Einfluss des Homocysteins auf die altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

Nach wie vor ist die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) eine der Hauptursachen für den Verlust des Sehvermögens. Derzeit sind etwa 10 bis 13 % der über 65-Jährigen von einer AMD betroffen,
ein weiterer Anstieg der Fallzahlen ist in den nächsten Jahren zu erwarten. Im Gegensatz zur exsudativen AMD steht für die trockene AMD, die immerhin über 80 % aller AMD-Fälle ausmacht, bislang noch keine medikamentöse Therapie zur Verfügung. Allerdings liefern verschiedene Studien Hinweise darauf, dass eine ausreichende Versorgung mit Mikronährstoffen und Antioxidantien die Progredienz der Erkrankung verlangsamen kann.

Erfahren Sie in dieser Fortbildung, welche Rolle der Homocysteinplasmaspiegel für den Verlauf einer AMD spielen kann, wie dieser durch Versorgung mit den Vitaminen B6, B12 und Folsäure beeinflusst werden kann und welche Patienten von einer entsprechenden Supplementierung profitieren können.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709120059500014
Zeitraum 15.06.2020 - 14.06.2021
Zertifiziert in D, A, CH
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Univ.-Prof. Dr. med. Anselm G.M. Jünemann
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (eTutorial)
Lernmaterial Vortrag (28:41 Min.), Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Dr. Gerhard Mann chem.-pharm. Fabrik GmbH
Bewertung 4.4 (403)

Einleitung

In den industrialisierten Ländern ist die altersbedingte Makuladegeneration (AMD) eine der Hauptursachen für den Verlust des Sehvermögens, vor allem bei Menschen über 60 Jahre [1]. Derzeit sind etwa 10 bis 13 % der über 65-Jährigen von AMD betroffen, und als Konsequenz unserer alternden Gesellschaft ist in den nächsten Jahren eine weitere Zunahme der Fallzahlen zu erwarten: Bis 2040 wird weltweit ein Anstieg auf voraussichtlich 288 Millionen Betroffene prognostiziert [1]. In Europa werden bis dahin zwischen 14,9 und 21,5 Millionen Menschen mit der Frühform und 3,9 bis 4,8 Millionen mit einer späten AMD erwartet [2]. Insgesamt sind in Deutschland 11,9 % der Bevölkerung von frühen Formen der AMD betroffen [3]. Dabei besteht ein erheblicher Unterschied hinsichtlich des Alters: Während in der Altersgruppe von 35 bis 44 Jahren nur 3,8 % Anzeichen einer frühen AMD aufweisen, sind dies etwa ein Viertel (24,2 %) in der Altersgruppe zwischen 65 und 74 Jahren [3]. Die Folgen für die Betroffenen sind gravierend und betreffen fast alle Lebensbereiche. Betroffen sind vor allem jene Aktivitäten, für die die Sehleistung von zentraler Bedeutung ist, wie Lesen, Autofahren, Einkaufen, Ablesen der Uhrzeit, Erkennen von Gesichtern. Manche AMD-Patienten fühlen sich durch das schwindende Sehvermögen so beeinträchtigt, dass sie immer unsicherer werden und schließlich ihre Unabhängigkeit verlieren. Auch Stürze sowie dadurch bedingte Frakturen und Krankenhausaufhalte können die Folgen der Sehbehinderung sein [4]. Eine Untersuchung, die 86 AMD-Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 79 Jahren mit Personen ohne AMD im gleichen Alter verglich, zeigt, dass AMD-Patienten eine signifikante Abnahme ihrer visusbezogenen Lebensqualität und eine deutliche Einschränkung bei wichtigen Aktivitäten ihres täglichen Lebens feststellten [5]. Die Bewertungen ihrer Lebensqualität und der emotionalen Belastung waren signifikant schlechter als die von Erwachsenen in vergleichbaren Altersgruppen. Zudem war es auch wahrscheinlicher, dass sie Hilfe bei alltäglichen Aktivitäten benötigten.

