Beschwerden und Verletzungen von Ellenbogen und Hand – Update Diagnostik und Behandlung

Die Behandlung von Verletzungen und Überlastungsreaktionen im Bereich des Ellenbogens und der Hand ist ein häufiges Problem im Praxisalltag. Die Ursache der Beschwerden ist zumeist komplex, und die Behandlung erfordert ein interdisziplinäres Vorgehen.

Am Anfang stehen dabei eine sorgfältige Anamnese und eine umfassende klinische Untersuchung mit gezielter Funktionsprüfung. Die so ermittelten Befunde werden mittels bildgebender Verfahren ergänzt. Hilfreich bei der Abklärung ist der sogenannte „SteinbachTalk”, ein von einer Expertengruppe erarbeiteter Überblick zur Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des Ellenbogens und der Hand, differenziert nach der Schwere der Störung einschließlich Angaben zur Prognose.

Die Behandlung hat die volle Wiederherstellung der Stabilität und Funktion des Gelenks sowie die allgemeine Schmerzfreiheit zum Ziel. Sie orientiert sich an den Ursachen der Beschwerden und erfolgt in erster Linie konservativ, wobei neben der Physiotherapie und der physikalischen Therapie auch eine medikamentöse Behandlung sowie der Einsatz von Orthesen und eine gezielte Bewegungstherapie indiziert sein können.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709118046140019
Gültig ab 01. April 2018
Zertifiziert bis 31. März 2019
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie I - Einzellernen)
Zielgruppe Ärzte
Autoren Dr. med. Christian Schneider, München
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (Webcast)
Lernmaterial Vortrag (25:31 Min.), Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Biologische Heilmittel Heel GmbH
Bewertung 4.2 (720)


Volltext

Einleitung

Schon Michelangelo hat die Bedeutung der Hand erkannt und die Hand Gottes in seinen Bildern in den Mittelpunkt gestellt. Auch in der Orthopädie und Sportmedizin sind Beschwerden und Traumata im Bereich der Hand und des Ellenbogens wichtige Themen. Die Störungen sind oft komplex und bedürfen einer sorgfältigen Abklärung. Das beginnt mit einer umfassenden Anamnese und einer eingehenden klinischen Untersuchung, deren Ergebnisse bei Nichtsportlern, Breitensportlern und Wettkampfathleten oft gleichermaßen wegweisend für die Therapie sind.

Diagnostische Möglichkeiten

Neben der klinischen Untersuchung ist zur Abklärung von akuten wie auch chronischen Beschwerden im Hand- und Ellenbogenbereich der Ultraschall als bildgebendes Verfahren von Bedeutung. Per Ultraschall ist eine Untersuchung in Ruhe wie auch unter Bewegung möglich, sodass beispielsweise zu prüfen ist, ob ein Gelenkerguss vorliegt und wie sich Sehnen bei Bewegung verhalten.
Neben der Ultraschalluntersuchung können ergänzend eine Röntgenuntersuchung sowie eine Computer- und/oder Kernspintomografie notwendig sein.

Steinbach-Talk zur Diagnostik und Therapie

Beim Steinbach-Talk, einer 12-köpfigen Expertenrunde aus renommierten Sportmedizinern, die als Mannschaftsärzte von Profivereinen, dem Deutschen Olympischen Sportbund, dem Deutschen Skiverband und dem Deutschen Leichtathletik Verband tätig sind, werden jedes Jahr praxisnahe Diagnose- und Therapieempfehlungen für Sportverletzungen aus sportmedizinischer Sicht erarbeitet, die sich insbesondere in der ambulanten Versorgung von Ärzten und Physiotherapeuten umsetzen lassen.
Durch ihre Tätigkeiten in den verschiedenen Bereichen des Spitzensports sind die Steinbach-Talk-Experten nicht nur über den aktuellen „State of the Art” hinsichtlich der Versorgung von Sportverletzungen bestens informiert – sie haben auch einen guten Einblick in zukünftige Entwicklungen in der Sportmedizin.
Dieses wertvolle Wissen soll niedergelassenen Orthopäden und auch Allgemeinmedizinern zur Verfügung gestellt werden. Deshalb werden 2011 regelmäßig Therapieschemata erarbeitet. Einen guten Überblick zur Diagnostik und Therapie von Überlastungen und Verletzungen des Ellenbogens bietet der Steinbach-Talk 2016. Beim Steinbach-Talk 2017 stehen Überlastungen und Verletzungen der Hand und des Handgelenks im Vordergrund ( Abb. 1 und Abb. 2).

