Einleitung

Diabetes mellitus zählt schon heute weltweit zu den häufigsten Erkrankungen – und die Tendenz ist weiter steigend. Dabei handelt es sich in der überwiegenden Mehrheit der Fälle um Diabetes mellitus Typ 2. Bereits jede fünfte Person über 65 Jahre berichtete in einer deutschlandweiten Befragungsstudie des Robert Koch-Instituts von einem bekannten Diabetes mellitus, wobei die überwiegende Mehrheit in Haus- oder Allgemeinarztpraxen betreut wird. Nun wurde in der aktualisierten Version der Nationalen VersorgungsLeitlinie Diabetes Typ 2 ein neuer Diagnosealgorithmus vorgestellt.

Aktualisierte Diagnostik: zwei pathologische Parameter

Voraussetzung für die Einleitung der Diagnostik ist ein konkreter klinischer oder laborchemischer Verdacht auf Typ-2-Diabetes. Zudem soll auch bei Menschen mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Diabetes eine Untersuchung auf das Vorliegen eines Diabetes angeboten werden. Wesentlich ist, dass die Diagnose Typ-2-Diabetes unter Berücksichtigung der Anamnese, der klinischen Befunde und auf Basis von bestätigten Laborwerten erfolgt. Daher ist es wichtig, im klinischen Alltag zwischen Diagnosestellung und Therapiekontrolle zu unterscheiden. Während die Therapiekontrolle bei bestehender Diagnose im klinischen Alltag auch mittels Kapillarblut erfolgen kann, sind zur Diagnose eines Typ-2-Diabetes eine venöse Blutabnahme und die Anwendung standardisierter, qualitätsgesicherter Labormethoden unerlässlich. Die Diagnose eines Typ-2-Diabetes erfolgt wie bereits bekannt anhand der Nüchternplasmaglukose (NPG), des HbA1c-Wertes oder gegebenenfalls über eine Gelegenheitsplasmaglukose (GPG). Neu ist, dass nun nicht nur einer, sondern zwei dieser drei Parameter im pathologischen Bereich vorliegen müssen, erst dann kann die Diagnose Typ-2-Diabetes gestellt werden. Während somit in der Vergangenheit bereits eine mehrfach isoliert erhöhte NPG bei einem nur gering erhöhten HbA1c die Diagnose Typ-2-Diabetes bedeutet hätte, ist dies nach den aktualisierten Kriterien nicht mehr ausreichend. Sind die Ergebnisse zweier Werte widersprüchlich, wird empfohlen, einen dritten Parameter zu erheben oder einen oralen Glukosetoleranztest (oGTT) durchzuführen. Dabei bleiben die Grenzwerte für pathologische Bereiche der Parameter unverändert bestehen. Während somit beispielsweise HbA1c-Werte von <5,7 % und NPG-Werte von< 100 mg/dl im Normbereich liegen, zeigen NPG-Werte ≥126 mg/dl (oder ≥7 mmol/l), HbA1c-Werte von ≥6,5 % und GPG-Werte von 200 mg/dl (oder ≥11,1 mmol/l) einen Diabetes mellitus an, sofern jeweils zwei dieser Werte in diesen pathologischen Bereichen liegen.

