Einführung
Die Prävalenz des Diabetes mellitus bei Erwachsenen im Alter von 20 bis 79 Jahren nimmt weltweit zu. Im Jahr 2021 waren weltweit 537 Millionen Erwachsene erkrankt, davon entfielen 90 % auf den Typ-2-Diabetes. Für das Jahr 2030 wird erwartet, dass die Anzahl der Erwachsenen mit Diabetes weltweit auf 643 Millionen ansteigt; das wären dann 11,3 % der Weltbevölkerung. Etwa 40 % davon entwickeln eine chronische Nierenerkrankung (CKD) im Rahmen einer diabetischen Nephropathie. In Deutschland leben etwa 8,7 Millionen Menschen mit einem Typ-2- Diabetes. Aktuelle Zahlen aus dem Bericht der strukturierten Behandlungsprogramme der gesetzlichen Krankenkassen bestätigen das hohe Risiko der Patienten mit einem Typ-2-Diabetes: 38 % der Patienten, die zum Zeitpunkt der Einschreibung in das Disease-Management-Programm (DMP) noch keine Nierenerkrankung hatten, entwickelten im Verlauf von 16,5 Jahren eine diabetische Nephropathie. In den letzten Jahren wurden effektive Therapieoptionen entwickelt, um das kardiovaskuläre und renale Risiko von Patienten mit einem Typ-2-Diabetes zu reduzieren.
Parameter zur Klassifizierung der chronischen Nierenerkrankung
Der klassische Parameter zur Beschreibung der Nierenfunktion ist die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) mit einem Normalwert von >90 ml in den Glomeruli abfiltrierten Primärharn/min/1,73m2 Körperoberfläche bei jüngeren Menschen bis zu einem Alter von 40 Jahren. Danach beträgt der jährliche physiologische Verlust an Filtrationskapazität etwa 1 ml/min/1,73m2. Liegt der Verlust >5ml/min/1,73m2, spricht man von einer rapiden Progression der chronischen Nierenerkrankung. Zur Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate werden verschiedene Formeln verwendet. Die MDRD-Formel (MDRD: „Modification of Diet in Renal Disease”) wurde 1999 entwickelt und sollte nur dann genutzt werden, wenn die eGFR bereits <60 liegt, da es sonst zu Fehleinschätzungen kommen kann. Die CKD-EPI-Formel (CKD-EPI: „Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration”) von 2009 erlaubt eine genauere Abschätzung bei einer beginnenden Nierenerkrankung und einer eGFR >60. Die Klassifikation der chronischen Nierenerkrankung erfolgt mittels eGFR in die Stadien G 1 bis G 5. Die Proteinurie beschreibt die Schädigung des glomerulären Filters, wenn Serumproteine in das Urinkompartiment der Niere übergehen. Eine Proteinurie kann zum Beispiel nach sportlichen Aktivitäten, nach Fieber und Harnwegsinfekten vorrübergehend falsch positiv erhöht sein. Ein wichtiger Parameter ist der Kreatinin-Albumin-Quotient im Urin, abgekürzt UACR („urine albumine creatinine ratio”). Er ist unabhängig von der Urinkonzentration und gibt die Menge des ausgeschiedenen Albumins in Relation zum Kreatinin an. Der Normalwert liegt <30 mg/g Kreatinin. Eine Albuminurie liegt ab einem Wert >30 mg/g vor. Der Schweregrad der Albuminurie wird eingeteilt in die Stadien A 1 bis A 3. Bei der Bestimmung der Albuminurie ist zu beachten, dass es sich um eine frische Probe handelt und dass ein positiver Befund durch erneute Tests bestätigt werden muss. Eine persistierende Albuminurie sollte über drei Monate dokumentiert werden. Leukozyten und Erythrozyten im Urin können den Wert beeinflussen.
