Sexuell übertragbare Krankheiten: Schnelltests und andere Neuigkeiten

Sexuell übertragbare Infektionen (STIs) sind keine Seltenheit mehr, sondern sind auch hierzulande wieder auf dem Vormarsch – allen voran Syphilis, Gonorrhoe, Chlamydien und Condylome. Zur weiten Verbreitung tragen nicht nur mangelnde Prävention bei, sondern auch die schwere Erkennbarkeit aufgrund unspezifischer oder fehlender Symptome.

Im Idealfall sollte unabhängig vom Fachbereich bei jeder Anamnese auch eine Sexualanamnese durchgeführt werden. Nur so können STIs früh erkannt und therapiert sowie die Weitergabe und Fehldiagnosen verhindert werden.

Prof. Dr. med. Alexander Kreuter
Um Geschlechtskrankheiten früh zu erkennen sollte bei jeder Anamnese auch eine Sexualanamnese durchgeführt werden.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709122031170015
Zeitraum 20.03.2022 - 19.03.2023
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Prof. Dr. med. Alexander Kreuter
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (Webcast)
Lernmaterial Vortrag, Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner InfectoPharm Arzneimittel und Consilium GmbH
Bewertung 4.4 (594)

Einleitung

Da Geschlechtserkrankungen zwar weit verbreitet, aber häufig nicht sofort erkennbar sind, sollte unabhängig vom Fachbereich bei jeder Anamnese stets auch eine Sexualanamnese durchgeführt werden. Auf diese Weise können sexuell übertragbare Krankheiten nicht nur früher erkannt und therapiert, sondern auch die Weitergabe verhindert werden. Das Fallbeispiel 1 zeigt darüber hinaus, dass eine frühe Sexualanamnese zudem die in diesem Bereich sehr häufigen Falschdiagnosen verhindern kann. Merksatz: Um Geschlechtskrankheiten früh zu erkennen sollte bei jeder Anamnese auch eine Sexualanamnese durchgeführt werden.

Fallbeispiel 1

Ein 45-jähriger HIV-infizierter Patient stellt sich mit Halsschmerzen beim Hausarzt vor, der ihm zunächst Ibuprofen verschreibt. Da hierauf jedoch keine Besserung eintritt, stellt sich der Patient in einer renommierten HNO-Klinik vor, die wegen hochgradigem Verdacht auf ein metastasierendes Tonsillenkarzinom eine beidseitige Tonsillektomie mit gleichzeitiger Entfernung eines Lymphknotens durchführt. In der Pathologie kann jedoch nur eine granulomatöse Entzündung festgestellt werden. Anschließend stellt sich der Patient mit einem Hautausschlag in unserer Klinik vor. Der Ausschlag lässt eine Syphilis vermuten, was die Untersuchung der eingesendeten Tonsille bestätigt: Nach Untersuchung und Einfärbung der Tonsille auf Treponema pallidum werden zahlreiche Treponema und eine hochpositive Syphilis-Serologie nachgewiesen. Mit einer frühzeitigen Sexualanamnese hätte dies erkannt und der Patient komplikationslos mit Penicillin behandelt werden können

Syphilis

Die Syphilis tritt im Gegensatz zu anderen Geschlechtserkrankungen mit über 90 % der Betroffenen überwiegend beim Mann (82 % MSM, 13 % Heterosexuell) auf. Vor allem seit der Jahrtausendwende werden vermehrt Fälle von Syphilis und hier besonders in Großstädten gemeldet. Die Erkrankung lässt sich mit einem Suchtest (z. B. TPPA) diagnostizieren und anschließend im Labor, z. B. anhand eines Western Blots als alternativem Test, bestätigen. In einigen STD-Screenings (engl.: sexually transmitted diseases, STD) gibt es darüber hinaus Nukleinsäureamplifikationstechniken (NAATs), die Direktnachweise ermöglichen. Diese sind in ihrer Sensitivität und Spezifität besser geeignet als die Dunkelfeldmikroskopie. Dazu sollte der oben erwähnte immunhistochemische Marker zum Nachweis von Treponema pallidum herangezogen werden, der die Diagnostik der Syphilis deutlich verbessert hat. Merksatz: Keine Geschlechtskrankheit hat so viele unterschiedliche Ausprägungen wie die Syphilis. Sie tritt zu 90% bei Männern.