HbA1c-Wert – beeinflussende Faktoren berücksichtigen

Allerdings ist unbedingt zu berücksichtigen, dass der HbA1c-Wert durch verschiedene Faktoren beeinflusst wird und daher nur dann aussagekräftig ist, wenn mit hinreichender Sicherheit keine Störfaktoren oder Einflussgrößen vorliege. Daher gilt es, den HbA1c-Wert immer im Kontext des Patienten, seiner Begleiterkrankungen und der Begleitmedikation zu interpretieren. Ein wesentlicher Faktor ist das Alter, da mit dem Älterwerden HbA1c-Werte leicht ansteigen. So zeigen zwei Kollektive in Deutschland mit über 15.000 nicht diabetischen Erwachsenen übereinstimmend, dass der Referenzbereich für einen „normalen” HbA1c-Wert bei Menschen unter 40 Jahren bis 6 % reicht, aber bei Menschen über 60 Jahren darüber liegt. Für den Praxisalltag bedeutet dies, dass bei einer 78-jährigen ansonsten gesunden Patientin ohne weitere diabetische Folgeerkrankungen auch ein HbA1c von 6,5 % noch toleriert werden kann. Weitere wichtige Faktoren für falsch hohe HbA1c-Werte, die es zu berücksichtigen gilt, sind Anämien jeglicher Art. Insbesondere recht häufig ist eine Eisenmangelanämie, aber auch Anämien durch Folsäure- oder Vitamin-B12-Mangel können einen pseudohohen HbA1c-Wert zur Folge haben. Weiterhin spielt die Ethnizität eine Rolle, mit einem leicht höheren physiologischen HbA1c-Wert bei Afroamerikanern als bei Kaukasiern. Zudem können Hämoglobinopathien den HbA1c-Wert in beide Richtungen verfälschen. Mögliche Ursachen für falsch niedrige HbA1c-Werte sind sämtliche Faktoren, die zu einem hohen Erythrozyten-Turnover führen, wie auch hämolytische Anämien, Blutverlust (Blutspende!) oder Bluttransfusion. Eine eingeschränkte Nieren- oder Leberfunktion geht mit einer verkürzten Erythrozytenüberlebensdauer einher und kann zu falsch niedrigen HbA1c-Werten führen, ebenso wie bestimmte Medikamente oder Eisensupplementierung. Im Praxisalltag bedeutet dies, auch mögliche Störfaktoren im Blick zu haben und diese im Kontext des gesamten Patienten zu interpretieren Bei nicht plausiblen Ergebnissen empfiehlt es sich, eine ergänzende Diagnostik durchzuführen wie etwa ein Blutbild, um so z. B. eine Anämie erkennen oder ausschließen zu können. Auch ein Blutzuckertagesprofil kann wichtige Informationen zur Diagnosestellung und Therapieentscheidung liefern. Ziel ist es, ein korrektes Gesamtbild des Patienten zu erfassen.

Individuelle Therapie: der gesamte Patient im Blick

Auch die Therapieplanung hat sich zunehmend zu einem patientenorientierten Ansatz entwickelt, der nicht nur die Blutzuckersituation, sondern die gesamte Ausgangssituation des Patienten im Blick hat. Dazu zählt vor allem auch eine Abschätzung diabetesassoziierter kardiovaskulärer und/oder renaler Ereignisse, um so eine patientengerechte individuellere Therapie anbieten zu können. Im Praxisalltag werden als Basisparameter zur Therapieplanung zunächst meist der HbA1c-Wert, die Diabetesdauer sowie der Body-Mass-Index (BMI) herangezogen. Weiterhin spielen auch Faktoren wie Lebensstil/Ernährung/Bewegung, die familiäre/genetische Disposition sowie das soziale Umfeld eine wichtige Rolle bei der Therapiewahl. Um individuell abzuschätzen, ob der Diabetes vorwiegend durch eine Insulindefizienz (Betazellstörung) oder eine Insulinresistenz hervorgerufen wird, kann eine C-Peptid-Messung erfolgen. Als erste grobe, klinische Einschätzung ist häufig die Faustregel zutreffend, dass bei massiv adipösen Patienten vorwiegend eine Insulinresistenz vorliegt, während bei schlanken Menschen hauptsächlich eine Insulindefizienz angenommen werden kann. Gerade bei eher schlanken Patienten mit (vermeintlichem) Typ-2-Diabetes sollte auch die Möglichkeit eines sogenannten „latent autoimmune diabetes in adults” (LADA) bedacht werden. Zur Abklärung, ob dieser verzögert einsetzende, autoimmunbedingte Diabetes beim Erwachsenen vorliegt, empfiehlt sich eine Bestimmung der GAD-Antikörper. Diese richten sich gegen das Enzym Glutamat-Decarboxylase (GAD) und gelten als der empfindlichste Marker für LADA-Diabetes. Relevant ist dies, da Patienten mit LADA-Diabetes früher oder später einen klinisch relevanten Insulinmangel entwickeln und pathophysiologisch als Typ-1-Diabetes klassifiziert werden. Die Behandlung dieser Patienten sollte daher in der Regel primär mittels Insulintherapie erfolgen. Weiterhin wesentlich für die Therapieentscheidung sind zusätzlich bestehende Begleiterkrankungen wie u. a. Hypertonie und Dyslipidämie, der mikrovaskuläre Status der Netzhaut, das kardiovaskuläre Risiko und das renale Risiko. Insbesondere kardiologische Veränderungen wie etwa eine linksventrikuläre Hypertrophie, bekannte oder manifeste Atherosklerose und subklinische kardiovaskuläre Erkrankungen stellen ebenso kardinale Risikofaktoren dar wie eine sinkende geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) oder eine Albuminurie und sollten in eine patientengerechte Therapiewahl einfließen. Insgesamt ergeben sich meist zwei Blickwinkel auf die individuell richtige Therapiewahl: Zum einen gilt es, den Blutzucker zu kontrollieren, um Folgeerkrankungen zu reduzieren bzw. zu vermeiden. Diesbezüglich gilt der HbA1c-Wert – immer unter Berücksichtigung möglicher Störfaktoren – als Surrogat für die Blutzuckereinstellung. Zeitgleich sollte immer auch das Risiko für kardiovaskuläre und renale Ereignisse beurteilt und durch die Gabe von Wirkstoffen, die diese Endpunkte reduzieren, bei der Therapieplanung adressiert werden.

