Update Herpes Zoster

Beim Herpes Zoster kommt es zu meist stark schmerzenden, sich oftmals zunächst in der Gürtelregion ausbildenden Hautläsionen. Ursache ist eine Infektion mit dem Varizella-Zoster-Virus. Dieses kann zwei klinische Krankheitsbilder ausbilden: Die Windpocken als Primärinfektion sowie die Gürtelrose als Sekundärmanifestation infolge einer Reaktivierung der in Nervenzellen persistierenden Viren. Die Inzidenz des Zoster ist vor allem bei älteren und bei immungeschwächten Personen hoch und zudem steigend. Die Erkrankung kann spontan ausheilen. Sie kann andererseits auch einen schweren, potenziell lebensbedrohlichen Verlauf nehmen. Es können zudem Komplikationen wie eine Post-Zoster-Neuralgie auftreten, die mit starken Schmerzen und einem erheblichen Lebensqualitätsverlust einhergeht.

Ziel der Behandlung ist es, das Komplikationsrisiko zu minimieren und zudem eine schnelle Linderung der Akutsymptomatik zu erreichen. Hierbei kommt der antiviralen Therapie ein besonderer Stellenwert zu. Diese sollte möglichst innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautsymptome oder innerhalb von 48 Stunden nach Manifestation der charakteristischen Hautbläschen eingeleitet werden. Es stehen vier verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung, die sich in ihrer antiviralen Potenz und auch in ihrem Einnahmemodus voneinander unterscheiden. Zur Prävention des Herpes Zoster sind in Deutschland mittlerweile zwei Impfstoffe zugelassen.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709122023270013
Zeitraum 28.01.2022 - 27.01.2023
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Dr. med. Anton Rausch
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (eTutorial)
Lernmaterial Vortrag, Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner CME-Verlag GmbH
Bewertung 4.5 (1096)

Einleitung

Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) kann sich in zwei unterschiedlichen klinischen Krankheitsbildern manifestieren: Varizellen (Windpocken) bei exogener Erstinfektion, die zumeist im Kindesalter stattfindet, und Herpes Zoster (Gürtelrose; zoster, altgriechisch für Gürtel) bei endogener Reaktivierung. Herpes Zoster tritt gehäuft bei älteren Menschen jenseits des fünften Lebensjahrzehntes auf, wobei sich die Erkrankung, anders als der Name Gürtelrose andeutet, keineswegs nur im Gürtelbereich des Körpers manifestiert. Es kann vielmehr zu schweren Verläufen mit Beteiligung der Augen und Ohren und auch der inneren Organe kommen. Die Latenz der VZV-Infektion wird durch eine effektive Immunabwehr sichergestellt. Wenn eine ausreichende Kontrolle infolge eines geschwächten Immunsystems nicht mehr gewährleistet werden kann (z. B. im Rahmen von natürlichen Alterungsprozessen oder HIV-Infektion), kann es zu einer Reaktivierung der Virusreplikation kommen. Herpes Zoster geht häufig mit starken Schmerzen einher und kann anhaltende Komplikationen wie eine postherpetische Neuralgie bedingen, was die Bedeutung einer zügigen Diagnostik und effektiven Therapie hervorhebt.

Das Varizella-Zoster-Virus

Das VZV gehört zur Familie der Herpesviren (Herpesviridae). Es besteht aus einem ikosaederförmigen Kapsid, in das eine doppelsträngige DNA eingebettet ist. Das Nukleokapsid ist von einer Doppelmembran mit Pseudospikes umgeben. Varizella-Viren haben eine geringe genetische Variabilität, ihr einziger Wirt ist der Mensch. Die Viren ziehen sich nach dem Abklingen der Erstinfektion in die dorsalen Wurzeln der spinalen und kranialen Ganglien zurück, wo sie vom Immunsystem nicht eliminiert werden können. Sie persistieren damit lebenslang im Körper. Bei ihrer Reaktivierung wandern sie entlang der sensorischen Nerven zur Haut und führen zum charakteristischen Bild des dermatomalen schmerzhaften Zoster mit Erythemen und von gruppiert stehenden papulovesikulösen, später pustulösen Hautveränderungen.