Kardiovaskuläres Risiko von Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung
Patienten mit einem Typ-2-Diabetes haben bereits durch ihre Stoffwechselerkrankung ein erhöhtes Mortalitätsrisiko. Selbst ohne eine gleichzeitige chronische Nierenerkrankung beträgt die kumulative 10-Jahres-Inzidenz der Mortalität etwa 11 %. Eine gleichzeitige Albuminurie erhöht das Risiko um das 2,5-Fache, eine eingeschränkte GFR ohne Albuminurie um das 3-Fache, und die Kombination von Albuminurie und eingeschränkter GFR lässt die Mortalitätsinzidenz über einen Zeitraum von zehn Jahren um den Faktor 5 auf etwa 55 % ansteigen. Eine chronische Nierenerkrankung kann die Lebenserwartung von Patienten mit einem Typ-2-Diabetes im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung um bis zu 16 Jahre verkürzen. Bei Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung und einem Typ-2-Diabetes steigt nicht nur das Risiko für den kardiovaskulären Tod an, sondern auch für die Hospitalisierung aufgrund einer Herzinsuffizienz. Wenn die eGFR auf <75 ml/min/1,73m2 sinkt und die UACR auf >5 mg/g steigt, erhöht sich das kardiovaskuläre Risiko kontinuierlich. Um eine genauere Risikoprognose zur kardiovaskulären Mortalität zu erhalten, müssen sowohl die eGFR als auch die UACR betrachtet werden. Patienten mit einer leichten bis mittelschweren Nierenerkrankung und einer eGFR von 55 ml/min/1,73m2 haben ohne Albuminurie nur ein moderates kardiovaskuläres Risiko, werden aber bei einer gleichzeitigen stark erhöhten Albuminurie einer Hochrisikokategorie zugeordnet.
Diagnostik und Verlaufskontrolle der chronischen Nierenerkrankung
Die klinische Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung bei einem Patienten mit Diabetes stützt sich auf das Bestehen einer Albuminurie mit einer UACR ≥30 mg/g und/oder einer Einschränkung der Nierenfunktion mit einer eGFR <60 ml/min/1,73m2 unter der Voraussetzung, dass keine Anzeichen oder Symptome anderer primärer Ursachen einer Nierenschädigung vorliegen. Die diabetische Nephropathie ist durch Struktur- und Funktionsanomalien der Nieren gekennzeichnet, die über einen Zeitraum von 3 mehr als Monaten bestehen. Die Einschränkung der glomerulären Filtrationsleistung und die Zunahme einer Albuminurie verlaufen mit weiter fortschreitender Nierenerkrankung nicht immer synchron. Patienten können durchaus bei zunehmender Albuminurie zunächst keinen GFR-Verlust aufweisen und umgekehrt. Ab Diagnosestellung empfehlen die Leitlinien bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes mindestens einmal im Jahr ein Screening, ob Hinweise für eine beginnende Nephropathie vorliegen. Dabei ist die Albuminurie nicht nur ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung und für die Verminderung der glomerulären Filtrationsrate, sondern auch ein Prädiktor für kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus. Zum Screening auf Albuminurie soll die UACR im ersten Morgenurin bestimmt werden. Dabei gilt die „2-aus-3-Regel”: Wenn zwei hintereinander zu analysierende Urinproben übereinstimmend positiv oder negativ sind, ist eine Albuminurie bewiesen oder ausgeschlossen. Wenn eine Urinprobe negativ und die andere positiv ist, sollte eine dritte Urinprobe auf Albuminurie getestet werden. Mit zunehmendem kardiorenalen Risiko wird eine Erhöhung der jährlichen Screeningfrequenz empfohlen. Bei einer schweren Nierenerkrankung und einer gleichzeitig stark erhöhten Albuminurie ist einmal pro Quartal eine Kontrolluntersuchung notwendig. Die Urindiagnostik erfolgt in mehreren Schritten: Bei der Probengewinnung sollten Kontaminationen vermieden werden. Ein sauberes, trockenes und am besten entsprechend verschließbares Plastikgefäß ist sinnvoll. Bei der Probenentnahme sind mögliche Ursachen für falsch erhöhte Werte zu berücksichtigen, wie ein schlecht eingestellter Blutzucker, körperliche Anstrengung (mindestens 24 bis 36 Stunden Pause vor der Probenentnahme), Harnwegsinfekte, Menstruation, Hämaturie, Spermaturie, Hypertonie, Herzinsuffizienz oder operative Eingriffe. Die Probenaufbereitung sollte innerhalb von zwei Stunden erfolgen, und der Urin sollte gut durchgemischt werden. Wenn die Untersuchung nach mehr als zwei Stunden durchgeführt wird, sollte der Urin nach der Entnahme sofort gekühlt und vor der Analyse wieder auf Raumtemperatur gebracht und durchgemischt werden. Für die Untersuchung sollten Streifentests eingesetzt werden. Für ein UACR-Screening, das Verdünnungseffekte berücksichtigt, eignen sich Mehrfelder-Streifentests, die die Konzentration von Albumin und Kreatinin im Urin gleichzeitig messen. Alternativ kann es häufig sinnvoller sein, den Urin im Labor messen zu lassen. Wenn bei einem manifesten Diabetes die Laborbefreiungsziffer 32022 im Laborauftrag oder in der Abrechnung eigener Laborleistungen angegeben wird, belastet die Bestimmung darin genau definierter Gebührenordnungspositionen (GOP) das eigene Laborbudget nicht. Im Einzelfall ist dies die Bestimmung von Glucose, Kreatinin, HbA1c sowie die Albuminurie. Andere Parameter fallen nicht darunter. Wenn in der hausärztlichen Praxis eine zuverlässige Bestimmung der Albuminurie, des Urinkreatinins oder der UACR nicht möglich ist, kann eine Überweisung zum Nephrologen sinnvoll sein. Bei positiven oder negativen Untersuchungsergebnissen ist es wichtig, das Ergebnis durch eine Wiederholungsuntersuchung zu bestätigen („2-aus-3-Regel”).
