Hyperkaliämie Management – Update 2018

Die Hyperkaliämie ist eine häufige und lebensbedrohliche Elektrolytstörung bei Patienten mit chronischer Herz- und Niereninsuffizienz, die weitreichende Konsequenzen für das Therapiemanagement haben kann. Bereits innerhalb des Normbereichs leicht erhöhte Serumkaliumspiegel können bei den Betroffenen mit einer signifikant erhöhten Mortalität assoziiert sein.

Ein besonders hohes Risiko für das Auftreten einer Hyperkaliämie besteht, wenn die Therapie der Grunderkrankung mit einem Inhibitor des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) erfolgt. Oftmals wird diese prognostisch bedeutsame Therapie zwecks Vermeidung einer Hyperkaliämie oder zur Senkung bereits erhöhter Serumkaliumwerte abgesetzt.

Bisherige Therapiestrategien zur Behandlung der Hyperkaliämie eignen sich überwiegend für die kurz- bis mittelfristige Kontrolle der Serumkaliumspiegel. Neue innovative kaliumbindende Therapieansätze könnten nun auch langfristig die Kontrolle der Hyperkaliämie bewirken, während gleichzeitig die indizierte Therapie der Herz- und Niereninsuffizienz in der optimalen Dosis weitergeführt werden kann. Erste Studien dazu liefern bereits vielversprechende Ergebnisse.

Prof. Dr. Michael Böhm
Paradoxerweise werden gerade Patienten mit Nieren- und Herzinsuffizienz in der Praxis oftmals nicht ausreichend dosiert, aus Angst vor überhöhten Kaliumwerten.

Prof. Dr. Hermann Haller
Die Polypharmakotherapie des kardiorenalen Patienten stellt eine große Herausforderung dar.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709117099300017
Gültig ab 15. Dezember 2017
Zertifiziert bis 14. Dezember 2018
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie I - Einzellernen)
Zielgruppe Ärzte
Autoren Prof. Dr. Michael Böhm,
Prof. Dr. Hermann Haller
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (Webcast)
Lernmaterial Vortrag (27:42 Min.), Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Vifor Pharma Deutschland GmbH
Bewertung 4.3 (1069)


Volltext

Einleitung

Im menschlichen Körper befinden sich in Abhängigkeit von Körperbau, Alter sowie dem Geschlecht zirka 90-150 g Kalium. Das über die Nahrung aufgenommene Kalium wird größtenteils in den oberen Dünndarmabschnitten resorbiert und findet sich zu 98% im Intrazellulärraum (IZR) - insbesondere in den Muskelzellen - wieder. Lediglich 2% der Kaliumsalze befinden sich bei einem gesunden Menschen im Extrazellulärraum (EZR).
Kalium ist eines der wichtigsten intrazellulären Kationen. Direkter Gegenspieler ist Natrium, welches sich vorwiegend extrazellulär befindet. Zur Regulation vieler lebenswichtiger Zellfunktionen ist ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Kalium und Natrium unerlässlich.
Der Kaliumhaushalt ist streng reguliert. Bei der akuten Regulation erfolgt eine Umverteilung des Kaliums zwischen IZR und EZR hormonell gesteuert durch:

  • Insulin (aus dem Pankreas),
  • Adrenalin (aus dem Nebennierenmark) und
  • Aldosteron (aus der Nebennierenrinde).

Die Kaliumausscheidung aus dem Körper erfolgt zu 90% über die Nieren.
Aus verschiedenen Gründen kann es zu einer Störung des Kaliumhaushaltes kommen. Erhöht sich durch die Störung im Kaliumhaushalt die Kaliumkonzentration im Serum, spricht man von einer Hyperkaliämie.