Verlauf und Formen der AMD

Mit zunehmendem Alter treten unter der Netzhaut, an der Schnittstelle zwischen dem retinalen Pigmentepithel (RPE) und der Bruchmembran Drusen auf. Diese kleinen gelblichen, lipidähnlichen Ablagerungen können zunächst als normale Altersveränderung der Retina eingeordnet werden [6, 7]. Treten sie allerdings vermehrt auf oder ist eine deutliche Vergrößerung der Drusen festzustellen, so ist dies einem frühen Stadium einer AMD zuzuordnen. In diesem Stadium treten noch keine Pigmentveränderungen auf und auch die Sehleistung ist meist noch unverändert. Allerdings besteht das Risiko, dass die Erkrankung bis hin zu einer intermediären und schließlich einer späten Form der AMD voranschreitet. Im Durchschnitt dauert dieser Vorgang etwa zehn Jahre, kann aber individuell stark abweichen [6]. Im Rahmen der intermediären Form sind zunehmend größere Drusen festzustellen, zudem weist auch das Pigmentepithel krankhafte Veränderungen auf, und es können sich Auswirkungen auf das Sehvermögen wie z. B. verzerrtes Sehen zeigen. Aus der intermediären Form können sich schließlich die fortgeschrittenen Stadien der AMD entwickeln, die mit erheblichen Sehverschlechterungen bis hin zur gesetzlich definierten Erblindung, d. h. dem Verlust des zentralen Sehens, einhergehen können. Etwa 10 % der Patienten entwickeln eine exsudative oder neovaskuläre AMD (nAMD), die sich durch choroidale Neovaskularisationen (CNV) sowie Leckagen auszeichnet und mit erheblichen Sehverlusten einhergeht. Beim weitaus größten Teil der Patienten (bis zu 90 %) liegt die trockene Form der AMD vor. Diese umfasst neben den beschriebenen frühen und intermediären Formen der AMD auch die fortgeschrittene Form der trockenen AMD, die geografische Atrophie.

Pathogenese und Risikofaktoren

Die AMD ist eine komplexe degenerative Erkrankung, deren Pathophysiologie derzeit noch nicht vollständig verstanden ist. Nach gängiger Lehrmeinung führen durch verschiedene Faktoren beeinflusste Alterungsprozesse zu Ablagerungen von Debris und Umbauprozessen im RPE. In der Folge kommt es zu Störungen der Interaktion von Fotorezeptoren, PRPE und Bruchmembran und einer zunehmenden Dysfunktion [8]. Dabei sind an der Entwicklung und Progression einer AMD sowohl modifizierbare Umwelteinflüsse als auch nicht beeinflussbare genetische Faktoren beteiligt [9, 10, 11]. Als recht gesicherte Auslöser für die Entwicklung einer AMD gelten ein erhöhter oxidativer Stress sowie eine übermäßige Lichtexposition [12, 13]. Auch ein erhöhter Homocysteinspiegel in Kombination mit einer niedrigen Vitamin-B12-Versorgung kann das Risiko steigern, an einer AMD zu erkranken, wie u. a. die Blue-Mountains-Eye-Studie gezeigt hat [14].

Nahrungsergänzung kann den Verlauf der AMD beeinflussen

Während für die neovaskuläre AMD die intravitreale operative Medikamentengabe mit Anti-VEGF-Medikamenten (VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor) als Standardtherapie eingesetzt wird und den meisten Patienten zu einer Stabilisierung oder einer Verbesserung ihres Sehvermögens verhilft, steht hingegen für die trockene AMD, die immerhin über 80 % aller AMD-Fälle ausmacht, bislang noch keine zugelassene, sicher wirksame medikamentöse Therapie zur Verfügung [15, 16, 17]. Allerdings liefern verschiedene Studien Hinweise darauf, dass eine ausreichende Versorgung mit Mikronährstoffen und Antioxidantien die Progredienz der Erkrankung aufhalten kann [18, 19, 20]. In der sogenannten „Rotterdam-Studie” wurden knapp 6000 über 55-jährige Probanden ohne AMD zu Studienbeginn über einen mittleren Zeitraum von acht Jahren untersucht und anhand von Frage bögen ihre Ernährungsgewohnheiten dokumentiert. Es zeigte sich, dass bei einer überdurchschnittlichen Zufuhr von Vitamin C und E, Betacarotin und Zink eine Risikoreduktion von 35 % für die Entwicklung einer AMD auftrat [21]. Die erste „Age Related Eye Disease” (ARED-)Studie hat gezeigt, dass Patienten mit altersbedingter Makuladegeneration im intermediären oder fortgeschrittenen Stadium von der Einnahme hochdosierter antioxidativer Vitamine und Mineralstoffe [Vitamin C (500 mg), Vitamin E (400 I. E.), Betacarotin (15 mg), Zink (80 mg) und Kupfer (2 mg)] profitieren [18]. Allerdings sprechen die Daten der Folgestudie ARED2 dafür, dass im Vergleich zur ursprünglichen ARED-Formulierung die Zinkdosis auf 25 mg reduziert und Betacarotin durch Lutein 10 mg/Zeaxanthin 2 mg ersetzt werden sollten, wie auch die ophthalmologischen Fachgesellschaften in ihrer Stellungnahme zum Einsatz von Nahrungsergänzungsmitteln bei AMD hervorheben [20, 22]. Die Carotinoide Lutein und Zeaxanthin liegen beide in hohen Konzentrationen in der Makula vor und können dazu beitragen, die Retina vor oxidativem Stress zu schützen [23]. Da weder Lutein noch Zeaxanthin vom menschlichen Organismus synthetisiert werden, müssen sie mit der Nahrung aufgenommen werden [24]. Zu beachten ist allerdings bei einer Nahrungssupplementierung, dass gewisse Nährstoffe bei einer Überdosierung auch nachteilige Folgen haben können: So kann hochdosiertes Vitamin C Nierensteine und hochdosiertes Vitamin E Müdigkeit, Muskelschwäche, eine Schilddrüsenunterfunktion sowie ein erhöhtes Schlaganfallrisiko induzieren. Darüber hinaus kann hochdosiertes Zink eine Anämie, einen niedrigen HDL-Cholesterinspiegel und Magenverstimmung auslösen, während Betacarotin bei Rauchern mit einem erhöhten Lungenkrebsrisiko assoziiert sein kann [24].