Kardio- und renoprotektive Wirkstoffe

Vor diesem Hintergrund haben in den letzten Jahren die Wirkstoffklassen der Glucagon-like-Peptide-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) und der „Sodiumglucose linked transporter 2”-Inhibitoren (SGLT-2i) zunehmend an Bedeutung gewonnen, da bestimmte Präparate aus diesen Wirkstoffklassen in kardiovaskulären Out-come-Studien eine umfassende Evidenz zur Reduktion schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse geliefert haben. Die beiden Therapieprinzipien basieren auf unterschiedlichen Wirkmechanismen, wobei beide sowohl Blutzucker als auch das Gewicht effektiv senken und zudem einen positiven Effekt auf den Blutdruck haben. Substanzen beider Wirkstoffklassen zeigten neben einer Endpunktreduktion bezüglich schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse oder kardiovaskulärer Mortalität auch positive Effekte auf umfangreiche renale Endpunkte. Dabei wiesen insbesondere SGLT-2i ausgeprägte Effekte auf harte renale Endpunkte sowie positive Effekte bei Patienten mit Herzinsuffizienz auf, während GLP-1-RA aufgrund ihrer vermutlich pleiotropen antiatherosklerotischen Effekte eine Reduktion zerebraler Ischämien aufwiesen. Viele Patienten profitieren allerdings aufgrund ihrer vielfältigen Begleiterkrankungen oftmals von beiden Wirkstoffklassen. Daher sind diese beiden Substanzklassen für die moderne Diabetologie unverzichtbar und ihre Verordnung wird mit steigendem kardiorenalen Risiko umso zwingender. Wesentlich für die Therapiewahl ist allerdings auch, dass nicht für alle Substanzen der Wirkstoffklassen der GLP-1-RA und SGLT-2i die gleichen kardio- und renoprotektiven Effekte gezeigt wurden. Eine gleichzeitige Reduktion schwerwiegender kardiovaskulärer und renaler Endpunkte ist für den SLGT-2i Empagliflozin und für die GLP-1-RA Dulaglutid, Semaglutid und Liraglutid gezeigt. Für den SLGT-2i Dapagliflozin wurde die Reduktion renaler Enpunkte gezeigt, nicht aber die Reduktion schwerer CV-Endpunkte. Werden nach Ausschöpfung der Basismaßnahmen und Gabe oraler Antidiabetika einschließlich GLP-1-RA allerdings die individuellen Therapieziele dennoch nicht erreicht, so ist gemäß Nationaler VersorgungsLeitlinie die Indikation zur Insulintherapie gegeben. Der folgende Fall einer Patientin veranschaulicht, wie deren Einsatz im Praxisalltag mit den Patienten besprochen und gemeinsam mit ihnen umgesetzt werden kann.

