Einleitung
Die Zahl der Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) steigt weiter an. Gegenwärtig erreichen >95 % der Patienten mit angeborenen Herzfehlern (AHF) das Erwachsenenalter infolge wesentlicher medizinischer Fortschritte in den Bereichen der Kardiochirurgie, (Kinder-)Kardiologie und Pharmakotherapie. In Deutschland leben gegenwärtig schätzungsweise >500.000 Kinder und Erwachsene mit AHF, wobei die Zahl der EMAH mit etwa 330.000 gegenwärtig sogar über der Zahl der Kinder mit AHF liegt. Trotz bedeutender therapeutischer Fortschritte entwickeln die Patienten fast immer Vitien-typische anatomische und funktionelle Rest- und Folgezustände oder Komplikationen. Hierzu gehören Problemkomplexe wie Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, infektiöse Endokarditis oder eine pulmonal vaskuläre Erkrankung. Mit steigendem Alter können erworbene Herzerkrankungen oder andere Organkomplikationen hinzukommen. Viele Patienten weisen zudem psychische und intellektuelle Einschränkungen auf. In der Versorgung von Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern kommt Internisten und Hausärzten immer mehr eine tragende Rolle zu. Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) ist eine häufige Komplikation und ein prognostisch kritischer Faktor bei EMAH. Im August 2020 publizierte die European Society of Cardiology (ESC) Leitlinien für die Behandlung von EMAH. Seit Veröffentlichung der letzten Leitlinienempfehlungen im Jahr 2010 sind neue Daten zu Diagnostik und Therapie zusammengetragen worden. Allerdings entsprechen weiterhin die meisten Empfehlungen dem Evidenzgrad C (Expertenmeinung oder Erkenntnisse aus kleinen retrospektiven oder Registerstudien). Zudem wurde im September 2022 die neue Leitlinie der ESC und European Respiratory Society (ERS) für die Diagnostik und Therapie der pulmonalen Hypertonie (PH) veröffentlicht, die u. a. Empfehlungen für das medizinische Management von EMAH umfasst. Die neue Leitlinie betont die Komplexität des Therapiemanagements der PH und fordert einen multidisziplinären Ansatz unter aktiver Miteinbeziehung der Patientinnen und Patienten im Sinne einer therapeutischen Allianz und partizipativer Entscheidungsfindung. Die Definition der PH basiert auf der hämodynamischen Beurteilung durch Rechtsherzkatheterisierung. Hierbei wird die PAH als präkapilläre PH definiert und liegt bei folgenden Messergebnissen vor:
- Mittlerer pulmonal arterieller Druck (mPAP): >20 mmHg
- Pulmonal arterieller Wedge-Druck (PAWP): ≤15 mmHg
- Pulmonal vaskulärer Widerstand (PVR): >2 WU (Wood units)
PAH bei AHF – ein zunehmendes Problem
Die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH) hat in den vergangenen Jahren eine zunehmende klinische Bedeutung erlangt. Dies hat mehrere Ursachen. Zum einen steigt die Zahl erwachsener Patienten mit angeborenen Herzfehlern (AHF) in den westlichen Ländern pro Jahrzehnt um ca. 60 % an. Hinzu kommt, dass EMAH ein immer höheres Lebensalter erreichen, was dazu führt, dass Inzidenz und Schwere der Spätkomplikationen wie PAH deutlich zunehmen. Häufig auftretende und relevante Spätkomplikationen bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern sind die Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen, Herzklappenvitien und die PAH. Das Vorliegen einer PAH bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern limitiert die Lebensqualität und verschlechtert die Prognose dieser Patienten.
Epidemiologie von AHF-Patienten
Während die Prävalenz bei Kindern mit AHF stagniert, zeigt sich eine deutliche Zunahme der Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern. Dieser Trend wird sich in den nächsten Jahren fortsetzen. Somit wird erwartet, dass viele Patienten in Zukunft eine PAH entwickeln werden.