Epidemiologie

Herpes Zoster tritt vor allem bei älteren und/oder immungeschwächten Menschen auf. Das Krankheitsrisiko nimmt allgemein mit dem Lebensalter zu. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 25 bis 50 %. Infolge der steigenden Lebenserwartung und der damit verbundenen wachsenden Anzahl älterer Menschen in Deutschland ist von einem Anstieg der Herpes Zoster Inzidenz und assoziierter Komplikationen wie der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) auszugehen. Diese Entwicklung verstärkt sich weiterhin durch die ebenfalls steigende Zahl immunsupprimierter und organtransplantierter Patienten wie etwa Tumor- und AIDS-Patienten. Rund 99 % der Menschen im Alter von über 40 Jahren in Deutschland haben eine VZV-Infektion durchgemacht. Etwa 20 bis 30 % entwickeln im Laufe ihres Lebens einen Herpes Zoster. Schätzungen zufolge liegt die Jahresinzidenz der in Deutschland an Zoster Erkrankten bei ca. 400.000. Frauen erkranken signifikant häufiger als Männer.

Infektionsweg und Infektiosität

Die Übertragung des VZV erfolgt üblicherweise aerogen durch virushaltige Tröpfchen, die beim Husten in die Umgebungsluft gelangen und über die Atemwege aufgenommen werden. Bei den Windpocken ist die Infektiosität sehr hoch. Es kann innerhalb eines Radius von mehreren Metern zur Ansteckung kommen. Hingegen ist beim Herpes Zoster die Infektiosität eher gering, da die Übertragung lediglich über das Sekret aus den Hautbläschen erfolgt. Das Ansteckungsrisiko kann somit durch das Abdecken der Hautläsionen reduziert werden. Es besteht prinzipiell jedoch bis zur vollständigen Verkrustung aller Effloreszenzen fort. Infektiös ist Herpes Zoster zudem nur für Menschen, die nicht zuvor an Windpocken erkrankt waren. Im Fall einer Infektion mit dem VZV entwickeln sich im Kindesalter wie auch bei Erwachsenen zunächst Windpocken und ein Herpes Zoster lediglich als Sekundärmanifestation. Eine diaplazentare Übertragung von VZV bei Varizellenerkrankung der Schwangeren ist möglich und kann zu einem fetalen Varizellensyndrom führen. Die Inkubationszeit beträgt üblicherweise 14 bis 16 Tage, nach passiver Immunisierung möglicherweise sogar bis zu 28 Tage.

Symptomatik des Herpes Zoster

Herpes-Zoster-Symptome können sehr unterschiedlich sein. So kann die Erkrankung mild verlaufen und lediglich Juckreiz verursachen. Andererseits geht die Gürtelrose oftmals mit erheblichen Belastungen einher, und es kann schon bei leichter Berührung zu beträchtlichen Schmerzen kommen. Die Erkrankung zeigt sich anfangs meist mit unspezifischen Symptomen wie Unwohlsein, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Parästhesien, häufig gefolgt von einer Phase mit einem juckenden Exanthem und Fieber. Es treten beim Herpes Zoster außerdem charakteristische, bläschenförmige Hautläsionen auf. Deren Lokalisierung hängt vom Versorgungsgebiet der betroffenen Nerven ab. Die Hautbläschen entwickeln sich vielfach zunächst im Rumpfbereich und können von dort auf andere Körperpartien einschließlich der behaarten Kopfhaut und der Schleimhäute übergehen. In der Regel ist nur ein Dermatom betroffen (Zoster segmentalis); allerdings sind auch Überlappungen im Dermatombefall möglich. Das Überschreiten der Mittellinie des Körpers ist jedoch eine Rarität (Zoster duplex). Ganz selten sind zudem mehrere Hautsegmente asymmetrisch auf beiden Körperseiten befallen. Schmerzen, Sensibilitätsstörung und Juckreiz treten oftmals mehrere Tage vor den Hauterscheinungen auf. Die Schmerzsymptomatik in der Prodromalphase führt häufig zu einem breiten Spektrum von Fehldiagnosen, die lokalisationsabhängig als Herzinfarkt, Cholecystitis, Zahnschmerzen etc. fehlinterpretiert werden können. Die Schmerzqualität wird häufig als brennend, stechend und pulsierend beschrieben. Eine lokale Lymphadenopathie ist möglich. Bei Vorbehandlung mit Antikoagulanzien oder Kortikosteroiden kann es mitunter auch zu Hautblutungen kommen. Infolge der akuten Symptomatik wie auch der zum Teil chronifizierten Beschwerden kann Herpes Zoster zu einer erheblichen und anhaltenden Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.