Erhöhte Homocysteinplasmaspiegel bei AMD

Zusätzlich zu einer ausreichenden Versorgung mit Antioxidantien sollte auch auf eine ausgewogene Menge an Folsäure, Vitamin B6 und Vitamin B12 in der Ernährung geachtet werden. Denn über das Zusammenspiel dieser Vitamine wird der Homocysteinstoffwechsel reguliert – und zu hohe Homocysteinspiegel können oxidativen Stress auslösen und das Gefäßendothel schädigen [25]. Sie gehen mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einher und stellen auch einen Risikofaktor für die Entwicklung einer AMD dar. Für kardiovaskuläre Erkrankungen haben die American Heart Association und die deutsch-österreichisch-schweizerische Liga für die Forschung von Homocystein (DACH) für Homocysteinplasmaspiegel daher einen präventiven Richtwert <10 µmol/l festgelegt, der möglichst nicht überschritten werden sollte [26, 27]. Auch hinsichtlich einer AMD weisen tierexperimentelle Untersuchungen sowie einige klinische Studien auf einen Zusammenhang zwischen einem erhöhten Homocysteinspiegel, d. h. einer Hyperhomocysteinämie, und AMD hin [14, 28–33]. So wurden etwa in Knock-out-Mäusen, bei denen Eingriffe in den Homocysteinhaushalt zu einer Erhöhung des Homocysteinspiegels führten, typische AMD-Charakteristika induziert [34]. Bereits eine leichte bis mäßige Homocysteinerhöhung in diesen Knock-out-Mäusen rief fortschreitende Veränderungen der retinalen Vaskulatur hervor, die durch Ischämie, Neovaskularisierung, eine gestörte Blut-Retina-Barriere sowie Gefäßverschlüsse gekennzeichnet waren. Weiterhin fanden zwei prospektive Studien bei AMD-Patienten im Durchschnitt signifikant erhöhte Homocysteinspiegel im Vergleich zu den Kontrollaugen; in einer weiteren Studie waren die Homocysteinspiegel sogar dreifach so hoch wie in der Kontrollgruppe gesunder Augen [31, 32, 33]. Zu hohe Homocysteinplasmaspiegel gehen mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einher. Für kardiovaskuläre Erkrankungen wurde für den Homocysteinplasmaspiegel daher ein präventiver Richtwert <10 µmol/l festgelegt. Knock-out-mäuse mit gestörtem Homocysteinstoffwechsel entwickeln AMD-Symptome (Ischämie, Neovaskularisierung, eine gestörte Blut-Retina-Barriere sowie Gefäßverschlüsse). Auch bei AMD-Patienten wurden erhöhte Homocysteinplasmaspiegel gefunden. Dementsprechend ermittelten Karumboglu et al. auch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich der Anzahl an Patienten, die einen Homocysteinplasmaspiegel von 10,0 µmol/l oder darunter aufwiesen: Während dies in der Gruppe mit exsudativer AMD nur 6,7 % und in der Gruppe mit trockener AMD nur 10 % der Patienten erreichten, wiesen innerhalb der Kontrollaugen 46,7 % der Patienten Homocysteinplasmalevel von 10 µmol/l oder darunter auf. Umgekehrt traten hohe Homocysteinspiegel von 15 µmol/l oder darüber bei 40 % der Patienten mit exsudativer AMD und bei 26,7 % der Patienten mit trockener AMD, aber nur bei 10 % der Kontrollpatienten auf [32]. Weiterhin konnten wir anhand eigener Untersuchungen (Manuskript in Vorbereitung) in Drusen von AMD-Patienten Anreicherungen von Homocystein nachweisen. Dazu wurden Paraffinschnitte immunhistologisch mit einer spezifischen Antikörperfärbung untersucht. Die Rotfärbungen zeigen Anreicherungen von Homocystein an.