Hautveränderungen bei Syphilis

Neben Primäraffekten, Plaques muqueuses oder Angina specifica, die in einer Klinik mit STD-Schwerpunkt häufig diagnostiziert werden, sind es vor allem die eher unauffälligen, syphilitischen Exantheme, mit denen sich Patienten vorstellen. Diese sind nur unter genauer Beobachtung erkennbar und erinnern z. B. eher an Masern. Doch vor allem bei Risikopatienten und allen unklaren und weniger eindeutigen Exanthemen, die eher an Psoriasis oder Ekzeme erinnern, sollte man stets auch eine Syphilis in Betracht ziehen.

Therapie der Syphilis

Bei der Therapie der Syphilis muss zwischen einer Frühsyphilis (bis 12 Monate nach Infektion) und Spätsyphilis (ab 12 Monate nach Infektion) unterschieden werden. Beide Syphilisarten sollten mit Benzathin-Benzylpenicillin behandelt werden. Ist eine Kontraindikation vorhanden, sollte Doxycyclin oder Ceftriaxon verabreicht werden. Darüber hinaus empfiehlt die S2k-Leitlinie, 3–4 Wochen nach Therapieeinleitung einen quantifizierbaren Aktivitätsparameter zur Kontrolle des Therapieansprechens zu bestimmen. Bei HIV-infizierten Patienten sollte ab einer Sekundärsyphilis eine sorgfältige neurologisch/psychiatrische Untersuchung erfolgen. Ergeben sich hierbei Verdachtsmomente einer Beteiligung des Zentralnervensystems, muss eine Neurosyphilis ausgeschlossen werden. Besteht bei einer Syphilis eine schwere HIV-bedingte Immundefizienz (< 200 CD4-Zellen/μl), sollte auch ohne Vorliegen neurologischer Symptome eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Kann bei HIV-infizierten Patienten trotz Neurosyphilis-Verdacht keine Lumbalpunktion durchgeführt werden, sollte entsprechend der Leitlinie dennoch wie bei einer Neurosyphilis behandelt werden und z. B. Ceftriaxon über insgesamt 14 Tage (2 g/Tag, Initialdosis 4 g) eingesetzt werden.

Gonorrhoe

Eine weitere weit verbreitete Geschlechtskrankheit ist die Gonorrhoe. Die WHO schätzt jährlich rund 86,9 Millionen Neuerkrankungen (Stand 2019). Die urethrale Infektion des Mannes verursacht in etwa 60 % der Fälle akute Symptome, die in der Regel zu einer frühzeitigen Behandlung führen. Tritt die Gonokokken-Infektion pharyngeal oder anal auf, ist sie in der Mehrzahl der Fälle asymptomatisch. Aus diesem Grund empfiehlt die europäische IUSTI-Leitlinie bei Hochrisikopatienten entsprechend asymptomatische Screenings durchzuführen. Merksatz: Bei Hochrisikopatienten werden asymptomatische Screenings auf Gonorrhoe empfohlen.

Diagnostik der Gonorrhoe

Bei der Gonorrhoe ist die PCR die Diagnostik der ersten Wahl, da sie die höchste Sensitivität aufweist und in einem Panel mit anderen Erregern erfolgen kann, die mittels PCR detektiert werden können. Aufgrund der zunehmenden Antibiotikaresistenzen sollte bei einem positiven Befund vor Therapiebeginn eine Empfindlichkeitstestung durchgeführt werden.

Therapie der Gonorrhoe

Da die Antibiotikaresistenz bei Neisseria (N.) gonorrhoeae ein globales Problem darstellt, hat die WHO N. gonorrhoeae 2017 als Erreger mit hoher Priorität eingestuft. Ein bei der Therapie verwendetes Antibiotikum muss einen Therapieerfolg von mindestens 95 % garantieren. Gemäß der überarbeiteten deutschen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe sollte bei fehlendem Erregernachweis und nicht gegebener Patientenadhärenz mit Ceftriaxon (1–2 g i. v. oder i. m. als Einzeldosis) und Azithromycin (1,5 g p. o. als Einzeldosis) behandelt werden. Bei fehlendem Erregernachweis und gegebener Patientenadhärenz sowie bei einem isolierten Erregernachweis und gegebener Patientenadhärenz sollte nur die Monotherapie mit Ceftriaxon durchgeführt werden. Grund hierfür ist eine zunehmende Azithromycinresistenz aktuell in Deutschland von über 10 %.

