Versorgungslandschaft des Chronischen Handekzems: Status Quo, Herausforderungen und Berufsdermatologie?

Das akute Handekzem ist ein lokalisierter Hautausschlag an den Händen und Handgelenken, der 3 Monate oder manifestiert sich mindestens zweimal jährlich. Mit einer 1-Jahres-Prävalenz >9 % in der Gesamtbevölkerung zählen Handekzeme zu den häufigsten Hauterkrankungen und stellen die häufigste beruflich bedingte Hauterkrankung dar. Die gesundheitsökonomischen und sozialmedizinischen Auswirkungen sind erheblich, bedingt durch berufliche, soziale und psychologische Belastungen.
Im Rahmen der Diagnostik ist eine gründliche Expositionsbewertung erforderlich, insbesondere im beruflichen Umfeld. Für die Behandlung ist eine Identifikation und Elimination des Auslösers essenziell. Darüber hinaus existieren stadiengerechte lokale und systemische Therapieoptionen, deren Wirksamkeit und Verträglichkeit allerdings weiter verbessert werden müssen. In Deutschland haben Patienten, die von einem Chronischen Handekzem als Berufskrankheit betroffen sind, besondere Leistungsansprüche seitens der Unfallversicherung. Daher sind die korrekte Identifikation und Meldung als Berufskrankheit essenziell.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709124041090019
Zeitraum 18.03.2024 - 17.03.2025
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 4 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Referent Prof. Dr. med. Christoph Skudlik
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Webinar
Lernmaterial Vortrag, Handout, Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner LEO Pharma GmbH
Bewertung 4.2 (434)

Einleitung

Beim akuten Handekzem handelt es sich um einen lokalen Hautausschlag an den Händen und Handgelenken, der eine Dauer <3 Monaten aufweist und höchstens einmal pro Jahr auftritt. Im Gegensatz dazu persistiert das Chronische Handekzem über 3 Monate oder tritt mindestens zweimal im Jahr auf. Das Chronische Handekzem ist eine komplexe, entzündliche Hauterkrankung, die die Hände und Handgelenke betrifft. Diese Erkrankung ist durch eine Vielzahl von Faktoren bedingt und manifestiert sich vor allem durch zwei Hauptsymptome: quälenden Juckreiz und Schmerzen. Die Ausprägung dieser Symptome geht mit erheblichen Belastungen auf psychischer, funktioneller und beruflicher Ebene einher, wodurch eine spezifische und gezielte Therapie notwendig wird. Die andauernde oder rezidivierende Natur des Chronischen Handekzems verschärft die bereits bestehenden Herausforderungen für die Betroffenen und unterstreicht die Bedeutung zielgerichteter therapeutischer Ansätze.

Epidemiologie und Krankheitslast des Handekzems

Die Prävalenzrate des Handekzems beträgt ca. 9 % pro Jahr, womit es zu den häufigsten Haut- und Berufserkrankungen gehört. Etwa 35 % der Frauen und 27 % der Männer geben an, dass sie bereits vor dem 20. Lebensjahr erstmals vom Handekzem betroffen gewesen sind. Bei 63 % der Handekzemfälle besteht eine Vorgeschichte von Ekzemen in der Kindheit. Es besteht ein erhebliches Chronifizierungsrisiko, wobei die durchschnittliche Dauer der Erkrankung zwischen elf und 16 Jahren liegt. Sie kann erhebliche Auswirkungen auf die täglichen Aktivitäten und die Lebensqualität haben. Zudem geht das Chronische Handekzem mit einer signifikanten psychischen Belastung einher. Das Chronische Handekzem stellt die häufigste berufsbedingte Hauterkrankung dar, mit einer Punktprävalenz von bis zu 40 % unter Berufstätigen in Risikoberufen. Das Chronische Handekzem geht mit einer erheblichen sozioökonomischen Belastung einher, da es die Arbeitsfähigkeit stark beeinträchtigen kann. Die gesellschaftlichen Gesamtkosten in Deutschland, die sowohl direkte als auch indirekte Ausgaben einschließen, belaufen sich auf 1.576 € bis 3.613 € pro Patienten und Jahr. Dies entspricht durchschnittlich 418,30 € pro Patientenmonat. Diese Kosten resultieren aus Krankenstand, Produktivitätsverlust und Rehabilitationsmaßnahmen.