Therapieoptionen bei Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung
Die Therapieoptionen für Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung und einem Typ-2-Diabetes zielen vorrangig auf hämodynamische und metabolische Faktoren ab. Die Progression einer chronischen Nierenerkrankung wird aber nicht nur durch einen erhöhten Blutdruck und/oder einen erhöhten intraglomerulären Filtrationsdruck sowie durch eine schlechte glykämische Kontrolle vorangetrieben, sondern auch durch Entzündungsprozesse und eine fortschreitende Fibrose in den Nieren. ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker, Thiazidartige Diuretika sowie Calciumantagonisten vom Dihydropyridin-Typ sind hämodynamisch wirksam; bei GLP-1-Rezeptoragonisten, Metformin und sonstigen Antidiabetika stehen metabolische Effekte im Vordergrund. SGLT-2-Antagonisten sind sowohl hämodynamisch als auch metabolisch wirksam.
Stellenwert der intensivierten Glucosekontrolle
Die günstige Wirkung einer intensivierten Glucosekontrolle auf die Albuminurie von Patienten mit Typ-2-Diabetes ist in den letzten drei Jahrzehnten in zahlreichen großen Studien dokumentiert worden. In diesen Untersuchungen konnte aber nicht gezeigt werden, dass eine möglichst gute Blutzuckereinstellung relevante Effekte auf harte Nierenendpunkte, wie die Reduktion der Verdopplung des Serumkreatinins sowie die Reduktion des akuten Nierenversagens oder der Dialysepflicht, hat. Dennoch ist eine langfristig gute Einstellung des Blutzuckers ohne Hypoglykämierisiko mit einem HbA1c-Zielkorridor zwischen 6,5 und 8,5 % bei den Patienten mit Typ-2-Diabetes eine wichtige Grundlage zur Reduktion des kardiorenalen Risikos.
Stellenwert der RAS-Blockade
In klinischen Studien zur Blockade des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern konnte die Progression der chronischen Nierenerkrankung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes reduziert werden. Mit Ramipril wurde dieser Effekt in der REIN-Studie (REIN: „Ramipril Efficacy in Nephropathy”) 1997 auch bei Patienten mit einer Nephropathie ohne Diabetes dokumentiert. In dieser Studie konnte erstmals gezeigt werden, dass der ACE-Hemmer die Entwicklung der Nephropathie unabhängig von der Blutdrucksenkung aufhalten kann. Den Studien mit einer RAS-Blockade ist gemeinsam, dass der Nachweis der Nephroprotektion im Wesentlichen auf einer Senkung der Albuminurie basiert. Auch hier wurden keine harten Nierenendpunkte als primäre Zielkriterien definiert, die heute üblich sind. Studien mit einer Kombination aus ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker zur Nephroprotektion verliefen negativ.