Die beiden Schemata listen die möglichen Diagnosen nach Schweregrad auf und beschreiben dazu jeweils die Charakteristika der Anamnese sowie die typischen Untersuchungsbefunde, aus denen sich Empfehlungen für die aktuelle Behandlung sowie die mögliche Folgetherapie und auch für die Prognose ergeben.

Ellenbogen – Klinischer Untersuchungsgang

Bewegungsausmaß und Gelenkachse

Die Untersuchung des Ellenbogens beginnt mit der Inspektion, bei der es darum geht, bereits mittels Blickdiagnose Auffälligkeiten zu erfassen. Es folgt die Bewegungsprüfung, wobei das Bewegungsausmaß im Normbereich von einer kleinen Überstreckung von etwa 5 Grad bis zu einer Beugung von etwa 150 Grad reicht. Pro- und Supination liegen bei nahezu 90 Grad. Es besteht meist eine leichte Valgusstellung, wobei etwa 10 Grad als physiologisch anzusehen sind.

Stabilitätsprüfung

Anzuschließen ist eine Untersuchung der Stabilität mit Prüfung der medialen und lateralen Aufklappbarkeit. Dabei werden Ober- und Unterarm mit der Hand gehalten, sodass die Stabilität und ebenso die mediale und laterale Aufklappbarkeit in der Bewegung zu testen sind. Mit dem sogenannten Pinzettengriff von Daumen und Zeigefinger ist zudem die Verschiebbarkeit des Radiusköpfchens zu prüfen und eine mögliche posterolaterale Instabilität zu erfassen, die hinweisend auf eine Bandverletzung sein kann.

Funktionstests

Bei den anschließenden Funktionstests lassen sich die sogenannten Tennis-, Golfer und Werferellenbogen differenzieren und die Bizepssehne prüfen.

Tennisellenbogen: Der Tennisellenbogen zeigt sich in Form eines positiven CozenTests bei der Extension gegen einen Widerstand. Bei dem Test wird der Daumen auf den Epicondylus lateralis humeri gelegt und die Dorsalextension im Handgelenk gegen einen kraftvollen Widerstand geprüft. Bei Auftreten des charakteristischen Schmerzes des Patienten gilt der Test als positiv.
Golferellenbogen: Der Golferellenbogen ist über eine Flexion des Handgelenks und/oder Pronation gegen einen Widerstand schwieriger zu erfassen.
Werferellenbogen: Der Werferellenbogen lässt sich über den sogenannten Moving-Valgusstresstest mit Extension/Flexion unter passiver Supination und Zug am Daumen, quasi wie eine Melkbewegung des Ellenbogens, diagnostizieren.
Bizepssehne: Die Bizepssehne ist durch eine Supination gegen einen Widerstand bei gleichzeitigem Druck auf die Bizepssehne zu untersuchen. Geprüft werden sollten ferner die Schmerzpunkte an dem radialen und medialen Gelenkspalt, den Epicondyli, der Olecranonspitze der Ulna sowie an der Trizepsund der Bizepssehne.

Epicondylitis humeri radialis – Tennisellenbogen

Der Tennisellenbogen verdankt seinen Namen der Bewegung beim Tennisspiel und der Vibration des Tennisschlägers über die Strecksehnen in das Gelenk. Es liegt eine Tendinose bedingt durch eine chronische Belastung vor und nicht eine Tendinitis, also keine Entzündungsreaktion. Im Vordergrund steht vielmehr eine Degeneration der Sehne des Musculus extensor carpi radialis brevis und benachbarter Sehnen.