Definition der Hyperkaliämie

Die Hyperkaliämie ist bislang nicht einheitlich definiert und Normwerte für das Serum-Kalium werden in Leitlinien, Publikationen und Fachinformationen unterschiedlich angegeben.
Grundsätzlich geht man jedoch bei einer Serum-Kaliumkonzentration von über 5 mmol/l von einer Hyperkaliämie aus. Eine Hypokaliämie liegt vor, wenn der Serum-Kaliumspiegel unter 3,5 mmol/l liegt. Serum-Kaliumspiegel zwischen 3,5 mmol/l und etwas unter 5 mmol/l gelten als hochnormal [1-7].
Eine Hyperkaliämie entsteht z.B. dann, wenn Körperzellen vermehrt Kalium freisetzen wie z.B. durch:

  • Hämolyse,
  • Azidose sowie
  • durch schwere Verletzungen, Verbrennungen oder Infektionen.

Auch Nierenerkrankungen und die Einnahme bestimmter Medikamente können zu erhöhten Kaliumkonzentrationen im Blut führen.

Pseudohyperkaliämie

Bei der Messung erhöhter Kaliumwerte im Serum, die sich nicht erklären lassen und nicht mit für die Hyperkaliämie typischen Veränderungen im EKG einhergehen, muss eine sogenannte Pseudohyperkaliämie in Betracht gezogen werden.[8] Diese falsch erhöhten Serum-Kaliumwerte können entstehen durch:

  • zu lange Lagerung des Serums vor der Zentrifugation,[9]
  • zu starkes Vakuum bei der Aspiration,
  • Verletzungen bei der Venenpunktion,
  • Probenlagerung im Kühlschrank sowie
  • physikalische Einflüsse wie Hitze.

Bei dem Verdacht auf Vorliegen einer Pseudohyperkaliämie ist die Wiederholung der Blutuntersuchung unbedingt erforderlich.

Hyperkaliämie – diagnostisches Vorgehen

Die Diagnosestellung der Hyperkaliämie erfolgt für gewöhnlich über Bestimmung des Serum-Kaliumgehaltes im Blut. Wurde eine Hyperkaliämie diagnostiziert, so sollte im weiteren Verlauf die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) des Patienten ermittelt werden, um die Ursache für die Hyperkaliämie abzuklären.
Eine GFR < 15 ml/min/1,73 m2 deutet auf eine chronische Niereninsuffizienz hin. Aufgrund der eingeschränkten Nierenfunktion wird bei diesen Patienten die Kaliumaufnahme und die -ausscheidung sowie die Kaliumumverteilung betrachtet, um therapeutisch entsprechend der Störung auf die Hyperkaliämie einwirken zu können. [10] Bei Patienten mit Hyperkaliämie und einer GFR > 15 ml/min/1,73 m2 liegt möglichweise eine Störung im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) vor. Diagnostisch sollte bei diesen Patienten der Aldosteron-Renin-Quotient (ARQ) betrachtet werden. Ein verminderter Aldosteronspiegel bei gleichzeitig erhöhtem Reninspiegel deutet möglichweise auf eine seltene Erkrankung, den sogenannten primären Hypoaldosteronismus, hin.
Die klinischen Zeichen einer Hyperkaliämie sind nicht einheitlich. Symptome, die in der täglichen Praxis vorkommen können sind: Muskelschwäche, Lähmungen, Parästhesien, Arrhythmien, gastrointestinale Koliken und Diarrhoen.[11]
Nach Diagnosestellung einer Hyperkaliämie ist für die anschließende Therapie bedeutsam, ob es sich um eine akute oder chronische Form der Erkrankung handelt.

Die akute Hyperkaliämie zeigt sich im EKG als: [12]

  • spitzgipfliges T,
  • breiter QRS-Komplex und eine
  • abgeflachte P-Welle.

Die akute Hyperkaliämie ist ein Notfall und sollte umgehend und effektiv behandelt werden.

Therapie der akuten Hyperkaliämie

Ziel der Akutbehandlung einer Hyperkaliämie ist die rasche Stabilisierung des Myokards, um das Risiko für lebensbedrohliche Arrhythmien zu minimieren [13], durch die Gabe von: [14]

  • Kalziumglukonat zur unmittelbaren Verminderung der Kalium-bedingten Depolarisation an der Zellmembran,
  • Insulin und Dextrose,
  • Beta-2-Rezeptor-Antagonisten oder
  • Natriumhydrogencarbonat zur subakuten Behandlung der Hyperkaliämie durch Verschiebung des Kaliums in den IZR.