Stellenwert der GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT-2-Inhibitoren
Mit der Einführung der GLP-1-Rezeptoragonisten in die Therapie des Diabetes konnten in großen Studien für die meisten Vertreter dieser sogenannten Inkretine nicht nur günstige kardioprotektive Effekte und für Liraglutid die Senkung der Gesamtmortalität, sondern auch eine signifikante Reduktion der Albuminurie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes dokumentiert werden. Die Veröffentlichung der Ergebnisse der EMPA-REG-OUTCOME-Studie markiert einen Durchbruch in der Therapie des Diabetes mellitus. Mit dem SGLT-2-Inhibitor Empagliflozin konnte erstmals gezeigt werden, dass ein antidiabetischer Wirkstoff die Mortalität von Patienten mit Typ-2-Diabetes reduziert, die Albuminausscheidung verringert und zugleich auch harte renale Endpunkte, wie eine Verdopplung des Serumkreatininspiegels bei einer eGFR ≤45 ml/min/1,73m2, die Initiierung einer Nierenersatztherapie oder den Tod infolge einer Nierenerkrankung, signifikant günstig beeinflusst. Inzwischen liegen auch für die anderen SGLT-2-Inhibitoren entsprechend relevante Daten zur Nephroprotektion vor, sodass diese Substanzgruppe definitiv eine valide Therapieoption zur Behandlung von Patienten mit einem Typ-2-Diabetes und CKD ist und Eingang in alle Leitlinien gefunden hat.
Finerenon – ein nicht steroidaler Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist
Mit dem nicht steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten Finerenon steht eine Substanz zur Verfügung, die keine antidiabetische Wirkung hat, aber bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes und CKD sowohl einen kombinierten kardiovaskulären Endpunkt als auch einen kombinierten renalen Endpunkt reduzieren konnte. Der Nachweis der Risikoreduktion wurde mit der FIDELITY-Analyse aus den beiden randomisierten klinischen Studien FIDELIO-DKD und FIGARO-DKD mit einer Gesamtzahl von 13.026 Patienten erbracht, in denen Finerenon in Dosierungen von 10 oder 20 mg im Vergleich zu Placebo zusätzlich zu einer optimierten RAS-Blockade mit maximal tolerierten Dosierungen verabreicht wurde. 72,2 % der Patienten waren zu Beginn der Studie mit einem Statin behandelt. Der Serumkaliumspiegel musste vor Beginn der Therapie mit Finerenon ≤4,8 mmol/l betragen. Die Verabreichung der Prüfsubstanz wurde gestoppt, wenn der Kaliumspiegel >5,5 mmol/l lag, und wieder fortgesetzt, sobald die Kaliumkonzentration wieder auf ≤5,0 mmol/l abgefallen war. Das mediane Follow-up betrug drei Jahre. Der kombinierte kardiovaskuläre Endpunkt setzte sich zusammen aus der Zeit bis zum kardiovaskulären Tod, dem nicht tödlichem Myokardinfarkt, dem nicht tödlichem Schlaganfall oder der Herzinsuffizienzbedingten Hospitalisierung. Finerenon reduzierte das Risiko für die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität im Vergleich zu Placebo um 14 % (HR: 0.86; 95%-KI: 0.78–0.95; p = 0.0018). Der kombinierte renale Endpunkt setzte sich zusammen aus der Zeit bis zum Nierenversagen, bis zur anhaltenden Abnahme der eGFR um ≥57 % – das entspricht etwa der Verdopplung des Serumkreatinins – gegenüber Baseline oder bis zum renal bedingten Tod. Finerenon reduzierte das Risiko für die Progression der Niereninsuffizienz im Vergleich zu Placebo um 23 % (HR: 0.77; 95%-KI: 0.67–0.88; p = 0.0002). Ein Therapieabbruch aufgrund einer Hyperkaliämie war nur bei insgesamt 148 Patienten notwendig. Mit einer Ontreatment-Analyse konnte zusätzlich der Beleg dafür erbracht werden, dass mit Finerenon auch eine Reduktion der Gesamtmortalität erreicht werden kann.