Einteilung der PAH bei AHF
Die Einteilung der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) bei angeborenen Herzfehlern (AHF) folgt der Pathophysiologie dieser Erkrankung und der vorangegangenen Therapie. Die Extremform der pulmonalen Hypertonie bei einem angeborenen Herzfehler stellt das Eisenmenger-Syndrom dar. Es handelt sich hierbei um eine schwere pulmonale Hypertonie mit systemischen oder suprasystemischen Lungendrücken, mit bidirektionalem Shunt oder vollständiger Shuntumkehr. Klinisch liegen üblicherweise eine Zyanose, eine sekundäre Erythrozytose und eine durch Zyanose bedingte Multiorganbeteiligung vor. Daneben können sich Patienten präsentieren, bei denen diese Shuntumkehr noch nicht erreicht wurde und sich keine Zyanose zeigt. Zwar liegt eine pulmonal arterielle Hypertonie vor, jedoch ist der Druck in der linken Herzkammer nach wie vor höher als in der rechten Herzkammer, sodass vorwiegend ein Links-rechts-Shunt besteht. Weiterhin gibt es eine Subgruppe von PAH-Patienten mit kleinen hämodynamisch nicht relevanten Shuntvitien, die dennoch eine schwere pulmonal arterielle Hypertonie entwickeln. Dies entspricht am ehesten einer idiopathischen pulmonal arteriellen Hypertonie mit einem zufällig bestehenden angeborenen Herzfehler. Schließlich gibt es Patienten, die mit einem operativen oder interventionellen Defektverschluss behandelt werden und dennoch eine pulmonal arterielle Hypertonie entwickeln. Diese Patienten weisen ein Krankheitsbild auf, das pathophysiologisch am ehesten der idiopathischen pulmonal arteriellen Hypertonie ähnelt.
Häufigkeit der PAH bei AHF
Nicht alle Patienten mit angeborenen Herzfehlern sind einem erhöhten Risiko einer pulmonal arteriellen Hypertonie ausgesetzt. Entscheidend ist die Art und Ausprägung der Fehlbildung. Besonders prädisponierend für eine pulmonal arterielle Hypertonie sind Shuntvitien, also Defekte der Herzscheidewände oder Verbindungen der großen Gefäße, die mit einer übermäßigen Lungendurchblutung einhergehen. Beispiele solcher Shuntvitien sind zum einen Vorhofseptumdefekte, zum anderen Defekte auf Ventrikelseptumebene, also Ventrikelseptumdefekte. Daneben können auch Defekte auf arterieller Ebene, z. B. der offene Ductus Botalli, prädisponierend für eine pulmonal arterielle Hypertonie sein. Die beschriebenen drei Formen stellen vergleichsweise einfache Shuntvitien dar. Daneben existieren auch komplexe Herzfehler, die dadurch charakterisiert sind, dass mehrere Fehlbildungen des Herzens vorliegen, die mit einem erhöhten Lungenfluss einhergehen. Ein Beispiel einer solchen seltenen Malformation wäre der Truncus arteriosus communis. Wie häufig ist die PAH bei angeborenen Herzfehlern? Es ist davon auszugehen, dass ca. 5 bis 10 % der AHF-Patienten im Laufe des Lebens eine PAH entwickeln. Das Risiko, eine pulmonal arterielle Hypertonie zu entwickeln, hängt stark vom zugrunde liegenden Herzfehler ab. Während z. B. Patienten mit einem Vorhof septumdefekt seltener eine pulmonal arterielle Hypertonie entwickeln, manifestiert sich bei Patienten mit Defekten auf arterieller Ebene wie z. B. beim Truncus arteriosus communis oder auf ventrikulärer Ebene wie beim Ventrikelseptumdefekt relativ häufig und frühzeitig eine pulmonal arterielle Hypertonie. Im Rahmen der „Comparative, Prospective Registry of Newly Initiated Therapies for Pulmonary Hypertension”-(COMPERA-)Studie, die >8200 Erwachsene mit verschiedenen Formen pulmonaler Hypertonie einschließt, weisen 8,3 % eine PAH infolge eines angeborenen Herzfehlers (AHF) auf. Die jeweilige AHF-Form und die Therapiewahl beeinflussen die Prognose, wobei EMAH mit PAH mit einem geschätzten 5-Jahres-Überleben von 76 % eine günstigere Prognose aufweisen als Patienten mit idiopathischer PAH (54 %). Daten aus dem Niederländischen „CONgenital CORvitia”-(CONCOR-)Register weisen auf eine Prävalenz der PAH in der gesamten EMAH-Population von 3,2 % hin. Die Prävalenz hängt dabei stark von dem jeweils zugrunde liegenden AHF ab; so weisen EMAH mit einem systemisch pulmonalen Shunt eine PAH-Prävalenz von 7,4 % auf. Die PAH-Prävalenz war nach korrigierenden chirurgischen Eingriffen mit 5,7 % bemerkenswert hoch. Zudem zeigte die Studie, dass die PAH-Prävalenz mit dem Alter deutlich ansteigt mit 2,5 % bei den <30-Jährigen und 35 % bei >80-Jährigen. Daten aus dem Nationalen Register für angeborene Herzfehler zeigen eine Prävalenz für PH von 3 % bei Patienten mit einfachen korrigierten angeborenen Herzfehlern (ASD, VSD und PDA) nach medianem Follow-Up von 15,9 Jahren seit Verschluss des Vitiums. Auch diese Analyse zeigt, dass die Prävalenz der PH mit dem Patientenalter korreliert.