Besondere Manifestationsformen

Neben den charakteristischen Hautläsionen sind beim Herpes Zoster weitere Lokalisationen möglich, darunter Zoster ophthalmicus, Zoster oticus, Zoster maxillaris oder Zoster genitalis bei einem Befall von Nerven im Genitalbereich.

Potenzielle Komplikationen

Bei Patienten mit eingeschränkter Immunkompetenz kann es zu schweren Krankheitsverläufen kommen. Dabei ist die Entwicklung eines disseminierten Herpes Zoster mit Befall multipler Körperregionen und sogar hämatogener Generalisierung möglich. Bei etwa 20 % der Patienten mit einem Herpes Zoster ist die Entwicklung von Komplikationen zu beobachten. Diese können die Haut, das Nervensystem, die Augen und auch innere Organe betreffen. Es kann unter anderem zu einer bakteriellen Superinfektion kommen, zu einer Varizellenpneumonie und auch zur ZNS-Manifestation der Erkrankung mit meningealer Reizung und akuter zerebellärer Ataxie. Möglich ist ferner die Entwicklung eines Guillain-Barré- sowie eines Reye-Syndroms (Enzephalo- und Hepatopathie). In Einzelfällen wurde außerdem das Auftreten einer Myokarditis, kornealer Läsionen sowie einer Nephritis, einer Arthritis und auch einer Hepatitis beschrieben.

Post-Zoster-Neuralgie

Bei den potenziellen Komplikationen des Herpes Zoster ist vor allem die Ausbildung einer Post-Zoster-Neuralgie (PZN; postherpetische Neuralgie) gefürchtet. Sie ist die häufigste Komplikation des Herpes Zoster und entwickelt sich bei etwa jedem zweiten über 60-Jährigen; bei den über 70-Jährigen steigt der Anteil der betroffenen Zoster-Patienten sogar auf 70 %. Definitionsgemäß wird von einer PZN gesprochen, wenn der Schmerz >3 Monate nach Abheilen der Hautläsionen persistiert. Risikofaktoren für das Entstehen einer solchen Komplikation sind somit ein höheres Lebensalter, dermatomaler Schmerz, das weibliche Geschlecht, die Entwicklung von mehr als 50 Effloreszenzen, hämorrhagische Effloreszenzen sowie eine kraniale oder sakrale Lokalisation der Erkrankung. Die PZN wird von den Betroffenen typischerweise als ein sehr schwerer brennender Schmerz beschrieben. Sie kann lange Zeit, eventuell sogar lebenslang, anhalten und stellt eine gravierende Belastung und Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen dar. Medikamentöse Therapie der Wahl bei der Behandlung der PZN sind Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin oder trizyklische Antidepressiva. Schwache Opioide und topische Therapieoptionen wie Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster stehen als Mittel der zweiten Wahl ebenfalls zur Verfügung. Stark wirksame Opioide sollten nur in besonders schweren Fällen angewandt werden.