Es handelt sich somit um eine chronische Störung bedingt durch wiederholte Mikrotraumen z.B. beim Schlagen mit dem Tennisschläger oder heutzutage auch beim Bedienen der PC-Tastatur. Langfristig resultieren Einrisse, Verklebungen, eine Fibrosierung und Verkalkung, was die Schmerzen erklärt. Bei der Behandlung des Tennisellenbogens ist zunächst das Prinzip „Wait and see” gerechtfertigt. Der Patient sollte zur Schonung motiviert werden und dazu, die auslösenden Bewegungen möglichst zu vermeiden und/oder eine Belastungsmodifikation vorzunehmen, was beispielsweise die Ergonomie am Arbeitsplatz betreffen kann [1].

Hilfreich können darüber hinaus physiotherapeutische Maßnahmen sein, die topische Anwendung oder auch Injektion von nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) sowie die Verordnung einer Orthese. Keinesfalls indiziert sind Kortikosteroide [2–4].
Bei der physikalischen Therapie/Physiotherapie ist eine Querfriktion sinnvoll. Sie kann eine lokale Durchblutungssteigerung bewirken sowie eine Reduktion des Muskeltonus und zur Stimulation von Mechanorezeptoren und damit zur Schmerzlinderung führen sowie die Bildung längs verlaufender Fasern und Beseitigung pathologischer Cross-Links am Gewebe anregen. Durch eine Funktionsmassage lässt sich ebenfalls die lokale Durchblutung verbessern und eine Detonisierung erreichen. Sinnvoll sind ferner ein statisch gehaltenes Dehnen sowie eine postisometrische Relaxation (PIR). Ratsam ist außerdem ein exzentrisches Training der Unterarmmuskulatur, durch das die belastete Muskulatur besser durchblutet und gedehnt wird. Als Hilfsmittel eignen sich zum Beispiel Gummibänder.

Als weitere Maßnahmen kommen eine Elektrotherapie, eine Ultraschallbehandlung, Wärmebehandlungen (z.B. Rotlicht, Fango, heiße Rolle) sowie eine Eistherapie in Form von Cryokinetics, eine Stoßwellen- oder Lasertherapie sowie die Akupunktur und auch eine manuelle Therapie oder Chiropraktik infrage [5–7].

Die Infiltration von Kortison kann bei der Behandlung der Epicondylitis humeri radialis zwar initial schmerzlindernd wirken, zeigt aber gegenüber der Physiotherapie keinen Vorteil und führt langfristig möglicherweise sogar zu einem schlechteren Verlauf. Der Grund hierfür ist die lokale Injektion, die eine Instabilität des lateralen Bands bedingen und sogar zu lokalen Nekrosen führen kann [1–2, 8–9].

Positive Effekte kann hingegen die Infiltration von PRP (Platelet Rich Plasma) bewirken [10–14]. Zu bedenken ist, dass die Epicondylitis auf lange Sicht zur Instabilität führen kann. Bedingt kann dies durch ein Fortschreiten der Degeneration des Bandapparats sein und eventuell durch Kortison-Infiltrationen, die den Bandapparat schädigen, sowie durch eine Operation nach Hohmann und auch durch eine anhaltende regelmäßige Überlastung des Bandapparats bei insuffizienter Muskulatur.

Epicondylitis humeri ulnaris – Golferellenbogen

Der Golferellenbogen ist rund 15-mal seltener als der Tennisellenbogen. Es handelt sich um eine vergleichbare Problematik, wobei jedoch der Ansatz der Flexorsehne über dem Pronator teres betroffen ist. Wie beim Tennisellenbogen liegt eine Tendinose und keine Tendinitis vor. Die Behandlung der beiden Erkrankungen ist somit vergleichbar.

Valgus Overload Syndrom – Werferellenbogen

Der Werferellenbogen wird verursacht durch wiederholte von hinten ausgehende überstreckte Bewegungen (Wurfbewegung). Durch den Valgusstress wird der Bandapparat überlastet, was die Symptomatik hervorruft. Die Patienten klagen in aller Regel über einen medialen Ellenbogenschmerz. Risikosportarten für die Entwicklung eines Werferellenbogens sind alle Sportarten mit Wurfbewegungen wie das Speerwerfen sowie Baseball, aber auch Handball und Schwimmen.
Diagnostisch sind die Röntgenuntersuchung sowie das MRT bedeutsam, mit deren Hilfe sich Ossifikationen, freie Gelenkkörper und Osteophyten darstellen lassen. Bei der Behandlung stehen ausgleichende Bewegungsübungen im Vordergrund, um eine Belastungsreduktion zu erreichen. Sinnvoll wäre auch der Wechsel auf eine andere Sportart, was von den Patienten aber oft nicht gewollt ist.