3Hyperhomocysteinämie

Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen einem erhöhten Homocysteinplasmaspiegel und dem Risiko, eine AMD zu entwickeln, wurde in zwei Metaanalysen belegt [35, 36]. Pinna et al. identifizierten insgesamt zwölf Studien, von denen zehn die feuchte AMD anhand von insgesamt 453 AMD-Fällen und 514 Kontrollen untersuchten. Im Durchschnitt war der Homocysteinplasmaspiegel in Fällen von feuchter AMD um 1,1 µmol/l signifikant höher als in den Kontrollaugen, allerdings bei deutlicher Heterogenität zwischen den Studien. Insgesamt ergab diese Metaanalyse Hinweise für einen schwachen Zusammenhang zwischen erhöhtem Homocysteinspiegel und feuchter AMD. Die Metaanalyse von Huang et al. umfasste elf Studien mit insgesamt 1072 AMD-Fällen und 1202 Kontrollen. Auch hier ergaben die kumulativen Ergebnisse einen signifikanten Unterschied: Bei den AMD-Fällen war der Homocysteinplasmaspiegel im Vergleich zu den Kontrollen um 2,67 μ mol/l erhöht. Auch Rochtchina et al. stellten in ihrer populationsbasierten Querschnittsanalyse der Blue-Mountains-Eye-Studie fest, dass erhöhte Homocystein- und niedrige Vitamin-B12-Serumspiegel in dieser Studienpopulation unabhängig voneinander mit einem erhöhten AMD-Risiko assoziiert waren [14]. Dazu wurden bei 2335 Teilnehmern die Plasmaspiegel von Homocystein, Vitamin B12 und Folsäure gemessen. AMD wurde anhand des Vorliegens atrophischer oder neovaskulärer Läsionen auf Fundusfotos ermittelt. Nach Anpassung an Alter, Geschlecht und Rauchen ergab sich für Probanden unter 75 Jahren und einem Homocysteinplasmaspiegel von über 15 µmol/l eine 3,2-fach erhöhte Wahrscheinlichkeit, eine AMD zu entwickeln. Ein ähnlicher Zusammenhang mit einer 2,3-fach erhöhten Wahrscheinlichkeit für eine AMD wurde für Vitamin-B12-Spiegel von unter 125 pmol/l gefunden. Lagen ein gleichzeitig erhöhter Homocysteinspiegel und ein niedriger Vitamin-B12-Spiegel vor, so war die Wahrscheinlichkeit einer AMD um 3,7-fach erhöht.

Zusammenhang zwischen Homocystein und den Vitaminen B6, B12 und Folsäure

Dieser Zusammenhang zwischen einem erhöhten Homocysteinspiegel und einem niedrigen Vitamin-B12-Spiegel lässt sich aufgrund des Homocysteinstoffwechsels erklären. Homocystein ist ein Abbauprodukt, das bei der Verstoffwechselung der essenziellen Aminosäure Methionin im Körper kurzfristig entstehen kann. Methionin wird mit der Nahrung aufgenommen und ist eine Vorstufe der Aminosäuren Cystein und Taurin sowie des Antioxidans Glutathion. Es wirkt antioxidativ und ist an Entgiftungsprozessen bzw. der Regeneration von Leber und Niere beteiligt. Das bei seiner Verstoffwechselung entstehende Homocystein selbst ist allerdings eine schädliche, schwefelhaltige Aminosäure, die in der Regel im Körper schnell wieder zu Methionin remethyliert oder zu Cystein, einer weiteren Aminosäure, demethyliert wird. An diesen Prozessen sind die B-Vitamine Folsäure, B6 und B12 maßgeblich beteiligt. Besteht ein Vitamin-B12-Mangel oder ist Methionin in erhöhtem Maße im Körper vorhanden, so kann Homocystein nicht in ausreichendem Umfang wieder zu Methionin remethyliert werden. Die Folge ist eine Erhöhung der Homocysteinplasmakonzentration. Die drei Vitamine B6, B12 und Folsäure sind somit für einen intakten Homocysteinstoffwechsel von großer Bedeutung und ergänzen sich in ihren Wirkungen.