Pathophysiologie der PAH bei AHF mit Shuntvitien
Die Pathophysiologie der PAH bei angeborenen Herzfehlern mit Shuntvitien ist charakterisiert durch einen initialen Links-rechts-Shunt mit einer Volumen- und/oder Druckbelastung der Lungengefäße. Es kommt zwar initial zu einer Vasokonstriktion der Lungengefäße. Dieses ist allerdings nur ein passageres Problem. Langfristig dominieren endotheliale Schädigungen des Lungengefäßbettes mit Freisetzung von lokalen Gefäßmediatoren und einem histologischen Umbau der Tunica media und Veränderung der Adventitia. Histopathologisch kann man nachweisen, dass es sich hierbei um eine Panvaskulopathie der Lungengefäße mit Umbau aller histologischen Schichten, einem sogenannten Remodelling, handelt.
Verlauf der PAH bei Shuntvitien
Initial präsentiert sich der Patient mit einem Links-rechts-Shunt über dem Ventrikelseptumdefekt mit einer Volumen- und Druckbelastung des Lungengefäßbettes. Über die Zeit kommt es durch die Schädigung des Lungengefäßbettes zu einer Erhöhung des pulmonal vaskulären Widerstandes und des pulmonal arteriellen Druckes. Dies führt letztendlich zu einem systemischen oder suprasystemischen Druck in der rechten Herzkammer mit einer Shuntumkehr und einer Zyanose des Patienten. Entscheidend ist, dass die Progression dieser pathophysiologischen Veränderungen langsam voranschreitet und in der Regel Jahre bis Jahrzehnte in Anspruch nimmt.
Symptome der PAH bei AHF
Die Symptome der pulmonal arteriellen Hypertonie bei angeborenen Herzfehlern sind in der Regel unspezifisch. Der Beginn der Erkrankung ist zudem schleichend, und die Symptome gleichen denen der kardialen Grunderkrankung. Zu den Anzeichen einer pulmonal arteriellen Hypertonie bei AHF gehören insbesondere zunehmende Belastungseinschränkung, Luftnot, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Bendopnoe, gelegentlich auch Palpitationen und Herzrasen. Klinische Zeichen der PAH können eine Rechtsherzinsuffizienz sein, charakterisiert beispielsweise durch periphere Ödeme und Jugularvenenstau oder auskultatorisch ein dritter Herzton. Im Unterschied zu der idiopathischen PAH sind Synkopen als führendes Symptom bei der PAH bei AHF eher selten. Eindeutige klinische Befunde der schweren PAH mit systemischen pulmonal arteriellen Drücken sind Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel und eine Zyanose. Diese manifestieren sich in der Regel sehr spät und sind typische Zeichen eines Vollbildes eines Eisenmenger-Syndroms.
Frühzeitige Diagnose
Die frühzeitige Erkennung der PAH bei angeborenen Herzfehlern ist entscheidend. Die pulmonal arterielle Hypertonie geht mit einer eingeschränkten Lebensqualität von AHF-Patienten einher. Zudem ist die körperliche Leistungsfähigkeit dieser Patienten stark eingeschränkt. Entscheidend ist auch, dass die PAH in diesem Rahmen prognoserelevant ist. AHF-Patienten mit PAH haben eine deutlich reduzierte Lebenserwartung verglichen mit Patienten, die keine pulmonale Hypertonie entwickeln. In den letzten Jahren wurden wirksame Medikamente zur Behandlung der pulmonal arteriellen Hypertonie (PAH) zugelassen, die sowohl die Symptome als auch die Prognose der Patienten deutlich verbessern können.