Ellenbogenluxation

Beim Sturz wird oft versucht, sich mit dem ausgestreckten Arm aufzufangen, wobei eine Ellenbogenluxation die Folge sein kann. Häufiger aber resultiert eine mediale Bandruptur, wodurch der Ellenbogen in eine Valgusposition geschoben wird. Möglich ist ferner eine Radiusköpfchenfraktur. Abzuklären ist das Trauma mittels Röntgenuntersuchungen; die betroffenen Patienten sind zudem in eine Klinik einzuweisen, die dann auch das Nachbehandlungsschema vorgibt.

Hand – Klinischer Untersuchungsgang

Entscheidend bei der Untersuchung der Hand sind als Druckpunkte das Os pisiforme sowie das Os scaphoideum (distaler Pol). Bei der Untersuchung von der hinteren Hand aus sind neben dem Os scaphoideum das Os triquetrum und das Os lunatum sowie die Tabatière bedeutsam. Zu prüfen sind – ähnlich wie beim Ellenbogen – das aktuelle Bewegungsausmaß, die Schmerzempfindlichkeit an den Druck- und Orientierungspunkten sowie die Funktion mittels spezieller Funktionstests.
Einfach anzuwenden ist beispielsweise der Finkelstein-Test als ruckartige passive Ulnarduktion bei flektiertem Daumen, was eventuell Schmerzen über dem ersten Strecksehnenfach auslöst.

Ein weiteres Testverfahren ist die Prüfung der DRUG-Stabilität, wobei der Untersucher den Radius und Carpus mit einer Hand fixiert, während die andere Hand die Elle zwischen Daumen und Zeigefinger fasst. Es erfolgt eine Translationsbewegung zwischen Elle und Speiche in dorsopalmarer Richtung. Der Test gibt Aufschluss über die Stabilität im distalen Radioulnargelenk (DRUG).
Beim Watson-Test steht das Handgelenk in Ulnarduktion, der Untersucher fixiert das Kahnbein zwischen Daumen und Zeigefinger und induziert bei forciertem Druck eine passive Radialduktion des Handgelenks von palmar auf den distalen Kahnbeinpol. Bei Vorliegen einer Instabilität kommt es zum Schnappen, da der proximale Kahnbeinpol über die dorsale Radiuslippe nach dorsal an den Zeigefinger des Untersuchers gedrückt wird. Entscheidend ist dabei der Seitenvergleich (Ruptur des skapholunären Bandes).
Nicht selten zeigt sich bei den Untersuchungen eine Ringbandverletzung. Diese kann sich beim Festhalten oder Einhängen der Finger ereignen, also zum Beispiel beim Klettern oder auch ganz banal bei der Hausarbeit, zum Beispiel beim Bettenmachen. Abklären lässt sich eine Ringbandruptur mittels einer Kernspintomografie, bei der auch eine eventuell vorliegende knöcherne Verletzung zu sehen wäre und ebenso eine Einblutung in die Sehnenscheide.
Therapeutisch ist eine Fixierung angezeigt, möglicherweise zunächst mit einem unelastischen Tape.

Nicht selten ist zudem eine distale Strecksehnenruptur. Hierzu kommt es oftmals bei Ballspielen und speziell beim unglücklichen Abfangen eines geworfenen Balls. Auch beim Stehenbleiben und plötzlichen Aufschlagen der Hand auf einen harten Gegenstand ist eine solche Verletzung möglich. Es resultiert eine schmerzhafte Schwellung. Auch beim Verdacht auf eine distale Strecksehnenruptur ist stets eine knöcherne Verletzung mittels Röntgen oder MRT auszuschließen. Liegt keine knöcherne Verletzung vor, ist eine Fixierung mittels einer Stack?schen Schiene und somit die Ruhigstellung für 6 Wochen die Therapie der Wahl. Ereignet sich die Verletzung auf der Innenseite der Hand, also der Beugeseite, ist auch mit einer Ruptur der palmaren Platte (PIP) zu rechnen. Die Schwellung ist bereits ein diagnostischer Hinweis.