Intermediäre Behandlung der Hyperkaliämie

Ziel der subakuten Behandlung ist die Eliminierung überschüssigen Kaliums durch eine verstärkte renale oder gastrointestinale Exkretion bzw. Dialyse. [13] Die Therapieentscheidung hängt dabei von möglichen Grunderkrankungen und der Nierenfunktion des Patienten ab und erfolgt mittels:

  • Schleifendiuretika,
  • Natriumbikarbonat,
  • Natriumpolystyrolsulfonat (SPS, engl. sodium polystyrene sulfonat) oder
  • Dialyse (Hämo- oder Peritonealdialyse).

Therapie der chronischen Hyperkaliämie

Bei der chronischen Hyperkaliämie stellt die Langzeitkontrolle des Serumkaliumspiegels eine große Herausforderung dar. Diese erfolgt bislang durch:

  • Stoppen bzw. Reduzieren der Kaliumzufuhr (keine kaliumreichen Lebensmittel),
  • Absetzen von Medikamenten mit potentiell Kalium-steigernder Wirkung,
  • die Gabe von Diuretika: z.B. Furosemid 40 mg i.v.

Natriumpolystyrolsulfonate werden zur mittelfristigen Therapie der Hyperkaliämie eingesetzt. Allerdings stehen sie bei längerfristiger Gabe mit dem Auftreten zahlreicher Nebenwirkungen, wie Nekrosen, Ulzerationen, Perforationen und der Bildung von SPS-Kristallen, in Verbindung [15, 16]. SPS-Kristalle können eine Fremdkörperreaktion mit Bildung eines Fremdkörpergranuloms und einer Darmwandverdickung induzieren, in dessen Folge ein Illius auftreten kann [16]. Die Langzeittherapie der Hyperkaliämie mit SPS ist demzufolge nur erschwert möglich.

Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)

Das RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) ist ein zirkulierendes und gewebsständiges System, das u. a. im Myokard, den Gefäßwänden und den Nieren existiert. [17] Es reguliert den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt des Körpers und hält das zirkulierende Blutvolumen konstant. Somit wirkt es in entscheidender Weise auf den Blutdruck ein. [17, 18]
Das RAAS besteht aus einer Kaskade der Funktionsproteine Renin, Angiotensin I und II und Aldosteron. Renin wird in den Nieren gebildet und katalysiert die Bildung von Angiotensin I. Dieses wiederum wird durch das Angiotensin Converting Enzyme (ACE) in Angiotensin II umgewandelt.
Angiotensin II verengt die Gefäße und stimuliert die Synthese des von Aldosteron.
Aldosteron als letzter Bestandteil des RAAS fördert das die Retention von Natrium und Wasser und damit die Ausscheidung von Kalium.
Ein aktiviertes RAAS bewirkt eine Absenkung des Serumkaliumspiegels. [17]
Therapie der chronischen Hyperkaliämie bei verschiedenen Grunderkrankungen
Eine Hyperkaliämie tritt häufig Medikamenten-assoziiert infolge der Behandlung einer Hypertonie, Herzinsuffizienz oder einer Niereninsuffizienz auf. Zur Vermeidung oder der Behandlung einer Hyperkaliämie werden je nach Grunderkrankung die folgenden Behandlungsstrategien angewendet:
Hypertonie

  • Vermeidung Kalium-haltiger Nahrungsmittel
  • Diuretika
  • keine nicht-steroidalen Entzündungshemmer (NSAIDs, engl. nonsteroidal anti-inflammatory drugs)

Herzinsuffizienz

  • Vermeidung Kalium-haltiger Nahrungsmittel
  • Diuretika
  • keine NSAIDs
  • Reduktion der RAAS-Blockade
  • Regelmäßige Kaliumkontrolle

