Herzinsuffizienz – Risiko, Leitlinien, Therapieoptionen

Die Herzinsuffizienz ist eine progrediente Erkrankung und bei über 65-jährigen Menschen der häufigste Grund für eine Krankenhauseinweisung. Bei etwa der Hälfte der Fälle handelt es sich um eine Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF). Die Mortalität ist hoch. Nach einer Dekompensation verstirbt die Hälfte der Patienten innerhalb von fünf Jahren. Mit jeder weiteren Dekompensation verschlechtert sich die Prognose der Patienten deutlich.

In den neuen ESC-Leitlinien zur Behandlung der HFrEF wird eine frühe und gleichberechtigte Kombination aller evidenzbasierten Therapieprinzipien innerhalb von vier Wochen empfohlen, wobei auch niedrige Dosierungen möglich sind. Das Ziel ist die Verhinderung von Krankenhausaufenthalten, eine Senkung der Mortalität und eine Verbesserung der Lebensqualität.

In der VICTORIA-Studie konnte Vericiguat bei HFrEF-Patienten nach Dekompensation zusätzlich zur Standardtherapie das Risiko für den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder erster durch Herzinsuffizienz bedingter Hospitalisierung im Vergleich zur alleinigen Standardtherapie verringern.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709122076700015
Zeitraum 24.08.2022 - 23.08.2023
Zertifiziert in D, AT
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier
Dr. med. Thomas Schramm
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Fachartikel
Lernmaterial Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Bayer Vital GmbH
Bewertung 4.2 (635)

Einführung

Die Herzinsuffizienz ist bei Patienten im Alter über 65 Jahre die häufigste Aufnahmediagnose in der Klinik und stellt somit eine große Belastung für die Gesundheitssysteme dar. In Deutschland steigt die Diagnoseprävalenz ab Ende 50 bei Männern und Frauen exponentiell an und liegt bei den 80-Jährigen bereits bei 20 %. Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz sind bekannt; arterielle Hypertonie und koronare Herzerkrankung sind besonders häufig, nicht ischämische Kardiomyopathien, Arrhythmien und Herzklappenvitien zählen zu den selteneren Ursachen einer Herzinsuffizienz. Wirksame Behandlungsstrategien in der interventionellen Kardiologie haben dazu geführt, dass Menschen mit chronischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen immer älter werden und die Entwicklung einer Herzinsuffizienz erleben. Trotz zahlreicher evidenzbasierter Therapieoptionen ist das Mortalitätsrisiko dieser Patienten nach wie vor hoch. Die Hälfte der Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) verstirbt innerhalb von fünf Jahren nach Diagnosestellung. Die Herzinsuffizienz ist eine progrediente Erkrankung, und trotz leitlinienbasierter Therapie treten bei den Patienten immer wieder kardiovaskuläre Dekompensationsereignisse auf, die einen Krankenhausaufenthalt notwendig machen. Die folgende Kasuistik beschreibt einen typischen Patienten, dessen Herzinsuffizienz sich trotz leitlinienbasierter Therapie immer weiter verschlechtert.

Patientenfall: Anamnese und Befund

Der Patient ist männlich und 71 Jahre alt. Vor zwei Jahren wurde bei ihm basierend auf einer KHK und stattgehabten Myokardinfarkten eine Herzinsuffizienz mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF) diagnostiziert. Aufgrund kardialer Dekompensationen wurde der Patient bereits zweimal stationär aufgenommen, die erste Dekompensation entwickelte sich ein Jahr nach der Diagnosestellung. Aktuell ist der Patient mit einer eingeschätzten Belastungsfähigkeit entsprechend der „New York Heart Association (NYHA)”-Klasse II stabilisiert, die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) beträgt 35 %, das Herz schlägt im Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 65/min, es liegt kein Linksschenkelblock und kein AV-Block vor, und der systolische Blutdruck beträgt 110 mmHg. Die NT-proBNP-Konzentration ist nach der letzten Dekompensation jetzt aktuell auf 2250 pg/ml gesunken und die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) liegt bei 55 ml/min/1,73 m2. Die Standardtherapie besteht aus Metoprolol 95 mg einmal täglich, Sacubitril/Valsartan 24/26 mg zweimal täglich, Spironolacton 50 mg einmal täglich und Empagliflozin 10 mg einmal täglich. Die antiödematöse Therapie besteht aus Torasemid 10 mg einmal täglich. Aufgrund der KHK nimmt der Patient zusätzlich noch ASS 100 mg und Rosuvastatin 10 mg jeweils einmal täglich ein. Bei seiner Entlassung aus dem Krankenhaus nach der letzten Rekompensation wurde dem Patienten zusätzlich Vericiguat 2,5 mg einmal täglich verordnet.

