Therapieoptionen bei DMÖ und RVV – Status 2022

Sowohl das diabetische Makulaödem als auch ein Makulaödem nach retinalem Venenverschluss kann zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Sehkraft führen und die Selbstständigkeit und Arbeitsfähigkeit der Betroffenen deutlich einschränken. In beiden Fällen stellt die intravitreale Therapie mit VEGF-Inhibitoren (VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor) das Mittel der ersten Wahl dar und kann das Sehvermögen wieder erheblich verbessern. Wesentliche Voraussetzung ist – ebenfalls in beiden Fällen – ein rascher und intensiver Therapiebeginn sowie eine konsequente Fortsetzung der Therapie.

Erfahren Sie hier, welche Komplikationen Patienten mit Diabetes am meisten fürchten, worauf zu Beginn einer Anti-VEGF-Therapie zu achten ist, wie sich die verfügbaren Wirkstoffe unterscheiden und welche Möglichkeiten eine langfristige Therapie im T&E-Regime für den Visuserhalt bei reduzierter Behandlungslast bieten kann.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709122079690015
Zeitraum 07.09.2022 - 06.09.2023
Zertifiziert in D, AT, CH
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor PD Dr. med. Tina Herold, FEBO
Prof. Dr. med. Antonia Joussen
Prof. Dr. med. Amelie Pielen
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Webcast
Lernmaterial Vorträge, Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Bayer Vital GmbH
Bewertung 4.3 (68)

Einleitung

Schon heute stellt Diabetes mellitus eine der größten Herausforderungen für die Gesundheitssysteme dar – und die Tendenz ist steigend: Gemäß Daten der International Diabetes Federation leben derzeit etwa 537 Millionen Erwachsene (Alter: 20 bis 79 Jahre) mit Diabetes, bis 2045 ist Prognosen zufolge mit einem weiteren Anstieg auf 783 Millionen zu rechnen. Dies hat weitreichende Folgen für verschiedene medizinische Disziplinen, da Menschen mit Diabetes ein erhöhtes Risiko für schwere Erkrankungen von Herz und Blutgefäßen, Nieren, Nerven, Zähnen und der Augen haben.

Größte Angst von Patienten mit Diabetes: Sehkraftverlust

Aus Sicht der Patienten stellt die am meisten gefürchtete Komplikation – noch vor den kardiologischen und renalen Komplikationen – ein Sehkraftverlust dar, wie mehrere Untersuchungen zeigen. So bewerteten mehr als 45 % der Befragten in einer Umfrage unter 2044 Erwachsenen in den USA den Verlust ihres Augenlichtes als die schlimmste mögliche gesundheitliche Auswirkung und stuften dies gravierender ein als den Verlust von Gedächtnis, Gliedmaßen, Sprache und Gehör. Dennoch scheinen viele Patienten mit Diabetes immer noch viel zu selten eine ophthalmologische Untersuchung zu erhalten. Wie Erhebungen großer Krankenkassen zeigen, haben selbst nach etwa zweijähriger Erkrankungsdauer nur die Hälfte der Patienten mit Diabetes eine Untersuchung beim Augenarzt wahrgenommen. Dabei stellt die diabetische Retinopathie (DR), in deren Verlauf jederzeit ein diabetisches Makulaödem (DMÖ) entstehen kann, eine der häufigsten mikrovaskulären Komplikationen bei Patienten mit Diabetes mellitus dar und ist die Hauptursache für Erblindung im erwerbsfähigen Alter – und dies, obwohl wirksame Therapieoptionen zur Verfügung stehen.

