Hospitalisierungen, reduziert kognitive Fähigkeiten und Lebensqualität und ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Die Diagnose erfolgt meist mit einem oder mehreren Ruhe- oder 24- bis 72-Stunden-EKGs. Zur Frequenzregulierung gibt es verschiedene Optionen, und aufgrund der Gefahr von Thromboembolien muss antikoaguliert werden.

Ein Diabetes mellitus steigert das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit Vorhofflimmern deutlich. Bei diesen Patienten sind NOAK für die Antikoagulation zu bevorzugen. Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle und Blutungen assoziiert. Zur Antikoagulation bei einer eingeschränkten Nierenfunktion gibt es gute Daten für NOAK im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten. Die Dosis der NOAK ist gegebenenfalls an die Nierenleistung anzupassen.


Kursinfo
VNR-Nummer 2760709120078970016
Zeitraum 21.09.2020 - 20.09.2021
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Prof. Dr. med. Johannes Ruef
Dr. med. Gunther Claus
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Interaktive, moderierte Falldiskussion
Lernmaterial Kurzvorträge, Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Bayer Vital GmbH
Bewertung 4.2 (410)

Patientenvorstellung

Bernhard W., 68 Jahre alt, Gewicht 92 kg bei einer Größe von 1,75 m (BMI 30). Der Patient ist seit etwa zehn Jahren an einem Typ-2-Diabetes mellitus erkrankt, eine arterielle Hypertonie ist noch länger bekannt. Unter einer antihypertensiven Kombinationstherapie mit einem Calciumantagonisten und einem Diuretikum ist der Blutdruck gut eingestellt. Der Diabetes mellitus wird oral mit Metformin und einem SGLT-2-Hemmer behandelt und ist damit gut kompensiert. Aktuelle Beschwerden: Bernhard W. berichtet über Unregelmäßigkeiten bei seinem Herzschlag, die er erstmals vor etwa zwei Wochen bemerkt hat. Nachts wird er von den Palpitationen öfter wach. Bernhard W. sucht deshalb seinen Arzt auf. Frage: Was ist als Nächstes zu tun?

Epidemiologie des Vorhofflimmerns

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste relevante Rhythmusstörung und in Deutschland bei ca. 1,8 Millionen Menschen dokumentiert. Die Prävalenz wird je nach Studie mit 2,1 bis 2,5 % angegeben. Dazu kommt eine hohe Dunkelziffer eines stummen und asymptomatischen Vorhofflimmerns. Vor allem die Palpitationen als Ausdruck von Herzrhythmusstörungen werden von den Patienten als belastend empfunden und führen sie zum Arzt. Diabetes mellitus und Hypertonie sind als sogenannte Volkskrankheiten nicht nur häufig, sondern erhöhen als kardiovaskuläre Risikofaktoren auch die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Herzrhythmusstörungen. Mit dem Lebensalter steigt die Prävalenz des Vorhofflimmerns, damit wird auch der demografische Wandel mit einer älter werdenden Bevölkerung in den nächsten Jahrzehnten zu einer Zunahme dieser Erkrankung führen.

Ursachen und Folgen des Vorhofflimmers

Herzfehler oder auch Vitien können Auslöser von Vorhofflimmern sein, dann sprechen wir von valvulärem Vorhofflimmern. Bei nicht valvulärem Vorhofflimmern (nv-VHF) gibt es eine ganze Reihe von auslösenden Ursachen, von denen als die wichtigsten und häufigsten neben dem Lebensalter der Hypertonus und auch der Diabetes zu nennen sind. Beide Volkskrankheiten können am Herzen strukturelle Veränderungen hervorrufen, die dann ein Entstehen von Vorhofflimmern begünstigen. Aber nicht nur das Lebensalter, Hypertonie und Diabetes mellitus können Auslöser eines Vorhofflimmerns sein, sondern auch Herzinsuffizienz, KHK, Niereninsuffizienz, Adipositas, Rauchen, Alkoholkonsum sowie eine übermäßige sportliche Belastung. Eine genetische Prädisposition ist bekannt. Diese Ursachen können jeweils einzeln oder gemeinsam zelluläre Veränderungen am Herzen bewirken, die dessen elektrische Aktivität verändern und ein Vorhofflimmern ermöglichen, dessen dramatische Folgen vor allem embolische Ereignisse wie ein Schlaganfall sind. Etwa 30 % aller Schlaganfälle werden auf ein Vorhofflimmern zurückgeführt. Weitere Folgen sind reduzierte kognitive Fähigkeiten und eine eingeschränkte Lebensqualität. Darüber hinaus kann Vorhofflimmern über den Weg einer Tachymyopathie auch Motor einer Herzinsuffizienz sein. Das Mortalitätsrisiko erhöht sich durch ein Vorhofflimmern um den Faktor 1,5 bis 2,0.