Kommentar

Es handelt sich um einen komplexen Patienten, der in den meisten Fällen nach der Entlassung aus der stationären Behandlung wieder direkt in die hausärztliche Betreuung geht. Die Zieldosis ist aber noch nicht bei allen Medikamenten erreicht. Bei einem progredienten Krankheitsbild, wie der Herzinsuffizienz und bereits zwei erfolgten Dekompensationen innerhalb von zwei Jahren nach der Erstdiagnose, hat der Patient ein hohes Risiko, erneut zu dekompensieren. Die Ejektionsfraktion wird sich weiter verschlechtern; deshalb sollte die weitere Betreuung unbedingt gemeinsam durch Hausarzt und Kardiologen erfolgen. Die betroffenen Patienten sind sich des großen Risikos meist nicht bewusst.

Progrediente Erkrankung: Das Risiko steigt mit jeder Dekompensation

Für viele chronische Herzinsuffizienzpatienten ist die Anzahl der täglich einzunehmenden Medikamente eine große Herausforderung. Ihre Lebensqualität ist erheblich beeinträchtigt, dennoch fühlen sie sich nach einer erfolgreichen Rekompensation oft gut und unterschätzen ihr Risiko. Für die Aufrechterhaltung einer guten Adhärenz ist viel ärztliche Überzeugungsarbeit notwendig, zumal die unerwünschten Wirkungen der Therapie bei den Patienten eher den Wunsch fördern, einen Wirkstoff abzusetzen, anstatt dessen Dosis zu erhöhen. Außerdem sind manche Basismedikamente zwar prognostisch wirksam, bessern aber nicht die Symptomatik des Patienten, was die Adhärenz zusätzlich belastet. Nach der ersten Dekompensation erhöht jede weitere Dekompensation mit Krankenhauseinweisung und/oder einer notwendigen Gabe von intravenösen Diuretika das Risiko der Patienten und verschlechtert deren Prognose trotz einer leitliniengerecht durchgeführten Therapie. Betrug das mediane Überleben von Herzinsuffizienzpatienten nach der ersten durch eine Herzinsuffizienz bedingten Hospitalisierung (HFH) noch knapp 2,5 Jahre, lag es nach dem vierten Dekompensationsereignis nur noch bei gut einem halben Jahr. 56 % der Patienten wurden innerhalb von 30 Tagen nach der Verschlechterung einer Herzinsuffizienz erneut hospitalisiert, und die Anzahl der durch Herzinsuffizienz bedingten Hospitalisierungen stieg im Zeitverlauf weiter an. Das hohe Risiko erfordert eine regelmäßige haus- und fachärztliche Betreuung, um die therapeutischen Maßnahmen rechtzeitig anpassen zu können. Bei Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz müssen auch alle bestehenden Komorbiditäten optimal behandelt werden, um das Risiko zu senken und die Prognose zu bessern. Das sind zum Beispiel Arrhythmien, ein Diabetes mellitus sowie Fettstoffwechselstörungen, die vor allem bei Patienten mit einer begleitenden KHK vorliegen. Natürlich müssen auch bei der KHK selbst optimale Behandlungsstrategien gefunden werden. Klinische Hinweise auf eine bereits sehr weit fortgeschrittene Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion sind ein niedriger systolischer Blutdruck und eine schlechte Nierenfunktion. Diesen Patienten kann meist nicht mehr das ganze verfügbare Spektrum an wirksamen Medikamenten angeboten werden.