Fallbeispiel: Lieselotte, 72 Jahre, Typ-2-Diabetes

Bei der 72-jährigen Lieselotte (Name verändert; Patientenfall von Dr. med. Marcel Kaiser, Diabetologische Schwerpunktpraxis, Frankfurt/Main) besteht die Diagnose Typ-2-Diabetes seit 23 Jahren. Ihr BMI liegt bei knapp 30, sie ernährt sich allerdings gesund und geht regelmäßig schwimmen. Auch das Rauchen hat sie seit ihrer Diabetesdiagnose aufgegeben. Liselotte ist pensionierte Kriminalkommissarin und eine gut informierte, sehr strukturierte Frau, die ihre Erkrankung ernst nimmt und auf ihre Medikation und Gesundheit achtet. Sie lebt allein und reist sehr gern, nicht zuletzt, um ihre in Frankfurt und in den USA lebenden Töchter und Enkel zu besuchen. Recht typisch für eine langjährige Betroffene mit metabolischem Syndrom ist auch der seit 20 Jahren bestehende Hypertonus. Zudem erhielt sie vor vier Jahren aufgrund einer Eingefäßerkrankung einen Stent. Auch paroxysmales Vorhofflimmern sowie bereits eine Nephropathie mit Mikroalbuminurie liegen vor. Die verordnete Diabetestherapie ist bereits leitliniengerecht auf bestehende Komorbiditäten abgestimmt und umfasst neben Metformin (zweimal täglich 1000 mg) auch den SGLT-2i Empagliflozin (10 mg einmal täglich) und den GLP1-RA Semaglutid (1 mg einmal wöchentlich). Somit erhält sie bereits drei Medikamente mit stark senkendem Effekt auf den HbA1c-Wert; ebenso ist ihr renales und kardiovaskuläres Risiko adressiert. Dennoch stieg der HbA1c-Wert innerhalb eines halben Jahres von 7,5 % auf 8,5 % an; auch ihre Nierenfunktion verschlechterte sich leicht. Zur weiteren Therapieplanung und -besprechung wurde die Patientin in die diabetologische Schwerpunktpraxis überwiesen. Wann ist eine Insulintherapie indiziert? Bei dieser Patientin ist gemäß Nationaler VersorgungsLeitlinie die Indikation für eine Insulintherapie klar gegeben: Trotz maximaler Ausschöpfung der Vortherapie mit oralen Antidiabetika einschließlich GLP-1-RA werden die Therapieziele bei dieser adhärenten, gesundheitsbewussten Patientin nicht mehr erreicht. Im Praxisalltag kann es zudem sinnvoll sein, bei schlanken oder nur gering übergewichtigen Menschen mit Typ-2-Diabetes die ansonsten geltende Regel „bei Einstieg in die Injektionstherapie hat die Therapie mit GLP-1 RA Vorfahrt vor einer Insulintherapie” aufzuweichen, da diese Subpopulation oftmals eher früh im Diabetesverlauf eine Insulintherapie benötigt und häufig deutlich von einer niedrig dosierten Insulintherapie profitiert. Weiterhin ist eine Insulintherapie auch bei Patienten mit akut entgleister Stoffwechsellage angezeigt, die nach Erreichen der Blutzuckersenkung gegebenenfalls wieder deeskaliert werden kann. Diesbezüglich kann in der Praxis als sehr grober Richtwert ein zweistelliger HbA1c-Wert aufgrund akuter Stoffwechselentgleisung gelten, um eine Insulintherapie zu erwägen. Diese Entscheidung sollte auf den Patienten abgestimmt und mit ihm besprochen werden. So kann im Einzelfall, z. B. bei relevanter, sehr zuckerreicher Fehlernährung und niedrigem zweistelligen HbA1c-Wert, möglicherweise auch noch durch deutliche Lebensstiländerung (Ernährungsumstellung, Bewegung) und eine moderne kombinierte Pharmakotherapie eine ausreichende Blutzuckersenkung erreicht werden. Bei einem adipösen Patienten und einem HbA1c-Wert im deutlich zweistelligen Bereich infolge akuter Stoffwechselentgleisung ist hingegen der Einstieg in eine Insulintherapie empfehlenswert, kann aber in Kombination mit Lebensstilmaßnahmen und moderner Pharmakotherapie oftmals bereits in geringer Dosierung ausreichend sein und im weiteren Verlauf möglicherweise auch wieder beendet werden. Ebenfalls indiziert ist eine Insulintherapie auch bei Gabe diabetogener Medikamente (z. B. Glukokortikoide), bei Trauma oder schweren Infekten. Auch bei Patienten mit fortschreitender chronischer Nierenerkrankung und präterminaler oder terminaler Niereninsuffizienz, bei denen andere Therapieprinzipien nicht mehr ausreichend wirken oder eingesetzt werden können, ist der Einstieg in eine Insulintherapie unverzichtbar. Ganz wesentlich in diesem Zusammenhang: Ist der Beginn einer Insulintherapie angezeigt, sollte diese ohne weitere Verzögerung begonnen und konsequent umgesetzt werden.

Wie in die Insulintherapie einsteigen?