Diagnosestellung

Die Diagnose des Herpes Zoster erfolgt üblicherweise klinisch anhand der Symptomatik und dabei primär durch eine Inspektion der Haut einschließlich der Beachtung der Lokalisation der Effloreszenzen. Die rein klinische Diagnose weist abhängig von Ausprägung und Lokalisation eine Spezifität von etwa 60 bis 90 % auf. Bei einem typischen klinischen Bild eines Herpes Zoster kann in der Regel auf eine Laborbestätigung verzichtet werden. Allerdings sind auch atypische Manifestationen möglich (zum Beispiel bei Personen mit Immundefizienz), sodass im Einzelfall eine spezifische Labordiagnostik angezeigt ist. Diese sollte auch bei ZNS-Beteiligung, bei Pneumonie, bei Infektionen während der Schwangerschaft sowie bei Neugeborenen erfolgen. Differenzialdiagnostisch müssen Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV1 vor allem im Kopf-/Halsbereich, HSV2 insbesondere im Lumbosakralbereich) sowie zosteriforme dermatologische Erkrankungen in Erwägung gezogen werden. Der molekulare Nachweis von VZV-DNA aus Abstrichen gilt heute als Goldstandard für die Labordiagnostik der VZV-Infektion. Moderne Realtime-PCR-Methoden weisen bei korrekter Durchführung eine nahezu 100%ige Sensitivität und Spezifität auf. Für den PCR-Nachweis sind keine flüssigkeitsgefüllten Bläschen notwendig. Virus-DNA kann in aller Regel auch im makulopapulösen oder Abheilungsstadium zuverlässig detektiert werden. Bei Verdacht auf ZNS-Befall muss die VZV-PCR aus Liquor erfolgen. Bei Verdacht auf Zoster ophthalmicus kann VZV-DNA im Kammerwasser oder z. T. auch aus einem Augenabstrich nachgewiesen werden. Bei Verdacht auf systemische Dissemination wird Serum oder Plasma für die VZV-PCR gewonnen (in diesen Fällen wird eine quantitative PCR empfohlen). Der direkte Antigennachweis ist deutlich weniger sensitiv und spezifisch als die PCR. Der serologische Antikörpernachweis ist für die Akutdiagnostik der Zoster-Effloreszenzen nicht geeignet. Die Antikörperdiagnostik kann sich allerdings bei Seronegativität als differenzialdiagnostisch nützlich erweisen, um zosterartige neurologische Symptome von Herpes Zoster abzugrenzen. Die Viruskultur hat aufgrund ihrer niedrigen Sensitivität und des höheren technischen Aufwandes nur noch bei besonderen Fragestellungen (z. B. Testung der Medikamentensensitivität) einen Stellenwert. Bei atypischer kutaner Manifestation (z. B. verruköse oder lichenoide Läsionen) kann eine Hautbiopsie mit Histologie hilfreich sein. Bei jüngeren Patienten gilt Herpes Zoster als Indikator einer HIV-Infektion. Daher ist bei allen Zoster-Patienten im Alter von <50 Jahren eine HIV-Testung indiziert.

Differenzialdiagnosen

Bei der Differenzialdiagnose ist insbesondere an die Möglichkeit einer Herpes-simplex-Infektion zu denken, an ein hämorrhagisches und ein bullöses Erysipel sowie an bullöse Dermatosen wie das bullöse Pemphigoid und der Pemphigus vulgaris, an eine Kontaktdermatitis und auch an die Möglichkeit von Insektenstichen.

Behandlung des Herpes Zoster

Die Therapie eines Herpes Zoster sollte generell so früh wie möglich eingeleitet werden. Ziel der antiviralen Behandlung des Zoster bei immunkompetenten Patienten ist die Verkürzung der akuten Krankheitsphase, gemessen an der Fiebersenkung, der Linderung des akuten Zoster-Schmerzes, am Stopp der Bläscheneruption, an der beschleunigten Abheilung der Hautläsionen und der Verhinderung der Narbenbildung. Ein weiteres wesentliches Behandlungsziel ist die Verhinderung respektive die Verkürzung der Dauer der postzosterischen Neuralgie. Darüber hinaus soll möglichen Komplikationen wie zum Beispiel der kutanen und viszeralen Disseminierung bei Immunsupprimierten, der Augenbeteiligung, dem Befall des ZNS oder kranialer Nerven bei Patienten mit Zoster im Kopfbereich vorgebeugt werden. Die Therapie des akuten Herpes Zoster besteht aus einer systemischen antiviralen Chemotherapie, die mit einer lokalen antiseptischen Behandlung und konsequenter Schmerztherapie kombiniert wird.

Symptomatische Therapie

Zur symptomatischen, lokalen Behandlung werden vor allem austrocknende, juckreizlindernde und antiseptisch wirksame topische Wirkstoffe und eventuell feuchte Umschläge (im Bläschenstadium) eingesetzt. Insbesondere bei ausgedehntem Befall und Risikopatienten für Komplikationen ist eine früh einsetzende systemische antivirale Therapie indiziert mit dem Ziel, die weitere Virusreplikation bereits frühestmöglich zu unterbinden. Eine frühe analgetische Therapie kann einer Chronifizierung vorbeugen. Sie erfolgt entsprechend der Schmerzintensität nach WHO-Stufenschema mit nicht steroidalen Antiphlogistika oder mit Opioiden. Co-Analgetika wie Antidepressiva und Antikonvulsiva können ergänzend gegeben werden. Bei Zoster ophthalmicus wird eine augenärztliche Mitbetreuung empfohlen; bei Zoster oticus muss eine Mitbehandlung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt und Neurologen erfolgen. Unter krankenhaushygienischen Gesichtspunkten ist bei Indikation zur stationären Behandlung, analog zu Varizellen, eine Einzelzimmerisolierung bis zur vollständigen Verkrustung aller Hautläsionen empfohlen.