Niereninsuffizienz

  • Vermeidung Kalium-haltiger Nahrungsmittel
  • Diuretika
  • keine NSAIDs
  • Reduktion der RAAS-Blockade
  • Kaliumkontrolle 1-2 Wochen

Kardiorenales Syndrom

Schwerwiegende Erkrankungen des Herzens oder der Nieren treten häufig nicht isoliert auf, sondern stehen in physiologisch enger, wechselseitiger Beziehung zueinander. Primäre Erkrankungen des einen Organs führen somit häufig zur sekundären Dysfunktion des anderen Organs. Tritt bei einem Patienten mit kardialer und renaler Störung eine Hyperkaliämie auf, so ist die Betrachtung der GFR des Patienten, die Kaliumaufnahme und -ausscheidung sowie die Kaliumumverteilung von besonderer Bedeutung, um an entsprechenden Stellen patientenindividuell therapeutisch eingreifen zu können.
Medikamenten-assoziierte Hyperkaliämie
Die Hyperkaliämie führt insbesondere bei Vorliegen von Nierenfunktionsstörungen zu Komplikationen. Grund hierfür ist die Kaliumretention durch eine verminderte Kaliumausscheidung über die Nieren. Mit Progression der Niereninsuffizienz sinkt die Kaliumausscheidung signifikant ab [19].
Zur Verminderung des Risikos einer Progression der Nierenerkrankung werden bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen die zur Gruppe der RAAS-Inhibitoren gehörenden AT1-Rezeptorantagonisten, Aldosteron-Antagonisten oder ACE-Hemmer eingesetzt. Gleichzeitig induzieren diese Medikamente jedoch einen Anstieg des Kaliumspiegels bis hin zur Hyperkaliämie [20].
Die Therapie kardiorenaler Patienten findet daher häufig im Spannungsfeld zwischen Unterversorgung und gefährlicher Elektrolytentgleisung statt.
Die Kalium-steigernde Wirkung der RAAS-Inhibitoren konnte im Rahmen der RENAAL (Reduction of Endpoints in Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin-II-Antagonist Losartan)-Studie bei Typ-2-Diabetikern mit Niereninsuffizienz unter Losartan-Therapie beobachtet werden [20]. Der Anstieg des Serum-Kaliumspiegels führte wiederum zu einem erhöhten Risiko für unerwünschte renale Ereignisse und wirkte so den positiven nephroprotektiven Effekten des AT1-Rezeptorantagonisten entgegen. Insbesondere bei fluktuierender Nierenfunktion sollte dementsprechend eine Kontrolle der AT1-Rezeptorantagonisten erfolgen.
Die Intensivierung der Blockade des RAAS zur Steigerung der Wirksamkeit bei Hypertonie und Herzinsuffizienz durch die Kombination eines AT1-Rezeptorantagonisten mit einem ACE-Hemmer hat sich als ungeeignet erwiesen.
Im Rahmen der ONTARGET-Studie (The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) erhöhte sich durch die Kombination der Medikamente die Nebenwirkungsrate bei den Studienteilnehmern, ohne dass die Patienten im Hinblick auf eine bessere Wirksamkeit profitierten [21]. Sechs Wochen nach der Randomisierung entwickelten 210 (2,7%) Patienten unter Kombinationstherapie versus 264 (1,6%) Patienten unter Monotherapie eine Hyperkaliämie. Die Serum-Kaliumspiegel waren nicht-linear mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre und renale Ereignisse assoziiert.