Einfluss von SGLT-2-Inhibitoren auf Wirksamkeit und Sicherheit von Finerenon
Da SGLT-2-Inhibitoren mittlerweile sehr häufig bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes eingesetzt werden, war die Fragestellung von großem Interesse, welchen Einfluss die zusätzliche Gabe eines SGLT-2-Inhibitors auf die Wirksamkeit von Finerenon hat. Immerhin 6,7 % der Patienten in den Finerenon-Studien erhielten zum Zeitpunkt der Randomisierung einen SGLT-2-Inhibitor, und bei 8,5 % der Patienten wurde während der Studie die Behandlung mit einem SGLT-2-Inhibitor initiiert. In einer Subgruppenanalyse wurde dokumentiert, dass die zusätzliche Gabe eines SGLT-2-Inhibitors weder die Wirkung von Finerenon auf den kombinierten kardiovaskulären Endpunkt noch auf die durch Herzinsuffizienz bedingte Hospitalisierung beeinflusst. Das Risiko für die durch Herzinsuffizienz bedingte Hospitalisierung wurde durch die kombinierte Behandlung mit Finerenon und einem SGLT-2-Inhibitor sogar noch deutlicher reduziert, was für eine additive Wirkung bei diesem Parameter spricht. Eine weitere Subgruppenanalyse zum renalen Endpunkt zeigte, dass auch hier der SGLT-2-Inhibitor den protektiven Effekt von Finerenon nicht abschwächt. Insgesamt kann davon abgeleitet werden, dass Finerenon unabhängig von einer Hemmung des SGLT-2-Rezeptors wirksam ist und somit bei Patienten mit und ohne SGLT-2-Inhibitor eingesetzt werden kann. Die Analyse des Einflusses einer zusätzlichen SGLT-2-Inhibition auf die unerwünschten Wirkungen von Finerenon zeigte, dass die Rate an Therapieabbrüchen aufgrund einer Hyperkaliämie bei der gleichzeitigen SGLT-2-Inhibition deutlich geringer war. Zusammenfassend unterstützen die Daten eine kombinierte Behandlung mit einem SGLT-2-Inhibitor und Finerenon, was derzeit mit der CONFIDENCE-Studie mit einem relativ kurzen Behandlungszeitraum von sechs Monaten klinisch geprüft wird. In dieser dreiarmigen Studie wird der Einfluss von Finerenon im Vergleich zu Empagliflozin und zu einer Kombination aus beiden Substanzen auf die Reduktion der Albuminurie untersucht.
Leitlinienempfehlungen mit ganzheitlichem Ansatz zur Outcome-Verbesserung
Die bislang vorliegende Evidenz zur Reduktion des kardiorenalen Risikos von Patienten mit Typ-2-Diabetes wurde bereits bei den aktuellen Therapieleitlinien der KDIGO und der ADA berücksichtigt. Die Nationale Versorgungsleitlinie zum Typ-2-Diabetes und die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) werden derzeit überarbeitet. Der KDIGO/ADA-Leitlinienkonsensus empfiehlt eine holistische risikobasierte Behandlung der Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung. Alle Patienten mit einer Albuminurie und – unabhängig davon – alle Patienten mit einer eGFR <60 ml/min/1,73m2 sollen behandelt werden. Zur Verbesserung des Outcomes verfolgen KDIGO und ADA einen ganzheitlichen multimodalen Ansatz. Er beginnt mit Lebensstilmodifikationen im Anschluss an eine Diabetes- und Ernährungsschulung mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion bei Übergewicht, einer Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und einer Nikotinkarenz. In der ersten Therapielinie werden SGLT-2-Inhibitoren und Metformin empfohlen. Ein SGLT-2-Inhibitor mit belegtem renalen und kardiovaskulären Nutzen soll ab einer eGFR ≥20 ml/min/1,73m2 eingesetzt werden. Sobald die Behandlung initiiert wurde, kann der SGLT-2-Inhibitor auch bei niedrigeren eGFR-Werten fortgesetzt werden. Der Zielkorridor für den HbA1c-Wert liegt zwischen 6,5 und 8,5 %. Wenn mit SGLT-2-Inhibition und Metformin die Blutzuckersenkung noch nicht ausreicht, sollen vorzugsweise zusätzlich GLP-1-Rezeptoragonisten eingesetzt werden. Bei den nicht antidiabetisch wirksamen Substanzen in der Erstlinie bei Hypertonie und Albuminurie ist eine RAS-Blockade bis zur maximal verträglichen Dosierung angezeigt. Der Zielblutdruck sollte systolisch <130 mmHg und diastolisch etwa 80 mmHg betragen. Wenn bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes und einer eGFR ≥25 ml/min/1,73m2 unter optimaler RAS-Blockade und bei normalem Serumkaliumspiegel immer noch eine Albuminurie von ≥30 mg/g vorliegt, soll ein nicht steroidaler Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist hinzugefügt werden, wobei Finerenon bislang die einzige zugelassene Option darstellt. Als Zielwert für das LDL-Cholesterin soll eine Serumkonzentration von mindestens <70 mg/dl erreicht werden, bei kardiovaskulären Risikopatienten <55 mg/dl.