Visusgewinn steigert Selbstständigkeit und Produktivität

So können etwa Anti-VEGF-Injektionen – bei rechtzeitiger und konsequenter Durchführung – das Sehvermögen der Betroffenen erhalten oder sogar wieder verbessern und so die Arbeitsfähigkeit der meist jüngeren Patienten erhalten sowie ihre Selbstständigkeit und Lebensqualität wesentlich steigern. Bereits der Visusgewinn von einer ETDRS-Zeile (ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), das heißt fünf ETDRS-Buchstaben, im betroffenen, schlechter sehenden Auge kann das binokulare Sehvermögen beeinflussen und Patienten helfen, wieder Zeitung lesen oder bei Nacht Auto fahren zu können. Ein Zugewinn von zwei Zeilen kann die Fähigkeit verbessern, Nahsichtaufgaben wie Kochen oder Arbeiten mit Werkzeugen durchzuführen und die Konzentrationsfähigkeit über längere Zeiträume steigern. Gelingt es, durch die Therapie einen Visus von 0,5 oder besser zu erhalten oder wieder zu erreichen, so bedeutet dies in vielen Ländern, den Führerschein und damit die Mobilität (wieder) zu erhalten.

Exzellente Therapieoptionen …

Während die Therapieoptionen vor 20 Jahren noch recht überschaubar waren, so sind die zur Verfügung stehenden Möglichkeiten zur Behandlung eines DMÖ und der DR schon heute (August 2022) exzellent und bieten eine umfangreiche Palette aus verschiedenen Anti-VEGF-Wirkstoffen, Kortikosteroiden, Lasertherapien und chirurgischen Optionen – und weitere werden in Kürze erwartet. Wesentlich im klinischen Alltag ist, die verschiedenen Optionen stadiengerecht, individuell auf den Patienten zugeschnitten und vor allem konsequent anzuwenden. Bei einem klinisch signifikanten Makulaödem mit fovealer Beteiligung und Visusminderung ist eine intravitreale Medikamentengabe (IVOM) von Anti-VEGF-Wirkstoffen die empfohlene Therapie der ersten Wahl. Mit Aflibercept und Ranibizumab sind in Deutschland zwei Medikamente zugelassen, deren Wirksamkeit und Sicherheit sowohl in prospektiven, randomisierten als auch Real-World-Studien über einen langen Zeitraum gut dokumentiert sind, während Bevacizumab als Off-Label-Therapie zum Einsatz kommt. Seit April 2022 ist basierend auf den 1-Jahres-Daten zweier prospektiver, randomisierter Studien auch Brolucizumab für die Behandlung eines DMÖ zugelassen, während die Zulassung für Faricimab in Europa zum gegenwärtigen Zeitpunkt (August 2022) noch aussteht.

… aber oft gefährdet Unterbehandlung den Therapieerfolg

Allerdings stellt im klinischen Alltag eine dauerhaft konsequente Behandlung der Patienten oftmals eine große Herausforderung dar. Verschiedene Real-World-Studien der letzten Jahre zeigen übereinstimmend, dass Patienten in der klinischen Routinebehandlung oftmals weniger Injektionen als in klinischen Studien erhalten und untertherapiert sind. So erhielten Patienten in zwei Real-World-Studien aus Deutschland innerhalb des ersten Jahres im Mittel nur 4,5 Injektionen, während in einer weiteren Untersuchung aus den USA im Mittel nur 3,1 Injektionen verabreicht wurden, wobei die meisten Patienten (68 %; 86/121) nur drei oder weniger Injektionen erhalten hatten. Allerdings ist eine hohe Therapieadhärenz grundsätzlich ein entscheidender Faktor für Therapieerfolge und kann einen Unterschied von bis zu 26 % im Behandlungserfolg ausmachen, wie eine Metaanalyse mit 36 Studien zur Behandlung unterschiedlichster Erkrankungen zeigt. Auch beim DMÖ gefährden mangelnde Therapieadhärenz und Unterbehandlung den Therapieerfolg und die Visusergebnisse. So zeigte eine Studie zur Therapieadhärenz bei Anti-VEGF-Therapie, in der auch 136 Patienten mit DMÖ eingeschlossen waren, dass fast die Hälfte der DMÖ-Patienten mindestens einen Therapieabbruch erlebte und dies bei einem Großteil dieser Patienten zu schlechteren Visusergebnissen führte. Eine retrospektive Analyse mit über 28.000 Augen mit DMÖ zeigte, dass Injektionszahl und Visusgewinne ab der zweiten Injektion linear korreliert sind. Im ersten Jahr hatte die Hälfte der Patienten nur sechs oder weniger Injektionen erhalten und damit einen geringeren Visusgewinn erzielt als Patienten mit mehr als sechs Injektionen.