Hyperkaliämie-induzierende Medikamente

Die Anzahl der Hyperkaliämie-induzierenden Medikamente, die zur Behandlung herz- und niereninsuffizienter Patienten eingesetzt wird, ist sehr groß. Zwar gehören die Aldosteron-Antagonisten zu der wichtigsten Wirkstoffgruppe, jedoch kann eine Hyperkaliämie beispielsweise auch durch NSAIDs ausgelöst werden. Diese Medikamente werden vielfach zur Behandlung von Gelenkerkrankungen eingesetzt, die bei Patienten mit Herz- und Nierenerkrankungen gehäuft auftreten können. [22, 23]
Mortalitätsrisiko von Hyperkaliämie-Patienten mit und ohne Komorbiditäten
Die Hyperkaliämie ist eine schwerwiegende Erkrankung, da bereits geringe Abweichungen des Serum-Kaliumspiegels von der Norm - sowohl in den Bereich der Hyperkaliämie als auch der Hypokaliämie - zu einem Anstieg des Mortalitätsrisikos bei den Betroffenen führen können.
Einer Studie von Pitt et al. zufolge ist bereits ein Wert von 5,5 mmol/l in Abhängigkeit vom Alter des Patienten und dem Vorliegen von Komorbiditäten, wie z.B. einer Herzinsuffizienz, mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert [24].
So konnte beispielsweise im Rahmen einer retrospektiven Analyse landesweiter dänischer Registerdaten bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz infolge eines Herzinfarktes gezeigt werden, dass Kaliumwerte außerhalb des Normbereichs 3,9-4,5 mmol/l bereits innerhalb kurzer Zeit zu einem signifikanten Anstieg des Mortalitätsrisikos führen. [25]
Vergleichbare Ergebnisse zeigten sich bei der Datenanalyse dänischer Patienten mit Hypertonie. [26] Auch hier führten abweichende Serum-Kaliumwerte zu einem kurzfristigen Anstieg des Mortalitätsrisikos bei den Betroffenen.
Zur Behandlung der Hypertonie wurden bei diesen Patienten Diuretika und RAAS-Inhibitoren eingesetzt. Aufgrund der kaliumsteigernden Wirkung dieser Substanzen stieg das Mortalitätsrisiko der Betroffenen deutlich an und entsprach dem von Hypertonie-Patienten im Alter von 71-80 Jahren [26].

Behandlungslücken aufgrund des Risikos einer Hyperkaliämie

Aufgrund des hohen Risikos für die Entwicklung einer Hyperkaliämie sind weniger als 30% der Patienten optimal mit RAAS-Inhibitoren versorgt. [27] Diese Medikamente mit protektiver und lebensverlängernder Wirkung sind jedoch essentiell zur Behandlung bei Nierenerkrankungen und Herzinsuffizienz.
Einer amerikanischen Studie zufolge erhalten lediglich 19-26% der Patienten die von evidenzbasierten Leitlinien empfohlene Dosis. Mehr als 58-65% der Patienten sind untertherapiert, bei 14-16% der Patienten wird die Behandlung ganz abgesetzt. [27] Dabei sind sowohl die Unterdosierung als auch der Behandlungsabbruch mit einer schlechten Prognose für die Patienten assoziiert.
So ist die Mortalitätsrate bei untertherapierten Patienten mit verstärkter Neigung zu Hyperkaliämie, d.h. Patienten mit Nieren- und Herzinsuffizienz sowie Diabetikern, mindestens doppelt so hoch wie bei Patienten unter maximaler RAAS-Inhibitor Dosis. [27].
Eine aktuelle Auswertung des schwedischen SWEDEHEART-Registers von Patienten mit Herzinfarkt und Anzeichen einer Herzinsuffizienz zeigt, dass Patienten mit schlechterer Nierenfunktion sowie Patienten mit einer höhergradig einschränkten Ejektionsfraktion (HF <40%) am stärksten von einer Therapie mit einem Mineralocorticoid-Antagonisten (MRA) profitierten. [28] Paradoxerweise werden aber gerade diese Patienten in der Praxis oftmals nicht ausreichend dosiert, aus Angst vor überhöhten Kaliumwerten. [29]