Diagnostik des Vorhofflimmerns

Das Vorgehen bei der Abklärung von Palpitationen beinhaltet neben dem Pulsfühlen als Bestandteil der körperlichen Untersuchung die Ableitung eines 12-Kanal-EKGs. Typisch für Vorhofflimmern, was bei Bernhard W. aufgrund seiner Komorbiditäten recht wahrscheinlich ist, sind die irregulären RR-Intervalle, die fehlende P-Welle und auch per Definition die Zeitdauer von mindestens 30 Sekunden. Ein großes klinisches Problem ist das Erkennen des sogenannten subklinischen Vorhofflimmerns. Es handelt sich hier um Patienten, die zum Beispiel mit einer TIA oder mit einem Schlaganfall eingewiesen werden und im Sinusrhythmus sind. In diesen Fällen sind weitere Maßnahmen angebracht, wie wiederholte Ruhe-EKGs, ein Langzeit-EKG über 24 oder bis zu 72 Stunden oder ein Eventrekorder. Bei Patienten, die vorher schon einen Herzschrittmacher implantiert bekommen haben, kann im Gerät die Langzeit- oder die Holter-Funktion im EKG abgefragt werden. Diese gespeicherten Daten liegen über Monate vor, sodass auch ein subklinisches Vorhofflimmern, auch wenn es nur sehr kurz bestanden hat, erkannt werden kann. Zukünftig können gegebenenfalls die Informationen von Smartwatches genutzt werden, die EKGs ableiten und vom Patienten an den Arzt übertragen werden. Es ist wichtig, Patienten ab einem Alter von 65 Jahren regelmäßig mit einem Ruhe-EKG zu überwachen. Gerade Patienten, die einen Betablocker einnehmen, bemerken ein paroxysmales Vorhofflimmern häufig nicht. Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zum Vorhofflimmern aus dem Jahr 2016 empfiehlt, dass bei allen Patienten, die zum Beispiel in einer Hausarztpraxis vorstellig werden, im Sinne eines Screenings der Puls getastet und ein Ruhe-EKG geschrieben werden soll. Bei Patienten nach einem zerebral ischämischen Ereignis soll ein Langzeit-EKG über 72 Stunden angefertigt werden.

Befund bei Bernhard W.

Bei Bernhard W. zeigt bereits das normale EKG typische Merkmale eines Vorhofflimmerns. Der Befund lautet: spontan aufgetretenes paroxysmales Vorhofflimmern, echokardiografisch kein Anhalt für ein valvulär bedingtes Vorhofflimmern, kompensierter Diabetes mellitus, gut eingestellte arterielle Hypertonie. Frage: Welche therapeutischen Maßnahmen sind erforderlich?