Lebensqualität

Die Hand fungiert als soziales und interaktives Organ im Kontakt mit der Umwelt. Das mittelschwere bis schwere Chronische Handekzem hat daher eine erhebliche negative Auswirkung auf die Lebensqualität, die im Vergleich schwerer ausfällt als bei atopischer Dermatitis oder Psoriasis. Im Rahmen von Befragungen berichten Patienten mit Chronischem Handekzem über die folgenden psychischen Belastungen:
  • Frustration (85 %)
  • Verlegenheit (80 %)
  • Unsicherheit (80 %)
  • Traurigkeit/Depression (<70 %)
  • Angst vor Reaktionen anderer (<70 %)
  • Geringes Selbstwertgefühl (<70%)
Zudem ist das Handekzem mit vermehrten psychischen Begleiterkrankungen verbunden. Depressionen, Angstzustände und Suizidgedanken treten bei Personen mit Handekzem signifikant häufiger auf.

Klassifikation und Morphologie

Die Klassifikation des Handekzems ist in der Literatur nicht einheitlich. Zumeist werden sowohl morphologisch deskriptive als auch ätiologische Aspekte berücksichtigt. Es zeigen sich unterschiedliche morphologische Erscheinungsbilder, die beispielsweise hyperkeratotisch oder vesikulär („dyshidrosiform”) sein können. Zudem kann die Erkrankung an verschiedenen Stellen der Hände und Handgelenke auftreten. So kann sie sich u. a. als Pulpitis äußern oder interdigital lokalisiert sein. Ätiologisch sind endogene, zumeist atopische, Handekzeme von exogenen, entweder irritativ oder allergisch verursachten Handekzemen abzugrenzen. Bei nachgewiesenen Typ-IV-Sensibilisierungen ist eine klinische Relevanzbeurteilung unabdingbar zur Beurteilung, ob eine allergische Ätiologie vorliegt oder nicht. Die europäische und die deutsche Leitlinie zum Handekzem klassifizieren unterschiedliche Subtypen und Ätiologien. Dabei können Mischformen mit verschiedenen ätiologischen und klinischen Merkmalen auftreten, und das Krankheitsbild kann sich im Verlauf verändern. Es ist zu beachten, dass die zugrunde liegende Pathophysiologie aber bei allen Subtypen als gleich angenommen wird. Die Verteilung der Subtypen des Chronischen Handekzems in Deutschland wurde im Chronischen Handekzem-Register zum Patienten-Langzeitmanagement (CARPE) erfasst. Im CARPE wurden 1163 Patienten mit schwerem Chronischen Handekzem basierend auf ihrem vorherrschenden Subtyp klassifiziert. Dabei waren Mischformen häufig; über 50 % der Patienten wurden mehreren Subtypen zugeordnet. In der klinischen Praxis tritt das Chronische Handekzem oft als Kombination von verschiedenen Subtypen und Ätiologien auf. Das Chronische Handekzem kann diverse morphologische Erscheinungsbilder aufweisen. So kann es sich in Form von Erythemen, Vesikeln, Bullae, Fissuren, Rhagaden, Schuppungen, Hyperkeratosen und nummulären Veränderungen äußern. Als chronisch degenerative Folgeschäden können Lichenifikation und Atrophie auftreten.

Ätiologie

Das Chronische Handekzem kann auf endogene und/oder exogene Ursachen zurückzuführen sein. Umweltfaktoren erklären bis zu 59 % der Ätiologie. Risikofaktoren, die häufig mit Handekzem in Verbindung stehen, sind u. a. eine atopische Dermatitis in der Kindheit, persistierende/schwere atopische Dermatitis, früheres Handekzem und junges Alter bei Erkrankungsbeginn. Weitere Risikofaktoren sind vorbestehende Kontaktallergien sowie eine Exposition gegenüber feuchter Arbeit, kalten/trockenen Wetterbedingungen und geringer Luftfeuchtigkeit in Innenräumen. Darüber hinaus haben Lebensstilfaktoren wie Tabakrauchen Einfluss auf den Verlauf. In einer kürzlich durchgeführten Register-basierten Kohortenstudie aus Dänemark wurde körperliche Bewegung mit einer besseren Heilungschance in Verbindung gebracht, während Tabakrauchen und psychischer Stress mit einer Chronifizierung assoziiert waren. Die Dysfunktion der Hautbarriere ist ein wichtiger pathogenetischer Aspekt des Chronischen Handekzems. Die beeinträchtigte Hautbarriere ist gekennzeichnet durch einen erhöhten transepidermalen Wasserverlust (TEWL), einen niedrigen Hydratationsindex, eine ausgeprägte Staphylokokken-Besiedlung und einen erhöhten Interleukin-(IL-)8-Spiegel. Zudem lassen sich häufig Filaggrin-Mutationen feststellen.