Diagnostische Abklärung der PAH bei EMAH
Die diagnostische Abklärung einer PAH bei erwachsenen Patienten mit angeborenen Herzfehlern beinhaltet Anamnese, körperliche Untersuchung, Lungenfunktionstest, arterielle Blutgasanalyse, Bildgebung (insbesondere Echokardiografie) und Laboruntersuchungen einschließlich Blutbild, Eisenstatus, Hämatokrit und NT-pro-BNP. Generell wird eine Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Oxymetrie vor kritischen Therapieentscheidungen gefordert. Dazu gehören die Behandlung mit einem Vasodilator, Schwangerschaft oder chirurgische Eingriffe. Da die Rechtsherzkatheteruntersuchung eine invasive Maßnahme darstellt, sollte die Indikation hierfür bei Patienten mit Eisenmenger-Syndrom mit Vorsicht gestellt werden.
Prognose von EMAH mit PAH
Manes und Kollegen wiesen eine deutlich reduzierte Lebenserwartung bei EMAH mit PAH nach Korrektur von AHF nach. Das Forscherteam hat hierzu insgesamt 192 konsekutive Patienten untersucht. Das Kollektiv enthielt 90 Patienten mit Eisenmenger-Syndrom, 48 Fälle mit systemisch pulmonalen Shunts, zehn Patienten mit kleineren Defekten und 44 Fälle mit korrigierten Herzanomalien. Als Kontrolle dienten 278 Patienten mit idiopathischer PAH. Die schlechteste Prognose hatten Patienten mit kleinen oder korrigierten Defekten. Das Überleben von PAH-AHF-Patienten mit Defektverschluss lag nach 20 Jahren bei lediglich 36 %. Die Prognose der Patienten der Kontrollgruppe mit idiopathischer PAH war sogar noch schlechter. Die Analyse der Daten aus dem Nationalen Register für angeborene Herzfehler zeigt, dass die Manifestation einer PAH bei Patienten mit einfachen korrigierten angeborenen Shuntvitien mit einer signifikanten Steigerung der Mortalität assoziiert ist. Nach Adjustierung für Alter und Geschlecht betrug die Hazard Ratio (HR) für Tod bei diesen Patienten 5,8 (HR 5.8 [95%-KI 1.6–21.1], p = 0.008) im Vergleich zu Patienten ohne PAH nach medianem Follow-up von 16 Jahren nach Defektverschluss. Im COMPERA-Register weisen EMAH mit PAH ein geschätztes Gesamt-5-Jahres-Überleben von 76 % auf. Hierbei weisen Patienten mit Eisenmenger-Syndrom im Vergleich zu Patienten ohne Eisenmenger-Syndrom keine Überlebensnachteil auf (5-Jahres-Überleben von 78 % versus 77 %). Hingegen weisen Patienten mit Eisenmenger-Syndrom infolge eines vergleichsweise einfachen AHF tendenziell eine günstigere Prognose auf als Eisenmenger-Patienten mit einem komplexen zugrunde liegenden AHF (5-Jahres-Überleben von 81 % versus 64 %).
Prognostische Determinanten bei PAH bei AHF
Zur Einschätzung der individuellen Prognose und des individuellen Risikos einer pulmonal arteriellen Hypertonie bei AHF-Patienten sind mehrere Parameter geeignet. Die entscheidenden Determinanten sind
- rechtsventrikuläre Funktion und Vorliegen von rechtsventrikulärem Versagen,
- das Funktionsniveau gemäß Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO),
- eine eingeschränkte 6-Minuten-Gehstrecke,eine deutlich reduzierte Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut, Eisenmangelzustände oder Eisenmangelanämie,
- erhöhte BNP-Werte sowie
- echokardiografische Befunde, die auf eine eingeschränkte rechts-ventrikuläre Funktion oder eine rechtsatriale Vergrößerung hinweisen.