Unabhängig von der Vortherapie wird zum Einstieg in die Insulintherapie ein Basalinsulin empfohlen, wobei die bisherige Therapie mit oralen Antidiabetika und/oder GLP-1-RA beizubehalten ist. Erst wenn auch unter dieser sogenannten basal unterstützten Therapie das Therapieziel nicht mehr erreicht wird, soll gemäß Nationaler VersorgungsLeitlinie eine Insulintherapie mit kurzwirksamem Bolusinsulin zusätzlich zum Basalinsulin (ggf. als Mischinsulin) zum Einsatz kommen. Erfahrungsgemäß ist für viele Patienten eine mit Basalinsulin unterstützte Therapie über viele Jahre ausreichend. Die intensivierte Insulintherapie kommt im klinischen Alltag daher heutzutage in der Regel deutlich später zum Einsatz, als dies noch vor 15 Jahren der Fall war. Die Behandlung mit einem Basalinsulin in Kombination mit der bestehenden Vortherapie bietet eine gute Einstiegsmöglichkeit in die Insulintherapie und ist von den Patienten gut und verhältnismäßig unkompliziert umsetzbar. Es kann unabhängig von den Mahlzeiten eingesetzt werden und trägt zu einer weiteren Senkung der Nüchternglukose bei. Zudem geht eine Basalinsulintherapie mit einem geringeren Hypoglykämierisiko und einem günstigeren Verlauf des Körpergewichtes einher als eine intensivierte Insulintherapie.

Nüchternblutzuckerkontrolle verbessert gesamtes Profil

Ziel ist es, durch zusätzliche Gabe des Basalinsulins die Betazellen zu unterstützen, um so eine grundlegende Stabilisation des Blutzuckers mit guten Nüchternblutzuckerwerten und einem guten Gleichgewicht zwischen den Mahlzeiten zu erreichen – und so letztlich die Wirkung der bisherigen Therapeutika auch bezüglich postprandialer Blutzuckerwerte wieder zu verbessern. Es wird davon ausgegangen, dass die Basalinsulinunterstützte antidiabetische Therapie pathophysiologisch zu einer Entlastung der Betazellen mit Verbesserung der körpereigenen Insulinsekretion auch zu den Mahlzeiten und damit insgesamt zu einer Verbesserung des Blutzuckertagesprofils führt. Im klinischen Alltag kann oftmals schon mit wenigen Einheiten Basalinsulin in Kombination mit den bisherigen Therapeutika eine deutliche Reduktion und Stabilisierung der Blutzuckerwerte über den Tag erreicht werden. Insbesondere die Kombination eines lang wirksamen Basalinsulins mit GLP-1-RA stellt eine Option mit sehr niedrigem Hypoglykämierisiko dar. Im Praxisalltag ist es daher wesentlich zu verinnerlichen, dass mit Beginn der Basalinsulintherapie die bisherige Pharmakotherapie auch inklusive der protektiven Medikamente SGLT-2i und GLP-1-RA konsequent weitergeführt wird – und dies auch den Patienten zu verdeutlichen.

Unterschiedliche Wirkprofile

Gemäß der Nationalen VersorgungsLeitlinie soll sich die Wahl der Insulinart und des Insulinschemas an der Lebenssituation der Patienten orientieren. Neutral-Protamin-Hagedorn-(NPH-)Insuline zählen zu den Verzögerungsinsulinen und wirken somit zwar länger als Normalinsulin, aber meist kürzer als moderne, lang wirksame Insulinanaloga. Zudem werden sie am Abend verabreicht, fluten rasch an und erreichen ihr Wirkmaximum in der Nacht meist zwischen 2 und 4 Uhr morgens. Dies erhöht das Risiko für eine nächtliche Hypoglykämie und kann eine adäquate Dosiserhöhung zur Verbesserung der Nüchternblutzuckerkontrolle begrenzen. Insgesamt erscheint daher das Wirkprofil der NPH-Insuline für viele Patienten eher ungünstig. Zudem wird die Anwendung von vielen Patienten als unkomfortabel empfunden und birgt mögliche Fehlerquellen. So muss es von den Patienten selbst gemischt und sorgfältig resuspendiert werden, um eine zuverlässig reproduzierbare Insulinwirkung zu erzielen. Zudem sollte es möglichst in den langsam resorbierenden Oberschenkel gespritzt werden, was insbesondere bei Männern aufgrund eines häufig geringen Anteils an subkutanem Fettgewebe meist unbeliebt ist.