Besonderheiten bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Für herzinsuffiziente Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion besteht gemäß den Leitlinien zur Herzinsuffizienz der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) eine Klasse 1A-Empfehlung zur Therapie mit einem Aldosteron-Antagonisten oder einem ACE-Hemmer zusätzlich zu einem Betablocker, um das Risiko für HF-Hospitalisierung und vorzeitigen Tod zu senken [30].
Sowohl die RALES-Studie (Randomized Aldactone Evaluation Study) als auch die EMPHASIS-HF-Studie (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) zeigen einen deutlichen Vorteil gegenüber Placebo in Bezug auf die Gesamtmortalität bei herzinsuffizienten Patienten der NYHA (New York Heart Association)-Klassen II sowie III/IV, deren Behandlung zusätzlich zur Standardtherapie mit einem Aldosteron-Antagonisten erfolgte. [31, 32] Insgesamt ist die Prognose für Patienten mit einer Herzinsuffizienz der NYHA-Klassen III/IV deutlich schlechter im Vergleich zu Patienten mit einer Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II.
Die Kombinationstherapie von Aldosteron-Antagonisten und ACE-Hemmern ist jedoch bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz risikoreich, da es dosisabhängig zu einem deutlichen Anstieg von Hyperkaliämien kommt: Ab einer Dosis von 25 mg des Aldosteron-Antagonisten nimmt die Rate an Hyperkaliämien bereits deutlich zu [33].
Der RALES-Studie zufolge sollte demnach die Dosis in Abhängigkeit von Größe, Gewicht und Nierenfunktion des Patienten zwischen 25 und 50 mg gewählt werden, da hier ein pharmakologischer Effekt des Aldosteron-Antagonisten in Kombination mit einem ACE-Hemmer besteht, das Risiko für eine Hyperkaliämie jedoch noch nicht maximal ist.
Die Empfehlungen zur Anpassung der Therapie mit RAAS-Inhibitoren in Abhängigkeit der Serum-Kaliumkonzentration variiert zwischen den verschiedenen Leitlinien.
So empfiehlt die Heart Failure Society of America (HFSA) in ihrer umfassenden Leitlinie zur Herzinsuffizienz aus dem Jahr 2010 beispielsweise Aldosteron-Antagonisten nicht ab einer Serum-Kaliumkonzentration von 5 mmol/l zu geben. [34] Gemäß der Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2016 sollte die Dosis ab einer Serum-Kaliumkonzentration von 5,5 mmol/l reduziert oder intermittierend abgesetzt werden. [35] Das National Institute of Health and Care Excellence empfiehlt in seiner Leitlinie zur chronischen Nierenerkrankung bei Erwachsenen aus dem Jahr 2014 erst bei einer Serum-Kaliumkonzentration über 6,0 mmol/l ein Absetzen der Therapie mit Aldosteron-Antagonisten. [36]
Die tatsächliche Rate an Hyperkaliämien in Folge der Gabe eines Aldosteron-Antagonisten liegt gemäß einer Metaanalyse von Vukadinović und Kollegen aus dem Jahr 2017 lediglich bei 54%. [37]
Aus diesem Grund sind bei Auftreten einer Hyperkaliämie stets auch andere Ursachen abzuklären. Diese können unter anderem ernährungsbedingt sein oder auf einer Verschlechterung der Nierenfunktion beruhen.
Die Behandlung einer akuten Hyperkaliämie (>6,0 mmol/l) kann gemäß ESC-Leitlinien aus dem Jahr 2016 ein kurzfristiges Absetzen Kalium-sparender Medikamente und RAAS-Hemmer erfordern. Diese sollten jedoch nicht dauerhaft abgesetzt werden, sondern unter Monitoring der Kaliumwerte vorsichtig wieder aufgenommen werden, um das Überleben des Patienten durch die Therapie nicht zu gefährden [38].

Neue Ansätze zur Langzeittherapie der Hyperkaliämie

Die mitunter aus Angst vor dem Auftreten einer Hyperkaliämie vorgenommene Reduktion der RAAS-Blockade ist, wie bereits dargestellt, mit einem deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko für die Patienten verbunden. [27, 29]
Um die Hyperkaliämie langfristig kontrollieren und gleichzeitig die Therapie der Grunderkrankung in optimaler Dosierung fortführen zu können, sind aktuell zwei innovative Therapieansätze in Sicht:

  1. Patiromer und
  2. Zirkonium-Cylosilikat

1. Therapieansatz: Patiromer

Patiromer (Handelsname: Veltassa®) ist ein nicht-resorbierbares Polymer, welches bei der Darmpassage vor allem im distalen Kolon überschüssiges Kalium bindet und dieses gegen Kalzium austauscht.
Die Wirksamkeit und Sicherheit dieses Therapieansatzes zur Behandlung und Prävention von Hyperkaliämien wurde in drei Studien untersucht:
Die Phase II Dosisfindungsstudie AMETHYST-DN und die Phase III Studie OPAL-HK untersuchten die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung mit Veltassa® bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung sowie das Auftreten bzw. Wiederauftreten einer Hyperkaliämie nach Herz-Kreislauf-Therapie mit RAAS-Inhibitoren. [39, 40]
Die PEARL-HF-Studie untersucht die Wirksamkeit von Veltassa® bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz mit klinischer Indikation für die Behandlung mit dem Aldosteron-Antagonisten Spironolacton. [41] Die Patienten hatten entweder zusätzlich eine chronische Nierenerkrankung im Stadium III und erhielten mindestens einen RAAS-Inhibitor oder Betablocker, oder sie hatten in den vergangenen sechs Monaten eine Hyperkaliämie, die den Abbruch der RAAS-Inhibitor- oder Betablocker-Therapie erforderte.
In der AMETHYST-DN Studie wurden Patienten mit leichter und moderater Hyperkaliämie nach einer Run-In-Phase dosisabhängig mit Veltassa® behandelt. [42] Bei Patienten mit leichter (K+ >5,0-5,5) und moderater Hyperkaliämie (K+ >5,5-<6,0) sank der Serum-Kaliumspiegel nach Verabreichung von Veltassa® schnell ab und verblieb über einen langen Zeitraum auf einem stabilen Niveau. Nach Absetzten von Veltassa® stieg die Serum-Kaliumkonzentration rasch wieder an. Vergleichbare Ergebnisse zeigten sich in der OPAL-Studie. [40] Auch hier konnte nach der Verabreichung von Veltassa® ein schneller Abfall des Serum-Kaliumspiegels beobachtet werden. 76% Prozent der Patienten erreichten nach vier Wochen eine Serum-Kaliumkonzentration im Normbereich von 3,8-<5,1 mmol/l. Ein wesentlicher Vorteil dieses neuen Langzeittherapieansatzes ist die Möglichkeit der Fortführung der kardio- und nephroprotektiven Behandlung. So ist in der Regel unter Veltassa® weder ein Absetzen noch eine Dosisreduktion der RAAS-Inhibitoren erforderlich und die Therapie kann bei stabilen Serum-Kaliumspiegeln aufrechterhalten werden [40]. Genau dieses konnte in der OPAL-Studie gezeigt werden. Im Patiromer-Arm erhielten mehr als doppelt so viele Patienten weiterhin RAAS-Inhibitoren als in der Placebo-Gruppe. Und auch das Wiederauftreten einer Hyperkaliämie wurde bei den Patienten in der OPAL-Studie durch Veltassa® im Vergleich zu Placebo verzögert [40]. Kalium ist ein Trigger der Aldosteronfreisetzung. Durch die Gabe von Veltassa® gelingt es, Aldosteron auf einem niedrigen Niveau zu halten. [40] Hohe Aldosteronwerte sind mit einer erhöhten Stimulation des Mineralokortikoid-Rezeptors assoziiert. Sowohl in experimentellen als auch in klinischen Studien wurde nachgewiesen, dass diese Liganden-Rezeptor-Wechselwirkung die Progression von Herz- und Nierenerkrankungen fördert. Durch das Blockieren der Wechselwirkung haben Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) im Rahmen der OPAL-Studie eine positive Wirkung bei Patienten mit Herzinsuffizienz und nach Erleiden eines Herzinfarktes gezeigt [40]. Darüber hinaus führt die Blockade des Mineralokortikoid-Rezeptors zu einer Senkung des Blutdrucks und der Albuminurie, so dass durch diesen Behandlungsansatz die Progression von Nierenerkrankungen gesenkt werden könnte. Auch im Rahmen der PEARL-HF-Studie bestätigte sich die Wirkung von Patiromer. Bereits an Tag 3 kam es zu einer deutlichen Abnahme der Kaliumwerte bei den mit Veltassa® behandelten Patienten [41]. Am Ende der Therapie zeigte sich unter Veltassa® im Vergleich zu Placebo eine signifikante Abnahme der Serum-Kaliumwerte (-0,45 mmol/l, p=0,001). Im Rahmen der PEARL-HF-Studie sind derzeit unter dem Namen CONTINUE-HF eine Phase IV-Studie und eine nicht-interventionelle Studie (NIS) in Planung. Die Studien sollen bei hyperkaliämischen Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion sowie niereninsuffizienten Patienten mit Hyperkaliämie die Optimierung der RAAS-Inhibitortherapie ermöglichen. Die Studien sehen folgende Behandlungskonzepte vor:

  • Phase IV-Studie: MRA plus Patiromer versus Standardtherapie
  • NIS: RAAS-Inhibitor plus Patiromer im klinischen Alltag

2. Therapieansatz: Zirkonium-Cyclosilikat

Bei dem zweiten neuen Therapieansatz zur Behandlung der Hyperkaliämie handelt es sich um den Kationenaustauscher Zirkonium-Cyclosilikat (ZS-9). Dieser ist in der Lage, selektiv Kalium im Austausch gegen Natrium aufzunehmen [43].
Die Wirksamkeit und Sicherheit wurde im Rahmen der klinischen Phase III-Studie HARMONIZE untersucht. [44]
In einer Subgruppenanalyse der Studie betrachteten Anker und Kollegen Patienten mit Herzinsuffizienz, mit und ohne RAAS-Therapie, gesondert. Die Studienteilnehmer erhielten in einer 48-stündigen opel-label Run-in Phase dreimal täglich 10g ZS-9. Patienten, bei denen ein Kaliumnormwert (3,5-4,9mmol/l) erzielt werden konnte, wurden nachfolgend für eine Weiterbehandlung mit einmal täglich ZS-9 in verschiedenen Dosierungen (5, 10 oder 15g) oder Placebo für die Dauer von 28 Tagen randomisiert. [45]
Innerhalb von 48 Stunden führte die Behandlung mit ZS-9 an Patienten mit Herzinsuffizienz in allen Dosierungsarmen zu einer signifikanten Reduktion der Kaliumwerte im Vergleich zu Placebo (p<0,001) [45]. Eine Anpassung der RAAS-Therapie war nicht erforderlich.

Neue Therapieansätze in den Leitlinien der ESC

Aufgrund der vielversprechenden Ergebnisse dieser neuen Therapieansätze zur Senkung der Kaliumspiegel, finden sowohl Patiromer als auch Zirkonium-Cyclosilikat bereits in den ESC-Leitlinien aus dem Jahr 2016 für die Diagnose und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz Erwähnung [38].
Es wird darauf hingewiesen, dass derzeit über die Zulassung zweier neuer Kaliumbinder beraten wird, die aufgrund erster Studienergebnisse bei Patienten mit Herzinsuffizienz und chronischer Niereninsuffizienz eine Wirksamkeit in der Senkung erhöhter Serum-Kaliumspiegel im Rahmen der Behandlung mit RAAS-Inhibitoren gezeigt haben.

Schlussfolgerungen

  • Die akute Hyperkaliämie stellt immer einen medizinischen Notfall dar.
  • Hyperkaliämien sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.
  • Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und verstärkt bei Vorliegen eines kardiorenalen Syndroms sind besonders gefährdet
  • Hyperkaliämien können durch evidenzbasierte induziert werden.
  • Innovative Kaliumbinder sind in der Lage, einer Hyperkaliämie vorzubeugen und diese zu behandeln.
  • Ihr Einsatz könnte insbesondere bei Patienten mit Herz- und/oder Niereninsuffizienz, als supportive Maßnahme die notwendige Fortsetzung bzw. die optimale Dosierung der kardio- und nephroprotektiven Therapie ermöglichen.