Diagnostik der Herzinsuffizienz

Der Diagnostik-Workflow gemäß ESC-Leitlinien 2021 beginnt bei jedem Patienten mit den Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz mit Anamnese und körperlicher Untersuchung. Klassische Untersuchungsverfahren sind EKG, Pulsoximetrie, orientierende Echokardiografie, Laboruntersuchung, Röntgen-Thorax und Ultraschalluntersuchung der Lunge. Danach erfolgt die Bestimmung der natriuretischen Peptide NT-proBNP (N-terminales pro Brain Natriuretic Peptide), BNP (Brain Natriuretic Peptide) oder in seltenen Fällen auch das MR-proANP (Midregional pro-Atrial Natriuretic Peptide). Da die Laborwerte zu den natriuretischen Peptiden in den meisten Kliniken nicht sofort zur Verfügung stehen, entscheiden eine auffällige orientierende Echokardiografie, klinische Stauungszeichen, Pleuraergüsse oder Zeichen einer pulmonalen Stauung im Thorax-Röntgenbild über eine stationäre Aufnahme der Patienten. Dort wird bereits eine adäquate Therapie eingeleitet. Liegen NT-proBNP-Konzentrationen ≥300 pg/ml, BNP ≥100 pg/ml oder MR-pro-ANP ≥120 pg/ml vor, ist eine akute Herzinsuffizienz bestätigt. Daran kann sich eine erweiterte Echokardiografie anschließen, um die Ursachen der Dekompensation abzuklären, wie zum Beispiel Klappenvitien oder Wandbewegungsstörungen auf dem Boden eines Myokardinfarktes. Wenn die oben genannten Grenzwerte der natriuretischen Peptide nicht erreicht werden, ist eine Herzinsuffizienz durch weitere Untersuchungen auszuschließen.

