Update Herpes Zoster

Beim Herpes Zoster kommt es zu meist stark schmerzenden, sich oftmals zunächst in der Gürtelregion ausbildenden Hautläsionen. Ursache ist eine Infektion mit dem Varizella-Zoster-Virus. Dieses kann zwei klinische Krankheitsbilder ausbilden: Die Windpocken als Primärinfektion sowie die Gürtelrose als Sekundärmanifestation infolge einer Reaktivierung der in Nervenzellen persistierenden Viren. Die Inzidenz des Zoster ist vor allem bei älteren und bei immungeschwächten Personen hoch und zudem steigend.

Die Erkrankung kann spontan ausheilen. Sie kann andererseits auch einen schweren, potenziell lebensbedrohlichen Verlauf nehmen. Es können zudem Komplikationen wie eine Post-Zoster-Neuralgie auftreten und mit anhaltenden Beschwerden – in erster Linie erheblichen Schmerzen – einhergehen und eine massive Einbuße an Lebensqualität darstellen.

Ziel der Behandlung ist es, das Komplikationsrisiko zu minimieren und zudem die Akutsymptomatik rasch zu lindern. Hierbei kommt der antiviralen Therapie ein besonderer Stellenwert zu. Diese sollte möglichst innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautsymptome oder innerhalb von 48 Stunden nach Manifestation der charakteristischen Hautbläschen eingeleitet werden. Es stehen vier verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung, die sich in ihrer antiviralen Potenz und auch in ihrem Einnahmemodus voneinander unterscheiden.

Dr. med. Philip Flammersfeld
Herpes Zoster geht häufig mit starken Schmerzen einher und kann anhaltende Komplikationen wie die PZN bedingen.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709119025350017
Zeiltraum 15.01.2019 - 14.01.2020
Zertifiziert in D
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie I)
Zielgruppe Ärzte
Autor Dr. med. Philip Flammersfeld
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (eTutorial)
Lernmaterial Vortrag (19:52 Min.), Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Aristo Pharma GmbH
Bewertung 4.5 (2500)

Einleitung:

Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) kann sich in zwei unterschiedlichen klinischen Krankheitsbildern manifestieren: Varizellen (Windpocken) bei exogener Erstinfektion und Herpes Zoster (Gürtelrose) bei endogener Reaktivierung [1]. Herpes Zoster tritt gehäuft bei älteren Menschen jenseits des fünften Lebensjahrzehntes auf, wobei sich die Erkrankung, anders als der Name Gürtelrose andeutet, keineswegs nur im Gürtelbereich des Körpers manifestiert. Es kann vielmehr zu schweren Verläufen mit Beteiligung der Augen und Ohren und auch innerer Organe kommen. Die Erkrankung geht häufig mit starken Schmerzen einher und kann anhaltende Komplikationen wie eine postherpetische Neuralgie bedingen, was die Bedeutung einer raschen Diagnostik und effektiven Therapie unterstreicht [1].  

Das Varizella-Zoster-Virus

Das VZV gehört zur Familie der Herpesviren (Herpesviridae). Es besteht aus einem ikosaederförmigen Kapsid, in das eine doppelsträngige DNA eingebettet ist. Das Nukleokapsid ist von einer Doppelmembran mit Pseudospikes umgeben. Varizella-Viren haben eine geringe genetische Variabilität, ihr einziger Wirt ist der Mensch. Die Viren ziehen sich nach dem Abklingen der Erstinfektion in die dorsalen Wurzeln der spinalen und kranialen Ganglien zurück, wo sie vom Immunsystem nicht eliminiert werden können. Sie persistieren damit lebenslang im Körper. Bei ihrer Reaktivierung wandern sie entlang der sensorischen Nerven zur Haut und führen zum charakteristischen Bild des dermatomalen schmerzhaften Zoster mit Erythemen und von gruppiert stehenden papulovesikulösen, später pustulösen Hautveränderungen [2].