Basalinsuline der 2. Generation – sicherer und einfacher anwendbar

Um bei gleicher Effektivität mehr Sicherheit und eine bessere Anwenderfreundlichkeit zu ermöglichen, wurden daher lang wirkende Insulinanaloga entwickelt – und die Entwicklung geht weiter zu noch länger wirkenden Basalinsulinen. Ziel ist, das nächtliche Hypoglykämierisiko sowie Basalinsulinlücken über den Tag zu vermeiden und die Handhabung im Alltag zu vereinfachen. Lang wirkende Basalinsuline erreichen flachere und weniger variable Wirkprofile mit längerer Wirkdauer, wobei zu differenzieren ist zwischen den – mittlerweile 20 Jahre alten – Insulinen der „1. Generation” (Insulin glargin 100 E/ml, Insulin detemir) und den moderneren Basalinsulinen der 2. Generation wie Insulin degludec oder Insulin glargin 300 E/ml, die noch flachere und stabile Wirkprofile über 24 Stunden aufweisen. Ein weiterer Aspekt ist eine gute Reproduzierbarkeit des Wirkprofils von Tag zu Tag, wie für Insulin degludec in pharmakologischen Studien gezeigt. Neben einem reduzierten Hyperglykämierisiko bedeutet dies für die Patienten, dass die Therapie einfacher an die Lebenssituation angepasst angewendet werden kann und zudem mögliche Anwendungsfehler eher verziehen werden. So kommt es bei einem Insulin mit einer relativ kurzen Halbwertzeit von etwa sechs Stunden (vergleichbar etwa einem NPH-Insulin) zu deutlichen Schwankungen des Insulinserumspiegels im Tagesverlauf. Eine vergessene Dosis führt zu einem deutlichen Abfall, eine versehentlich doppelt gespritzte Dosis praktisch zu einer Verdopplung des Insulinspiegels. Stabiler stellt sich die Situation unter modernen Basalinsulinen der 1. Generation wie etwa Insulin glargin 100 E/ml mit einer Halbwertszeit von ca. 12,5 Stunden dar. Dennoch wirken sich mögliche Injektionsfehler immer noch spürbar auf den Insulinserumspiegel aus. Noch stabilere Insulinserumspiegel werden mit lang wirkenden Basalinsulinen der 2. Generation erreicht, deren Halbwertszeit je nach Präparat bis zu 25 Stunden beträgt (Insulin glargin 300 E/ml: 18 bis 19 Stunden, Insulin degludec: 25 Stunden) und dadurch auch bei möglichen Anwendungsfehlern geringere Auswirkungen auf den Insulinserumspiegel entstehen. Aufgrund dieser hohen Stabilität der Wirkspiegel kann die Insulininjektion von Insulin degludec bei Bedarf auch verschoben werden (Mindestabstand zwischen den Injektionen acht Stunden), was die Handhabbarkeit im Alltag für die Patienten deutlich erleichtern kann und eine Anpassung an individuelle Lebenssituationen ermöglicht.

