Einleitung

In Deutschland gibt es mindestens eine Million Menschen, die an einer chronischen Wunde unterschiedlicher Genese leiden. Wunden werden entsprechend einer aktuellen Definition als chronisch bezeichnet, wenn diese nach acht Wochen nicht abgeheilt sind. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch anzusehen sind, da Ihre Behandlung eine Therapie der weiterhin bestehenden Ursache erfordert. Hierzu gehören beispielsweise die in Europa am häufigsten auftretenden Formen chronischer Wunden, die sich als diabetisches Fußulcus (DFU), Wunden bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), Ulcus cruris venosum bei chronischer venöser Insuffizienz (CVI) oder Dekubitus durch Druck- und/oder Scherkräfte manifestieren. Zudem gibt es eine Reihe weiterer Krankheitsbilder, die chronische Wunden verursachen können oder zumindest deren Abheilung behindern. Dies sind beispielsweise autoimmunologische Krankheitsbilder, Infektionskrankheiten, Adipositas, Lymphödeme oder arterieller Hypertonus.

Diagnostik

Die Diagnostik bei Patienten mit chronischen Wunden soll strukturiert durchgeführt werden. Als Hilfe bei der Planung wurde die ABCDE-Regel der Diagnostik etabliert.

Die ABCDE-Regel der Diagnostik

• A (Anamnese): Befragung des Patienten u. a. zur aktuellen und vergangenen Wunden sowie Komorbiditäten und Kofaktoren.
• B (Bakterien): Bakterien sind selten die Ursache chronischer Wunden. Bakteriologische Abstriche werden entweder für Screening-Untersuchungen, insbesondere für den Nachweis von multiresistenten Erregern (MRE) wie beispielsweise MRSA, oder bei V. a. eine klinisch relevante Infektion durchgeführt.
• C (Klinische Untersuchung): Die anatomische Lokalisation der Wunde, der Wundrand sowie die Wundumgebung liefern oft schon wichtige Hinweise auf die zugrundeliegende Genese, die dann gezielt weiter abgeklärt werden sollte.
• D (Durchblutung): Bei chronischen Wunden der unteren Extremitäten sollte immer die Durchblutung untersucht werden. Die arterielle Diagnostik beginnt mit dem Tasten der Fußpulse und der Bestimmung des Knöchel-Arm-Druck-Index (ABI). Ein ABI-Wert von <0,9 gilt als Nachweis für das Vorliegen einer pAVK, sodass dann eine weiterführende Diagnostik durchgeführt werden sollte. Die Basisdiagnostik der CVI beinhaltet eine Doppler- oder besser Duplex-Sonographie der Beinvenen.
• E (Extras): Bei den weiterführenden Untersuchungen hat die Biopsie einen besonders wichtigen Stellenwert. Biopsien sollten u. a. bei allen unklaren Befunden, bei V. a. Vaskulitis/Vaskulopathie und zum Ausschluss von Neoplasien durchgeführt werden. Meist ist es sinnvoll, die Biopsien aus dem Randbereich der Wunden zu entnehmen

Wundtherapie

Es gibt eine gute Evidenz, dass eine feuchte Wundtherapie die Wundheilung unterstützt und somit bei den meisten Patienten mit chronischen Wunden eingesetzt werden sollte. Die Wundtherapie kann hierbei in verschiedene, sich teilweise überlappende Phasen unterteilt werden.