Epidemiologie

Der Herpes Zoster tritt vor allem bei älteren und/oder immungeschwächten Menschen auf, das Krankheitsrisiko steigt allgemein mit dem Lebensalter. Infolge der steigenden Lebenserwartung und der damit verbundenen wachsenden Anzahl älterer Menschen in Deutschland ist von einer steigenden Inzidenz für Herpes Zoster und assoziierte Komplikationen wie der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) auszugehen [3]. Diese Entwicklung verstärkt sich weiterhin durch die ebenfalls steigende Zahl immunsupprimierter und organtransplantierter Patienten wie etwa Tumor- und AIDS-Patienten. Rund 99 Prozent der Menschen über 40 Jahre hierzulande haben eine VZV-Infektion durchgemacht [4]. Etwa 20 bis 30 Prozent entwickeln im Laufe ihres Lebens einen Herpes Zoster [5]. Schätzungen zufolge liegt die Zahl der in Deutschland an Zoster erkrankten Menschen bei circa 400.000 pro Jahr [6]. Frauen erkranken signifikant häufiger als Männer [7].

Infektionsweg und Infektiosität

Die Übertragung des VZV erfolgt üblicherweise aerogen durch virushaltige Tröpfchen, die beim Atmen oder Husten in die Umgebungsluft gelangen. Bei den Windpocken ist die Infektiosität sehr hoch. Es kann im Umkreis von mehreren Metern zur Ansteckung kommen [1]. Hingegen ist beim Herpes Zoster die Infektiosität eher gering, da die Übertragung lediglich über das Sekret aus den Hautbläschen erfolgt. Das Ansteckungsrisiko kann somit durch das Abdecken der Hautläsionen reduziert werden. Es besteht prinzipiell jedoch bis zur vollständigen Verkrustung aller Effloreszenzen fort. Infektiös ist der Herpes Zoster zudem nur für Menschen, die nicht zuvor an Windpocken erkrankt waren. Im Fall einer Infektion mit dem VZV entwickeln sich im Kindesalter wie auch bei Erwachsenen zunächst Windpocken und ein Herpes Zoster lediglich als Sekundärmanifestation. Eine diaplazentare Übertragung von VZV bei Varizellenerkrankung der Schwangeren ist möglich und kann zu einem fetalen Varizellensyndrom führen [1]. Die Inkubationszeit beträgt üblicherweise 14 bis 16 Tage, nach passiver Immunisierung möglicherweise sogar bis zu 28 Tage.

Symptomatik des Herpes Zoster

Herpes-Zoster-Symptome können sehr unterschiedlich sein. So kann die Erkrankung mild verlaufen und lediglich Juckreiz verursachen. Andererseits geht die Gürtelrose oftmals mit erheblichen Belastungen einher, und es kann schon bei leichter Berührung zu beträchtlichen Schmerzen kommen. Die Erkrankung zeigt sich anfangs meist mit unspezifischen Symptomen wie Unwohlsein, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Parästhesien, oftmals gefolgt von einer Phase mit einem juckenden Exanthem und Fieber [8]. Es treten beim Herpes Zoster außerdem charakteristische, bläschenförmige Hautläsionen auf. Deren Lokalisierung hängt vom Versorgungsgebiet der befallenen Nerven ab. Die Hautbläschen entwickeln sich vielfach zunächst im Rumpfbereich und können von dort auf andere Körperpartien einschließlich der behaarten Kopfhaut und der Schleimhäute übergehen [1]. In der Regel ist nur ein Dermatom betroffen (Zoster segmentalis); allerdings sind auch Überlappungen im Dermatombefall möglich. Das Überschreiten der Mittellinie des Körpers ist jedoch eine Rarität (Zoster duplex). Ganz selten sind zudem mehrere Hautsegmente asymmetrisch auf beiden Körperseiten befallen [8]. Infolge der akuten Symptomatik wie auch der zum Teil chronifizierten Beschwerden kann der Herpes Zoster zu einer erheblichen und anhaltenden Beeinträchtigung der Lebensqualität führen [8].  

Besondere Manifestationsformen

Neben den charakteristischen Hautläsionen sind beim Herpes Zoster weitere Lokalisationen möglich, darunter der Zoster ophthalmicus, der Zoster oticus, der Zoster maxillaris oder der Zoster genitalis bei einem Befall von Nerven im Genitalbereich [1].

Potenzielle Komplikationen

Bei Patienten mit eingeschränkter Abwehrkraft wie auch bei Personen unter Immunsuppressiva sind schwere Krankheitsverläufe beschrieben. Dabei ist die Entwicklung eines disseminierten Herpes Zoster mit Befall multipler Körperregionen und sogar hämatogener Generalisierung möglich. Bei etwa 20 Prozent der Patienten mit einem Herpes Zoster ist die Entwicklung von Komplikationen zu beobachten [1]. Diese können die Haut, das Nervensystem, die Augen und auch innere Organe betreffen. Es kann unter anderem zu einer bakteriellen Superinfektion kommen, zu einer Varizellenpneumonie und auch zur ZNS-Manifestation der Erkrankung mit meningealer Reizung und akuter zerebellärer Ataxie. Möglich ist ferner die Entwicklung eines Guillain-Barré- sowie eines Reye-Syndroms. In Einzelfällen wurde außerdem das Auftreten einer Myokarditis, kornealer Läsionen sowie einer Nephritis, einer Arthritis und auch einer Hepatitis beschrieben.  