Antivirale Therapie

Ein spontanes Abheilen des Herpes Zoster ist prinzipiell möglich. Es gibt jedoch dringende Indikationen für eine systemische antivirale Behandlung. Hierzu gehören eine Erkrankung im höheren Lebensalter (über 50 Jahre), eine Manifestation im Kopf-Hals-Bereich einschließlich eines Herpes Zoster ophthalmicus (Befall des Auges) sowie eines Herpes Zoster oticus (Ohrbefall), ein ausgeprägter Zoster am Stamm oder an den Extremitäten, ein erhöhtes Risiko für einen schwerwiegenden Krankheitsverlauf (beispielsweise bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem), bei Tumorpatienten oder bei Patienten mit schwerer vorbestehender Hauterkrankung (z. B. schwere atopische Dermatitis). Idealerweise erfolgt die Einnahme der antiviralen Medikation innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautsymptome oder innerhalb von 48 Stunden nach Manifestation der charakteristischen Hautbläschen. Der Wirkspiegel des antiviralen Medikaments muss rasch erreicht und aufrechterhalten werden, um einen optimalen Therapieerfolg zu gewährleisten. In Deutschland sind vier verschiedene systemische antivirale Wirkstoffe zugelassen. Es handelt sich um das Nukleosidanalogon Aciclovir (oral oder parenteral) sowie die oralen Nukleosidanaloga Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin. Placebokontrollierte Studien konnten eine statistisch signifikante Überlegenheit v. a. von oralem Aciclovir gegenüber Placebo im Hinblick auf die Zeit bis zum Sistieren der Schmerzen nachweisen.

Behandlung mit Aciclovir

Die Behandlung des Herpes Zoster erfolgt mit Virustatika, wobei lange Zeit Aciclovir die Standardtherapie darstellte. Unter Aciclovir werden die Abheilung der Hautläsionen beschleunigt und die Schmerzen reduziert. Erwachsene nehmen den Wirkstoff sieben Tage lang, jeweils fünfmal täglich in einer Dosierung von 800 mg. Aciclovir kann außerdem auch dreimal täglich intravenös verabreicht werden. Eine Indikation zur parenteralen Gabe besteht bei immungeschwächten Patienten und bei Manifestation einer Komplikation wie etwa einer Varizellenpneumonie oder einem Zoster ophthalmicus. Inzwischen deuten Ergebnisse aus kontrollierten Studien auf eine Überlegenheit von Valaciclovir gegenüber Aciclovir im Hinblick auf Linderung der mit Zoster assoziierten Schmerzen hin. Weder Aciclovir noch Famciclovir können im Placebovergleich die Inzidenz der PZN reduzieren.

Behandlung mit Brivudin

Alternativ zu Aciclovir kann mit Brivudin behandelt werden, einem hochpotenten Nukleosidanalogon, das ebenfalls die VZV-Replikation hemmt. Aufgrund der höheren antiviralen Potenz gegenüber oralem Aciclovir setzt die Hemmung der Virusreplikation unter Brivudin deutlich schneller ein. Die Behandlung mit Brivudin führt im Vergleich zu Aciclovir zu einer signifikant geringeren PZN-Inzidenz. Die Halbwertszeit von Brivudin beträgt 16 Stunden, gegenüber 2,9 Stunden von Aciclovir. Patienten nehmen Brivudin sieben Tage lang einmal täglich ein. Die einmalige tägliche Einnahme kann ein Vorteil sein, da hierdurch die Therapieadhärenz gefördert wird. Anders als bei Aciclovir sowie anderen Virustatika zur Therapie des Herpes Zoster muss die Brivudin-Dosierung auch bei eingeschränkter Kreatinin-Clearance nicht angepasst werden. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wird der Einsatz von oralem Brivudin empfohlen; alternativ kann eine dosisadaptierte intravenöse Aciclovir-Therapie appliziert werden. Eine Behandlung mit Brivudin ist jedoch kontraindiziert bei gleichzeitiger Chemotherapie mit 5-Fluorouracil (5-FU) einschließlich topischer 5-FU-Präparate und 5-FU-Prodrugs (z. B. Capecitabin, Floxuridin, Tegafur), Kombinationspräparaten mit diesen Wirkstoffen oder anderen 5-Fluoropyrimidinen (z. B. Flucytosin). Vor Beginn einer Behandlung mit 5-Fluorodyrimidin enthaltenen Arzneimitteln muss ein zeitlicher Abstand von mindestens vier Wochen eingehalten werden.