Ebenso können hämodynamische Parameter der Herzkatheteruntersuchung Hinweise auf die individuelle Prognose geben.
Empfehlungen für den niedergelassenen Facharzt und Hausarzt: Screening und Nachsorge – Teil
Um dem Versorgungsanspruch der steigenden Zahl von EMAH gerecht zu werden, wurde in Deutschland im Verlauf der letzten beiden Jahrzehnte ein flächendeckendes Netz EMAH-zertifizierter Kliniken und Praxen aufgebaut: 20 überregionale EMAH-Zentren, zehn EMAH-Schwerpunktkliniken und >300 kongenitale Kardiologen mit der EMAH-Zusatzqualifikation. Wenngleich theoretisch alle Voraussetzungen vorhanden sind, dass EMAH in Deutschland flächendeckend von Spezialisten behandelt werden können, sieht die Versorgungsrealität ganz anders aus. Primärversorgende Hausärzte und Internisten haben die wichtige Funktion, die Weichen für eine adäquate Diagnostik und Behandlung zu stellen, die Patienten an die notwendige Nachsorge zu erinnern und ihnen hierfür geeignete Anlaufstellen zu empfehlen. Die Empfehlungen zum Screening und der Nachsorge für niedergelassene Fach- und Hausärzte tragen der Tatsache Rechnung, dass AHF-Patienten mit Shuntvitien ein erhöhtes Risiko haben, eine PAH zu entwickeln. Nachweislich besteht das erhöhte Risiko zur Entwicklung einer PAH auch dann fort, wenn im Kindesalter ein korrigierender Eingriff erfolgt ist. Somit ist regelmäßiges Screening auf PAH empfehlenswert, insbesondere da die klinischen Zeichen und die Symptome der PAH in diesem Zusammenhang häufig nicht spezifisch sind. Echokardiografisch wertvoll in der Früherkennung der PAH sind insbesondere die Erhöhung des rechtsventrikulären systolischen Druckes, die Vergrößerung des rechten Ventrikels und eine Einschränkung der rechtsventrikulären Funktion.
Echokardiografische Wahrscheinlichkeit einer PAH
Die ESC/ERS-Leitlinien von 2022 empfehlen, die Wahrscheinlichkeit einer PAH nach echokardiografischen Untersuchungskriterien abzuschätzen. Hierfür werden beim Vorliegen einer Trikuspidalklappeninsuffizienz deren maximale Rückflussgeschwindigkeit abgeschätzt und graduiert sowie sonstige echokardiografische Hinweise für eine PAH abgeleitet. In der Gesamtschau lässt sich die Wahrscheinlichkeit für eine Diagnose PAH als gering, intermediär oder hoch einschätzten. Eine echokardiografisch nachgewiesene maximale Trikuspidal-Regurgitationsgeschwindigkeit über 3,4 m/s oder Werte im Bereich von 2,9 bis 3,4 m/s mit zusätzlichen Zeichen einer PH zeigen das Vorliegen einer PAH mit einer hohen Wahrscheinlichkeit an. Demgegenüber wird bei einer maximalen Trikuspidalklappen-Regurgitationsgeschwindigkeit (TRV) von 2,8 m/s oder weniger (oder nicht messbar) in Abwesenheit von weiteren Zeichen der PH die Wahrscheinlichkeit einer PH als niedrig eingestuft. Bei intermediären Werten, die häufig erhoben werden, ist es entscheidend, dass weitere Parameter berücksichtigt werden. Diese umfassen u. a. den Ventrikeldiameter, das Vorliegen einer Septumabflachung, die sogenannte TAPSE(tricuspid annular plane systolic excursion)/sPAP(systolischer pulmonalarterieller Druck)-Ratio, die pulmonalen Akzelerationszeit, den Durchmesser der Vena cava inferior und die Fläche des rechten Vorhofes.