Patienten involvieren und motivieren

Viele Patienten haben Bedenken und Ängste bezüglich einer Insulintherapie. Diese gilt es, im Gespräch herauszufinden und ernst zu nehmen sowie gleichzeitig die Notwendigkeit, aber auch die Möglichkeiten einer zusätzlichen Therapie mit Basalinsulin zu verdeutlichen. Auch unsere Patientin Lieselotte machte sich Sorgen um eine mögliche Gewichtszunahme, über mögliche Einschränkungen ihrer Reisen zu ihrer Tochter in die USA sowie um das Risiko vor allem nächtlicher Hypoglykämien als Alleinlebende. Wir konnten ihr – auch anhand ihrer Laborwerte – vermitteln, dass ihre derzeitige moderne Pharmakotherapie keine weiteren Eskalationsmöglichkeiten mehr bietet. Daher sei nun der richtige Zeitpunkt für den Einstieg in die Insulintherapie. Aufgrund ihrer Lebenssituation entschieden wir uns für die Therapie mit Insulin degludec, einem lang wirksamen Basalinsulin der 2. Generation. Liselotte war sehr froh zu erfahren, dass aufgrund des flachen und stabilen Wirkprofils die Anwendung sehr einfach und mahlzeitenunabhängig erfolgen kann und Glukosemessungen über den Tag nicht nötig sind. Weiterhin konnten wir sie beruhigen, dass sie durch die Fortführung ihrer bisherigen Pharmakotherapie mit SGLT-2i und GLP-1-RA auch weiterhin zwei zusätzliche Medikamente erhält, die sich günstig auf ihr Gewicht und ihr kardiovaskuläres Risiko auswirken. Auch das verhältnismäßig geringe Hypoglykämierisiko stellte eine große Beruhigung für sie dar und trug deutlich zur Akzeptanz der Insulintherapie bei. Ein entscheidender Aspekt für Lieselotte war zudem die Verschiebbarkeit der Injektionszeit, die ihr auch weiterhin ein Reisen über Zeitzonen hinweg komfortabel ermöglicht, als dies bei kürzer wirkenden Insulinen der Fall ist. Zudem trägt es oftmals zur Akzeptanz sowie zur regelmäßigen Umsetzung der Insulintherapie bei, dass mit lang wirkendem Basalinsulin die tägliche Injektionszeit entsprechend den Bedürfnissen der Patienten gewählt werden kann – während z. B. NPH-Insulin zur Nacht gegeben werden soll. Wie das Gespräch mit Lieselotte ergab, bevorzugt sie eine Insulingabe im Rahmen der morgendlichen Routine, sodass sie die Injektion im weiteren Tagesverlauf nicht vergessen kann und das Insulin bei etwaigen Unternehmungen nicht mitnehmen muss.

Injektionstechnik schulen

Auch wenn möglicherweise bereits ein GLP-1-RA injiziert wird, so ist es trotzdem wichtig, bei Beginn einer Insulintherapie die korrekte Injektionstechnik zu schulen, die Dosistitration zu erläutern und darüber aufzuklären, wie Hypoglykämien erkannt werden und was in diesem Falle zu tun ist. Trotz des relativ geringen Hypoglykämierisikos der lang wirkenden Basalinsuline sollten die Patienten dennoch darauf hingewiesen werden, dass sie während der Titrationsphase der Therapie nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen dürfen. Hilfreich kann dabei ein Merkblatt der Leitlinie „Diabetes und Straßenverkehr” der Deutschen Diabetesgesellschaft sein, das die Thematik patientengerecht erläutert und unterschrieben zur Dokumentation der erfolgten Aufklärung dienen kann. Weiterhin gilt es, die korrekte Injektionstechnik zu vermitteln. Wesentlich ist, dass die Insulininjektion (wie auch die GLP-1-RA-Injektion) senkrecht zur Hautoberfläche in das Unterhautfettgewebe erfolgt. Dazu sollte je nach Nadellänge ggf. eine Hautfalte gebildet werden, wobei bei kürzeren Nadeln (4 mm bis 6 mm) meist keine Hautfaltenbildung erforderlich ist. Zudem sollte die Injektion nicht in ungeeignete, geschädigte Hautstellen erfolgen. Zu diesen zählen blaue Flecken, Dehnungsstreifen, Narben, aber auch Tattoos. Des Weiteren ist ein konsequenter Wechsel der Injektionsstelle sowie der Injektionsnadeln entscheidend, um die Gabe der korrekten Dosis zu gewährleisten, unnötige Schmerzen und das Auftreten von Gewebeveränderungen (Lipodystrophien) zu vermeiden. Dabei handelt es sich meist um Gewebeverdickungen oder -verhärtungen (seltener Gewebeverlust), die die Insulinaufnahme negativ beeinflussen und zu einer unkalkulierbaren Insulinwirkung führen können.