Management von chronisch nierenkranken Patienten mit Typ-2-Diabetes in der Praxis
SGLT-2-Inhibitoren sind in der täglichen Praxis zur Behandlung von Patienten mit einem Typ-2-Diabetes mittlerweile recht etabliert. Das gilt nicht für Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten. Eine Behandlung mit Substanzen wie Spironolacton wird oft wegen einer von den männlichen Patienten optisch als sehr unangenehm empfundenen Gynäkomastie oder einer Hyperkaliämie abgesetzt. Eine Gynäkomastie ist unter einer Behandlung mit dem nicht steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten Finerenon selten und trat in den Studien nicht häufiger auf als in der Placebogruppe. Das Monitoring der Serumkaliumwerte ist in der Hausarztpraxis oft eine Herausforderung. Die zuverlässige Bestimmung gelingt oft nicht, weil die Blutproben nach der Entnahme bis zur Analyse im Labor oft zu lange unterwegs sind und dann falsch hohe Kaliumwerte übermittelt werden. Somit ist es ein Vorteil, wenn für Finerenon im Vergleich zu Placebo ein mittlerer Anstieg des Serumkaliums um nur 0,2 mmol/l dokumentiert wurde und – obwohl die Hyperkaliämie häufiger auftrat – sie durch eine vorrübergehende Unterbrechung der Behandlung mit Finerenon gut beherrschbar war. Hinweise auf eine deutlich geringere Rate an Hyperkaliämien unter einer Behandlung mit Finerenon bei gleichzeitiger Gabe von SGLT-2-Antagonisten erleichtern die Anwendung in der Hausarztpraxis ebenfalls. Auch bei einer parallelen Anwendung von Finerenon und GLP-1-Rezeptoragonisten wurde keine Beeinflussung des kardiorenalen Nutzens oder des Sicherheitsprofils von Finerenon dokumentiert. Wenn zu Studienbeginn bereits ein GLP-1-Rezeptoragonist eingesetzt wurde, wurde unter Finerenon im Vergleich zu Placebo eine stärkere Senkung der UACR beobachtet.
Dosierung von Finerenon
Wenn Finerenon bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes und einer chronischen Niereninsuffizienz eingesetzt werden soll, sind die Serumkaliumkonzentration und der eGFR-Wert notwendig. Bei einer Kaliumkonzentration von ≤4,8 mmol/l ist ein Therapiebeginn möglich, bei Konzentrationen zwischen 4,8 und 5,0 mmol/l kann der Beginn der Finerenon-Behandlung unter zusätzlicher Überwachung des Serumkaliums während der ersten vier Wochen auf Basis der Patientencharakteristika und des Serumkaliumspiegels erwogen werden, bei einem Serumkaliumspiegel >5 mmol/l wird der Einsatz von Finerenon nicht empfohlen. Die initiale Dosierung von Finerenon richtet sich nach der eGFR. Bei einem Wert <25 ml/min/1,73m2 wird Finerenon nicht empfohlen, bei Werten ab 25 bis <60 ml/min/1,73m2 beträgt die Anfangsdosis 10 mg einmal täglich, ab einer eGFR von 60 ml/min/1,73m2 kann Finerenon in der empfohlenen Ziel- und Höchstdosis von 20 mg einmal täglich verabreicht werden. Vier Wochen nach dem Behandlungsbeginn mit Finerenon, nach einer Wiederaufnahme der Behandlung oder einer Dosiserhöhung ist eine erneute Messung des Serumkaliums und der eGFR notwendig. Liegt das Serumkalium ≤4,8 mmol/l, kann eine Anfangsdosis von 10 auf 20 mg Finerenon erhöht und die Anfangsdosis von 20 mg beibehalten werden. Ist die eGFR gegenüber der vorherigen Messung um >30 % gesunken, sollte die Dosis von 10 mg beibehalten werden. Bei einem Serumkalium zwischen 4,8 und 5,5 mmol/l sollte die gewählte Anfangsdosis beibehalten und bei Serumkaliumkonzentrationen >5,5 mmol/l die Finerenon-Therapie pausiert und eine Wiederaufnahme mit einer Dosierung von 10 mg einmal täglich erwogen werden, wenn das Serumkalium auf Werte ≤5,0 mmol/l gesunken ist. Nach der Dosisüberprüfung vier Wochen nach Therapiebeginn muss das Serumkalium periodisch und nach Bedarf auf Basis der Patientencharakteristika und des Serumkaliumspiegels kontrolliert werden.