Diagnostik

Die Diagnose des Handekzems erfordert eine ausführliche Anamnese, unter Berücksichtigung privater und beruflicher Expositionen. Zudem gehören die klinische Untersuchung und verschiedene Hauttests zu den Pfeilern der Diagnostik. Eine präzise Beschreibung der Lokalisation und des klinischen Verlaufes sind entscheidend für die diagnostische Einordnung. Ein verbessertes Verständnis der Pathophysiologie könnte in Zukunft eine differenziertere Diagnostik ermöglichen. Zukünftig könnte auch eine molekulare Subtypisierung relevant werden; die Evidenzlage dafür ist aber bislang noch nicht ausreichend. Bei Bedarf kann das diagnostische Spektrum durch histopathologische Untersuchungen und mikrobiologische Tests erweitert werden.

Anamneseerhebung und klinische Untersuchung

Die Anamnese soll systematisch durchgeführt werden und Informationen zu aktuellen Symptomen, Krankheitsdauer, Verlauf, berufsbezogenen Aktivitäten, Exazerbationen, Rezidiven, Eigen- und Familienanamnese bezüglich atopischer Diathese (atopische Dermatitis, allergisches Asthma, allergische Rhinokonjunktivitis), früheren und aktuellen Haut- oder Systemerkrankungen, Medikamenteneinnahme sowie Nikotinkonsum erfassen. Des Weiteren wird eine Fotodokumentation der Krankheitsschübe empfohlen. Informationen zu vorher dokumentierten allergischen Sensibilisierungen und Testverfahren sowie zur Verwendung von und Reaktionen auf topische Medikamente, Hautpflegeprodukte, Feuchtarbeit und aktuelle/frühere Expositionen gegenüber bekannten Kontaktallergenen und Irritanzien in Beruf, Haushalt und Freizeit sollten ebenfalls erfasst werden. Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspektion der Hände und setzt sich fort mit der Untersuchung des gesamten Integuments, einschließlich der Füße. Eine differenzialdiagnostische Abgrenzung des Handekzems von anderen Dermatosen ist entscheidend. Bei allergischer Kontaktdermatitis sollte auch eine Genitalbeteiligung exploriert werden.

Expositionsbewertung

Die Beurteilung der Exposition ist essenziell für die Planung von Prick- und Epikutantestungen. Ebenso dient sie als Instrument für die ätiologische Diagnose von allergischer Kontaktdermatitis, Proteinkontaktdermatitis und/oder irritativer Kontaktdermatitis. Die Expositionsbewertung ermöglicht auch die wichtige Einschätzung, ob eine Berufserkrankung vorliegt. Zudem ist die Expositionsbewertung Grundlage für eine künftige Prävention. Die Erfahrung zeigt, dass Expositionen leicht übersehen werden, deshalb muss ein systematischer Ansatz verfolgt werden.

Epikutantest

Der Epikutantest gilt als Goldstandard zur Diagnose einer Kontaktallergie. Bei Patienten mit einer Dauer des Handekzem über 3 Monate und/oder fehlendem Ansprechen auf eine angemessene Therapie sowie klinischem Verdacht auf eine Kontaktallergie sollten Epikutantestungen durchgeführt werden. Die Indikation für einen Epikutantest und das Spektrum der zu testenden Substanzen sollten unter Berücksichtigung der Anamnese, der Arbeitsplatz- und Freizeitexposition sorgfältig abgewogen werden. Eine positive Reaktion im Epikutantest erfordert eine gründliche Bewertung, wobei die klinische Relevanz der identifizierten Allergene besonders wichtig ist. Bei identifizierten berufsbedingten Auslösern sollte der Arbeitsplatz des Patienten überprüft und das verursachende Allergen durch Austausch oder geeignete Hautschutzmaßnahmen gemieden werden. Da ein allergisches Kontaktekzem der Hände nur durch konsequente Vermeidung der auslösenden Substanzen abheilen kann, ist es entscheidend, die Patienten umfassend über die Art der Kontaktallergene und deren Vorkommen aufzuklären. Es ist allerdings zu betonen, dass ein negativer Epikutantest eine Kontaktsensibilisierung nicht sicher ausschließen kann, da falsch negative Ergebnisse möglich sind und eine umfassende Testung aller potenziellen Allergene nicht immer gewährleistet werden kann. Nach dem Epikutantest sollte bei unerwartet positiven Ergebnissen eine erneute Durchführung der Expositionsanalyse erfolgen. Für bestimmte Allergene stehen moderne Methoden zur Identifizierung oder sogar Quantifizierung der Exposition zur Verfügung. Im abschließenden Schritt der Expositionsanalyse gilt es festzustellen, ob aktuelle Expositionen gegenüber Allergenen und/oder Irritanzien die vorliegende Ekzemerkrankung verursacht haben und ob gegebenenfalls Präventionsmaßnahmen zu empfehlen sind. Es wurden gemeinsame europäische Minimalstandards für die Prävention und Behandlung berufsbedingter Hauterkrankungen entwickelt, die auch Mindestanforderungen für die Expositionsabschätzung am Arbeitsplatz einschließen.

