Wundarten

Eine Wunde ist definiert als Trennung des Gewebezusammenhanges an Körperoberflächen und kann mit oder ohne Gewebeverlust einhergehen. Die Klassifikationsmöglichkeiten sind vielfältig. Im Hinblick auf den zeitlichen Verlauf kann zwischen akuten und chronischen Wunden unterschieden werden.

Akute Wunden

Je nach Genese lassen sich akute Wunden in vier Gruppen einteilen: mechanische, thermische, chemische und strahlenbedingte Wunden. Zu den mechanischen Wunden zählen Schnitt-, Biss-, Schürf-, Stich-, Quetsch-, Platz- und Schusswunden sowie Amputationen und Wunden durch chirurgische Eingriffe. Thermische Wunden entstehen aufgrund von Verbrennungen, Verbrühungen oder Erfrierungen. Chemische Wunden werden häufig durch Verätzungen mit Säuren oder Laugen verursacht. Ionisierende Strahlen, zum Beispiel durch Röntgenstrahlen oder Radioaktivität, können Wunden auslösen, die Verbrennungen ähneln.

Diabetische Fußläsionen

Menschen mit Diabetes sind prädisponiert für die Entwicklung chronischer Wunden. Im Krankheitsverlauf des Diabetes mellitus kommt es zur diabetischen Mikroangiopathie mit konsekutivem Verlust der Sensibilität und des Vibrationsempfindens im Bereich der Füße. Verletzungen bleiben daher oft längere Zeit unbemerkt und stellen Eintrittspforten für potenzielle Infektionen dar. Daten aus dem Jahr 2020 legen nahe, dass bei ca. 10 % der Menschen mit Diabetes ein diabetisches Fußsyndrom vorliegt.

Dekubitus

Ein Dekubitus entsteht infolge anhaltender örtlicher Druckeinwirkung. Daher sind besonders bettlägerige und immobile Patienten gefährdet. Immerhin bei 2 bis 4 % der Hospitalisierten zeigt sich ein Dekubitus. Ein Dekubitus sollte nur dann diagnostiziert werden, wenn sich anamnestisch Hinweise auf eine längere Immobilität ergeben. Prädilektionsstellen sind diese mit knöchernen Erhebungen wie zum Beispiel am Steißbein, an der Ferse oder am lateralen Malleolus.

Wundheilung: Aufbau der Haut

Die Haut setzt sich aus mehreren Schichten zusammen: Die oberste Schicht ist die Epidermis. Darunter befindet sich die Dermis oder auch „Lederhaut”, die wiederum in ein Stratum papillare und ein Stratum reticulare eingeteilt werden kann. In ihr sind unter anderem Abwehrzellen lokalisiert. Die Subkutis bildet die innere Schicht und enthält neben Fettgewebe auch Mechanorezeptoren, die für das Vibrationsempfinden relevant sind. Alle Hautschichten verfügen über Regenerations- respektive Reparationsmechanismen. Wird nur die Epidermis verletzt, regeneriert sich die Haut vollständig ohne Narbenbildung („Restitutio ad integrum”). Bei tieferen Verletzungen kann die Haut repariert, aber nicht mehr regeneriert werden. Das neu entstandene Gewebe entspricht nicht dem Ursprungsgewebe: Es bildet sich eine Narbe, die weder Pigmentzellen noch Schweißdrüsen oder Haarfollikel enthält. Bei der reparativen Wundheilung werden zur Behebung des Defektes Prozesse in Gang gesetzt, die in zeitlich und räumlich überlappenden Phasen stattfinden.

Phasen der Wundheilung

Exsudative Phase

In den ersten Stunden und Tagen (erster bis vierter Tag) nach dem Trauma spricht man von der exsudativen respektive entzündlichen Phase. Nach initialer Vasokonstriktion und Bildung eines Fibringerüstes kommt es zur Vasodilatation mit Diapedese von Leukozyten. Makrophagen phagozytieren entsprechende Bakterien und Zellreste, sodass die Voraussetzungen für die weitere Wundheilung geschaffen werden.