Post-Zoster-Neuralgie (PZN)

Bei den potenziellen Komplikationen des Herpes Zoster ist vor allem die Ausbildung einer Post-Zoster-Neuralgie (postherpetische Neuralgie) gefürchtet. Sie ist die häufigste Komplikation des Herpes Zoster und entwickelt sich bei etwa jedem zweiten über 60-Jährigen, bei den über 70-Jährigen steigt der Anteil der betroffenen Zoster-Patienten sogar auf 70 Prozent [8]. Risikofaktoren für das Entstehen einer solchen Komplikation sind somit ein höheres Lebensalter, dermatomaler Schmerz, das weibliche Geschlecht, die Entwicklung von mehr als 50 Effloreszenzen, hämorrhagische Effloreszenzen sowie eine kraniale oder sakrale Lokalisation der Erkrankung. Die Post-Zoster-Neuralgie wird von den Betroffenen üblicherweise als ein sehr schwerer brennender Schmerz beschrieben. Sie kann lange Zeit, eventuell lebenslang anhalten und stellt eine gravierende Belastung und Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen dar. Medikamentöse Therapie der Wahl bei der Behandlung der PZN sind Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin oder trizyklische Antidepressiva. Schwache Opioide und topische Therapieoptionen wie Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster stehen ebenfalls zur Verfügung, jedoch als Mittel der zweiten Wahl. Stark wirksame Opioide sollten nur in besonderen Fällen angewendet werden [9].

Diagnosestellung

Die Diagnose des Herpes Zoster erfolgt üblicherweise klinisch anhand der Symptomatik und dabei primär durch eine Inspektion der Haut einschließlich der Beachtung der Lokalisation der Effloreszenzen. Allerdings sind auch atypische Manifestationen – zum Beispiel bei Personen mit Immundefizienz – möglich, sodass im Einzelfall eine spezifische Diagnostik angezeigt ist. Diese sollte auch erfolgen bei ZNS-Beteiligung, Pneumonie sowie Infektionen während der Schwangerschaft und beim Neugeborenen. Die Diagnosestellung gelingt in solchen Fällen üblicherweise durch einen direkten Virusnachweis, also durch den Nachweis von VZV-Nukleinsäure mittels der Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Alternativ ist ein Antigennachweis per Immunfluoreszenztest zu erwägen. Möglich ist ferner die serologische Testung auf spezifische Antikörper mit dem ELISA-Test als indirekter Virusnachweis. Anders als Infektionen mit dem Herpes-simplex-Virus ist der Herpes Zoster serologisch durch einen IgG-Antikörperanstieg und in 50 bis 60 Prozent der Fälle auch durch einen IgM- und/oder IgA-Antikörpernachweis zu erfassen [8].

Differenzialdiagnosen

Bei der Differenzialdiagnose ist insbesondere an die Möglichkeit einer Herpes-simplex-Infektion zu denken, an ein hämorrhagisches und ein bullöses Erysipel sowie bullöse Dermatosen wie das bullöse Pemphigoid und der Pemphigus vulgaris, an eine Kontaktdermatitis und auch an die Möglichkeit von Insektenstichen [8].  