Pricktestung und Messung des spezifischen IgE

Handekzempatienten können nach Kontakt mit Handschuhen aus Naturkautschuklatex oder mit Proteinen pflanzlicher oder tierischer Herkunft unmittelbare urtikarielle Hautreaktionen (Kontakturtikaria) entwickeln. Bei anhaltender oder wiederholter Exposition gegenüber unverträglichen Proteinen können ekzematöse Reaktionen auftreten, die als Proteinkontaktdermatitis bezeichnet werden. Im Verdachtsfall auf Proteinkontaktdermatitis, ohne das Vorliegen systemischer Symptome, ist der Prick-zu-Prick-Test mit frischem proteinhaltigen Material (Lebensmittel und Pflanzen) ein sicheres und wichtiges diagnostisches Verfahren. Alternativ kann eine direkte etwa 20-minütige Exposition gegenüber dem vermuteten Allergen an der Stelle, an der die Proteinkontaktdermatitis auftritt (zum Beispiel Fisch oder Fleisch an den Fingern), zu Quaddeln und sogar Bläschen führen und somit die Diagnose bestätigen. Bei Patienten mit früheren generalisierten Symptomen sollte jedoch stets das Risiko einer Anaphylaxie in Betracht gezogen werden. Die Testung sollte bei entsprechender Anamnese unter Notfallbereitschaft durchgeführt werden. Gegebenenfalls muss ganz auf sie verzichtet werden. Die Auswertung von Prick-zu-Prick-Tests mit frischem Material erfordert aufgrund des Risikos unspezifisch positiver (irritativer) Reaktionen eine kritische Bewertung. Gegebenenfalls sind Kontrolltests erforderlich. Zusätzlich zur Pricktestung kann die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper im Serum ergänzende Informationen zu individuellen Sensibilisierungsprofilen liefern und die Diagnose einer Überempfindlichkeit vom Soforttyp stützen.

Mikrobiologische Tests

Die klinische Untersuchung kann den Verdacht auf eine Sekundärinfektion lenken, die hauptsächlich durch das Bakterium Staphylococcus aureus (S. aureus) verursacht wird. Insbesondere bei Patienten mit Atopie wird diese häufig als begleitender oder verschlimmernder Faktor vorgefunden. In solchen Fällen sollte der Erreger durch einen Hautabstrich identifiziert werden. Gleichzeitig sollte eine Antibiotikaresistenztestung erfolgen. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass die Verschreibung von Antibiotika ausschließlich bei Anzeichen einer klinischen Infektion erfolgen sollte. Es sollte die Möglichkeit einer Dermatophyteninfektion (Tinea) oder Hefepilzinfektion (Candidose) in Erwägung gezogen und diagnostisch abgeklärt werden, insbesondere bei unilateralem Befall. Zur Diagnose sollten Hautabstriche oder Schuppenmaterial für Mikroskopie, Kultur und, falls verfügbar, für die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) entnommen werden. Bei Dermatophyteninfektion der Hände können auch die Füße betroffen sein. Zudem sollte Scabies (Krätze) als Differenzialdiagnose berücksichtigt werden. Bei Vorliegen von Bläschen, insbesondere wenn nur ein Finger betroffen ist, sollte auch an eine Herpes-simplex-Infektion gedacht werden.

Untersuchung mittels Hautbiopsie

Hautbiopsien sind in seltenen Fällen notwendig, um Differenzialdiagnosen wie Psoriasis, Lichen planus oder Lymphome auszuschließen. Sie ermöglichen in aller Regel keine sichere Unterscheidung zwischen unterschiedlichen Ätiologien des Handekzems.