Update der ESC-Guidelines zur Therapie der Herzinsuffizienz

Die wichtigste Änderung in den neuen ESC-Leitlinien betrifft die Therapie der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Es geht jetzt nicht mehr nur darum, wenige Basismedikamente in historischer Reihenfolge und in möglichst hoher Dosis zu nehmen, sondern darum, alle evidenzbasiert prognoseverbessernden Medikamente von Anfang an gleichzeitig einzusetzen und dabei gegebenenfalls auch mit niedrigen Dosierungen zu arbeiten. Durch den parallelen Einsatz mehrerer gleichberechtigter Wirkmechanismen werden mehrere Signalwege gleichzeitig blockiert. Dadurch kann das Therapieziel schneller erreicht werden. Ziel ist eine individualisierte Therapie der Herzinsuffizienz. ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker mit Neprilysin-Inhibition (ARNI), Betablocker, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist (MRA) und SGLT2-Inhibitor sind deshalb in den neuen Leitlinien gleichberechtigte Medikamente der ersten Therapielinie, weil sie alle die Mortalität reduzieren. Diuretika haben einen rein symptomverbessernden Stellenwert, Ivabradin ist eine Option für Patienten mit Sinusrhythmus und hoher Herzfrequenz ≥70/min. Bei Eisenmangel wird die Behandlung mit Eisencarboxymaltose empfohlen, bei Vorhofflimmern Antikoagulation und Pulmonalvenenisolation und bei Unverträglichkeiten gegenüber ACE-Hemmer oder ARNI können Angiotensin-Rezeptorblocker eingesetzt werden. Wenn die Patienten eine signifikante Mitralklappeninsuffizienz haben, können die einen zum Beispiel MitraClip-Intervention bekommen, haben sie eine Aortenstenose, können diese Patienten eine Transkatheter-Aortenklappenintervention (TAVI) bekommen. Die Empfehlungen für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) sind etwas heruntergestuft worden, und eine klare Indikation besteht erst ab einer QRS-Breite von 150 ms. Neu in die Leitlinie aufgenommen wurde auch eine Empfehlung für den löslichen Guanylatcyclase-Stimulator Vericiguat. Die Daten aus der VICTORIA-Studie wurden erst kurz vor der Publikation der Leitlinien veröffentlicht, und aufgrund der noch fehlenden umfangreicheren klinischen Erfahrung mit der Substanz ist die Empfehlung in den ESC-Leitlinien etwas zurückhaltend formuliert. Vericiguat kann für Patienten mit einer Herzinsuffizienz in der NYHA-Klasse II bis IV in Betracht gezogen werden, die trotz einer bislang leitliniengerechten Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und MRA kürzlich ein Herzinsuffizienzdekompensationsereignis gehabt haben, um das Risiko eines kardiovaskulären Todes oder einer erneuten Hospitalisierung zu reduzieren. Entsprechend ist das eine IIb-Empfehlung in der aktuellen Leitlinie. In den aktuellen Leitlinien der Canadian Cardiovascular Society (CCS) und der Canadian Heart Failure Society (CHFS) wird Vericiguat als Zusatz zu einer optimalen Herzinsuffizienztherapie bei HFrEF-Patienten mit sich verschlechternden Symptomen und einer durch Herzinsuffizienz bedingten Hospitalisierung innerhalb der letzten sechs Monate zur Senkung des Risikos für eine weitere durch Herzinsuffizienz bedingte Hospitalisierung empfohlen. Für die Kollegen aus dem niedergelassenen Bereich ist wichtig, dass es eine neue Empfehlung für ein frühes Follow-up nach der Entlassung der Patienten mit Herzinsuffizienz gibt. Es wird empfohlen, dass die Patienten, die wegen einer Dekompensation stationär aufgenommen wurden, innerhalb von ein bis zwei Wochen nach der Entlassung von einem Arzt untersucht werden. Es gilt darauf zu achten, ob noch Zeichen einer Überwässerung bestehen und ob die Therapie noch optimiert werden kann.

Gründe für die Leitlinienänderungen

Die Gründe für die Leitlinienänderungen vor allem zur Therapie der HFrEF sind vielfältig und basieren auf der immer noch hohen Mortalität trotz leitlinienbasierter Basistherapie, den Ergebnissen neuer Endpunktstudien und auf klinischen Erfahrungen bei der Umsetzung der alten Leitlinienempfehlungen in der täglichen Praxis. In den ESC-Leitlinien von 2016 wurde der Ansatz verfolgt, ACE-Hemmer und Betablocker zuerst zu geben und diese langsam zu den Zieldosierungen aufzutitrieren. Wenn dann die Patienten immer noch symptomatisch sind, sollte der Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist ergänzt werden. Bei weiter fortbestehenden Symptomen wären dann zusätzliche Optionen wie Sacubitril-Valsartan, Ivabradin oder andere Therapien infrage gekommen. In der klinischen Praxis zieht sich dieser Prozess der schrittweisen Kombination und Auftitration über Monate hin. Bei den meisten Patienten können die Zieldosen nicht erreicht werden. Es ist aber bekannt, dass viele Therapien schon in den ersten Tagen auch in niedriger Dosis wirken, dass zum Beispiel ein SGLT2-Inhibitor oder Sacubitril-Valsartan schon innerhalb der ersten 30 Behandlungstage das Risiko der Patienten reduziert, wenn sie wegen einer Herzinsuffizienz hospitalisiert werden. Diese Erfahrung wurde in den neuen Therapieleitlinien umgesetzt, um Zeit zu gewinnen und das Risiko frühzeitig zu minimieren. Die Mortalität von Patienten mit einer HFrEF konnte durch neue Therapieoptionen, die alle on top zur bisherigen Basistherapie verabreicht wurden, signifikant gesenkt werden. Der ARNI Sacubitril/ Valsartan und die SGLT2-Inhibitoren Dapagliflozin und Empagliflozin reduzierten das relative Risiko um 20 %, 18 % und 8 %. Omecamtiv Mecarbil konnte in der GALACTIC-HF-Studie nicht überzeugen. Die Kaplan-Meier-Kurven der EMPEROR- Reduced-Studie mit Empagliflozin zeigen den großen Effekt bei der Senkung der durch Herzinsuffizienz bedingten Hospitalisierung, dennoch bleibt auch mit der Gabe von Empagliflozin zusätzlich zur Basismedikation das Restrisiko hoch. Wie kann die Therapie noch weiter verbessert werden? Eine Post-hoc-Analyse der PARADIGM-HF-Studie hat gezeigt, dass vor allem die Patienten mit einer HFrEF ein besonders hohes Risiko für kardiovaskulären Tod oder eine erneute durch Herzinsuffizienz bedingte Hospitalisierung haben, wenn die letzte stationäre Rekompensation erst wenige Monate zurückliegt. Ein neuer Ansatz besteht also darin, diese Hochrisikopatienten zu identifizieren und möglichst für einen neuen Signalweg Wirksamkeit und Verträglichkeit zu prüfen. Die Herausforderung für jeden neuen Wirkstoff, der zusätzlich zur etablierten Basistherapie verabreicht wird, besteht darin, den meist schon niedrigen systolischen Blutdruck und die schlechte Nierenfunktion der Patienten nicht noch weiter negativ zu beeinflussen.