Stark starten, konsequent fortsetzen

Gerade im ersten Jahr ist daher bei der Behandlung eines DMÖ mit Anti-VEGF-Wirkstoffen ein intensiver Therapiestart mit zunächst monatlichen Injektionen entscheidend für den Therapieerfolg und wirkt sich positiv auf die Visusergebnisse der Patienten aus. Für den langfristigen Erhalt der Sehschärfe ist zudem wesentlich, dass die Therapie insbesondere im ersten Jahr auch konsequent fortgesetzt wird – insgesamt werden im Mittel im ersten Jahr unabhängig vom eingesetzten Wirkstoff ungefähr acht bis zehn Injektionen benötigt, um den Visusanstieg zu maximieren. Die Bedeutung eines intensiven Behandlungsstartes für den Erfolg der DMÖ-Therapie ist auch in der aktuellen Stellungnahme der deutschen ophthalmologischen Fachgesellschaften berücksichtigt, die eine intensive, initiale Therapie mit sechs aufeinanderfolgenden monatlichen Injektionen empfiehlt – sowohl bei Erstindikationsstellung als auch nach mindestens zwei Jahren Therapiepause. Zudem sollte während der ersten sechs monatlichen Injektionen morphologisches und funktionelles Ansprechen stets kontrolliert werden und eine Untersuchung der gesamten Netzhaut erfolgen. Der intensive Therapiebeginn wirkt sich nicht nur morphologisch positiv auf das DMÖ aus, auch die gesamte diabetische Retinopathie erfährt durch diese monatlich aufeinanderfolgenden Injektionen einen klinischen Effekt und eine Stabilisierung, wie man ihn in den großen Anti-VEGF-Studien zum DMÖ bereits feststellen konnte. Erfreulich ist zudem, dass vor allem Patienten mit einer schlechteren Ausgangssehschärfe sehr gute Visusverbesserungen mit der Anti-VEGF-Therapie erzielen können. Hinsichtlich der unterschiedlichen VEGF-Inhibitoren zeigte eine Post-hoc-Analyse der Protokoll-T-Studie in den USA, dass mit Aflibercept bei Augen mit schlechterem Ausgangsvisus von ≤0,4 im ersten Behandlungsjahr bessere Effekte erzielt wurden als mit den beiden anderen Wirkstoffen Ranibizumab und Bevacizumab, wobei diese Überlegenheit gegenüber der Ranibizumab-Therapie im zweiten Behandlungsjahr nicht mehr signifikant war. In der Protocol-T-Studie waren knapp 50 % der Patienten von einem schlechten Ausgangsvisus ≤0,4 betroffen, in einer Real-World-Studie am Moorfields Hospital in London war dies sogar bei 66 % der Patienten der Fall.

Therapiemöglichkeiten ausschöpfen

Zudem sollten auch die anderen Therapiemöglichkeiten nicht außer Acht gelassen werden. So kann bei Patienten mit extrafovealem Ödem, insbesondere bei sehr frühzeitiger Diagnose, auch eine fokale Laserbehandlung dazu beitragen, dass der Patient eine Anti-VEGF-Therapie erst zu einem späteren Zeitpunkt oder möglicherweise gar nicht benötigt. Weiterhin können bei Patienten, die unter Anti-VEGF-Therapie keine funktionelle und morphologische Stabilität erreichen, auch Kortikosteroid-Implantate zum Einsatz kommen. Diesbezüglich stehen derzeit neben Triamcinolon (off Label) zwei zugelassene intravitreale Implantate zur Verfügung, die Dexamethason oder Fluocinolonacetonid enthalten, die sich jedoch in Pharmakokinetik und Wirkstofffreisetzung unterscheiden. Generell ist bei Therapie mit Kortikosteroiden jedoch auf okuläre Nebenwirkungen wie Kataraktbildung und Augeninnendruckanstieg zu achten. Regelmäßige Augeninnendruckkontrollen sind daher unbedingt erforderlich. Bei Patienten mit mildem DMÖ und noch guter Sehschärfe hingegen kann bei adäquater glykämischer Kontrolle zunächst auch die Beobachtung („watch and control”) eine geeignete Behandlungsstrategie sein, wie die Daten der Protocol-V-Studie des DRCR-Netzwerks mit Aflibercept nahelegen. Wesentlich bei dieser Vorgehensweise sind regelmäßige Kontrollen, um so eine Verschlechterung eines DMÖ frühzeitig zu erkennen und rechtzeitig eine Anti-VEGF-Behandlung einleiten zu können.