Proliferative Phase

Nach der Reinigung beginnt die eigentliche Reparatur. Dieser als proliferative Phase bezeichnete Zeitraum erstreckt sich vom zweiten bis etwa zum 16. Tag nach der Verletzung. Ziel ist die Neubildung von dermalem Gewebe und die Wiederherstellung der epithelialen Barriere. Innerhalb des entstehenden Granulationsgewebes spielen auf zellulärer Ebene unterschiedliche Akteure eine Rolle. Fibroblasten sind an der Neubildung der extrazellulären Matrix beteiligt, während Endothelzellen über die Bildung des „vascular endothelial growth factors” (VEGF) Neoangiogenese betreiben. Beide werden von Makrophagen stimuliert.

Reparative Phase

Ab etwa dem fünften Tag geht die proliferative in die regenerative Phase über. Die Wunde beginnt nun, sich kontinuierlich zusammenzuziehen: Die im neuen Granulationsgewebe befindlichen Myofibroblasten sind in der Lage, sich zu kontrahieren. Dadurch nähern sich die Wundränder einander an. Epithelzellen überziehen das Granulationsgewebe schließlich mit einer neuen Deckschicht (Epithelialisierung). Das Granulationsgewebe wird gleichzeitig fester, unempfindlicher und bildet sich schließlich zum Narbengewebe um. Zuletzt wird das Narbengewebe umgebaut (Remodeling). Die Kollagenfasern richten sich parallel aus und verdicken. Da die Umstrukturierung der Kollagenfasern nur sehr langsam erfolgt, können die Umbauprozesse in einer Narbe mehrere Monate oder sogar Jahre in Anspruch nehmen. Da Melanozyten im Narbengewebe fehlen, erscheint dieses im Vergleich zur unversehrten Haut heller.

Primäre und sekundäre Wundheilung

Die primäre Wundheilung tritt z. B. bei Schnittverletzungen oder nach chirurgischen Eingriffen auf. Bei keimarmen Verhältnissen und suffizienter Perfusion des Gewebes heilt der in der Regel feine Wundspalt unkompliziert und störungsfrei ab. Bei der sekundären Wundheilung sind die Wundränder nicht adaptierbar, zum Beispiel aufgrund einer Nekrose oder einer Wundinfektion. In dem Fall wird die Wunde zuerst mit Granulationsgewebe aufgefüllt. Die Phasen der Wundheilung gelten auch für die sekundär heilende Wunde, jedoch dauern hier die einzelnen Phasen deutlich länger. Des Weiteren ist das Risiko für die Entstehung einer chronischen Wunde erhöht.

Störfaktoren der Wundheilung

Ob eine Wunde schnell oder langsam heilt, möglicherweise sogar chronisch wird, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab: Lokale Faktoren, die Wundheilungsstörungen auslösen, sind beispielsweise Kontaminationen, die zu Wundinfektionen führen. Aber auch eine mangelnde Ruhigstellung kann dazu führen, dass Wunden immer wieder aufreißen. Manchmal verhindern große Hämatome unter der Verletzung ein zügiges Abheilen. Oft nicht auf den ersten Blick erkennbar sind systemische oder allgemeine Faktoren, die zu Wundheilungsstörungen führen können. Dazu zählen ein höheres Lebensalter oder Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus und Gefäßerkrankungen. Auch ein supprimiertes Immunsystem, bedingt durch eine Erkrankung oder durch Medikamente, kann sich negativ auf die Wundheilung auswirken. Ebenso Rauchen, übermäßiger Alkoholkonsum sowie psychischer Stress gelten als ungünstige Faktoren. Zudem gehören Übergewichtige und mangelernährte Menschen zu den Gruppen mit einem erhöhten Risiko für Wundheilungsstörungen.

Höheres Lebensalter

Mit zunehmendem Alter nimmt die Regenerationsfähigkeit der Haut ab, die Mitoserate ist verlangsamt. Infolge einer verminderten Talgproduktion verliert die Haut die Fähigkeit, Wasser zu speichern; sie trocknet schneller aus. Die Hautschichten werden dünner und verlieren an Elastizität. Die Blutzirkulation ist reduziert, insbesondere dann, wenn kardiale Vorerkrankungen bestehen. Gleichzeitig werden im höheren Lebensalter häufiger Antikoagulanzien eingenommen, sodass Bagatellverletzungen zu Blutungen führen. Auch die sensorische Wahrnehmung ist eingeschränkt. Aufgrund einer geringeren Zahl an Melanozyten ist die Haut älterer Menschen weniger vor UV-Strahlung geschützt.