Mögliche Ursachen für erhöhte Homocysteinspiegel

Die möglichen Gründe für einen erhöhten Homocysteinspiegel sind vielfältig. So können Defekte der am Homocysteinstoffwechsel beteiligten Enzyme, wie z. B. die Cystathion-Beta-Synthetase, oder verschiedene Erkrankungen (z. B. Nierenerkrankungen, Hypothyreose, Psoriasis) mit einem erhöhten Homocysteinspiegel im Blut einhergehen. Auch die Einnahme von bestimmten Medikamenten (wie etwa Methotrexat, Antiepileptika, Metformin etc.) kann erhöhte Homocysteinspiegel zur Folge haben [37, 38]. Und letztlich kann eine hohe Methioninaufnahme durch die Nahrung oder ein Mangel der B-Vitamine B6, B12 und Folsäure zu erhöhten Plasmaspiegeln führen. Dabei kann der Homocysteinspiegel bereits über den Grenzwert von 10 µmol/l ansteigen, selbst wenn die Spiegel einzelner, an seinem Metabolismus beteiligte Vitamine noch im Normbereich liegen. Umgekehrt kann durch die Gabe von B-Vitaminen und Folsäure eine erhebliche Senkung des Homocysteinspiegels von etwa 20 bis 30 % erreicht werden [39].

Klinischer Nutzen einer Vitaminsupplementierung bezüglich der AMD-Entwicklung

Der klinische Nutzen einer Senkung des Homocysteinspiegels durch hochdosierte B-Vitamine bei AMD wurde in der „Women’s Antioxidant and Folic Acid Cardio-vascular Study” (WAFAC) gezeigt [19]. Frühere Beobachtungsstudien hatten einen direkten Zusammenhang zwischen der Homocysteinkonzentration im Serum und dem Risiko für die Entwicklung einer AMD gezeigt [31, 32, 33]. Ziel dieser randomisierten prospektiven Studie war es zu untersuchen, wie sich eine kombinierte Vitamintherapie auf das Risiko, eine AMD zu entwickeln, auswirkt. Eingeschlossen wurden 5205 Frauen im Alter von mindestens 40 Jahren mit einer manifesten kardiovaskulären Erkrankung oder zumindest drei Risikofaktoren für eine solche Erkrankung. Zudem konnte bei keiner dieser Frauen zum Studienbeginn eine AMD nachgewiesen werden. Die Studienteilnehmerinnen wurden in zwei Studienarme randomisiert: Eine Verumgruppe (n = 2607), die täglich eine Kombination aus Vitamin B6 (50 mg/Tag), Vitamin B12 (1mg/Tag) und Folsäure (2,5 mg/Tag) zur Supplementierung erhielt, sowie eine Placebogruppe (n = 2598). Während der Dauer der Studie wurden die Präparateinnahmen sowie das Auftreten einer AMD jährlich erfragt und dokumentiert. Die primären Endpunkte dieser Studie waren das Auftreten einer neuen AMD, bestätigt durch den behandelnden Arzt, sowie das Auftreten einer den Visus signifikant beeinträchtigenden AMD (Visus ≤0,6 infolge der AMD). Die Teilnehmerinnen in beiden Studienarmen waren hinsichtlich ihrer demografischen Daten und ihrer Grunderkrankungen gut vergleichbar: Das mittlere Alter lag bei etwa 63 Jahren, der Anteil der über 65-Jährigen lag in beiden Studienarmen um 40 %. Mehr als die Hälfte gab an, kaum oder gar keinen Alkohol zu konsumieren und über 80 % waren aktuell keine Raucher. Etwa die Hälfte wies einen BMI von 30 oder darüber auf und über 80 % litten an Bluthochdruck.