Ist sie sehr stark ausgeprägt, so ist davon auszugehen, dass auch knöcherne Strukturen betroffen sind. Ist das nicht der Fall, so ist die Schwellung deutlich kleiner. Auch bei einer Ruptur der palmaren Platte ist primär eine Ruhigstellung angezeigt. Zur Ruhigstellung kann man auch 2 Finger gegeneinander tapen. Dies sollte etwa 4 bis 6 Wochen lang erfolgen. Die Maßnahme eignet sich außerdem zur Prophylaxe bei Ballspielen wie etwa beim Volleyball oder Basketball. Alternativ sind industriell gefertigte Buddy Loops zu tragen: Bänder, die die Finger nebeneinander festhalten und über einen Klettverschluss einfach zu verbinden sind. Das gibt in aller Regel mehr Halt als das Tapen.

Zur funktionellen Unterstützung ist nach 2 bis 3 Wochen bei Luxationen oder palmaren Abrissen oder Strecksehnenabrissen das Anlegen sogenannter Finger Splints (z.B. Oval 8) möglich. Die Kosten für die Finger Splints werden hierzulande allerdings nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Andererseits sind die Produkte nicht sehr teuer und bieten eine gewisse Stabilisierung und damit Vorbeugung vor weiteren Verletzungen. Sie haben zudem gegenüber der Stackschen Schiene den Vorteil, auch ein Arbeiten mit der Tastatur am PC zu erlauben. Kommt es zu einer ulnaren Seitenbandruptur, so heilt die Verletzung im Allgemeinen spontan aus. Davon ist allerdings nicht auszugehen, wenn auch knöcherne Strukturen beteiligt sind.

Auch beim Skidaumen, also der Ruptur oder dem Ausriss des ulnaren Seitenbands am Daumengrundgelenk, ist ein spontanes Ausheilen unwahrscheinlich, da die Aufklappbarkeit meist immer größer wird. Die Sehne kann sich aufrollen und damit die konservative Ausheilung verhindern, sodass eine gezielte Fixierung oft unvermeidbar ist.

Bei Mittelhandfrakturen sind verschiedene Versorgungsmöglichkeiten gegeben. Die Frakturen ereignen sich typischerweise bei Stürzen oder im Sport zum Beispiel beim Boxen. Welcher Mittelhandknochen betroffen ist, hängt von der Stelle der Druckeinwirkung ab. Am häufigsten ist es der fünfte Mittelhandknochen, meist mit dem Abkippen des Köpfchens.
Die Behandlung ist abhängig von der Schwere der Verletzung sowie der Lokalisation. Sie kann gegebenenfalls konservativ erfolgen, wenn die Funktion der Finger oder des Daumens nicht beeinträchtigt ist. Bei eingeschränkter Streckfähigkeit der Finger oder bei anderen Funktionseinbußen ist jedoch ein operatives Vorgehen, eventuell mit Implantation einer stabilisierenden Platte, angezeigt.

Neben der Streckung muss stets auch die Beugung des Fingers geprüft werden. Wird die Hand geschlossen, müssen sich alle Finger auf das Kahnbein zentrieren. Liegt ein Drehfehler nach außen in Richtung Ulna vor, muss erneut operiert werden, da der Patient ansonsten lebenslang mit Funktionseinbußen zu kämpfen haben wird.

Zu einer Kahnbeinfraktur kommt es charakteristischerweise bei Stürzen auf die ausgestreckte Hand, beispielsweise beim Radfahren oder beim Snowboarden. Im Röntgenbild ist die Fraktur nicht immer gut zu erkennen, sodass sich die Kernspinuntersuchung in solchen Fällen mehr und mehr durchsetzt. Auch bei der Kahnbeinfraktur gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, ein entsprechender Algorithmus ist in der S3-Leitlinie „Skaphoidfraktur” aufgeführt. Die Leitlinie wird von mehreren Fachgesellschaften getragen und ist im Internet unter www.awmf.de abrufbar. Ein Vorgehen entsprechend dem dort formulierten Algorithmus ist ratsam, da es in der Vergangenheit nicht selten zu Schadensersatzforderungen mit gerichtlicher Auseinandersetzung vonseiten der Patienten gekommen ist. Die Klassifizierung der Kahnbeinfraktur erfolgt anhand der Röntgenbefunde in stabile Frakturen, Typ A (Tuberkelfraktur, undislozierte Fraktur mit querem Verlauf im mittleren oder distalen Drittel) und in instabile Frakturen, Typ B (lange Schrägfrakturen, dislozierte oder klaffende Frakturen, Frakturen des proximalen Drittels, transskaphoidale perilunäre Luxationsfraktur).