Aktuelles zur Therapie bei Gonorrhoe

Der medizinische Bedarf bei Gonorrhoe ist in Bezug auf neue Medikamente sehr hoch. In einer Studie des New England Journal wurde der Typ-2-Topoisomerase-Hemmer Zoliflodacin mit der Standardtherapie Ceftriaxon verglichen. Im Ergebnis waren Ceftriaxon zu 100 % und Zoliflodacin zu 96 % wirksam. Zoliflodacin liegt damit über dem Cut, den die WHO zur Behandlung vorsieht, und hat von der amerikanischen Arzneimittelbehörde FDA eine „Fast Track“-Kennzeichnung erhalten, die ein beschleunigtes Zulassungsverfahren verspricht, sofern die aktuelle Phase-3-Studie günstig verläuft.

Chlamydien-Infektion

Mit weltweit jährlich etwa 127,2 Millionen Neuinfektionen sind Chlamydien laut WHO noch häufiger als Gonokokken (Stand 2019). Bei Infektionen der männlichen Urethra treten in ca. 70 % der Fälle Krankheitssymptome auf, bei Frauen verlaufen dagegen etwa 70 % der Fälle asymptomatisch. Chlamydien-Infektionen können nicht nur zu Urethritis, sondern auch zu aufsteigenden Infektionen führen. Darüber hinaus wird die häufigste Form der reaktiven, infektinduzierten Arthritis durch Chlamydia trachomatis ausgelöst. Merksatz: Chlamydien-Infektionen können zu Urethritis, aufsteigenden Infektionen und reaktiver, infektinduzierter Arthritis führen

Diagnostik der Chlamydien-Infektion

Auch bei Chlamydien-Infektionen sind NAATs für die Diagnose Mittel erster Wahl. Zudem sollte aufgrund hoher Komorbidität immer auch ein Screening auf andere STDs wie z. B. HIV, Hepatitis oder Syphilis durchgeführt werden.

Therapie der Chlamydien-Infektion

Die Chlamydien-Therapie ist vornehmlich Doxycyclin-basiert. Gemäß der Leitlinie wird eine Dosierung von 100 mg (2× täglich p. o. 7 d) empfohlen. Lediglich während der Schwangerschaft und bei Neugeborenen muss auf alternative Therapien mit Azithromycin bzw. Erythromycin zurückgegriffen werden.

Lymphogranuloma venereum

Das Lymphogranuloma venereum (LGV) ist eine durch Chlamydien ausgelöste Krankheit, die erst seit 2004 in Großstädten der westlichen Welt – und hier vor allem bei homosexuellen Männern – auftritt und häufig als chronisch-entzündliche Darmerkrankung fehlinterpretiert wird. Verursacher des LGV sind die Chlamydien-Genotypen L1–L3, die besonders gewebegängig sind, sich entlang der Lymphbahnen ausbreiten und die klassische Bubonen-Bildung induzieren können. Bei längerem Bestehen können sie darüber hinaus zur Elephantiasis führen. Die überwiegende Anzahl der Infektionen wird im Analbereich in Form von Proktitiden diagnostiziert. Daher sollte bei jeder Chlamydien-Infektion im Analbereich bei Hochrisikopatioenten wie MSM ein Nachweis der Genotypen durchgeführt werden. Dies ist besonders deshalb wichtig, da im Gegensatz zur klassischen Chlamydien-Infektion nicht nur für eine Woche mit Doxycylin therapiert werden muss, sondern über 21 Tage.

Humane Papillomviren

Bis heute wurden mehr als 200 Typen der Humanen Papillomviren (HPV) klassifiziert, von denen etwa 40 Typen des Genus Alpha zu Infektionen in der Mukosa führen können. Die Krankheitsbilder der HPV lassen sich in drei Gruppen aufteilen: a)Benigne kutane Läsionen (z. B. vulgäre Warzen, Plantarwarzen) b) Läsionen des Kopf-/Halsbereichs (z. B. Larynxpapillome oder Tonsillenkarzinome) c) Anogenitale Läsionen (z. B. Condylome, invasives Zervixkarzinom) Merksatz: Von 200 Typen der Humanen Papillomviren können etwa 40 zu Infektionen in der Mukosa führen.

Condylome

Die Krankheitslast von HPV ist in Europa extrem hoch. Zu den häufigsten Neuerkrankungen zählen die Condylome (anogenitale Warzen) mit mehr als 700.000 Neuerkrankungen pro Jahr. Das Center for Disease Control and Prevention unterteilen die Behandlung von Condylomen in Verfahren, die vom Patienten durchgeführt werden (z. B. Imiquimod, Grüntee-Extrakte) und die der Arzt anwendet (z. B. Cryotherapie, Podophyllotoxin, chirurgische Entfernung). Es existiert jedoch keine first-line-Therapie und die Behandlung hängt sowohl von der Größe, Anzahl und Lokalisation der Condylome als auch von der Präferenz des Patienten und Behandlers ab. Zudem ist das Therapieansprechen bei Condylomen moderat, die Abheilungsraten erreichen maximal 88 % und die Rezidivraten sind mit bis zu 39 % sehr hoch.