Molekulare Diagnostik

Seit einigen Jahren besteht die Möglichkeit, Handekzem und die Psoriasis palmaris, die klinisch und oft auch histologisch schwer voneinander zu unterscheiden sind, mithilfe des sogenannten molekularen Klassifikators zu differenzieren. Dies geschieht anhand der krankheitsspezifischen Expression der Gene NOS2 und CCL27 in der Hautbiopsie. Dieser, derzeit noch evaluierte Ansatz ermöglicht eine präzisere Unterscheidung, selbst wenn die klinischen und morphologischen Merkmale nicht eindeutig sind. Alternativ kann das molekulare Profil verschiedener Ätiologien und klinischer/morphologischer Subtypen des Handekzems nun auch ohne Hautbiopsie analysiert werden. Dies erfolgt durch die Anwendung von Klebestreifenabrissen der Epidermis in Verbindung mit der Gesamt-Transkriptom-Sequenzierung (WTS) und der globalen Proteomanalyse.

Aktuelle Behandlungsstrategien

Das Therapiemanagement des Handekzems wird ausführlich in der deutschen Leitlinie von 2023, der europäischen Leitlinie von 2022 und der kanadischen Leitlinie von 2010 behandelt. Es existieren diverse Therapieoptionen zur Behandlung des Chronischen Handekzems. Ein Cochrane-Review, das die Grundlage des Kapitels zur Therapie in der deutschen Leitlinie von 2023 bildet, identifizierte 60 randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) mit insgesamt 5469 erwachsenen Patienten. Jedoch erfolgen die meisten in der Leitlinie diskutierten Behandlungen bislang off Label, sind also nicht offiziell zugelassen, da in den meisten Fällen kein ausreichender Wirksamkeitsnachweis durch klinische Studien vorliegt. Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad des Handekzems. Zur Beurteilung der Schwere bietet sich der sogenannte „Hand Eczema Severity Score” an, der eine validierte, morphologiebasierte Einschätzung ermöglicht (abgeheilt = 0; fast abgeheilt = 1 bis 16; mittelschwer = 17 bis 37; schwer = 38 bis 116; sehr schwer = =117). Alternativ kann auch auf den validierten „Photographic Guide” zurückgegriffen werden. Bei der Betreuung von Patienten mit Handekzem sollten die allgemeinen Therapieprinzipien der stadiengerechten Behandlung sowie die Ätiologie, Intensität, Morphologie, die Komorbiditäten und die Lokalisation und Verteilung der Erkrankung berücksichtigt werden. Eine erfolgreiche Therapie erfordert die Identifikation und Elimination der ursächlichen exogenen Faktoren. Im Fall eines akuten Handekzems ist eine sorgfältige differenzialdiagnostische Klassifikation und Behandlung notwendig, um die Entwicklung eines Chronischen Handekzems zu verhindern. In den meisten Fällen stellen topische entzündungshemmende Medikamente in Verbindung mit stadiengerechter Hautpflege eine wirksame Behandlung für einen akuten Schub des Handekzems dar. Die vollständige funktionelle Regeneration der epidermalen Barriere kann mehrere Wochen oder Monate nach dem Abklingen der klinischen Ekzemerscheinungen dauern. Einer erneuten Exposition der Haut gegenüber den auslösenden Irritanzien und/oder Allergenen muss vorgebeugt werden. Ebenso soll eine längere Anwendung von potenten topischen Kortikosteroiden vermieden werden, weil dies die Hautbarriere negativ beeinflussen und zu Folgeschäden führen kann.