Im Falle einer einfachen Kahnbeinfraktur quer im oberen Drittel (Typ A) ist eine konservative Therapie mit Ruhigstellung per Gipsbehandlung zu rechtfertigen. Alle anderen Fälle vom Typ B werden heutzutage operiert. Die Patienten sollten hierzu an ein handchirurgisch versiertes Zentrum überwiesen werden. Versorgt werden die Patienten bei der Operation oftmals mit einer sogenannten Herbert-Schraube.Die Schraube besteht aus einem Schraubenschaft und 2 unterschiedlich großen Gewinden, die sich bei der Verschraubung ineinander ziehen. Dadurch kann die Schraube komplett im Knochen platziert werden. Sie bleibt dort lebenslang und muss nicht in einem zweiten Eingriff entfernt werden. Bei der Implantation ist allerdings streng darauf zu achten, dass keine Bänderanteile oder anderes Gewebe eingeklemmt werden.

Liegt eine SL-Bandverletzung vor, also eine Verletzung des skapholunären Bands, ist im Allgemeinen die physiologische Bewegung der Handwurzelknochen beeinträchtigt. Die Knochen können sich gegeneinander verdrehen, was die Entwicklung einer Arthrose fördert. Oftmals handelt es sich um komplexe Verletzungen mit Beteiligung weiterer Strukturen. Umfassende Informationen zu SL-Bandverletzungen – angefangen von der Anatomie über die Diagnostik bis hin zur den unterschiedlichen Therapiemodalitäten – sind auf der Internetseite www.sl-bandverletzung.de zu finden.

Zur Radiusfraktur kommt es typischerweise beim Sturz auf die Hand. Zu differenzieren sind die Colles-Fraktur als Extensionsfraktur beim Sturz auf die ausgestreckte Hand sowie die Smith-Fraktur als Flexionsfraktur. Bei einer Colles-Fraktur ist ein operatives Vorgehen angezeigt, um die Winkelgerade zu erhalten. Denn ein 10-Grad-Winkel in der Dorsal- zur Ventralebene und eine 30-Grad-Abhebung sind wichtig, um die Handwurzel hierauf zu stabilisieren.
Auch bei der Smith-Fraktur ist im Allgemeinen ein handchirurgisches Vorgehen indiziert. Es gibt neben der Colles- und der Smith-Fraktur weitere komplexe Frakturen. Diese sind in der Regel handchirurgisch, zumeist mittels sich selbst verriegelnden Plattenosteosynthese, zu versorgen.

Medikamentöse Therapie

In der Mehrzahl der Fälle ist bei Überlastungen und Verletzungen im Bereich der Hand und des Ellenbogens ein konservatives Vorgehen zweckmäßig und ausreichend. Üblicherweise erfolgt hierbei eine medikamentöse Therapie, wobei auf eine effektive und zugleich gut verträgliche Medikation zu achten ist. Da es sich bei den Patienten oftmals um Sportler und häufig auch um Leistungssportler handelt, ist dabei auch die Dopingproblematik zu bedenken.
Auch Arzneimittel, die auf Extrakten verschiedener Heilpflanzen sowie Mineralstoffen basieren, sind effizient, gut verträglich und können direkt in den Heilungsprozess eingreifen. Bewährte Inhaltsstoffe sind beispielsweise Arnika, Calendula, Hamamelis, Hypericum, Chamomilla, Aconitum, Bellis perennis, Belladonna, Symphytum, Echinacea angustifolia, Echinacea pupurea, Millefolium, Calcium sulfide und Mercurius, insbesondere in Kombination.
Durch die verschiedenen Pflanzeninhaltsstoffe (Vielstoffgemisch) ist die Wirksamkeit der Präparate umfassender als bei den nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR), bei denen primär die Entzündungshemmung und die Schmerzlinderung im Vordergrund stehen. Aus naturheilkundlicher Sicht wirkt die Substanzkombination darüber hinaus günstig auf die Mikrozirkulation und die Permeabilitätsanpassung und fördert zugleich die Wundheilung (Multitarget-Ansatz).
Aufgrund der vielen positiven Erfahrungen im klinischen Alltag werden die Wirkmechanismen nach und nach erforscht. Eine Reduktion der Entzündungsaktivität wird z.B. durch die Hemmung proinflammatorischer Zytokine wie TNF-a, IL-1ß und IL-8 erreicht, bei gleichzeitiger Aktivierung antiinflammatorischer Zytokine wie TGF-ß [15–17].