Erfolge auch im klinischen Alltag

Aber auch im klinischen Praxisalltag kann eine effiziente DMÖ-Therapie gelingen und den Patienten zu einem verbesserten Sehvermögen verhelfen, wie neuere Real-World-Daten zeigen. Dabei können Visusergebnisse erzielt werden, die mit denen großer prospektiver, klinischer Studien vergleichbar sind – immer einen intensiven Therapiestart und eine konsequente Behandlung vorausgesetzt. So erhielten die behandlungsnaiven Patienten (n = 54) der französischen Real-World-Studie APOLLON im Mittel 11,3 Anti-VEGF-Injektionen über 24 Monate (davon 7,6 im ersten Jahr) und erreichten einen ausgeprägten Visusgewinn von im Mittel 6,5 Buchstaben im ersten Behandlungsjahr; knapp ein Viertel erzielte einen Anstieg um mehr als drei Zeilen. Wesentlich in diesem Zusammenhang ist, dass Patienten die Bedeutung eines intensiven und konsequenten Therapiestartes verdeutlicht wird und sich gemeinsam mit dem behandelnden Arzt zu einer langfristigen Zusammenarbeit verpflichten. Dabei kann – nach einem intensiven Start – im zweiten und in den folgenden Therapiejahren mit individualisierten Therapieregimen wie zum Beispiel dem Treat-and-Extend-(T&E-)Schema die Zahl der erforderlichen Besuche bei gleichzeitigem Erhalt der im ersten Jahr erzielten Visusgewinne oftmals deutlich reduziert werden.

Individualisierte Therapie – sinkende Behandlungslast

Dies zeigen die Ergebnisse der ENDURANCE-Studie, in der 89 Patienten der prospektiven randomisierten Studie VISTA weiterbehandelt wurden. Dabei konnten die Therapieintervalle bei stabilem Befund nach Einschätzung des Prüfarztes verlängert werden, bei Befundverschlechterung war eine Verkürzung der Intervalle erforderlich. Mit dieser Vorgehensweise konnten im Laufe der gesamten Behandlungszeit von fünf Jahren die erzielten Visusergebnisse aufrechterhalten und gleichzeitig im fünften Jahr die Anzahl der erforderlichen Injektionen auf im Schnitt 3,4 Injektionen gesenkt werden. Für die Patienten bedeutet dies, dass sie nur noch knapp alle vier Monate eine Injektion benötigen und ihre Behandlungslast somit deutlich reduziert ist. Zudem benötigten im Verlauf der ENDURANCE-Studie (Behandlungsjahre 4 bis 5) ein Viertel der Patienten gar keine erneute Behandlung, 48 % der Patienten erhielten fünf oder weniger Injektionen. Auch wenn das Ansprechen im individuellen Fall unterschiedlich ausfallen kann und Patienten mit einem längerfristig bestehenden Ödem in der Regel ein geringeres Ansprechen zeigen, so ist dennoch auch bei diesen Patienten die Anti-VEGF-Therapie die Methode der Wahl, da sie nicht nur das Ödem, sondern auch den Schweregrad der diabetischen Retinopathie (DR) reduziert und die Progression zu einer proliferativen Erkrankung hin vermindern kann – und dies über die gesamte Behandlungszeit. So führte eine Aflibercept-Behandlung nach nur einem Jahr Therapie (fünf initiale monatliche Injektionen gefolgt von achtwöchigen Intervallen) bei ca. 30 % der Patienten der Studien VIVID/VISTA und bei 60 % der Patienten der VIVID-East-Studie zu signifikanten Verbesserungen des DR-Schweregrades. Wichtig ist allerdings, auch unter der Anti-VEGF-Therapie in regelmäßigen Abständen die Peripherie auf Ischämien und auf das Bestehen von Proliferationen hin zu kontrollieren und gegebenenfalls mittels Laserkoagulation zu therapieren.