Behandlungsstrategien beim Chronischen Handekzem

Basismaßnahmen, wie Hautpflegemittel und Hautschutz, sollen zur Behandlung des Chronischen Handekzems eingesetzt werden, obwohl es nur begrenzte Evidenz für ihre Wirksamkeit gibt. Die deutsche Leitlinien-Arbeitsgruppe empfiehlt dennoch ausdrücklich den Einsatz der Basismaßnahmen auf jeder Stufe der Behandlung. Bei der Auswahl der Hautpflegemittel spielen die Patientenpräferenzen sowie bestehende (Kontakt-)Allergien eine entscheidende Rolle. Eine Schulung durch medizinische oder gesundheitspädagogische Fachkräfte, die Aufklärung darüber bietet, wann, wie und welches Produkt anzuwenden ist, kann die Anwendung und Adhärenz optimieren. Die Wahl der spezifischen Therapie ist abhängig von der Schwere und Chronizität des Handekzems. Es gibt derzeit keine speziell für das mittelschwere bis schwere Chronische Handekzem zugelassene topische Therapie, die sowohl ein schnelles Ansprechen als auch eine langfristige Krankheitskontrolle garantiert. Die Eskalation der Therapie kann mit zunehmendem Schweregrad die folgenden Optionen umfassen:
  • Topische Therapie mit Kortikosteroiden oder Calcineurininhibitoren
  • Topische Therapie mit hochwirksamen Kortikosteroiden in Kombination mit Phototherapie oder Retinoiden
  • Topische Therapie in Kombination mit systemischer Therapie, darunter Kortikosteroide, Cyclosporin, Azathioprin, Methotrexat, Alitretinoin, Anti-IL-4/IL-13-Antikörper und Januskinasen-(JAK-)Inhibitoren
Topische Kortikosteroide sollen als kurzfristige Erstlinientherapie für die Behandlung des Handekzems verwendet werden. Zur Erhaltungstherapie kann eine intermittierende Anwendung von topischen Kortikosteroiden in Betracht gezogen werden, wobei solche mit geringem atrophogenen Potenzial bevorzugt werden sollen. Als alternative Kurzzeittherapie kann Tacrolimus-Salbe (0,1 %) verwendet werden. Zur Erhaltungstherapie kann eine proaktive Anwendung in Betracht gezogen werden. Das Konzept der proaktiven Therapie, bei dem eine antientzündliche Lokaltherapie ein- bis dreimal pro Woche durchgeführt wird, um Rückfälle zu verhindern, kann bei Patienten mit atopischem Handekzem insbesondere an den Handrücken eingesetzt werden. Bei allen anderen Handekzemtypen ist diese Behandlung off Label. Es ist zudem zu beachten, dass es bisher keine kontrollierten Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit dieses Vorgehens gibt. Für erwachsene Patienten mit mittelschwerem bis schwerem Chronischen Handekzem, das auf topische Kortikosteroide nicht anspricht, sollte eine Phototherapie der Hände (topische PUVA [Psoralen plus UVA], Schmalband-UVB, UVA1) erfolgen. Aufgrund der möglichen langfristigen Nebenwirkungen infolge der kumulativen UV-Dosis soll die Phototherapie jedoch nicht für Langzeitbehandlungen verwendet werden. Mit Ausnahme von Alitretinoin gibt es gegenwärtig keine weiteren zugelassenen Systemtherapien für die Behandlung des Chronischen Handekzems. Dieses orale Vitamin-A-Derivat soll bei Patienten mit schwerem Chronischen Handekzem eingesetzt werden, wenn topische und/oder Phototherapien allein nicht ausreichend wirksam sind. Kopfschmerzen sind die häufigste Nebenwirkung von Alitretinoin; sie treten in der Regel zu Beginn der Behandlung auf und lassen in aller Regel nach etwa ein bis zwei Wochen nach. Mögliche weitere Nebenwirkungen sind ein Anstieg der Plasmacholesterin- und Triglyceridwerte sowie eine Störung der Schilddrüsenfunktionsparameter, die daher während der Therapie überwacht werden müssen. Es wurden bisher keine RCT zu oralen Kortikosteroiden für die Behandlung des Handekzems veröffentlicht. Erfahrungsgemäß können Kortikosteroide zwar sehr wirksam sein, ihre langfristige oder wiederholte Anwendung sollen jedoch vermieden werden, da sie mit ernsten Nebenwirkungen verbunden sind. Das Sicherheitsprofil von Alitretinoin entspricht dem der anderen Wirkstoffe aus der Retinoid-Klasse. Daher gilt Alitretinoin wie alle Vertreter seiner Klasse als teratogen. Bei Frauen im gebärfähigen Alter sind daher vor, während und bis einen Monat nach Abschluss einer Alitretinoin-Behandlung Maßnahmen zur sicheren Schwangerschaftsverhütung sowie regelmäßige Schwangerschaftstests angezeigt. Leider zeigen die aktuellen Behandlungsmöglichkeiten häufig unbefriedigende Ergebnisse. Es ist entscheidend, mehr hochwertige Daten aus gut kontrollierten klinischen Studien zu gewinnen. Eine zukünftige Forschungspriorität sollte in der Entwicklung einer individualisierten Therapie des Chronischen Handekzems bestehen. Die Ätiologie, Morphologie und die endotypischen Merkmale des Handekzems können erheblich zwischen einzelnen Patienten variieren. Neue Erkenntnisse darüber, wie verschiedene Medikamente bei unterschiedlichen Subgruppen wirken, könnten zu einer Optimierung der Therapie beitragen.