Debridement/Wundsäuberung

Die Wundtherapie beginnt meist mit einem Debridement oder zumindest einer Wundreinigung, um avitales Gewebe, Verunreinigungen und Bakterien zu entfernen. Für die Wundreinigung sind sterile Ringer- oder physiologische Kochsalzlösung Mittel der ersten Wahl. Der Einsatz von Leitungswasser für die Wundbehandlung wird entsprechend der aktuellen Leitlinien in Deutschland nicht empfohlen. Für die antimikrobielle Wundtherapie stehen verschiedene Behandlungsoptionen zur Verfügung. Polihexanid, synonym als PHMB bezeichnet, gehört zu der Gruppe der Biguanide und ist als Lösung, Hydrogel oder Bestandteil von Wundauflagen erhältlich. Die Mindesteinwirkzeit beträgt 15–20 Minuten. Kontraindikationen sind u. a. die Anwendung bei freiliegendem Knorpel oder Knochen sowie die Anwendung im ZNS oder Innenohr. Octenidin wird in der Wundbehandlung meist als farblose Lösung in Form von Octenidindihydrochlorid und 2 % Phenoxyethanol eingesetzt. Die Mindesteinwirkzeit beträgt zwei Minuten. Es gibt auch Zubereitungen als Hydrogele, die für 24 Stunden auf der Wunde belassen werden können. Kontraindikationen sind die Anwendung im Bauchraum, in der Harnblase oder am Trommelfell, sowie die Langzeitanwendung und Injektion in Wundhöhlen, bei denen keine Abflussmöglichkeit besteht. Präparate mit Povidon (PVP)-Iod sind bei Patienten mit chronischen Wunden u. a. wegen der hohen Kontaktsensibilisierungsrate, der Färbung der Wunden sowie der potentiellen Inaktivierung durch Blut, Eiter und Wundexsudat heute kein Mittel der ersten Wahl. Ein Debridement sollte immer so schonend wie möglich, aber auch so radikal wie notwendig durchgeführt werden. Locker haftende Beläge können mit sterilen Baumwollkompressen entfernt werden. Für festhaftende Beläge oder Nekrosen ist meist ein chirurgisches Debridement sinnvoll. Dabei ist es wichtig, im Vorfeld die Notwendigkeit einer Schmerztherapie zu besprechen und zu planen. Für die lokale Anwendung auf Wunden eignen sich Cremes, die die Lokalanästhetika Lidocain und Prilocain enthält. Die Creme sollte für mindestens 30 Minuten oder besser für mehrere Stunden aufgetragen werden, bevor ein Debridement durchgeführt wird. Die Wirksamkeit kann durch okklusive Verbände verstärkt werden. Schmerzlose, konservative, aber weniger effektive Alternativen des Debridements sind autolytische Verfahren beispielsweise mit Hydrogelen oder proteolytischen Enzymen. Als Biochirurgie wird die Behandlung von Wunden mit steril gezüchteten Fliegenmaden z. B. der Fliegenart Lucilia sericata bezeichnet. Durch die Sekretion und anschließende Wiederaufnahme des Verdauungssekretes, in dem u. a. proteolytische Enzyme, antimikrobielle Peptide und Kollagenasen enthalten sind, erfolgt ein selektives, weitestgehend schmerzfreies Debridement. Fliegenmaden lysieren auch viele Bakterien inkl. MRSA. Fliegenmaden für die Wundbehandlung sind entweder als sogenannte Freiläufer oder eingenäht in einen Wundverband (Biobag) erhältlich.

Granulation

Wundprodukte, die in der Phase der Granulation eingesetzt werden, müssen Wundsekret aufsaugen können und gleichzeitig ein Feuchthalten der Wundoberfläche gewährleisten. Weiterhin müssen sie einen Wasserdampf- und Sauerstoffaustausch sowie den Schutz vor eindringenden Keimen sicherstellen. Ein Anhaften während des Verbandwechsels sollte vermieden werden. Es gibt hierfür zahlreiche Wundprodukte mit den erforderlichen Eigenschaften auf dem Markt. Zudem gibt es verschiedene physikalische Wundtherapien, die meist nach dem Debridement für die Förderung der Wundheilung eingesetzt werden können. Mit dem Begriff Vakuumtherapie werden verschiedene Verbandsysteme bezeichnet, bei denen durch eine Steuereinheit ein definierter Sog auf Gewebe ausgeübt wird. Indikationen für die Vakuumtherapie sind zahlreiche akute, postoperative und chronische Wunden. Kontraindikationen sind Schmerzen während der Therapie, blutende Wunden, Allergien oder Unverträglichkeiten gegen die Verbandmaterialien, nicht ausreichend debridierte Wunden, Neoplasien im Wundgebiet und nicht therapierte Osteomyelitis. Eine Voraussetzung für die Anwendung ist, dass das System luftdicht angebracht werden kann. Die kommerziell erhältlichen Vakuumtherapiesysteme bestehen aus einem sterilen, auswechselbaren Schwamm oder einer beschichteten Gaze und einem nicht kollabierbaren Schlauchsystem mit einer Pumpeinheit, die einen Sog von meist 75–125 mmHg erzeugt. Das System wird mit einer luftdichten Folie abgeklebt. Die umgebende Haut sollte während der Therapie durch Hautschutzfilme vor Mazerationen geschützt werden. Der Vakuumverband wird bei chronischen Wunden meist alle 2–5 Tage gewechselt. Es gibt zudem viele weitere physikalische Behandlungsoptionen, die bei Patienten mit chronischen Wunden angewendet werden können. Von besonderem Interesse werden hier in der Zukunft beispielsweise die extrakorporale Stoßwellentherapie sowie Behandlungen mit Elektrostimulation, kaltem atmosphärischem Plasma, Laser oder Ultraschall sein. Für die meisten dieser Verfahren gibt es bislang nur kleinere Studien oder Fallberichtserien, die auf positive Effekte bei der Wundbehandlung hinweisen.