16-wöchige Intervalle mit Aflibercept im T&E-Regime

Die Ergebnisse der ENDURANCE Studie werden in weiteren prospektiven Studien bestätigt, die übereinstimmend zeigen, dass durch Anwendung des T&E-Regimes die Behandlungslast der Patienten deutlich reduziert werden kann, bei gleichzeitigem Erhalt der Visusergebnisse: In der randomisierten Parallelgruppen-Phase-IIIb-Studie VIOLET wurden 490 Patienten mit DMÖ eingeschlossen, die im Vorfeld mindestens ein Jahr Aflibercept gemäß gültigen EU-Zulassungsbedingungen erhalten hatten. Für das zweite Behandlungsjahr wurden drei verschiedene Behandlungsregime (fixe achtwöchige Intervalle (q8); pro re nata (PRN); T&E) verglichen. Die im Vorfeld der Studie erzielten Visusverbesserungen des ersten Behandlungsjahres wurden in allen Gruppen aufrechterhalten – bei allerdings deutlichen Unterschieden bezüglich der erforderlichen Klinikbesuche. Diese waren unter dem T&E-Regime mit durchschnittlich 13,3 Visiten deutlich seltener erforderlich als in den beiden anderen Gruppen (16,1 bei q8; 25,0 bei PRN). Aktuelle Studien aus dem asiatischen Raum, in denen die Aflibercept-Behandlung im T&E-Regime bereits im ersten Behandlungsjahr direkt nach einem initialen Upload mit fünf aufeinanderfolgenden monatlichen Injektionen begonnen wurde, zeigen ebenfalls, dass klinisch bedeutsame Visusergebnisse mit deutlich verlängerten Therapieintervallen erreicht werden können. So erreichten in der koreanischen VIBIM-Studie 56,5 % der Patienten nach zwei Jahren ein Intervall von drei Monaten oder länger, wobei 41,3 % dieser Patienten sogar keinen weiteren Injektionsbedarf hatten. In der japanischen Studie von Hirano et al. konnten die Therapieintervalle nach zwei Jahren bei über 60 % der Patienten auf 16 Wochen, das heißt auf drei Injektionen pro Jahr, ausgeweitet werden.