Behandlung des Herpes Zoster

Die Therapie eines Herpes Zoster sollte generell so früh wie möglich eingeleitet werden. Ziel der antiviralen Behandlung des Zoster bei immunkompetenten Patienten ist die Verkürzung der akuten Krankheitsphase, gemessen an der Fiebersenkung, der Linderung des akuten Zoster-Schmerzes, am Stopp der Bläscheneruption, an der beschleunigten Abheilung der Hautläsionen und der Verhinderung der Narbenbildung. Ein weiteres wesentliches Behandlungsziel ist die Verhinderung respektive die Verkürzung der Dauer der postzosterischen Neuralgie. Darüber hinaus soll möglichen Komplikationen wie zum Beispiel der kutanen und viszeralen Disseminierung bei Immunsupprimierten, der Augenbeteiligung, dem Befall des ZNS oder kranialer Nerven bei Patienten mit Zoster im Kopfbereich vorgebeugt werden [10]. Zur symptomatischen Behandlung werden vor allem austrocknende, juckreizlindernde und antiseptisch wirksame Lokaltherapeutika und eventuell feuchte Umschläge im Bläschenstadium eingesetzt sowie Analgetika zur Behandlung von Schmerzen [8]. Insbesondere bei ausgedehntem Befall und Risikopatienten für Komplikationen ist eine früh einsetzende systemische antivirale Therapie indiziert mit dem Ziel, die weitere Virusreplikation bereits frühestmöglich zu unterbinden.

Antivirale Therapie des Zoster

Prinzipiell ist eine spontane Heilung des Herpes Zoster möglich. Es gibt jedoch dringende Indikationen für eine systemische antivirale Behandlung. Hierzu gehören eine Erkrankung im höheren Lebensalter (über 50 Jahre), eine Manifestation im Kopf-Hals-Bereich einschließlich eines Herpes Zoster ophthalmicus sowie eines Herpes Zoster oticus, ein ausgeprägter Zoster am Stamm und/oder an den Extremitäten, ein erhöhtes Risiko für einen schwerwiegenden Krankheitsverlauf beispielsweise bei Patienten mit Immundefizienz sowie bei Tumorpatienten und auch bei Patienten mit schwerer Dermatitis atopica und ausgedehnten Ekzemen [8]. Idealerweise erfolgt die Einnahme der antiviralen Medikation innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautsymptome oder innerhalb von 48 Stunden nach Manifestation der charakteristischen Hautbläschen. Der Wirkspiegel des antiviralen Medikaments muss rasch erreicht und aufrechterhalten werden, um einen optimalen Therapieerfolg zu gewährleisten. In Deutschland sind vier verschiedene systemische antivirale Wirkstoffe zugelassen. Es handelt sich um Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin.

Behandlung mit Aciclovir

Die Behandlung des Herpes Zoster erfolgt mit Virustatika, wobei lange Zeit Aciclovir die Standardtherapie darstellte. Unter Aciclovir werden die Abheilung der Hautläsionen beschleunigt und die Schmerzen reduziert. Erwachsene nehmen den Wirkstoff sieben Tage lang, jeweils fünfmal täglich in einer Dosierung von 800 mg. Aciclovir kann außerdem auch dreimal täglich intravenös verabreicht werden. Eine Indikation zur parenteralen Gabe besteht bei immungeschwächten Patienten und bei Manifestation einer Komplikation wie etwa einer Varizellenpneumonie oder einem Zoster ophthalmicus [8].

Behandlung mit Brivudin

Alternativ zu Aciclovir kann mit Brivudin behandelt werden, einem hochpotenten Nukleosidanalogon, das ebenfalls die Replikation des Varizella-Zoster-Virus hemmt. Aufgrund der höheren antiviralen Potenz gegenüber oralem Aciclovir setzt der Stopp der Virusreplikation unter Brivudin deutlich rascher ein [10]. Dies birgt den Vorteil eines geringeren Risikos für die Entwicklung einer Post-Zoster-Neuralgie als unter Aciclovir [11]. Brivudin ist seit Kurzem auch als Generikum verfügbar und indiziert zur frühzeitigen Behandlung des akuten Herpes Zoster bei immunkompetenten Erwachsenen. Die Halbwertszeit von Brivudin beträgt 16 Stunden, gegenüber 2,9 Stunden von Aciclovir. Patienten nehmen Brivudin sieben Tage lang einmal täglich ein. Die einmal tägliche Einnahme kann ein Vorteil sein, da die Adhärenz im Allgemeinen gefördert wird. Anders als bei Aciclovir sowie anderen Virustatika zur Therapie des Herpes Zoster muss die Brivudin-Dosierung auch bei eingeschränkter Kreatinin-Clearance nicht angepasst werden [8]. Gemäß der europäischen Leitlinie soll Brivudin bei Nierenfunktionsstörungen bevorzugt werden. Eine Behandlung mit Brivudin ist jedoch kontraindiziert bei gleichzeitiger Chemotherapie mit 5-Fluorouracil (5-FU) einschließlich topischer 5-FU-Präparate und 5-FU-Prodrugs (z. B. Capecitabin, Floxuridin, Tegafur), Kombinationspräparaten mit diesen Wirkstoffen oder anderen 5-Fluoropyrimidinen (z. B. Flucytosin). Vor Beginn einer Behandlung mit 5-Fluorodyrimidin enthaltenden Arzneimitteln muss ein zeitlicher Abstand von mindestens vier Wochen eingehalten werden. Alternative antivirale Chemotherapeutika Als weitere antivirale Therapieoption kommen die Wirkstoffe Famciclovir und Valaciclovir in Betracht. Famciclovir ist angezeigt
  • zur Behandlung von Herpes Zoster und Zoster ophthalmicus bei immunkompetenten Erwachsenen in einer Dosierung von 500 mg dreimal täglich, sieben Tage lang,
  • zur Behandlung von Herpes Zoster bei immunsupprimierten Erwachsenen in einer Dosierung von 500 mg dreimal täglich, zehn Tage lang.
Valaciclovir ist angezeigt
  • zur Behandlung von Herpes Zoster und Zoster ophthalmicus bei immunkompetenten Erwachsenen in einer Dosierung von 1.000 mg dreimal täglich, an sieben aufeinander-folgenden Tagen,
  • zur Behandlung von Herpes Zoster bei Erwachsenen mit leichter oder mäßiger Immunsuppression in einer Dosierung von 1.000 mg dreimal täglich, an mindestens sieben aufeinanderfolgenden Tagen, und zwei Tage lang, nachdem die Läsionen verkrustet sind.