Vericiguat – eine neue Behandlungsoption bei Patienten mit Herzinsuffizienz und hohem Dekompensationsrisiko

Durch die endotheliale Dysfunktion bei der Herzinsuffizienz wird NO (Stickstoffmonoxid) nicht in ausreichender Menge zur Verfügung gestellt. Dadurch kommt es zu einer unzureichenden Aktivierung der löslichen Guanylatcyclase (sGC) und folglich einem Abfall des wichtigen Botenstoffes cyclisches Guanosin Monophosphat (cGMP). Dies führt zu einer Reihe von pathologischen Veränderungen wie der Versteifung und Verdickung des Herzmuskels, zum Remodeling und zur Arterienverengung. Vericiguat ist ein Stimulator der löslichen Guanylatcyclase. Es wirkt unabhängig und synergistisch zu NO und bewirkt somit eine Erhöhung des cGMP Spiegels, wodurch die Funktion des beeinträchtigten NO-sGC-cGMP Signalwegs wieder hergestellt wird. Die Wirksamkeit dieses neuen Therapieansatzes konnte in mehreren Phase-I- und Phase-II-Studien erfolgreich bestätigt werden und wurde anschließend in der VICTORIA-Studie an einer größeren Patientenpopulation mit einem hohen Dekompensationsrisiko geprüft, deren Herzinsuffizienz bereits leitlinienbasiert behandelt wurde. Die Anfangsdosierung von Vericiguat beträgt 2,5 mg/Tag und sollte im Verlauf alle zwei Wochen verdoppelt werden bis auf die Zieldosis von 10 mg/Tag, sofern der Patient dies verträgt. Vericiguat ist unabhängig von der bereits bestehenden Herzinsuffizienzmedikation wirksam.

VICTORIA-Studie: Neue Evidenz bei Patienten mit HFrEF und hohem Dekompensationsrisiko