Alternative antivirale Chemotherapeutika

Als weitere antivirale Therapieoption kommen die Wirkstoffe Famciclovir und Valaciclovir in Betracht. Famciclovir ist angezeigt
  • zur Behandlung von Herpes Zoster und Zoster ophthalmicus bei immunkompetenten Erwachsenen in einer Dosierung von 500 mg dreimal täglich, sieben Tage lang,
  • zur Behandlung von Herpes Zoster bei immunsupprimierten Erwachsenen in einer Dosierung von 500 mg dreimal täglich, zehn Tage lang.
Valaciclovir ist angezeigt
  • zur Behandlung von Herpes Zoster und Zoster ophthalmicus bei immunkompetenten Erwachsenen in einer Dosierung von 1.000 mg dreimal täglich, an sieben aufeinanderfolgenden Tagen,
  • zur Behandlung von Herpes Zoster bei Erwachsenen mit leichter oder mäßiger Immunsuppression in einer Dosierung von 1.000 mg dreimal täglich, an mindestens sieben aufeinanderfolgenden Tagen, und zwei Tage lang, nachdem die Läsionen verkrustet sind.

Herpes Zoster in der Schwangerschaft

Systematisch erfasste Daten bezüglich der Sicherheit der antiviralen Medikation in der Schwangerschaft liegen nicht vor. Bei Schwangeren wird eine antivirale Therapie bei fehlenden Risikofaktoren für einen schweren Verlauf im Allgemeinen nicht empfohlen. Eine retrospektive Kohortenstudie zeigte keine erhöhte Fehlbildungsrate bei Kindern von Müttern, die während der Schwangerschaft Aciclovir erhielten. Daher kann der Einsatz von Aciclovir bei Schwangeren mit Risikofaktoren erwogen werden, wenn der potenzielle Therapienutzen das fetale Risiko überwiegt.

Schmerztherapie

Bei Herpes Zoster treten typischerweise akute Schmerzen im Bereich des befallenen Dermatoms auf. Es wird empfohlen, zwischen nozizeptivem Schmerz („Wundschmerz“) und neuropathischem Schmerz (sog. Zoster-Neuralgie) zu unterscheiden. Per definitionem werden dermatomale Schmerzen, die länger als drei Monate nach Abheilung der Hautläsionen fortbestehen, als PZN aufgefasst. Die Schmerzintensität sollte mittels einer validierten Skala erfasst werden (z. B. NRS). Bei akutem Zoster-Schmerz wird eine umgehende Therapie mit systemischen Analgetika empfohlen. Die akute systemische Analgetikatherapie erfolgt gemäß WHO-Stufenschema zunächst mit Nichtopioidanalgetika (Stufe 1); dann mit schwach wirksamen Opioiden (Stufe 2) und schließlich mit stark wirksamen Opioiden (Stufe 3). Wenn Unsicherheit besteht, ob lediglich eine akute nozizeptive oder eine bereits neuropathische Schmerzkomponente vorliegt, können Antiepileptika (Pregabalin oder Gabapentin) erwogen werden, da sie auch beim akuten Zoster-Schmerz eine Überlegenheit gegenüber Placebo demonstriert haben. Bei unzureichender Wirksamkeit von Antikonvulsiva können zusätzlich trizyklische Antidepressiva eingesetzt werden. Nach Abheilen der Hautbläschen sind additiv zudem 8%iges Capsaicin- oder 5%iges Lidocain-Pflaster eine Option.