HPV-Impfung

Laut aktuellem Impfkalender wird empfohlen, Mädchen und Jungen zweimal zwischen dem 9. und 14. Lebensjahr gegen HPV zu impfen und ggf. bis zum 17. Lebensjahr zu prolongieren. In einer australischen Studie wurden seit 2007 die Effekte der quadrivalenten HPV-Impfung in Schul-Impfprogrammen (Abdeckungsrate ca. 70 %) untersucht. Im Ergebnis zeigte sich, dass die Condylome seit Einführung des Impfprogramms auf dem australischen Kontinent fast vollständig zurückgegangen sind. Merksatz: Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt Mädchen und Jungen zweimal zwischen dem 9. und 14. Lebensjahr gegen HPV zu impfen.

STD-Schnelltests

Der Bundesrat hat im September 2018 den freien Verkauf von HIV-Selbsttests beschlossen, um z. B. Patienten zu erreichen, die sich vor dem Gang zum Arzt scheuen, und somit die Weitergabe der HIV-Infektion durch das frühere Erkennen und Behandeln verhindern zu können. Gemäß der Deutschen Aids-Hilfe sollten hierfür nur Tests angewendet werden, die
  • das CE-Prüfzeichen tragen,
  • für Laien konzipiert und
  • in Europa zugelassen sind sowie
  • eine Sensitivität von annähernd 100 % aufweisen.
Die HIV-Schnelltests verwenden in der Regel Kapillarblut, das aus der Fingerbeere genommen wird und können innerhalb von 15 Minuten nach Probenentnahme und mit 99,8-prozentiger Sensitivität Antikörper im Blut nachweisen. Bei einem „positiven“ Ergebnis sollte als Bestätigungstest stets eine Laboruntersuchung durchgeführt werden. Schnelltests für Syphilis, Chlamydien und Gonokokken erreichen nicht die Sensitivität eines HIV-Schnelltests. So erreicht beispielhaft der qualitativ beste Syphilis-Schnelltest mit Vollblut/Kapillarblut lediglich eine Sensitivität von ca. 80 %. Probleme der Schnelltests liegen z. B. darin, dass bei Immundefizienz eine verzögerte Antikörperbildung vorliegt, dass die Schnelltests falsch negativ ausfallen oder nicht zwischen einer ausgeheilten und einer aktiven Infektion unterscheiden können. Merksatz: HIV-Schnelltest können innerhalb von 15 Minuten nach Probenentnahme mit 99,8-prozentiger Sensitivität Antikörper im Blut nachweisen.

Prä-Expositions-Prophylaxe von HIV

Die Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) ist eine wirksame Safer-Sex-Methode, bei der HIV-negative Menschen HIV-Medikamente einnehmen, die sie vor einer Ansteckung mit HIV schützen können. Wird das PrEP-Medikament, das inklusive der notwendigen Kontrollen seit 2019 von den Krankenkassen übernommen wird, regelmäßig eingenommen, schützt es zu mindestens 90 % vor einer HIV-Infektion. Die Einnahme erfolgt täglich oder in einem bestimmten Einnahmeschema vor und nach dem Geschlechtsverkehr. Die PrEP erfordert eine gute ärztliche Begleitung, die einschließt, dass regelmäßig auf HIV, andere STD und die Nierenfunktion untersucht wird. In einer australischen Studie zur Wirksamkeit der HIV-PrEP in Sydney kam es bei lediglich zwei von mehr als 3.000 Teilnehmern zu einer Neuinfektion (12). Beide Teilnehmer hatten die Tabletten mit den Wirkstoffen Tenofovir und Emtricitabin jedoch nicht regelmäßig eingenommen. Das PrEP-Programm führte zu einem signifikanten HIV-Rückgang um 25,1 % und zu der niedrigsten Zahl von Neuinfektionen im australischen Bundesstaat New South Wales seit Beginn der HIV-Überwachung im Jahr 1985. Eine darauf aufbauende australische Analyse zeigte jedoch, dass die PrEP zwar vor HIV, aber nicht vor anderen Geschlechtskrankheiten schützt: Aus einer PrEP-Kohorte von 4.275 männlichen Teilnehmern wurden bei 1.427 Teilnehmern 2.928 andere STD festgestellt (1.434 Chlamydien-Infektionen, 1242 Gonorrhoen und 252 Syphilis-Erkrankungen). Das Risiko für eine Ansteckung mit Chlamydien oder Gonorrhoe stieg unter der PrEP-Nutzung an.