Rationale für verlängerte Intervalle

Eine mögliche Erklärung für verlängerte Therapieintervalle liefert ein genauerer Blick auf die Pathophysiologie der Erkrankung und die Pharmakologie der verschiedenen Anti-VEGF-Präparate. Eine Anti-VEGF-Therapie inhibiert VEGF-A und entfaltet dadurch sowohl eine antiödematöse als auch antiproliferative Wirkung, wobei Aflibercept als einziger global verfügbarer Wirkstoff neben VEGF auch den Plazentawachstumsfaktor (PlGF) inhibiert. Dieser ist zusätzlich zu VEGF bei Patienten mit Diabetes – und in noch stärkerem Umfang bei Patienten mit proliferativer DR – hochreguliert, und beide Wachstumsfaktoren scheinen sich bei der Ödembildung gegenseitig zu verstärken. Wird ausschließlich VEGF-A inhibiert, so verbleibt PlGF, kann somit an VEGF-1-Rezeptoren binden und diese aktivieren, was wiederum die Gefäßpermeabilität beeinflussen und die Produktion von proinflammatorischen und proangiogenen Mediatoren durch Makrophagen und Mikroglia induzieren kann. Für Aflibercept wurde gezeigt, dass es intraokularen VEGF- und PlGF-Spiegel im Kammerwasser von Patienten mit DMÖ signifikant senken kann. Weiterhin wird die Permeabilität der Gefäße auch durch Angiopoietine beeinflusst, die die Interaktion zwischen Perizyten und Endothelzellen modulieren und zudem noch eine antientzündliche Wirkung zu haben scheinen. Eine kombinierte Therapie bestehend aus dem Angiopoetin-2-Inhibitor Nesvacumab und Aflibercept ergab allerdings keinen zusätzlichen Nutzen für das Visusergebnis im Vergleich zu einer Aflibercept-Monotherapie. Für den dualen Antikörper Faricimab, der neben VEGF-A auch Angiopoetin-2 inhibiert, wurde bei Patienten mit DMÖ in den prospektiven, randomisierten Studien YOSEMITE und RHINE eine Nichtunterlegenheit gegenüber einer Aflibercept-Therapie für den primären Endpunkt gezeigt – sowohl bei Anwendung von Faricimab in achtwöchigen Intervallen als auch mit angepasster Dosierung und Intervallverlängerung auf bis zu 16 Wochen. Inwiefern die Angiopoetin-2-Inhibierung im Praxisalltag einen relevanten Unterschied darstellt, muss die klinische Anwendung zeigen. Ein theoretischer Vergleich der Bindungsaffinitäten zeigt, dass Aflibercept eine deutlich höhere Bindungsaffinität aufweist als die anderer Anti-VEGF-Wirkstoffe einschließlich Faricimab. Weiterhin inhibieren Ranibizumab, Brolucizumab und Bevacizumab lediglich VEGF-A, wohingegen Aflibercept zusätzlich PlGF sowie auch VEGF-B hemmt und Faricimab zusätzlich Angiopoietin-2 inhibiert. Damit adressieren diese beiden Wirkstoffe auch weitere Moleküle, die an der Pathophysiologie eines DMÖ beteiligt sind. In einer klinischen Phase-III-Studie wird derzeit untersucht, ob mit einer Aflibercept-Hochdosis-Formulierung (8 mg) eine größere Patientenpopulation bereits im ersten Therapiejahr auf lange Intervalle gebracht werden kann, sodass ein noch größerer Anteil der Patienten von längeren Behandlungsintervallen profitieren und die Behandlungslast gesenkt werden kann.

Therapie des MÖ nach RVV – je früher desto besser

Auch bei einem Makulaödem (MÖ) infolge eines retinalen Venenverschlusses (RVV) – der zweithäufigsten Gefäßerkrankung des Auges – stellt die intravitreale Anti-VEGF-Therapie das Mittel der ersten Wahl dar. Mit einer optimalen Behandlung können die Patienten 15 bis 20 Buchstaben Visusgewinn erzielen, erreichen in über 50 % wieder eine Lesefähigkeit und entwickeln im Optimalfall keine Neovaskularisationen. Allerdings ist die Zeit dafür kritisch, und generell gilt: Je früher die Anti-VEGF-Therapie beginnt, desto besser ist die Prognose für die Sehschärfe. Das Therapieregime spielt dabei eine eher untergeordnete Rolle. Viel wichtiger ist, dass die Therapie rasch und konsequent umgesetzt und eine Unterbehandlung vermieden wird. Wesentlich ist zunächst eine präzise Diagnosestellung. Dabei gilt es nicht nur, ein MÖ zu detektieren, sondern sowohl bei Erstdiagnose als auch im weiteren Verlauf der Behandlung unbedingt regelmäßig die Peripherie zu kontrollieren, um mögliche Ischämien aufzuspüren, die im Verlauf des Verschlussgeschehens jederzeit auftreten können.

Laserkoagulation von Ischämien, Risikofaktoren abklären

Unabhängig von der Therapie des MÖ müssen diese Ischämieareale mittels panretinaler (Zentralvenenverschluss) oder sektoraler Laserkoagulation (Venenastverschluss) behandelt werden, die unter Umständen auch wiederum eine geringere VEGF-Ausschüttung unterstützen und sich positiv auf das MÖ auswirken kann. Wichtig ist, dass bei einer Ischämie ohne gleichzeitig bestehendes MÖ keine Anti-VEGF-Therapie erfolgt. Diese ist – im Gegensatz zur proliferativen diabetischen Retinopathie – zur Behandlung einer Ischämie nach RVV weder sinnvoll noch zugelassen. Da es sich beim RVV – wie bei der diabetischen Retinopathie auch – um eine Folge von Systemerkrankungen handelt, sollte die Behandlung mit dem Hausarzt bzw. Internisten abgestimmt werden. Insbesondere sollten nach RVV kardio- und zerebrovaskuläre Risikofaktoren interdisziplinär abgeklärt und eine angemessene Behandlung der Grunderkrankungen sichergestellt werden. Bei jüngeren Patienten unter 45 Jahren erscheint auch eine Gerinnungsanalyse sinnvoll. Weiterhin gilt es, auf eine veränderte Papillenmorphologie zu achten, um ein Glaukom als häufigsten okulären Risikofaktor zu detektieren.