Kumulierte Inzidenz einer AMD um 34% reduziert

Die Behandlung und Nachbeobachtung waren im Durchschnitt nach 7,3 Jahren abgeschlossen. Bereits nach zwei Jahren konnte ein positiver Effekt auf die AMD-Inzidenz in der Gruppe der supplementierten Frauen beobachtet werden. Nach sieben Jahren waren 55 Frauen aus der Vitamingruppe an AMD erkrankt im Vergleich zu 82 AMD-Fällen in der Placebogruppe. Das entspricht einer Senkung des Risikos für eine neu diagnostizierte AMD um 34 % in der Gruppe der vitaminsupplementierten Frauen. Eine visuell signifikante AMD wurde bei 26 Frauen in der Verumgruppe festgestellt und bei 44 Frauen der Placebogruppe. Damit verminderte sich das Risiko für eine visuell signifikante AMD in der Gruppe der vitamin-supplementierten Frauen um etwa 41 %. Um zu untersuchen, ob der Effekt des geringeren AMD-Risikos durch die Vitaminsupplementierung auf eine Reduktion des Homocysteinspiegels zurückzuführen ist, wurde zudem bei einer Subkohorte von 300 Frauen zum Studienbeginn (1993) und zum Studienende (2005) der Homocysteinspiegel bestimmt. Im Vergleich zu den Frauen im Placeboarm war die durchschnittliche Homocysteinkonzentration bei den Frauen mit Vitaminsupplementierung signifikant um 18,5 % reduziert. Im Durchschnitt war der Homocysteinspiegel in der vitaminsupplementierten Gruppe 2,27 µmol/l niedriger als in der Placebogruppe. Diese Ergebnisse dieser Subkohorte deuten darauf hin, dass das verringerte AMD-Risiko in der Vitaminsupplementierten Gruppe auf eine Senkung des Homocysteinspiegels zurückzuführen sein könnte. Ein von der Homocysteinsenkung unabhängiger Behandlungsnutzen ist jedoch auch möglich. So könnte auch eine direkte antioxidative Wirkung von Folsäure und B-Vitaminen sowie eine Erhöhung des endothelialen Stickoxidspiegels in den Aderhautgefäßen mit einer damit verbundenen Erhöhung der vaskulären Reaktivität zu einer Reduktion des AMD-Risikos beitragen [40, 41, 42]. Unabhängig von der exakten Wirkweise zeigen die Ergebnisse der WAFAC-Studie, dass eine tägliche Supplementierung mit den Vitaminen B6, B12 und Folsäure das Risiko einer AMD bei Frauen mit bestehenden spezifischen Risikofaktoren reduzieren kann. Zu vergleichbaren Ergebnissen kam auch eine prospektive epidemiologische Kohortenstudie, die innerhalb der Population der Blue-Mountains-Eye-Studie die 10-Jahres-Inzidenz einer AMD in Abhängigkeit von Homocystein-, Folsäure- und Vitamin-B12-Spiegeln untersuchte. Dazu wurden Serumfolat, Vitamin B12 und Homocysteinplasmaspiegel aus Blutproben bestimmt, die 1997 bis 1999 von Studienteilnehmern entnommen wurden, die 55 Jahre oder älter waren. Zusätzlich wurde für die noch lebenden Studienteilnehmer das Vorliegen einer AMD anhand von Fundusfotos aus den Jahren 2007 bis 2009 untersucht und so die 10-Jahres-Inzidenz einer AMD ermittelt. Die Autoren kamen ebenfalls zu dem Schluss, dass selbst nach Bereinigung um Alter, Geschlecht, Rauchen, Anzahl der weißen Blutkörperchen sowie Fischverzehr ein erhöhter Homocysteinplasmaspiegel sowie ein Mangel an Folsäure und Vitamin B12 auf ein erhöhtes Risiko für eine AMD schließen lassen, dass durch eine angepasste Ernährung oder Vitaminsupplementierung möglicherweise reduziert werden könne [43].