Therapie des Vorhofflimmerns

Im Vordergrund der Behandlung steht eine gute Lebensqualität für die Patienten sowie die Erreichung einer verbesserten und verlängerten Lebenserwartung. Im Allgemeinen halbiert sich die verbleibende Lebenserwartung eines Patienten mit Vorhofflimmern gegenüber einem gleichaltrigen Patienten im Sinusrhythmus. Die Lebensqualität wird häufig beeinflusst durch eine Luftnot. Hier kann die medikamentöse Anpassung zum Beispiel mit Diuretika sinnvoll sein. Darüber hinaus sollte die linksventrikuläre Pumpfunktion erhalten oder verbessert werden. In diesem Fall sagen die Leitlinien, dass sehr früh mit der Gabe eines ACE-Hemmers oder eines Angiotensin-Rezeptorblockers begonnen werden soll. Die Frequenzregulierung sollte mit einem Betablocker erfolgen. Bei den meisten älteren Patienten reichen diese Maßnahmen nicht aus. Als nächste Option kommt in Deutschland derzeit nur noch das Amiodaron in Betracht. In seltenen Fällen, wenn auch damit keine Frequenzregulierung möglich ist, können Glykosid-Präparate eingesetzt werden. Sie haben allerdings den Nachteil, dass sie nur die Ruhefrequenz senken und die Herzfrequenz bei körperlicher Belastung wieder zunimmt. Für die Schlaganfallprävention ist schon mit der Diagnosestellung eines Vorhofflimmerns eine Antikoagulation angezeigt. Nach den Leitlinien sind Patienten mit mechanischen Herzklappen oder höhergradigen Mitralklappenstenosen mit einem Vitamin-K-Antagonisten zu versorgen. Bei dem überwiegenden Teil der Patienten liegt aber ein nicht valvuläres Vorhofflimmern vor. Sie benötigen eine Antikoagulation anhand des CHA2DS2-VASC-Scores. Ein Score von Null liegt bei den wenigsten Patienten vor. Die meisten Patienten haben ein oder zwei oder mehr Punkte, hier ist eine orale Antikoagulation zu empfehlen. Dabei ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen, das heißt, Kontraindikationen sind zu überprüfen und reversible Risikofaktoren für Blutungen zu korrigieren. Besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko, zum Beispiel eine kürzlich durchgemachte intrazerebrale Blutung oder eine gastrointestinale Blutung, dann sollten die zuvor behandelnden Kolleginnen und Kollegen konsultiert werden. Die Leitlinien empfehlen zur Antikoagulation bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern mit einem Empfehlungslevel IA die bevorzugte Gabe von NOAK. Es werden alle vier verfügbaren Substanzen aufgeführt, wie das Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Ribaroxaban. Die Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern ist obsolet, da sie den Patienten erwiesenermaßen mehr schadet als nutzt. Bei Patienten mit eindeutigen Kontraindikationen für orale Antikoagulanzien kann der Verschluss des linken Vorhofohres mit einem Okkluder in Betracht gezogen werden. Bei allen Maßnahmen ist grundsätzlich die hämodynamische Stabilität des Patienten zu beachten. Eine Hypotonie ist unbedingt zu vermeiden, um die Patienten damit nicht einer erhöhten Sturzgefahr unter der Antikoagulation auszusetzen. Sollte das nicht gelingen, kann zum Beispiel die Implantation eines Herzschrittmachers sinnvoll sein, um damit die Herzfrequenz weiter senken zu können, der Patient aber gleichzeitig vor einer Bradykardie geschützt ist. Andererseits muss man auch in Betracht ziehen, dass man eine Pulmonalvenenisolation vornehmen kann, um dem Patienten wieder einen normalen Sinusrhythmus zu ermöglichen.

Therapeutische Maßnahmen bei Bernhard W.

Bernhard W. wurde leitliniengerecht antikoaguliert, die antihypertensive Therapie wurde zur Stabilisierung der linksventrikulären Funktion umgestellt auf einen ACE-Hemmer in Kombination mit einem Betablocker zur Frequenzregulierung. Der Blutdruck ist unter dieser Kombinationnormoton. Danach erfolgte die Vorstellung beim Kardiologen, der mit ihm die Möglichkeit einer Kardioversion besprochen hat. Nach Ausschluss intrakardialer Thromben wurde mit Kurznarkose und Monitorüberwachung die elektrische Kardioversion in den Sinusrhythmus durchgeführt. Bernhard W. wurde darauf hingewiesen, dass der Sinusrhythmus nicht unbedingt langfristig stabil ist, und mit ihm die Möglichkeit einer Pulmonalvenenisolation erörtert. Im Moment ist Bernhard W. kreislaufstabil und körperlich gut belastbar. Frage: Welche Bedeutung hat der Diabetes mellitus für die weitere Behandlung?