Empfehlungen für den niedergelassenen Facharzt und Hausarzt: Screening und Nachsorge – Teil 2
In der Versorgung von EMAH wird ein strukturierter, flächendeckender und patientenorientierter Transitionsprozess von der Kindheit und Adoleszenz ins Erwachsenalter zunehmend wichtiger. Die vom Deutschen Herzzentrum München initiierten Studien zur Versorgungssituation von EMAH („VEmaH-Studie”, www.vemah.info) belegen, dass bei Patienten und Behandlern erhebliche Informationsdefizite bezüglich der notwendigen Nachsorge bestehen. Eine intensivere Zusammenarbeit zwischen Basisversorgern und EMAH-Spezialisten kann diese Versorgungslücke schließen. Es wird empfohlen, bei allen EMAH eine lebenslange Nachsorge mit regelmäßigen Untersuchungen auf PAH durchzuführen. Dies gilt auch für Patienten mit einfachen AHF und Zustand nach Defektkorrektur. Patienten mit komplexen Herzfehlern bedürfen zudem einer regelmäßigen, spezialisierten kardiologischen Betreuung. Je nach Schwere der Erkrankung und der assoziierten Komplikationen sollte eine ambulante Vorstellung in der Regel alle sechs bis zwölf Monate erfolgen.
Sicherung der Diagnose und Therapieeinleitung
Die Sicherung der Diagnose einer pulmonal arteriellen Hypertonie bei AHF erfordert bis auf wenige Ausnahmen eine Herzkatheteruntersuchung. Eine isolierte Rechtsherzkatheteruntersuchung ist meistens nicht ausreichend. In der Regel ist eine Rechtsherz- und eine Linksherzkatheteruntersuchung bei diesen komplexen Patienten erforderlich, wobei die Prozedur von einem erfahrenen Untersucher durchgeführt werden sollte. Die Sicherung der Diagnose und die Abschätzung des individuellen Patientenrisikos sowie insbesondere die Therapieeinleitung sollten erfahrenen PH-Expertenzentren überlassen bleiben.
Therapiemanagement
Bei Patienten mit PAH in Assoziation mit angeborenen Herzfehlern wird aktuell ein proaktiver und frühzeitiger Therapieansatz gefordert. Endothelin-Rezeptorantagonisten, Phosphodieterase-5-Hemmer und Medikamente des Prostacyklin-Signalweges stehen heute als PAH-spezifische Medikamente für die Behandlung dieser Patienten zur Verfügung. Vor der Therapieeinleitung wird für alle PAH-AHF-Patienten eine Durchführung der Risikostratifikation empfohlen. Als Therapieziel gilt das Erreichen bzw. Aufrechterhalten des niedrigen Risikoprofils. Supportive Maßnahmen sollten fester Bestandteil des Therapiemanagements von EMAH mit PAH sein. Hierdurch können sowohl die Morbidität als auch die Mortalität zusätzlich verbessert werden. Empfohlen werden beispielsweise körperliches Training, Prävention von Infektionen, Vermeidung von Eisenmangelzuständen, Rauchentwöhnung oder psychologische Unterstützung sowie der Einsatz von Diuretika bei Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz. Wichtig sind zudem Lifestyleempfehlungen und Aufklärung über mögliche Risiken, insbesondere ist eine Schwangerschaft bei Patientinnen mit pulmonal arterieller Hypertonie in der Regel kontraindiziert. Die Antikoagulation ist bei diesen Patienten nicht regelhaft erforderlich, sondern bleibt Patienten vorbehalten, die eine zusätzliche Indikation für eine Antikoagulation wie z. B. Vorhofrhythmusstörungen haben. Bei EMAH mit PAH zeichnet sich in den letzten Jahren ein Trend ab hin zu einer proaktiven Therapie und einer Abkehr von einer rein symptomorientierten Behandlung. Dies soll zum einen die Prognose des Patienten verbessern, zum anderen eine optimierte symptomatische Einstellung bewirken. Studien, wie z. B. SERAPHIN oder GRIPHON, legen nahe, dass moderne spezifische PAH-Medikamente bei bestimmten AHF-PAH-Patienten nicht nur Symptome lindern, sondern zum Teil auch das komplikationsfreie Überleben verbessern können. Bei Patienten mit einem geringen bis intermediären Risiko bei korrigiertem einfachen Defekt und präkapillärer PH wird eine initiale Kombinationstherapie empfohlen. Hochrisikopatienten