Impfungen

Aufgrund der hohen epidemiologischen Belastung durch VZV ist die Prävention mittels Impfung dringend indiziert. Epidemiologische Daten, die für einen möglichen Zusammenhang zwischen VZV-Infektion und Gefäßerkrankungen wie Schlaganfall und Riesenzellarteriitis sprechen, unterstreichen ebenfalls die Bedeutung einer breiten Anwendung der VZV-Impfung. Seit 2004 wird von der Ständigen Impfkommission (STIKO) die Impfung gegen Varizellen bei allen Kindern und Jugendlichen empfohlen. Die erste Impfdosis soll dabei im Alter von elf bis 14 Monaten verabreicht werden, entweder simultan mit der ersten MMR-Impfung oder frühestens vier Wochen danach. Die zweite Impfdosis sollte im Alter von 15 bis 23 Monaten gegeben werden, wobei auch eine Impfung mit einem MMR-Varizellenkombinationsimpfstoff möglich ist. Der Mindestabstand zwischen zwei Dosen Varizellen- oder MMRV-Impfstoff sollte laut STIKO vier bis sechs Wochen betragen – je nach verwendetem Impfstoff. Bei allen ungeimpften Kindern ohne Varizellenanamnese sollte die Varizellenimpfung entsprechend der STIKO-Empfehlung mit zwei Impfdosen möglichst zeitnah nachgeholt werden. Nur einmal geimpfte Kinder und Jugendliche sollten eine zweite Impfung erhalten, da eine Erkrankung bei älteren Kindern und Jugendlichen mit einer höheren Komplikationsrate einhergeht. Gemäß den aktuellen Empfehlungen der STIKO ist eine Impfung auch bei den folgenden Personengruppen indiziert:
  • Seronegative Frauen mit Kinderwunsch,
  • seronegative Patienten vor geplanter immunsuppressiver Therapie oder Organtransplantation,
  • empfängliche Patienten mit schwerer atopischer Dermatitis,
  • empfängliche Personen mit engem Kontakt zu den unter Punkt 2. und 3. Genannten,
  • Onkologie, Gynäkologie/Geburtshilfe, Intensivmedizin und im Bereich der Betreuung von immunkompromittierten Patienten sowie bei Neueinstellungen in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter.
„Empfängliche Personen“ bedeutet in diesem Zusammenhang: Kein bestehender Impfschutz und keine Varizellenerkrankung in der Anamnese oder alternativ kein Nachweis VZV-spezifischer Antikörper bei serologischer Testung. Seit Dezember 2018 empfiehlt die STIKO allen Personen ab einem Alter von 60 Jahren die Impfung mit dem adjuvantierten Herpes-Zoster-Subunit-(HZ/su-)Totimpfstoff zur Prävention des Herpes Zoster (Standardimpfung). Die Impfung wird in zwei Dosen mit einem Abstand von maximal zwei bis sechs Monaten verabreicht. Da in Deutschland in dieser Altersgruppe mit einer nahezu 100%igen VZV-Durchseuchungsrate auszugehen ist, ist eine vorherige serologische Testung nicht notwendig. Dieser Impfstoff weist für die Zielgruppe einen etwa 90%igen Schutz vor Herpes Zoster und postzosterischen Schmerzen auf. Nach Vakzination hält die Wirksamkeit über etwa neun Jahre unverändert an. Zudem empfiehlt die STIKO allen Personen ab einem Alter von 50 Jahren, die aufgrund einer schweren Grunderkrankung oder Immunsuppression ein erhöhtes Risiko aufweisen, die Impfung mit dem HZ/su-Totimpfstoff (Indikationsimpfung). Die Wirksamkeit und Sicherheit bei Patienten mit eingeschränkter Immunkompetenz wurden in mehreren Studien nachgewiesen. Zu dieser Personengruppe gehören z. B. Patienten mit angeborenem Immundefizit, mit HIV-Infektion und Diabetes mellitus. VZV-seropositive Patienten sollten vor Einleitung einer Immunsuppression oder Durchführung einer Organtransplantation die Impfung mit dem HZ/su-Impfstoff erhalten. Die Impfung mit dem Hz/su-Totimpfstoff stellt keinen Ersatz für eine Varizellenimpfung dar. Die Kostenübernahme für den Hz/su-Totimpfstoff bei über 60-Jährigen (und bei über 50-Jährigen mit Immundefizienz) durch die gesetzlichen Krankenkassen wurde im März 2019 vom Gemeinsamen Bundesauschuss beschlossen.