Diabetes mellitus und Vorhofflimmern

Durch die weltweit stark steigende Anzahl von betroffenen Patienten wird in zahlreichen Therapieleitlinien einer Begleiterkrankung immer mehr Aufmerksamkeit geschenkt: dem Diabetes mellitus. Und das völlig zu Recht: Nach einem aktuellen Bericht der Deutschen Diabetes Gesellschaft gehen Hochrechnungen davon aus, dass bis zum Jahr 2040 allein in Deutschland zusätzlich mindestens 3,6 Millionen Menschen an Typ-2-Diabetes erkrankt sein werden. Davon werden dann überwiegend ältere Bevölkerungsgruppen ab 65 Jahre betroffen sein. Dass die Inzidenz des Diabetes mellitus mit zunehmendem Alter ansteigt, ist schon lange bekannt und in Abbildung 4 mit den Daten von gesetzlich krankenversicherten Erwachsenen aus dem Jahr 2012 eindrucksvoll dargestellt. Bei der Altersgruppe ab 80 Jahren muss davon ausgegangen werden, dass derzeit in Deutschland bei etwa 1 Million Menschen ein Typ-2-Diabetes vorliegt. Patienten mit Vorhofflimmern in Kombination mit einem Diabetes sind einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko ausgesetzt. Vergleicht man altersbezogen aus dem mit über 63.000 Personen sehr groß angelegten REACH-Register über vier Jahre die Gesamtmortalität, so steigt diese von knapp 10 % für den Nichtdiabetiker mit Vorhofflimmern auf über 14 % bei den Patienten, die sowohl ein Vorhofflimmern haben als auch an einem Diabetes mellitus erkrankt sind. Das gilt für alle einzelnen Ereignisse, wie kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall oder wenn alle Ereignisse zusammen betrachtet werden. Patienten mit Vorhofflimmern und Diabetes mellitus müssen deshalb aufgrund ihres hohen Risikos besonders engmaschig überwacht werden. Bei Patienten mit Vorhofflimmern steigt das Schlaganfallrisiko um den Faktor 1,7, wenn sie an einem Diabetes mellitus erkranken und nicht antikoaguliert sind. Eine Hypertonie steigert das Risiko ohne gleichzeitige Antikoagulation um den Faktor 2,0. Diese Erkenntnisse sind im Prinzip im CHA2DS2-VASC-Score abgebildet.

Risikoadaptierte Therapie bei Bernhard W

Bernhard W. hat als Patient mit einem Diabetes mellitus und einer Hypertonie ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Der CHA2DS2-VASC-Score beträgt 3. Die Antikoagulation erfolgte mit Rivaroxaban in der Dosierung 1 x 20 mg/Tag. Fragen: Was empfehlen die Leitlinien genau? Welche Dosierung sollte gewählt werden? Wie lange muss antikoaguliert werden? Wie häufig sollen Kontrolluntersuchungen erfolgen?

Antikoagulation bei Patienten mit Diabetes mellitus und Vorhofflimmern

Patienten mit Diabetes mellitus haben ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Thrombosen und Thromboembolien. Das kann auch im Sinusrhythmus in erhöhtem Maße zu Herzinfarkten oder Schlaganfällen führen. Grund dafür ist, dass bei Diabetes das komplexe Gerinnungssystem in Richtung eines prothrombotischen Zustandes aktiviert ist. Aufgrund der sich bei einem länger bestehenden Diabetes entwickelnden Polyneuropathie, die auch am Herzen stattfinden kann, bemerken die Patienten häufig nicht, dass sie ein Vorhofflimmern haben. Wenn zusätzlich ein Vorhofflimmern besteht, ist das Risiko für thromboembolische Komplikationen besonders hoch. Patienten mit Diabetes mellitus und Vorhofflimmern benötigen deshalb eine effektive Antikoagulation, bei der leitliniengerecht NOAK zu bevorzugen sind. Grund hierfür sind die Ergebnisse der Phase-III-Studien. In den vier Phase-III-Studien mit den jeweiligen vier NOAK war allerdings die Häufigkeit der Komorbiditäten sehr unterschiedlich ausgeprägt. So war beispielsweise Diabetes mellitus in der ROCKET-AF-Studie mit Rivaroxaban bei 40 % der Patienten vorhanden, in der ARISTOTLE-Studie mit Apixaban aber lediglich bei 25 % der Patienten. Daher macht es Sinn zu analysieren, wie die Antikoagulation bei einer hohen Anzahl von Diabetikern, die in einer Studie repräsentiert waren, funktioniert. In der ROCKET-AF-Studie mit Rivaroxaban war in der Subgruppe der Diabetiker Rivaroxaban tendenziell besser als Warfarin bei der Verhinderung von ischämischen Ereignissen und auch bei der Verhinderung von schweren Blutungen. Bei der Vermeidung des vaskulären Todes war Rivaroxaban sogar signifikant besser als Warfarin. Dieser Trend zu einem besseren Ergebnis konnte auch mit Real-World-Daten anhand einer retrospektiven Datenbankanalyse bestätigt werden. Der Diabetes selbst ist übrigens kein Grund, die NOAK-Dosis zu reduzieren; das hohe Thromboserisiko bei Patienten mit Diabetes mellitus wurde bereits angesprochen. Das heißt, die NOAK werden in der vollen Dosierung gegeben, und die Behandlung ist im Prinzip dauerhaft. Wenn unter Berücksichtigung des CHA2DS2-VASC-Scores einmal die Indikation zur Antikoagulation gestellt wurde, bleibt diese dauerhaft bestehen. Wenn antikoagulierte Patienten mit Diabetes mellitus zu den regelmäßigen ärztlichen Kontrollterminen erscheinen, sollte neben der Blutzuckereinstellung immer auch die Verträglichkeit der Antikoagulation hinsichtlich potenzieller Blutungen und auch hinsichtlich der Komedikation überprüft werden.