In die VICTORIA-Studie wurden insgesamt 5050 Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz (NYHA II bis IV) und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion <45 % eingeschlossen, die innerhalb der letzten sechs Monate wegen einer Dekompensation („worsening heart failure event”) entweder hospitalisiert oder innerhalb der letzten drei Monate intravenös mit Diuretika behandelt wurden. Alle Patienten waren vor Studienbeginn leitliniengerecht therapiert, hatten einen systolischen Blutdruck von mindestens 100 mmHg, für mindestens 24 Stunden keinerlei i. v.-Behandlungen, eine eGFR von mindestens 15 ml/min/1,73 m2, NT-proBNP-Spiegel von mindestens 1000 pg/ml (bei Vorhofflimmern mindestens 1600 pg/ml) und wurden 1 : 1 auf Vericiguat oder Placebo randomisiert. Es gab keine Run-in-Phase, und die Vericiguat-Dosis wurde stufenweise von 2,5 mg auf maximal 10 mg pro Tag erhöht. Ein relevanter Anteil der Patienten hatte eine sehr schlechte Nierenfunktion. Die in der VICTORIA-Studie untersuchte Klientel unterscheidet sich von den chronisch stabilen Patienten in anderen Herzinsuffizienzstudien wie PARADIGM-HF, DAPA-HF, EMPEROR-Reduced und GALACTIC-HF dadurch, dass hier vor Einschluss in die Studie ein Dekompensationsereignis mindestens innerhalb der letzten sechs Monate vorliegen musste. Das Patientenkollektiv der VICTORIA-Studie unterscheidet sich somit von anderen genannten Endpunktstudien. Die rekrutierten Patienten waren schwerer krank und hatten ein sehr hohes Dekompensationsrisiko. 67 % der Patienten hatten im letzten Quartal vor der Rekrutierung eine durch Herzinsuffizienz bedingte Hospitalisierung oder eine intravenöse Diuretikatherapie, der mediane NT-proBNP-Wert lag bei 2816 pg/ml. Der kombinierte primäre Endpunkt der VICTORIA-Studie war die Zeit bis zum ersten Auftreten der Kombination aus kardiovaskulärem Tod (CV-Tod) und durch Herzinsuffizienz bedingter Hospitalisierung (HFH). Sekundäre Endpunkte waren CV-Tod, HFH, Gesamtzahl der HFH, Tod jeglicher Ursache und die Kombination aus HFH oder Tod jeglicher Ursache. Die Zieldosis von 10 mg wurde nach etwa zwölf Monaten bei 89,2 % der mit Vericiguat behandelten Patienten und bei 91,4 % der mit Placebo behandelten Patienten erreicht. Die mediane Behandlungsdauer für die Beurteilung des primären Endpunktes betrug 10,8 Monate. Die absolute Risikoreduktion des primären Endpunktes durch Vericiguat zusätzlich zur Standardtherapie im Vergleich zu Placebo on top zu einer leitliniengerechten Basistherapie war statistisch signifikant und lag bei 4,2 %, p = 0,02 (HR 0,90 (95%-KI 0,82–0,98)). Die jährliche NNT betrug 24. Bei der Auswertung der sekundären Endpunkte waren die Reduktion der Gesamtzahl der HFH und der Kombination aus HFH oder Tod jeglicher Ursache durch Vericiguat signifikant. Bei den unerwünschten Wirkungen waren die Inzidenzraten bis auf eine Anämie (7,6 % unter Vericiguat und 5,7 % unter Placebo) zwischen Vericiguat und Placebo vergleichbar. Auch bei den Profilen der unerwünschten Wirkungen gab es keine Unterschiede. Ein sehr wichtiges Kriterium bei den Hochrisikopatienten mit einer fortgeschrittenen HFrEF ist die Veränderung des systolischen Blutdruckes, weil eine zu starke Senkung den therapeutischen Spielraum deutlich einschränkt. Vor allem die Basismedikamente Betablocker, Sacubitril/Valsartan und ACE-Hemmer führen zu einer Blutdrucksenkung. In der VICTORIA-Studie kam es zum frühen Zeitpunkt der Titrationsphase sowohl unter Vericiguat als auch unter Placebo zu einer geringfügigen Blutdrucksenkung von weniger als 5 mmHg. Der Unterschied war nicht signifikant. Mit zunehmender Beobachtungsdauer wurden keine weiteren relevanten Blutdrucksenkungen mehr beobachtet. Das gilt auch für besonders vulnerable Patienten mit einem Alter über 75 Jahren, einem systolischen Blutdruck unter 110 mmHg oder einer gleichzeitigen Behandlung mit Sacubitril/Valsartan. Vericiguat führt weder zu symptomatischen Hypotonien noch zu Veränderungen der Herzfrequenz. Synkopen waren bei den Patienten mit einer Ejektionsfraktion unter 35 % mit 4 bis 5 % in der Verum- und der Placebogruppe gleich häufig. Auch bei der Entwicklung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate gab es in der VICTORIA-Studie keine Unterschiede zwischen den zusätzlich mit Vericiguat und Placebo behandelten Patienten. Patienten bis zu einer eGFR von 15 ml/min/1,73 m2 können mit Vericiguat behandelt werden, ohne dass es zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion oder zu relevanten Veränderungen der Serumnatrium- und Kaliumspiegel kommt.