Gesetzliche Ansprüche von Patienten mit Berufsdermatosen

Die Versorgungsstruktur des berufsbedingten Handekzems in Deutschland basiert auf einer vertieften ärztlichen Prüfung der Kausalität und der Präventionsmöglichkeiten. Diese Versorgungsstruktur wird im Stufenverfahren Haut der gesetzlichen Unfallversicherung abgebildet. Das Verfahren umfasst einen Qualitätsstandard für die Versorgung bei Berufsdermatosen sowie eine gezielte Steuerung von ambulanten und stationären Präventions- und Rehabilitationsmaßnahmen. Dieses weltweit einzigartige, evaluierte und effektive Präventionskonzept könnte als beispielgebend für andere Bereiche dienen. Die Versorgung zulasten der gesetzlichen Unfallversicherung ist im Sozialgesetzbuch (SGB) VII geregelt und nicht, wie die Versorgung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung, im Rahmen des SGB V. Gemäß § 1 SGB VII obliegt es der gesetzlichen Unfallversicherung, durch alle geeigneten Mittel Arbeitsunfälle, Berufskrankheiten sowie arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu verhüten. Nach Eintritt von Arbeitsunfällen oder Berufskrankheiten ist es ihre Aufgabe, die Gesundheit und Leistungsfähigkeit der Versicherten durch alle geeigneten Mittel wiederherzustellen und sie ggf. durch Geldleistungen zu entschädigen. Die konkreten Vorteile der gesetzlichen Unfallversicherung umfassen unter anderem:
  • Hautärztliche Behandlung nach der UV-GOÄ im Auftrag der Berufsgenossenschaft (BG) mit außerbudgetären Leistungen, Verordnung von Basistherapeutika und UV-Schutz ohne Rezeptgebühr etc.
  • Präventionsmaßnahmen wie kostenlose Hautschutzseminare und stationäre Rehabilitation in berufsdermatologischen Schwerpunktzentren.
  • Wahrung rechtlicher Ansprüche, beispielsweise die Anerkennung von Berufskrankheiten, Rentenansprüche sowie berufliche Reha- oder Umschulungsmaßnahmen.
Beruflich bedingte Handekzeme werden unter der Berufskrankheitennummer (BK) 5101 erfasst. Die Definition der Berufskrankheit 5101 umfasst schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen. Es ist wichtig zu beachten, dass der Begriff „Schwere” in diesem Kontext ein Rechtsbegriff ist, der über das klinische Verständnis eines schweren Handekzems hinausgeht. Er berücksichtigt auch das Ansprechen auf Therapie und Prävention. Die Anerkennung als Berufskrankheit durch die Berufsgenossenschaft erfordert neben einer beruflichen Verursachung und einer bestimmten klinischen Ausprägung auch die Überprüfung, ob eine leitliniengerechte hautfachärztliche Therapie und zusätzliche Präventionsmaßnahmen (z. B. in Form von Hautschutzseminaren) das Krankheitsbild positiv beeinflussen können. Sollte das Handekzem nach sechs Monaten unter solchen Maßnahmen weiterhin behandlungsbedürftig sein, erfüllt es den Rechtsbegriff der Schwere. Bei einer derartigen Konstellation liegen somit die Voraussetzungen zur Anerkennung einer Berufskrankheit (BK) 5101 vor. Hierbei ist es seit Eintritt der BK-Rechtsänderung zum 01.01.2021 für die Anerkennung nicht mehr erforderlich, dass auch der objektive Zwang zur Unterlassung der gefährdenden Tätigkeit vorliegt und diese Tätigkeit tatsächlich unterlassen wurde. Für den Fall, dass durch leitliniengerechte hautfachärztliche Therapie und angemessene Präventionsmaßnahmen aber innerhalb eines Zeitraumes von sechs Monaten eine vollständige Abheilung oder zumindest eine derartige Besserung erzielt werden kann, dass lediglich nur noch basistherapeutische Maßnahmen erforderlich sind, gilt das versicherungsrechtliche Kriterium der Schwere als nicht erfüllt; somit liegen bei derartigen Konstellationen die Voraussetzungen zur Anerkennung der beruflich verursachten Hauterkrankung als Berufserkrankung im Rechtssinne nicht vor. Bei derartigen Fallkonstellationen kann allerdings dennoch unter präventiven Aspekten eine hautfachärztliche Behandlung durch den Unfallversicherungsträger weiterhin gewährt werden. Die Voraussetzung für Leistungen einschließlich der Heilbehandlung zulasten der gesetzlichen Unfallversicherung ist allerdings, dass die Hauterkrankung an den zuständigen Unfallversicherungsträger durch die behandelnden Ärzte gemeldet wird. Im Kontext des beruflichen Handekzems und der Berufskrankheit 5101 zeigt sich eine hohe Dunkelziffer und ein unzureichendes Meldeverhalten seitens der Fachpersonen. Ein Beispiel dafür sind Meldungen bei Patienten, die in der Altenpflege tätig sind. In einem untersuchten Altenpflegekollektiv mit einer Stichprobengröße von 1375 wurden 243 Fälle von Handekzem identifiziert, was einer Punktprävalenz von 18 % entspricht. Die Schlussfolgerung lautet, dass bei jeder fünften Fachperson im Altenpflegewesen der Verdacht auf ein berufsbedingtes Handekzem besteht. In Deutschland gibt es mittlerweile über 600.000 Altenpflegerinnen und Altenpfleger. Dies ergibt eine Anzahl von möglicherweise 110.000 Betroffenen allein in dieser Berufsgruppe. Grundsätzlich besteht für alle Ärzte eine Anzeigepflicht bei begründetem Verdacht auf eine Berufskrankheit. In der Dermatologie gibt es jedoch die Besonderheit des Hautarztberichtes, der besser vergütet wird als die ärztliche Berufskrankheitenanzeige und zudem umfassendere Informationen bietet. Der Hautarztbericht bleibt auch nach den Rechtsänderungen bei Berufskrankheiten das zentrale Instrument für die Meldung und die Kommunikation zwischen Hautarzt und Unfallversicherungsträger. Beim Ausfüllen des Berichtes sollte stets bedacht werden, dass er der Berufsgenossenschaft ermöglichen soll, schnell zu entscheiden, ob ein Behandlungsauftrag erfolgen soll und welche weiteren Maßnahmen einzuleiten sind. Als positive Botschaft sollten betroffene Patienten darüber aufgeklärt werden, dass die Meldung die Vorteile der kostenlosen Behandlungs- und Präventionsmaßnahmen sowie der besseren Leistungen für die Patienten mit sich bringt. Nicht zuletzt dient der Hautarztbericht auch der Wahrung rechtlicher Ansprüche. Wenn seitens des Patienten keine Mitteilung an den Arbeitgeber gewünscht ist, darf die Berufsgenossenschaft sich auch nicht an den Arbeitgeber wenden. Eine arbeitsplatzbezogene Allergietestung ist möglich und wird angemessen vergütet. Therapeutische Maßnahmen können außerbudgetär erbracht werden, jedoch erst nach erteiltem Behandlungsauftrag. Die Berichtsintervalle variieren je nach Stadium des Verfahrens und werden durch die Berufsgenossenschaft vorgegeben. Bei neu gemeldeten Fällen vor Anerkennung einer Berufskrankheit werden die Berichte in der Regel alle zwei Monate erstattet, während sich die Intervalle nach Anerkennung verlängern können. Es ist wichtig, die Berichtsintervalle am jeweiligen Stadium des Verfahrens zu orientieren und bei Bedarf durch Arbeitsunfähigkeitszeiten oder besondere Ereignisse zu begründen. Weitere Informationen können auf den Homepages der Arbeitsgemeinschaft für Berufs- und Umweltdermatologie (ABD) sowie der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGU) eingeholt werden, wobei die Broschüre „Honorare in der Berufsdermatologie” als unverzichtbare Informationsquelle empfohlen wird.