STD-Screening

Da viele Geschlechtskrankheiten auf den ersten Blick nicht immer erkennbar sind, kann ein STD-Screening hilfreich sein, um die Diagnose zu sichern. Die folgenden Fallbeispiele belegen dies.

Fallbeispiel 2

Ein 31-jähriger HIV-negativer Mann (MSM) leidet seit sechs bis acht Wochen an einer Erosion an der Glans Penis und weist seit 14 Tagen zusätzlich eine massive Schwellung des Penis auf. Nach Konsultation zweier Urologen wurde eine Geschlechtserkrankung zunächst ausgeschlossen und stattdessen eine Erosion vermutet, die durch Geschlechtsverkehr traumatisch bedingt ist. Nach einem STD-Screening konnte schließlich eine Syphilis zweifelsfrei diagnostiziert werden.

Fallbeispiel 3

Ein 16-jähriger Mann (HIV-negativ, heterosexuell) verspürt nach Geschlechtsverkehr seit drei Monaten ein Brennen beim Wasserlassen und weist seit vier Wochen girlandenförmige, randbetonte Plaques auf der Glans Penis auf. Zusätzlich leidet er unter einer diskreten Keratokonjunktivitis im Bereich des linken Auges sowie einer Monarthritis im rechten Knie. Ein STD-Screening ergab eine sexuell akquirierte reaktive Arthritis (SARA, früher Morbus Reiter). Merksatz: Ein STD-Screening kann hilfreich sein, um die Diagnose zu sichern.

Zusammenfassung

Nicht alle Geschlechtskrankheiten lassen sich durch bloßes Hinsehen zweifelsfrei diagnostizieren. Das gilt ins Besondere für die Syphilis, ihre Primäraffekte und eher unauffälligen Exantheme, aber auch für Gonorrhoe, Chlamydien-Infektionen oder HPV-Infektionen. Daher sollte bei jeder Anamnese auch eine Sexualanamnese durchgeführt werden. Zusätzlich sind STD-Screenings hilfreich, um eine Diagnose zu sichern und entsprechend therapieren zu können. Betroffene, die den Gang zum Arzt scheuen, können auf STD-Selbsttests zurückgreifen, die vor allem zur HIV-Testung eine Sensitivität von annähernd 100 % erreichen. Ziel ist es stets, Geschlechtserkrankungen so früh wie möglich erkennen, behandeln und ihre Weitergabe verhindern zu können.

LITERATUR

  1. 059/002 – S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Syphilis.
  2. Jansen K: Syphilis in Deutschland im Jahr 2017. Anstieg von Syphilis- Infektionen bei Männern, die Sex mit Männern haben, setzt sich weiter fort. Epid Bull 2018;46:493–504, DOI: 10.17886/EpiBull-2018-055.
  3. Rowley J, Vander Hoorn S, Korenromp E, et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2019;97(8):548–562P. doi:10.2471/BLT.18.228486
  4. 059/004 – S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Gonorrhoe.
  5. Konsiliarlabor für Gonokokken/Berlin.
  6. N Engl J Med 2018; 379:1835-1845, DOI: 10.1056/NEJMoa1706988.
  7. 059/005 – S2k-Leitlinie: Infektionen mit Chlamydia trachomatis; Aktueller Stand: 08/2016.
  8. Hartwig S et al. Infect Agent Cancer. 2017 Apr 11;12:19.
  9. Division of STD Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, Centers for Disease Control and Prevention.
  10. Gormley RH, Kovarik CL. Human papillomavirus-related genital disease in the immunocompromised host: Part II. J Am Acad Dermatol. 2012 Jun;66(6):883.e1-17.
  11. Sex Transm Infect 2015;91:214-9.
  12. The Lancet HIV, vol. 5, pp. e629 - e637, 10.1016/S2352-3018(18)30215-7.
  13. Traeger MW, Cornelisse VJ, Asselin J, et al. Association of HIV Preexposure Prophylaxis With Incidence of Sexually Transmitted Infections Among Individuals at High Risk of HIV Infection. JAMA. 2019;321(14):1380–1390, DOI: 10.1001/jama.2019.2947.

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