VICTORIA-Studie: Outcome in Abhängigkeit vom NT-proBNP-Wert

Bei den Patienten der VICTORIA-Studie, die innerhalb der letzten drei Monate vor Randomisierung eine durch Herzinsuffizienz bedingte Hospitalisierung hatten, lag der mittlere NT-proBNP-Wert bei Randomisierung bei 3111 pg/ml in der Vericiguat- Gruppe und bei 3029 pg/ml in der Placebogruppe. Diese Werte waren höher als in anderen Studien, in denen Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz untersucht wurden, weil die in die VICTORIA-Studie aufgenommene Patientenpopulation ein höheres Risiko hatte. 41 % der Patienten hatten eine Herzinsuffizienz mit der NYHA-Klasse II und IV, 67 % hatten eine durch Herzinsuffizienz bedingte Hospitalisierung (HFH) innerhalb der letzten drei Monate vor Studienbeginn und 53 % hatten eine eGFR <60 ml/min/1,73 m2. Alle drei Subgruppen der Index-Hospitalisierung, also HFH innerhalb von drei Monaten, HFH vor drei bis sechs Monaten und HF-Verschlechterung bei ambulanten Patienten, profitierten signifikant von der zusätzlichen Gabe von Vericiguat zur bestehenden leitlinienbasierten Herzinsuffizienztherapie bestehend aus ACE-Hemmer, ARNI, MRA und Betablocker. Die Post-hoc-Auswertung des primären kombinierten Endpunktes abhängig von den Baseline-Konzentrationen für NT-proBNP zeigten jedoch Unterschiede auf. Bei Patienten mit einem NT-proB-NP von unter 8000 pg/ml bei Einschluss in die Studie betrug die absolute Risikoreduktion 5,4 % (HR = 0,85; 95% KI: 0,76–0,95). Bei dieser Subgruppe war auch die Risikoreduktion für den sekundären Endpunkt kardiovaskulärer Tod signifikant. Die Ergebnisse zeigen aber auch, dass die Behandlung mit Vericiguat Grenzen hat. Bei Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz mit einem NT-proBNP von >8000 pg/ml sind die Erfolgsaussichten deutlich geringer.

Fazit

  • Bei Patienten mit einer HFrEF steigt nach der ersten Dekompensation das Risiko mit jedem weiteren Ereignis deutlich an, auch wenn sie bislang leitliniengerecht behandelt wurden.
  • Ziel ist es, die Patienten möglichst schnell optimal zu behandeln, um den Drehtüreffekt von weiteren Hospitalisierungen aufgrund von Dekompensationen in rascher Folge zu vermeiden.
  • Die neuen HFrEF-Therapieleitlinien empfehlen die schnelle Kombination aller Basismedikamente innerhalb von vier Wochen auch mit niedrigen Dosierungen anstelle einer langsamen schrittweisen Aufsättigung in historischer Reihenfolge.
  • Vericiguat ist eine neue Option für die zusätzliche Behandlung von Patienten mit einem hohen Dekompensationsrisiko.
  • Die zusätzliche Gabe von Vericiguat führt auch bei Risikopatienten nicht zu einer Blutdrucksenkung, einer Verschlechterung der Nierenfunktion oder zu relevanten Veränderungen der Serumnatrium- und Kaliumspiegel.
  • Der NT-proBNP-Wert kann dabei helfen, das Risiko der Patienten besser einzuschätzen.

Literatur

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