Erst kürzlich konnte sogar mittels RNA-Sequenzierung umfassend beschrieben werden, wie ein Multitarget-Präparat in den verschiedenen Phasen der Wundheilung die Expression von über 100 verschiedenen Transkripten moduliert [18]. Allen voran wird die Expression von Genen beeinflusst, die den 3 Kategorien Wundheilung, Wundkontraktion und Zytokinantwort zuzuordnen sind. Es ist ferner günstig zu werten, dass mit der auf pflanzlichen Mitteln basierenden Therapie sofort begonnen werden kann – unabhängig davon, ob der Patient später operiert werden muss oder nicht. Bei den NSAR ist in dieser Hinsicht Vorsicht geboten, da beispielsweise Acetylsalicylsäure aufgrund der erhöhten Blutungsgefahr nicht gegeben werden darf, wenn nicht ein eventuell erforderlicher invasiver Eingriff sicher auszuschließen ist.

Der Multitarget-Ansatz beschränkt sich nicht nur auf die lokale sowie die orale Anwendung, sondern kann auch als Injektionstherapie direkt an den Wirkort appliziert werden [19]. Die Injektion sollte im Bereich der Sehnenansätze und dem myotendinösen Übergang erfolgen, die Behandlung kann gegebenenfalls in Kombination mit einem kurzwirksamen Lokalanästhetikum erfolgen. Je nach der aktuellen Klinik kann darüber hinaus die Injektion von Hyaluronsäure sinnvoll sein und eventuell auch die Gabe von Plasmapräparaten. Keinesfalls sollten kristalline Kortikoide injiziert werden.

Auch bei lokalen Injektionen ist die Sterilität ein wichtiges Kriterium: Es sind unbedingt Handschuhe zu tragen, die Umgebung der Injektionsstelle ist abzudecken und die lokale Sterilisation sollte selbstverständlich sein. Die Injektion ist im Fall des Falles zudem als „Körperverletzung” zu werten. Es ist deshalb wichtig, den Patienten über mögliche Risiken aufzuklären und seine Zustimmung zu der Maß- nahme adäquat zu dokumentieren. Die Diagnostik und Therapie von Verletzungen oder Überlastungsreaktionen im Hand- und Ellenbogenbereich erfordern von den geschilderten Maßnahmen abgesehen stets ein interdisziplinäres Vorgehen. Involviert sind neben dem Hausarzt und dem Orthopäden gegebenenfalls auch ein Rheumatologe sowie ein Physiound ein Ergotherapeut, ein Ernährungsberater und eventuell auch ein Sportlehrer oder Übungstrainer.

Zusammenfassung

Eine umfassende Anamnese ist das A und O bei Beschwerden im Bereich der Hand und des Ellenbogens. Es schließt sich eine umfassende Diagnostik an, wobei die Hand wie auch der Ellenbogen der Inspektion sowie der Untersuchung einschließlich Funktionsprüfung gut zugänglich sind.
Bei der Behandlung stehen konservative Maßnahmen mit den Möglichkeiten einer medikamentösen Behandlung in Form einer Lokaltherapie, einer oralen Therapie oder Injektionen sowie eine physiotherapeutische Behandlung im Vordergrund.
Lässt sich ein therapeutischer Erfolg so nicht erwirken, müssen auch operative Maßnahmen in Betracht gezogen werden.

Literatur

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