Diabetes mellitus und Nierenfunktion

Die diabetische Nephropathie führt mit zunehmender Diabetesdauer zu einem kontinuierlichen Verlust an funktionsfähigen Glomeruli. Es ist normal, dass mit zunehmendem Alter etwa die Hälfte davon ihre Funktion einstellt, aber Hypertonie und Diabetes beschleunigen diese Entwicklung erheblich und führen schließlich zur terminalen Niereninsuffizienz. Abbildung 6 veranschaulicht die Ergebnisse einer 2014 veröffentlichten Studie an US-amerikanischen Erwachsenen mit Diabetes mellitus. Die Ereignisraten bei Diabeteskomplikationen wie akuter Myokardinfarkt und Schlaganfall sinken mit den Jahren deutlich, allerdings gibt es im Rahmen der Behandlung von Patienten mit einer sich verschlechternden Niereninsuffizienz keine positive Entwicklung.

Kontrolluntersuchung bei Bernhard W. nach einem Jahr

Der Patient ist nach wie vor stabil und gut belastbar. Die Antikoagulation wird gut vertragen. Bislang keine relevanten Blutungen. Die Therapie wurde nicht geändert. Das Labor zeigt aber eine verschlechterte Nierenfunktion: Die berechnete Kreatinin-Clearance beträgt 48 ml/min. Frage: Was bedeutet das für die Antikoagulation?

Antikoagulation bei Niereninsuffizienz

Diabetes mellitus, eingeschränkte Nierenfunktion und Vorhofflimmern potenzieren das Schlaganfall- und Mortalitätsrisiko und beeinflussen sich gegenseitig. Bis zu 40 % der Patienten mit einem Vorhofflimmern haben einen Diabetes mellitus. Ein Drittel der Patienten mit einem Typ-2- Diabetes mellitus entwickelt im Verlauf der Erkrankung eine Niereninsuffizienz. Diabetes mellitus ist damit die häufigste Ursache für Nierenversagen. 65 % der Patienten mit einem Vorhofflimmern haben eine eingeschränkte Nierenfunktion. Chronische Nierenerkrankungen sind wiederum mit einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern assoziiert. Diabetes und Niereninsuffizienz erhöhen das Schlaganfall- und Mortalitätsrisiko, bei einer Niereninsuffizienz ist dänischen Registerdaten zufolge nicht nur das thromboembolische Risiko erhöht, sondern auch das Blutungsrisiko. Das macht die Antikoagulation zu einer Herausforderung. Auch hier lohnt wieder ein Blick darauf, dass in den Phase-III-Studien die Häufigkeit einer moderaten Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30 bis 49 ml/min) unterschiedlich war. In der ROCKET-AF-Studie war sie mit 21 % am höchsten, gefolgt von 20 % bei Dabigatran (RE-LY), 19 % bei Edoxaban (ENGAGE-AF) und 15 % bei Apixaban (ARISTOTLE). Aufgrund des hohen Anteils an Komorbiditäten war der mittlere CHADS2-Score in der ROCKET-AF-Studie bei Patienten mit moderater Niereninsuffizienz mit 3,7 am höchsten, gefolgt von 3,1 für Edoxaban und 2,6 für Apixaban. Für Dabigatran wurden keine mittleren CHADS2-Scores veröffentlicht. Wenn man nun noch berücksichtigt, dass ein hoher CHADS2-Score nicht nur ein hohes Schlaganfallrisiko, sondern auch ein hohes Blutungsrisiko bedeutet, dann waren in der ROCKET-AF-Studie die komplexesten Patienten vertreten. Auch hier gilt: Steht die Indikation zur Antikoagulation nach Berücksichtigung des CHA2DS2-VASC-Scores, so bleibt diese dauerhaft erhalten. Gründe für das Absetzen können Blutungskomplikationen oder der Übergang in eine terminale Niereninsuffizienz sein. Als Alternative zur medikamentösen Antikoagulation kommt dann beispielsweise bei ausgesuchten Patienten die Implantation eines Vorhofohr-Okkluders infrage. Bezüglich der Kontrolltermine gibt es für Patienten mit Niereninsuffizienz, die antikoaguliert werden, eine ganz praktische Faustregel, die von der European Heart Rhythm Association (EHRA) formuliert wurde: Die glomeruläre Filtrationsrate des Patienten wird durch 10 geteilt. Daraus ergibt sich dann das Monatsintervall, in dem der Patient kontrolliert wird, inklusive Bestimmung von Laborwerten. Das heißt: bei einer GFR von 40 ml/min alle vier Monate, bei einer GFR von 30 ml/min alle drei Monate usw.