Zielwertorientierte Dosistitration

Lang wirkende Insuline müssen zunächst einen konstanten Wirkspiegel (Steady state) aufbauen, um die volle Wirksamkeit zu erreichen. Eine zielwertorientierte Titration der Insulindosis anhand des Zielparameters Nüchternblutzucker ist erforderlich, um die Dosis individuell anzupassen. In der Regel kann die Dosistitration – nach Erläuterung und Verständnis der Anleitung – von vielen Patienten selbst übernommen werden. Dazu wird zunächst ein individueller Zielwertbereich der Nüchternplasmaglukose (NPG) festgelegt. Begonnen wird mit einer gewichts- und blutzuckerabhängigen Startdosis. Im Praxisalltag hat sich bei eher schlanken Menschen eine Startdosis von sechs oder acht Einheiten als guter Kompromiss erwiesen, bei höherem Blutzucker oder höherem BMI kann auch mit acht oder zehn Einheiten gestartet werden. Wird der Zielwertbereich des Nüchternblutzuckers erreicht, wird diese Dosis beibehalten. Ansonsten wird die Insulindosis angepasst. Bei lang wirkenden Insulinen ist eine Anpassung frühestens nach drei Tagen, mindestens aber einmal wöchentlich, zu empfehlen. Wesentlich ist, Patienten darüber zu informieren, dass im Falle eines Wertes unterhalb des NPG-Zielbereiches die Dosis um vier Einheiten zu reduzieren und ggf. die Praxis zu kontaktieren ist. Liegt der erzielte Nüchternblutzucker noch oberhalb des Zielwertbereiches, so wird die Insulindosis konsequent um zwei Einheiten erhöht, bis der Zielwertbereich erreicht ist. Im Anschluss kann das Erstellen eines Tagesprofils hilfreich sein, um die Blutzuckereinstellung unter der ermittelten Dosis zu kontrollieren. Solche Tagesprofile sind – in Ergänzung zum HbA1c-Wert – auch als Therapieverlaufskontrolle in regelmäßigen Abständen sinnvoll. Patienten, die eine Dosistitration nicht selbst leisten können, können einmal pro Woche zur Dosistitration in die Praxis einbestellt werden. Unsere Patientin Lieselotte hat unter Beibehaltung ihrer vorbestehenden Pharmakotherapie eine Dosistitration für Insulin degludec in Eigenregie durchgeführt. Nach einem halben Jahr war der HbA1c von 8,5 % auf 6,6 % gesunken, daneben hatten sich auch die Nierenwerte wieder leicht verbessert.

Blick in die Zukunft – wöchentliche Insulingabe

Wie bereits erläutert, geht die Entwicklung hin zu noch länger wirksamen Insulinen, die einmal wöchentlich injiziert werden. Während sich einige Wirkstoffkandidaten derzeit (Stand August 2023) noch in präklinischen oder Phase-I-Studien befinden, sind einzelne Präparate schon in der Phase IIIa oder haben diese bereits durchlaufen. Insgesamt zeigen die bisherigen Studiendaten, dass einmal wöchentliche Basalinsuline bei Menschen mit Typ-2-Diabetes mindestens vergleichbar wirksam den HbA1c-Wert senken können wie aktuelle moderne Basalinsulinanaloga und ein ähnliches Sicherheitsprofil aufzuweisen scheinen. Möglicherweise können diese Insuline zukünftig die Akzeptanz unserer Patienten mit Typ-2-Diabetes gegenüber einer Insulintherapie erhöhen und die Therapieadhärenz steigern, wenn sich die täglichen Injektionen einer Basalinsulintherapie auf eine einmal wöchentliche Injektion reduzieren.

Fazit

• Die Diagnose Typ-2-Diabetes erfolgt unter Berücksichtigung der Anamnese, der klinischen Befunde und auf Basis von standardisierten Laborwerten.
• Zur Diagnosestellung ist gemäß aktualisierten Kriterien das Vorliegen von mindestens zwei Parametern im pathologischen Bereich erforderlich.
• Bei der Beurteilung des HbA1c-Wertes sind mögliche Störfaktoren und Einflussgrößen zu berücksichtigen.
• Bei Patienten mit kardiovaskulären und/oder renalen Risikofaktoren kann eine Therapieintensivierung mit SGLT-2-Inhibitoren oder GLP- 1-Rezeptoragonisten zusätzlich zu Metformin erwogen werden, bei Patienten mit klinisch manifesten kardiovaskulären und/oder renalen Erkrankungen ist sie obligat.
• Beim Nichterreichen der Therapieziele ist nach Ausschöpfung der Basismaßnahmen und der oralen Antidiabetika einschließlich GLP-1-RA die Indikation zur Insulintherapie gegeben.
• Lang wirkende Basalinsuline eignen sich gut zum Therapieeinstieg in die Insulintherapie, da sie aufgrund ihres flachen und stabilen Wirkprofils und der längeren Wirkdauer den Insulinbedarf gut abdecken und gut von den Patienten anwendbar sind.
• Derzeit befinden sich einmal wöchentlich zu injizierende Basalinsuline in der Entwicklung; für einen ersten Kandidaten liegen bereit Ergebnisse aus Phase-III-Studien vor.

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