sollten stets bereits initial mit einer Kombinationstherapie behandelt werden, einschließlich Gabe von parenteralen Prostanoiden. Bei Eisenmenger-Patienten mit reduzierter körperlicher Belastbarkeit (Gehstrecke <450 m im 6-Minuten-Gehtest) sollte eine initiale Monotherapie mit einem Endothelin-Rezeptorantagonisten erwogen werden. Patienten, die auf diese Therapie unzureichend ansprechen, sollte eine Kombinationstherapie angeboten werden. In der SERAPHIN-Studie konnte gezeigt werden, dass eine Therapie mit dem Endothelin-Rezeptorantagonisten Macitentan die Progression der Erkrankung verzögern und den kombinierten primären Mortalitäts-/Morbiditätsendpunkt im Vergleich zu Placebo um ca. 45 % reduzieren kann. Eine Auswertung der Subgruppe der Patienten mit PAH-AHF (mit einfachen korrigierten AHF) zeigte, dass auch diese Patientengruppe von der Therapie mit Macitentan profitiert. In einer Post-hoc-Analyse der GRIPHON-Studie, die 110 Patienten mit korrigierten angeborenen Herzfehlern untersuchte, konnte gezeigt werden, dass die Rate der Morbiditäts-/Mortalitätsereignisse bei diesen Patienten durch die Therapie mit dem selektiven Protacyklin-Rezeptoragonisten Selexipag signifikant reduziert wurde (HR 0.58; 95%-KI 0.25–1.37). Sowohl Macitentan als auch Selexipag sind für die Behandlung der PAH bei Patienten mit einfachen korrigierten Herzfehlern zugelassen. Im Rahmen der PATENT-2-Studie untersuchten Rosenkranz und Kollegen PAH-Patienten mit korrigierten angeborenen Herzfehlern und konnten eine Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke und der Hämodynamik unter Therapie mit dem löslichen Guanylatcyclase-Stimulator Riociguat zeigen. Spezifische Daten zum komplikationsfreien Überleben oder der Krankheitsprogression bei EMAH liegen bislang nicht vor. Daher besteht für die Therapie aktuell auch keine Zulassung, sodass die Behandlung off Label erfolgt. Die ESC/ERS-Leitlinien von 2022 nehmen Stellung zu der Frage, bis wann ein Shuntverschluss bei bereits bestehender PAH möglich ist, und geben hier differenzierte Empfehlungen. Ein Shuntverschluss ist nur sinnvoll bei Patienten mit systemisch-nach-pulomanlem Shunting ohne signifikant erhöhtem PVR. Bezüglich der Kriterien für oder wider Shuntverschluss anhand Baseline-PVR und Qp:Qs-Ratio orientiert sich die ESC/ERS-Leitlinie 2022 an der ESC-Leitlinie 2020 zur Behandlung von EMAH. Von einem Defektverschluss bei bereits fortgeschrittener PAH wird abgeraten, weil empirische Daten belegen, dass der klinische Verlauf nach Defektverschluss bei schwerer PAH ungünstiger ist als der natürliche Verlauf ohne Shuntverschluss. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Eisenmenger-Syndrom. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung einer invasiven PAH-Evaluation vor Entscheidung über korrigierende Eingriffe.
Fazit
Die PAH bei EMAH ist eine chronisch progrediente Erkrankung, die meist mit einer ungünstigen Prognose einhergeht. Auch Patienten nach Shuntkorrektur in der Kindheit haben ein beträchtliches Risiko für die Entwicklung einer PAH. Für EMAH mit PAH stehen effektive Behandlungsoptionen zur Verfügung. Eine proaktive medikamentöse Behandlung ist anzustreben, da sie eine Symptomlinderung und wahrscheinlich auch eine Senkung der Mortalität bewirkt. Allerdings erhalten viele EMAH keine adäquate Versorgung. Um dem Versorgungsanspruch der steigenden Zahl von EMAH gerecht zu werden, wurde in Deutschland ein flächendeckendes Netz EMAH-zertifizierter Kliniken und Praxen etabliert. Dennoch erhalten viele EMAH keine ausreichende Nachsorge. Eine intensivere Zusammenarbeit zwischen Basisversorgern und EMAH-Spezialisten kann diese Versorgungslücke schließen. Die Primärversorger nehmen hierbei eine Schlüsselrolle ein, um die Versorgung von EMAH in Deutschland künftig zu optimieren.
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