Geeignete Vitaminsupplementierung zur Senkung des Homocysteins

Dabei scheint bei der Vitaminsupplementierung zur Senkung des Homocysteinspiegels auch das richtige Verhältnis der Vitamine B6, B12 und Folsäure zueinander eine wichtige Rolle zu spielen [44]. Dies zeigt eine Dosisfindungsstudie, in der bei 476 Patienten mit erhöhten Homocysteinspiegeln die Effekte einer morgendlichen Gabe von Folsäure, Vitamin B6 und B12 in unterschiedlichen Konzentrationen untersucht wurden. Während eine alleinige Gabe von Folsäure nur eine unzureichende Senkung des Homocysteinspiegels erzielte und zudem bei einem Fünftel der Behandlungsfälle zu einem weiteren, paradoxen Anstieg des Homocysteinspiegels führte, ließ sich durch kombinierte Gabe der Vitamine B6, B12 und Folsäure der Homocysteinspiegel effektiv senken. Laut den Autoren besteht eine optimale Kombination aus 50 mg/Tag Vitamin B6, 1 mg/Tag Vitamin B12 und 1 mg/Tag Folsäure. Mit dieser Kombination konnte der Homocysteinspiegel im Durchschnitt bereits nach vier Wochen um 49,5 % von durchschnittlich 21,4 µmol/l auf 10,8 µmol/l gesenkt werden. Nach achtwöchiger Behandlung mit der Vitaminkombination war der Wert um 54,7 % auf 9,7 µml/l gesunken.

Welche Patienten können von einer Vitaminsupplementierung profitieren?

Im Praxisalltag stellt sich die Frage, bei welchen Patienten eine Supplementierung mit B-Vitaminen und Folsäure erwogen werden sollte. Grundsätzlich gilt, dass Patienten mit einem Mangel an Vitamin B6, B12 und/oder Folsäure sowie solche mit einem erhöhten Homocysteinspiegeln von einer Supplementierung profitieren können. Als Grenzwert gilt dabei ein Homocysteinspiegel von 10 µmol/l, der möglichst unterschritten werden sollte. Ähnlich wie beim Glaukom, bei dem jeder mmHg in der Augeninnendrucksenkung zählt, zählt auch bei der Senkung des Homocysteinspiegels gewissermaßen jedes µmol/l, da schon kleine Änderungen des Homocysteinspiegels Auswirkungen auf das langfristige AMD-Risiko zu haben scheinen [43]. Insbesondere bei Patienten mit frühen AMD-Formen kann sich eine ausreichende Versorgung mit den Vitaminen B6, B12 und Folsäure positiv auf den Verlauf der Erkrankung auswirken. Zudem ist gerade bei den zumeist älteren AMD-Patienten eine ausreichende Versorgung mit Mikronährstoffen und Antioxidantien über die Ernährung häufig nur unzureichend. Auch bei Patienten mit einem erhöhten Bedarf an B-Vitaminen und Folsäure, z. B. bei Behandlungen wie der Hämodialyse oder bei Erkrankungen, die die Vitaminspeicherfunktionen stören sowie auch nach Operationen oder Krebsbehandlungen, sollte eine Supplementierung erwogen werden. Ebenso kann bei Patienten, die sehr hohem beruflichen oder persönlichen Stress ausgesetzt sind, eine Vitaminsupplementierung sinnvoll sein. Weiterhin sollte bei Einnahme spezieller Medikamente (z. B. Methotrexat, Antiepileptika, Metformin) sowie bei Patienten, bei denen von einer ungenügenden Vitaminzufuhr (z. B. durch Kauprobleme oder Reduktionsdiäten) auszugehen ist oder die Resorptionsstörungen durch z. B. eine chronische Gastritis oder entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa und Morbus Crohn) aufweisen, eine ausreichende Vitaminsupplementierung bedacht werden.

Fazit

Erhöhte Homocysteinplasmaspiegelspiegel (Hyperhomocysteinämie) sind bei AMD nachweisbar.

Homocystein ist ein toxisches Zwischenprodukt des Methioninstoffwechsels.

Erhöhte Homocysteinplasmaspiegel lösen oxidativen Stress aus und schädigen das Gefäßendothel.

Bei Homocysteinplasmaspiegeln ab 10 μmol/l kann von einer gefäßschädigenden Wirkung ausgegangen werden.

Ursache einer Hyperhomocysteinämie ist oft ein Mangel an Vitaminen B6, B12 und Folsäure.

Ein erhöhter Homocysteinplasmaspiegel kann durch Gabe von Vitamin B6, B12 und Folsäure in hoher Dosierung gesenkt werden.

Das Ergebnis der WAFAC-Studie zeigt, dass durch Vitaminsupplementierung einer AMD vorgebeugt werden kann.

Auf eine kombinierte Gabe von Vitamin B6, B12 und Folsäure ist zu achten