Einfluss von Diabetes auf die Wundheilung

Diabetes mellitus stört die Wundheilung auf vielfältige Weise: Neben dem angesprochenen Verlust der Sensibilität und des Vibrationsempfindens beeinträchtigt die persistierende Hyperglykämie auch die Immunzellen, die für die Wundheilung zuständig sind. Schließlich kommt es durch die diabetische Makroangiopathie noch zur Affektion der Blutgefäße mit Entstehung atherosklerotischer Gefäßalterationen, sodass die Durchblutung im Wundgebiet gestört ist. Reparaturprozesse kommen dadurch nur schleppend in Gang. Die Gewebeneubildung ist gestört. Bei schlechter Durchblutung oder bereits vorhandenen chronischen Wunden erschwert die progrediente Gewebehypoxie die Heilung. In Studien gibt es Hinweise darauf, dass ein vorbestehender Diabetes mellitus mit einem erhöhten Risiko für postoperative Wundinfektionen einhergeht. Daher kommt der optimalen Diabeteseinstellung eine bedeutende Rolle zu.

Medikamente

Glukokortikoide und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) können einer raschen Wundheilung entgegenwirken, indem sie die Inflammationsphase der Wundheilung hemmen und so das Infektionsrisiko erhöhen. Zytostatika stören vor allem die Zellwanderung, die Blutgefäßneubildung, die Kollagensynthese und das Zusammenziehen der Wundränder. Auch von manchen Psychopharmaka ist bekannt, dass sie Wundheilungsstörungen auslösen können. Immunsuppressiva beeinträchtigen das Immunsystem, was sich ebenfalls negativ auf die Wundheilung auswirkt.

Nikotin

Rauchen erhöht die Kohlenstoffmonoxidkonzentration im Blut, sodass Hämoglobin weniger Sauerstoff transportieren kann. Der Sauerstoffgehalt im Blut sinkt. In den unterschiedlichen Phasen der Wundheilung ist eine Vielzahl von biochemischen und zellulären Prozessen jedoch stark abhängig von einer ausreichenden Sauerstoffversorgung. In Studien konnte gezeigt werden, dass tiefe Wundinfektionen nach endoprothetischen Eingriffen an Knie und Hüfte bei Rauchern doppelt so häufig auftreten. Das Risiko lässt sich durch eine mindestens vierwöchige präoperative Nikotinkarenz deutlich reduzieren.

Psychische Belastungen

Studien weisen darauf hin, dass die Wundheilung durch psychischen Stress beeinflusst werden kann. Bei den Belastungen kann es sich um zeitlich teilweise weit zurückliegende Ereignisse handeln, aber auch um rezente Belastungen wie Prüfungsstress. Durch Sympathikusaktivierung kommt es zu einer vermehrten Ausschüttung von Glukokortikoiden wie Cortisol. Die physiologische Immunantwort wird dadurch verzögert und die Wundheilung gestört. Gesundheitsschädigende Verhaltensweisen, wie Schlafmangel, vermehrter Alkohol- und Nikotinkonsum sowie inadäquate Ernährung, fördern zusätzlich den immunsuppressiven Effekt. Die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin führen zu einem Anstieg des Blutzuckerspiegels, der ebenfalls die Wundheilung behindert.

Ernährungszustand

Voraussetzung für eine bestmögliche Wundheilung ist die optimale Verfügbarkeit von Energie und Nährstoffen, also ein guter Ernährungszustand des Patienten. Ein sogenannter inadäquater Ernährungszustand, wie er sowohl bei (prä)adipösen als auch bei mangel- und unterernährten Patienten besteht, gilt als Störfaktor für Wundheilungsstörungen. Als übergewichtig oder auch präadipös gelten Erwachsene mit einem Body-Mass-Index über 24,9. Eine Adipositas besteht per definitionem ab einem BMI von 30,0. Erwachsene mit einem BMI von <18,5 gelten als untergewichtig.