Herpes Zoster nach COVID-19-Impfung

Die COVID-19-Pandemie ist das Ergebnis einer rasanten internationalen Ausbreitung des Corona-Virus SARS-CoV-2. Es handelt sich um eine der größten Pandemien in der Menschheitsgeschichte. Inzwischen wurden weltweit >310 Millionen Infektionen und >5,5 Millionen Todesfälle bestätigt (Stand 12. Januar 2022). Um die Bevölkerung vor den akuten und langfristigen Auswirkungen einer COVID-19-Infektion zu schützen und die Pandemie langfristig einzudämmen, sind zum einen nicht pharmakologische Präventionsmaßnahmen und zum anderen eine Schutzimpfung unverzichtbar. Weltweit wurden verschiedene Vakzine eingeführt und haben sich als insgesamt sehr effektiv und sicher erwiesen. Jedoch mehren sich seit kurzer Zeit weltweit Berichte über Herpes-Zoster-Manifestation nach COVID-19-Impfung. Die genaue Inzidenz ist unklar. Es handelt sich wahrscheinlich um eine seltene Nebenwirkung. Eine aktuelle Übersichtsarbeit konnte insgesamt 399 Herpes-Zoster-Fälle in Zusammenhang mit der COVID-19-Impfung erfassen. Die Betroffenen wiesen hierbei ein mittleres Alter von etwa 59 Jahren auf. Ein Kausalzusammenhang ist aufgrund des in vielen Fällen engen zeitlichen Abstandes möglich, kann jedoch aktuell nicht bewiesen werden. Der zugrunde liegende potenzielle pathogenetische Mechanismus ist unbekannt. Eine Häufung in Zusammenhang mit einem bestimmten SARS-CoV-2-Impfstoff wurde nicht beobachtet. Ob die HZ/su-Immunisierung vor einer VZV-Reaktivierung in Zusammenhang mit der COVID-19-Impfung schützt, ist bislang unklar. Zu den bisher diskutierten Ergebnissen ist hinzuzufügen, dass eine COVID-19-Impfung in manchen Fällen vor Herpes Zoster schützen könnte; denn es mehren sich nicht nur Fallberichte von Herpes Zoster in Zusammenhang mit der COVID-19-Impfung, sondern auch in Verbindung mit einer COVID-19-Infektion. Eine Herpes-Zoster-Manifestation im Rahmen von COVID-19 könnte infolge einer Schwächung der zellulären Immunität durch SARS-CoV-2 auftreten.

Fazit

Herpes Zoster stellt eine ernst zu nehmende Erkrankung dar, die durch das Varizella-Zoster-Virus verursacht wird. Nach der Primärinfektion, die sich als Windpocken manifestiert, können sich die Viren in die Spinal- und Hirnnervenganglien zurückziehen und dort lebenslang persistieren. Bei immungeschwächten Individuen (insbesondere im höheren Lebensalter) kann es zur Reaktivirung der Virusreplikation und Manifestation eines Herpes Zoster kommen. Bei etwa 20 % der Patienten mit Herpes Zoster ist die Entwicklung von Komplikationen zu beobachten. Eine besondere Herausforderung stellt hierbei die Post-Zoster-Neuralgie dar. Aufgrund des hohen Komplikationsrisikos und des potenziell schweren Verlaufes ist bei erkrankten Risikopersonen eine frühzeitige systemische antivirale Therapie indiziert. Ziel der Behandlung ist es, die Virusreplikation zu unterbinden und damit ein rasches Abklingen der Infektion zu gewährleisten und der Entwicklung von Komplikationen vorzubeugen. Ebenso wichtig ist die akute systemische Schmerztherapie akuter Zosterschmerzen, die gemäß WHO-Stufenschema erfolgt. Zur Prävention des Herpes Zoster wird in Deutschland der HZ/su-Totimpfstoff bei allen über 60-Jährigen sowie bei allen über 50-Jährigen mit Immundefizienz empfohlen.

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