Fazit

  • Das Chronische Handekzem zeichnet sich durch eine Dauer von über 3 Monaten oder mindestens zweimaliges Auftreten pro Jahr aus.
  • Das Chronische Handekzem kann erhebliche Auswirkungen auf tägliche Aktivitäten und Lebensqualität haben, begleitet von signifikanter psychischer und sozioökonomischer Belastung.
  • Das Krankheitsbild des Chronischen Handekzems ist heterogen; es existieren unterschiedliche ätiologische und klinische Subtypen.
  • Die Ursachen des Chronischen Handekzems können endogen und/oder exogen sein, wobei Umweltfaktoren die wichtigste Rolle spielen.
  • Eine präzise Lokalisations- und Verlaufsbeschreibung ist entscheidend für die diagnostische Einordnung.
  • Eine systematische Anamnese, die Informationen zu aktuellen Symptomen, Krankheitsdauer, Verlauf, berufsbezogenen Aktivitäten, Exazerbationen, Rezidiven sowie zur Familienanamnese umfasst, ist essenziell.
  • Eine sorgfältige Expositionsbewertung ist von entscheidender Bedeutung, um die möglichen Auslöser zu identifizieren.
  • Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad des Handekzems, wobei es v. a. für das mittelschwere bis schwere Chronische Handekzem einen Mangel an zugelassenen Wirkstoffen gibt; für das schwere Chronische Handekzem ist bislang nur Alitretinoin zugelassen.
  • Bei Verdacht auf ein beruflich bedingtes Chronisches Handekzem wird durch das Einleiten eines Hautarztverfahrens der Anspruch der Patienten auf Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung geprüft.

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