Anti-VEGF-Therapie – rasch und konsequent

Zur Anti-VEGF-Therapie eines MÖ nach RVV sind derzeit Aflibercept und Ranibizumab zugelassen, während Bevacizumab off Label eingesetzt wird. Wie beim DMÖ sollte die Anti-VEGF-Therapie möglichst rasch und vor allem konsequent umgesetzt werden. Denn je schneller sich das MÖ zurückbildet, umso geringer sind morphologische Schäden und desto besser ist die Prognose für gute Visusergebnisse und verlängerte therapiefreie Intervalle. Hinsichtlich der Wahl des Anti-VEGF-Wirkstoffes ist festzuhalten, dass die drei derzeit vorwiegend eingesetzten Präparate im Wesentlichen eine ähnliche Wirkung entfalten. Wichtig ist, dass sich Arzt und Patient im ersten Jahr auf eine intensive Behandlung mit etwa neun Injektionen einstellen. Die aktuelle Stellungnahme empfiehlt, mit einer 3-er-Serie monatlicher Anti-VEGF-Injektionen zu beginnen, mindestens nach der dritten Injektion das Ansprechen zu kontrollieren und bei Behandlungsbedarf eine weitere 3-er-Serie monatlicher Injektionen durchzuführen. Liegt trotz Ansprechen auf die Therapie noch ein klinisch relevantes Restödem vor, was häufig der Fall ist, muss auf jeden Fall weiter therapiert werden. Ab dem siebten Behandlungsmonat können verschiedene Injektionsschemata, wie 3-er-Blöcke, „Treat & Extend” (T&E) oder pro re nata (PRN) angewendet werden. Ziel ist es, die Therapie zu individualisieren und Injektionsintervalle zu verlängern, um so die Behandlungslast für Patienten und Angehörige bestmöglich zu reduzieren. Gelingt dieser intensive Therapiestart, so benötigen viele Patienten im zweiten Jahr gar keine Injektionen mehr. Wie eine Sekundäranalyse der SCORE-II-Studie zeigt, in der Bevacizumab und Aflibercept nach intensivem Therapiestart im T&E-Regime eingesetzt wurden, benötigten im zweiten Jahr 24,4 % der Patienten unter Bevacizumab und 28,2 % der Patienten unter Aflibercept keine Injektion mehr.