Mangel- und Unterernährung

Eine gängige Definition der Mangelernährung ist das Vorhandensein eines anhaltenden Defizits an Energie und/oder Nährstoffen im Sinne einer negativen Energiebilanz zwischen Aufnahme und Bedarf mit Konsequenzen und Einbußen für Ernährungszustand, physiologische Funktionen und Gesundheitszustand. Darüber hinaus lässt sich zwischen qualitativer und quantitativer Mangelernährung unterscheiden. Bei Patienten mit einem BMI <18,5 liegt eine quantitative Mangelernährung vor. Dieser Zustand geht oft mit einem katabolen Stoffwechselstatus einher, der die Wundheilung beeinflusst. Eine qualitative Unterernährung liegt dann vor, wenn beispielsweise ein Mangel an Vitaminen oder Spurenelementen besteht. Ungünstige Ernährungsgewohnheiten oder ein erhöhter Verbrauch sind mögliche Ursachen. Die Studienlage deutet indes darauf hin, dass insbesondere Patienten mit einem Ulcus cruris venosum zu Adipositas neigen und qualitativ unterernährt sind. Übergewicht kann also eine qualitative Mangelernährung maskieren!

Adipositas

Adipositas hat einen negativen Einfluss auf das Immunsystem und steht auch in Verdacht, ein Ungleichgewicht im Mikrobiom zu verursachen. Beide Faktoren sind für den regelrechten Ablauf der Wundheilung von besonderer Relevanz. In einigen Studien gilt bereits ein BMI >25 als unabhängiger Risikofaktor für postoperative Wundinfektionen oder auch „surgical-site infections” (SSI). Eine 2022 in „Nature” publizierte Studie untersuchte die Immunantwort auf eine Staphylococcus-aureus-Infektion in Mäusen. Es konnte gezeigt werden, dass Monozyten nicht zur bakteriellen Eradikation beitrugen, aber zu Makrophagen konvertierten, die sowohl die Adipozyten-Expansion im Bereich der Subkutis als auch die Produktion von Leptin regulierten. Die Monozyten synthetisierten ihrerseits Ghrelin, den natürlichen Antagonisten von Leptin. In infizierten Monozyten-defizienten Mäusen fanden sich eine persistierende Verdickung der Subkutis sowie erhöhte Leptin-Spiegel, was mit einer verzögerten Wundheilung assoziiert war. Leptin gilt als Regulator des Sättigungsgefühles, während Ghrelin nach längerer Nahrungskarenz ausgeschüttet wird, um ein Hungergefühl zu erzeugen. Die Leptin-Ghrelin-Achse ist auch relevant bei Adipositas: Eine Leptin-Resistenz steht in Verbindung mit starkem Übergewicht.

Screening des Ernährungsstatus

Der erste Schritt zur Verbesserung der Ernährungssituation beginnt mit der Erfassung von Patienten mit Protein- und Energiemangel bzw. mit entsprechendem Risiko einer Malnutrition. Dafür stehen unterschiedliche Screening-Tests zur Verfügung, deren Auswahl und Eignung sich daran orientiert, ob Patienten ambulant, in der Klinik oder im Pflegeheim untersucht werden, zum Beispiel

• „Malnutrition Universal Screening Tool”, kurz MUST (ambulant, im Pflegeheim und stationär),
• „Nutritional Risk Screening Tool 2002”, kurz NRS 2002 (stationär),
• „Mini Nutritional Assessment”, kurz MNA (ambulant, im Pflegeheim und stationär),
• „Subject Global Assessment”, kurz SGA (ambulant und stationär).

Das Screening-Tool MUST

Der MUST-Score ist eine international anerkannte, schnelle und einfache Screening-Methode, die für den ambulanten Bereich entwickelt wurde, sich aber auch für den stationären Einsatz eignet. Das Tool berücksichtigt den Body-Mass-Index und den Gewichtsverlust in den vorangegangenen drei bis sechs Monaten, um den Verlauf des Ernährungszustandes zu beurteilen. Diese Parameter werden in drei aufsteigende Kategorien mit je null, ein oder zwei Punkten eingeordnet. Die Krankheitsschwere des Patienten wird ebenso berücksichtigt, indem abgeschätzt wird, ob eine akute Erkrankung vorliegt, die eine mehr als fünftägige Nahrungskarenz erfordert beziehungsweise noch erfordern wird. In diesem Fall werden noch zwei Punkte addiert.