Langfristige Aspekte der Antikoagulation bei Bernhard W.

Dem Patienten geht es gut. Rivaroxaban wurde wegen der sich verschlechternden Nierenfunktion auf eine Dosis von 15 mg/Tag reduziert. Bei einer aktuellen Kreatinin-Clearance von 48 ml/min wird die Nierenfunktion alle vier Monate kontrolliert. Frage: Welche weiteren Aspekte sind langfristig zu beachten?

Wirksamkeit der Antikoagulation bei Niereninsuffizienz

Zwei Drittel aller Patienten mit einem Vorhofflimmern haben eine eingeschränkte Nierenfunktion. Hier ist es wichtig, die Dosierung eines NOAK entsprechend der Nierenfunktion anzupassen und die weitere Entwicklung der Niereninsuffizienz zu überwachen. Wie ist es um die Wirksamkeit der Antikoagulation in reduzierter Dosierung bei Patienten mit moderater Niereninsuffizienz bestellt? Beim Vergleich der reduzierten Dosis von Rivaroxaban 15 mg mit Warfarin ergab sich beim primären Wirksamkeitsendpunkt Schlaganfall und systemische Embolien kein signifikanter Unterschied. Bei den Blutungen in ein kritisches Organ ergaben sich 0,8 % für Rivaroxaban mit reduzierter Dosis gegenüber 1,4 % unter Warfarin. Die intrakraniellen Blutungen verschieben sich nicht signifikant, aber dennoch zugunsten des NOAK, tödliche Blutungen sind mit 0,7 % bei Warfarin mehr als doppelt so häufig wie mit 0,3 % unter Rivaroxaban 15 mg. Rivaroxaban ist in der reduzierten Dosierung bei Patienten mit moderater Niereninsuffizienz im Vergleich zu Warfarin also gleich gut wirksam, führt aber zu weniger kritischen und tödlichen Blutungen. Eine retrospektive Datenbankanalyse der Mayo-Klinik in den USA bei Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern und eingeschränkter Nierenfunktion – jedoch ohne eine renale Indikation zur Dosisreduktion – belegt, dass die Wirksamkeit von Rivaroxaban trotz Dosisreduktion erhalten bleibt, ohne dass die Zahl der schweren Blutungen zunimmt. Die von der gleichen Arbeitsgruppe an der Mayo-Klinik bei einer vergleichbaren Patientenklientel durchgeführte Datenbankanalyse mit verschiedenen Apixaban-Dosierungen zeigt ein anderes Bild: Mit der Standarddosis von 5 mg zweimal täglich konnten signifikant mehr Schlaganfälle verhindert werden als mit der reduzierten Dosis von 2,5 mg zweimal täglich. Bei den schweren Blutungen konnte kein Unterschied zwischen den beiden Dosierungen dokumentiert werden. Bei der Dosisreduktion von Apixaban bei Patienten mit Vorhofflimmern und eingeschränkter Nierenfunktion sollte darauf geachtet werden, die Patienten nicht durch eine unzureichende Antikoagulation einem erhöhten Risiko für thromboembolische Ereignisse auszusetzen.