T&E-Regime bei RVV

Die prospektive, randomisierte Phase-IV-Studie CENTERA hat den Einsatz von Aflibercept im T&E-Regime bei MÖ nach zentralem Venenverschluss (ZVV) untersucht und gezeigt, dass mit diesem individualisierten Regime vergleichbare Visusergebnisse wie in der Zulassungsstudie mit fixen Intervallen bei gleichzeitig reduzierter Behandlungslast erzielt werden. Wesentlich ist, dass Patienten am Anfang bis zum Erreichen der Krankheitsstabilität oder bis zur Woche 20 mit monatlichen Injektionen intensiv therapiert wurden. Anschließend wurde gemäß T&E-Regime behandelt, und Therapieintervalle wurden je nach Krankheitsaktivität verlängert, beibehalten oder verkürzt. Im Mittel gewannen die Patienten mit dieser Vorgehensweise +20 Buchstaben, 65 % erreichten einen Visusgewinn von 15 Buchstaben oder mehr. Dabei trat bereits innerhalb der ersten vier Wochen unter der intensiven Therapie eine rasche Visusverbesserung ein, die dann im weiteren Verlauf mit dem T&E-Regime erhalten werden konnte. Gleichzeitig nahm durch Anwendung des T&E-Regimes die Behandlungslast im zeitlichen Verlauf deutlich ab: Während innerhalb der ersten 24 Wochen noch durchschnittlich fünf Injektionen erforderlich waren, wurden innerhalb der letzten 24 Wochen nur drei Injektionen gegeben. Bei über zwei Drittel der Patienten wurde am Studienende ein Intervall von acht Wochen geplant. Auch eigene (AP) Daten zum konsequenten Einsatz der Anti-VEGF-Therapie im T&E-Regime bei MÖ nach ZVV bestätigen diese Ergebnisse. In dieser retrospektiven Studie wurden Patienten eingeschlossen, die zwischen 2013 und 2020 an der Medizinischen Hochschule Hannover wegen eines MÖ infolge eines ZVV eine Anti-VEGF-Therapie mit Bevacizumab (n = 16), Aflibercept (n = 23) oder Ranibizumab (n = 72) erhalten hatten. Bereits nach vier Wochen stieg die Sehschärfe an und konnte über zwei Jahre im T&E-Regime aufrechterhalten werden. 50 % der Patienten erzielten unabhängig von dem eingesetzten Anti-VEGF-Wirkstoff sowohl nach sechs Monaten, einem Jahr als auch nach zwei Jahren einen Visusgewinn von 15 Buchstaben oder mehr. Dabei waren bis zur Woche 24 unter Ranibizumab und Aflibercept signifikant weniger Injektionen erforderlich als beim Einsatz von Bevacizumab. Insgesamt lohnt sich somit bei MÖ infolge eines RVV eine konsequente Anti-VEGF-Therapie und verhilft Patienten im Mittel zu einer deutlichen Verbesserung ihres Sehvermögens. Dabei trägt eine Individualisierung mittels T&E-Regime dazu bei, die Behandlungslast im Zeitverlauf zu reduzieren, und ermöglicht so eine bedarfsgerechte Versorgung.

Fazit

  • Die Zahl der Menschen mit Diabetes mellitus wird zukünftig weiter steigen und somit die Zahl der Patienten mit ophthalmologischen Komplikationen.
  • Die größte Sorge von Patienten mit Diabetes ist der Verlust ihrer Sehkraft, dennoch sind diabetische Folgeerkrankungen des Auges häufig unterversorgt.
  • Anti-VEGF-Therapie ist das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung eines DMÖ oder eines MÖ nach RVV.
  • Ein intensiver Therapiestart und eine konsequente Weiterbehandlung sind wesentlich für langfristig gute Visusergebnisse.
  • Auch im klinischen Alltag können bei DMÖ und RVV die Ergebnisse kontrollierter klinischer Studie erreicht werden – einen intensiven Therapiestart und konsequente Fortsetzung vorausgesetzt.
  • Der Schweregrad der DR kann mittels Anti-VEGF-Therapie reduziert werden. Bei Vorliegen einer proliferativen Retinopathie oder weitreichenden Ischämiearealen muss jedoch eine zusätzliche disseminierte Laserkoagulation zur dauerhaften Stabilisierung des Befundes erfolgen.
  • Bei DMÖ kann nach initial empfohlenen sechs Injektionen die Behandlung in individualisierten Therapieregimen fortgesetzt werden.
  • Individualisierte Therapieregimes helfen, die Therapielast für Patienten zu senken.
  • Mit Aflibercept im T&E-Regime sind bei DMÖ und RVV zügige Verlängerungen des Therapieintervalls auf 16 Wochen möglich und wirksam.
  • Bei DMÖ sind mit Aflibercept im T&E-Regime im Mittel im fünften Jahr nur noch drei Injektionen zum Erhalt des Therapieerfolges notwendig.
  • Bei RVV muss das Ausmaß von MÖ und Ischämie (auch peripher) regelmäßig erfasst und im (Therapie-)Verlauf kontrolliert werden.
  • Bei RVV: keine Anti-VEGF-Therapie ohne MÖ
  • Die Laserbehandlung peripherer Ischämien nach RVV ist unabhängig von der IVOM-Therapie des MÖ nach RVV.

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