Interpretation der Ergebnisse – Risikoeinschätzung

Die Gesamtsumme im MUST-Score quantifiziert das Risiko einer Mangelernährung und gibt Hinweise für das weitere diagnostische sowie therapeutische Prozedere. Null Punkte bedeutet: Geringes Risiko. Das Screening sollte in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, wöchentlich bei stationären Patienten, monatlich bei Heimbewohnern und jährlich bei ambulanten Risikogruppen, zum Beispiel bei älteren Menschen über 75 Jahre. Ein Punkt bedeutet: Mittleres Risiko. Eine weitere Beobachtung ist notwendig. Für Klinikpatienten und Heimbewohner ist dies gleichbedeutend mit dem Erstellen eines Ernährungs- und Flüssigkeitsprotokolls. Ambulant betreute Patienten sollten nach ein bis sechs Monaten erneut gescreent werden. Gegebenenfalls kann der Ernährungszustand anhand des SGA eingeschätzt und eine Diätberatung durchgeführt werden. Bei zwei oder mehr Punkten ist das Risiko hoch: Der Ernährungszustand sollte anhand des SGA eingeschätzt und eine Ernährungstherapie begonnen werden. Dabei ist in erster Linie für ein ausreichendes Nährstoffangebot zu sorgen. An zweiter Stelle stehen mit Kalorien oder Eiweiß angereicherte Speisen und Getränke. Schließlich können auch orale Supplemente verabreicht werden, zum Beispiel Vitamin- und Mineralstoffzusätze oder bilanzierte Trinknahrung aus der Apotheke.

Interpretation der Ergebnisse – Grenzen und Maßnahmen

Die Ergebnisse aus MUST geben zwar Hinweise auf das Vorliegen einer Mangelernährung. Sie erlauben jedoch keine Aussage zur Form der Mangelernährung. In jedem Fall erfordert ein positives Ergebnis eine weiterführende Diagnostik durch einen Arzt und durch ein Assessment. Ziel ist die differenzierte Erfassung und Einschätzung der Ernährungssituation, woraus sich Maßnahmen ableiten und begründen lassen. Dazu gehören klinische Untersuchungen sowie Laborwertbestimmungen, zum Beispiel von Serumprotein, Albumin, Transferrin. Des Weiteren eine Abschätzung des Nährstoffdefizits durch Berechnung des Bedarfes und Abgleich mit Ess- und Trinkprotokollen sowie der Erfassung der Bedürfnisse des Patienten bzw. Heimbewohners. Eine besondere Bedeutung kommt aber der Abklärung möglicher Ursachen der Mangelernährung zu. Die Ursachensuche sollte durch den Hausarzt oder einen Facharzt für Ernährungsmedizin erfolgen. Gemeinsam im Team mit Pflegekräften, Diätassistenten und Ärzten werden die Maßnahmen zur Behandlung der Mangelernährung für jeden Patienten individuell festgelegt.

Fazit

Eine Wunde ist definiert als Trennung des Gewebezusammenhanges an Körperoberflächen. Definitionsgemäß ist eine Wunde dann chronisch, wenn sie nach acht Wochen noch nicht vollständig abgeheilt ist. Ein Dekubitus hingegen ist von Beginn an als chronische Wunde anzusehen. Die Wundheilung stellt ein Zusammenspiel hochkomplexer Abläufe auf zellulärer Ebene dar, die in zeitlich und örtlich überlappenden Phasen verläuft. Die Liste an Störfaktoren ist lang. Neben lokalen Faktoren können auch systemische Erkrankungen wie Adipositas oder Noxen die Wundheilung verzögern. Auch der Ernährungsstatus ist relevant und muss evaluiert werden. Hierbei können verschiedene Screening-Tools wie der „MUST” weiterhelfen.

Bildnachweis

Titelbild: shutterstock.AI Seite 2: Jonathan Moore – CC BY 3.0 via Wikimedia Commons Seite 5: Doucefleur – shutterstock.com