Einfluss der Antikoagulation aus die Niereninsuffizienz

Basierend auf klinischen Erfahrungen von Kardiologen und Nephrologen wurde festgestellt, dass es unter einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten zu einer schnellen Kalzifizierung der arteriellen Gefäße kommt, wie zum Beispiel an den Koronargefäßen oder auch an der Nierenarterie. Als Ursache wird der Entzug von Vitamin K als notwendiger Faktor für die Aktivierung von Matrix Glycoprotein-alpha (MGP) diskutiert. Aktiviertes oder carboxyliertes Matrix Glycoprotein-alpha (cMGP) hemmt die vaskuläre Kalzifizierung und trägt damit zum Beispiel zur Erhaltung der Nierenfunktion bei. Unter der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten kommt es also zu einem Mangel dieses Kalzifizierungsverhinderungsfaktors cMGP und damit zu einer beschleunigten Kalzifizierung. Dieser Effekt fehlt bei den NOAK, da sie den Stoffwechselweg der Carboxylierung zum carboxylierten Matrix Glycoprotein-alpha nicht unterbrechen. Im Rahmen einer retrospektiven Datenbankanalyse der Mayo-Klinik konnte dieser potenzielle Nutzen von Rivaroxaban gegenüber Warfarin belegt werden. Die signifikant geringere Rate an renalen Ereignissen, wie eine ≥30%ige Abnahme der GFR, eine Verdopplung des Serumkreatinins oder ein akutes Nierenversagen, weisen darauf hin, dass sich unter Rivaroxaban die Nierenfunktion langsamer verschlechtert als unter Warfarin. Vergleichbare Daten wurden auch für Dabigatran ermittelt und haben im Update 2019 der amerikanischen Vorhof-flimmerleitlinien zu der Formulierung geführt, dass NOAK (insbesondere Rivaroxaban und Dabigatran) bei Patienten mit Vorhofflimmern mit einem niedrigeren Risiko für unerwünschte Nierenereignisse assoziiert zu sein scheinen als Warfarin. Im deutschen Sprachraum wird statt Warfarin meist Phenprocoumon verwendet. Mit der RELOADED-Studie, einer retrospektiven Datenbankanalyse, konnte gezeigt werden, dass das Risiko eines terminalen Nierenversagens mit Dialysepflicht unter einer Antikoagulation mit Rivaroxaban signifikant geringer ist als unter einer Antikoagulation mit Phenprocoumon. Dies gilt sowohl für die analysierte Gesamtpopulation als auch für eine über ICD-10-Diagnosen definierte renale Subgruppe. Beim Vergleich zwischen mit Apixaban und mit Phenprocoumon antikoagulierten Patienten konnte hingegen kein signifikanter Unterschied beim Risiko eines terminalen Nierenversagens dokumentiert werden.

Monitoring von Antikoagulierten Patienten mit Diabetes mellitus in der Praxis

Diabetes mellitus kann als eine entzündliche Systemerkrankung betrachtet werden, die alle arteriellen Gefäße schädigt. Neben der Überwachung der Nierenfunktion, die auch für Dosisanpassungen notwendig ist, sollten die betroffenen Patienten immer wieder daran erinnert werden, zum Augenarzt zu gehen, um retinale Blutungen rechtzeitig zu entdecken, die zur Erblindung oder zu erheblichem Visusverlust führen können. Bei jedem Kontrolltermin, das heißt bei jedem Praxisbesuch von antikoagulierten Patienten, sollte anamnestisch erfragt und dokumentiert werden, ob Blutungsereignisse wie zum Beispiel Nasenbluten oder auch Blutauflagerungen auf dem Stuhl aufgetreten sind. Zusätzlich sollte im Rahmen einer körperlichen Untersuchung inspiziert werden, ob Blutungszeichen wie zum Beispiel Hauthämatome etc. vorhanden sind. Da die meisten Patienten bereits älter und polymorbide sind, liegt fast immer eine Polymedikation vor. Bei jeder Medikationsänderung sollte darauf geachtet werden, ob es Interaktionen oder Nebenwirkungen im Zusammenhang mit dem eingenommenen Antikoagulans gibt oder diese zu erwarten sind.