Impfung

Seit 2004 wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) die Impfung gegen Varizellen bei allen Kindern und Jugendlichen empfohlen. Die erste Impfdosis soll dabei im Alter von elf bis 14 Monaten verabreicht werden, entweder simultan mit der ersten MMR-Impfung oder frühestens vier Wochen danach. Die zweite Impfdosis sollte im Alter von 15 bis 23 Monaten gegeben werden, wobei auch eine Impfung mit einem MMR-Varizellenkombinations-impfstoff möglich ist. Der Mindestabstand zwischen zwei Dosen Varizellen- oder MMRV-Impfstoff sollte laut STIKO vier bis sechs Wochen betragen, je nach verwendetem Impfstoff. Bei allen ungeimpften Kindern ohne Varizellenanamnese sollte die Varizellenimpfung entsprechend der STIKO-Empfehlung mit zwei Impfdosen nachgeholt werden. Nur einmal geimpfte Kinder und Jugendliche sollten eine zweite Impfung bekommen, da eine Erkrankung bei älteren Kindern und Jugendlichen mit einer höheren Komplikationsrate einhergeht [1]. Seit 2013 steht in Deutschland zudem ein Zoster-Lebendimpfstoff zur Immunisierung von Personen ab 50 Jahren zur Verfügung. Der Impfstoff verhindert keine Infektion, sondern frischt die VZV-spezifische Immunabwehr auf. Mehrere Studien bescheinigen dem Impfstoff eine gute Sicherheit und Wirksamkeit bei insgesamt guter Verträglichkeit. Anfang 2018 wurde ein weiterer Impfstoff zur Verhinderung von Herpes Zoster und postherpetischer Neuralgie für Personen ab 50 Jahren zugelassen. Hierbei handelt es sich um einen rekombinanten, adjuvantierten Subunit-Totimpfstoff.

Fazit

Der Herpes Zoster stellt eine ernst zu nehmende Erkrankung dar, die durch das Varizella-Zoster-Virus verursacht wird. Nach der Primärinfektion, die sich als Windpocken manifestiert, können sich die Viren in die Spinal- und Hirnnervenganglien zurückziehen und dort lebenslang persistieren, bis sie im höheren Lebensalter oder bei einer Immunschwäche von dort entlang des Nervs zur Haut wandern und zu einer Gürtelrose führen. Bei etwa 20 Prozent der Patienten mit einem Herpes Zoster ist die Entwicklung von Komplikationen zu beobachten. Besonders gefürchtet ist die Ausbildung einer Post-Zoster-Neuralgie (postherpetische Neuralgie). Aufgrund des hohen Komplikationsrisikos und des potenziell schweren Verlaufs ist bei erkrankten Risikopersonen eine frühzeitige antivirale Therapie wichtig. Ziel der Behandlung ist es, die Virusreplikation zu unterbinden und damit ein rasches Abklingen der Infektion zu gewährleisten und der Entwicklung von Komplikationen entgegenzuwirken.