Epithelisation

Für viele Arten chronischer Wunden ist eine Hauttransplantation, meist in Form einer Meshgraft, die Therapieoption der ersten Wahl für den Wundverschluss. Sollten die Patienten ein konservatives Vorgehen bevorzugen, dann hat in diesem Stadium die Wundabdeckung die Aufgabe, das empfindliche, neu gebildete Gewebe zu schützen und einen atraumatischen Verbandwechsel zu gewährleisten. Hierfür eigenen sich beispielsweise Schaumverbände oder Gazen, die z. B. mit Silikon- oder Hydrokolloidpartikeln beschichtet sind. In dieser Phase der Wundbehandlung sollten Verbände bis zu einer Woche auf den Wunden verbleiben.

Kompressionstherapie

Die Kompressionstherapie ist eine nebenwirkungsarme konservative Therapie, die im deutschsprachigen Raum eine lange Tradition hat. Im Bereich der Wundbehandlung kann man für die Kompressionstherapie zwei wesentliche Indikationen differenzieren:

• Verbesserung der Hämodynamik. Dies ist insbesondere bei phlebologischen Krankheitsbildern von großer Bedeutung. Hierfür sind höhere Druckwerte, z. B. KKL 3 notwendig.
• Reduktion von Ödemen. Ödeme behindern unabhängig von deren Genese die Wundheilung. Für die Ödemreduktion sind meist auch niedrige Druckwerte, z. B. KKL 1 ausreichend.

Heute gibt es immer weniger Kontraindikationen, die gegen die Durchführung einer Kompressionstherapie in der klinischen Praxis sprechen. Entsprechend aktueller Leitlinien gibt es folgende Kontraindikationen:

• Fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)
• Dekompensierte Herzinsuffizienz
• Septische Phlebitis
• Phlegmasia coerulea dolens

Die fortgeschrittene pAVK wird auch als kritische Ischämie bezeichnet. Sie wird diagnostiziert, wenn einer der folgenden Parameter zutrifft:

• ABI <0,5
• Knöchelarteriendruck <60 mmHg
• Zehendruck <30 mmHg
• TcPO2 <20 mmHg Fußrücken.

Aufgrund der Vielzahl der heute zur Verfügung stehenden Kompressionsmaterialien und -systeme kann bei dem Großteil aller Patienten mit Wunden und Ödemen der unteren Extremitäten eine Kompressionstherapie durchgeführt werden. Diese sollte sich dann bei der Auswahl der geeigneten Materialien an den Komorbiditäten und individuellen Bedürfnissen sowie Fähigkeiten der Patienten orientieren.

Fazit

Eine chronische Wunde ist immer die Folge von pathologischen Vorgängen. Daher müssen zu Beginn einer Wundtherapie die Ursachen diagnostiziert und, wann immer möglich, beseitigt oder zumindest therapiert werden. Hierfür ist eine interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation dringend zu empfehlen. Die moderne feuchte Wundbehandlung kann dann die Wundheilung unterstützen. Eine symptomatische Wundtherapie wird aber ohne ein kausal ansetzendes Therapiekonzept keine dauerhafte Heilung erzielen können.

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