Patientenfall
Im August 2022 stellte sich Karin, Alter 52 Jahre, leitende Angestellte bei der Rentenversicherung, nach dem Umzug in eine neue Wohngegend erstmals in der hausärztlichen Praxis vor. Die übergewichtige Patientin mit einem BMI von 39,4 (Größe 165 cm, Gewicht 99 kg) hatte keine Beschwerden, fühlte sich fit und wünschte eine Neuverschreibung ihrer Medikamente. Der Blutdruck lag bei 135/80 mmHg. Die Medikation bestand aus Metformin 1000 mg 2 x 1, Ramipril 5 mg/Amlodipin 5 mg 1 x 1 und Rosuvastatin 5 mg 1 x 1. Das aktuelle Labor zeigte ein erhöhtes LDL-C von 3,56 mmol/l (137 mg/dl). Die Blutzuckereinstellung war mit einem HbA1c von 6,8 % sehr gut im Zielbereich, und die geschätzte GFR lag bei 56,3 ml/min/1,73m2. Die Albuminausscheidung war mit einer UACR von 200 mg/g deutlich erhöht. Die Therapie wurde um den SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin 10 mg 1 x 1 ergänzt, Rosuvastatin wurde auf 10 mg 1 x 1 erhöht. Die Patientin wurde dann zur Konsultation an einen Nephrologen überwiesen, um die Niereninsuffizienz differenzialdiagnostisch abzuklären. Die Untersuchung bestätigte die Verdachtsdiagnose einer klassischen diabetischen Nephropathie. Bei der erneuten Vorstellung in der Hausarztpraxis im Oktober 2022 hatte die Patientin Dapagliflozin wegen rezidivierender Vaginalmykosen abgesetzt. Daraufhin wurde nach einer Beratung zur Intimhygiene mit Empagliflozin ein anderer SGLT-2-Inhibitor verordnet. Die Kontrolle der Laborwerte ergab ein reduziertes LDL-C von 3,56 mmol/l (73 mg/dl), eine unveränderte eGFR von 54,3 mg/min/1,73m2, eine erhöhte UACR von 230 mg/g und ein Serumkalium von 3,8 mmol/l. Im Dezember 2022 hatte die Patientin auch das Empagliflozin wegen Vaginalmykosen abgesetzt. Es erfolgte eine Umstellung auf Dulaglutid 1,5 mg einmal wöchentlich und eine Neueinstellung auf Finerenon 10 mg 1 x 1. Die Kontrolle des Serumkaliums im Januar 2023 ergab einen Wert von 4,0 mmol/l, sodass die Finerenon-Dosis auf 20 mg 1 x 1 erhöht werden konnte. Im März 2023 lag der Kaliumwert bei 3,8 mmol/l, das HbA1c bei 6,3 % und die UACR war bei stabiler eGFR auf 80 mg/g reduziert.
Diskussion
Im Hinblick auf die Entwicklung der Serumkaliumkonzentration ist auch eine Ernährungsberatung sinnvoll, um zum Beispiel den übermäßigen Genuss von kaliumreichen Nahrungsmitteln, wie Bananen, Aprikosen oder auch Grünkohl, zu vermeiden.
Fazit
- Typ-2-Diabetes und die begleitend auftretende chronische Niereninsuffizienz stellen weltweit eine hohe Krankheitslast dar.
- Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung und einem Typ-2 -Diabetes haben ein hohes Risiko für die Progression der Niereninsuffizienz und für kardiovaskuläre Ereignisse und daher eine verkürzte Lebenserwartung.
- Die Albuminurie ist ein Prädiktor für eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität und Morbidität. Zur Beurteilung des Risikos ist aber eine parallele Bestimmung der eGFR und der UACR notwendig.
- Frühzeitige Diagnosestellung, therapeutische Intervention und regelmäßiges Screening sind bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Typ-2-Diabetes notwendig, um die Progression der Erkrankung aufzuhalten.
- Für eine intensivierte Blutzuckereinstellung, für RAS-Inhibition und für GLP-1-Rezeptorantagonisten wurde bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Niereninsuffizienz eine Senkung der Albuminurie dokumentiert.
- Für SGLT-2-Inhibitoren und den nicht steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten Finerenon wurde eine Reduktion des kardiovaskulären und renalen Risikos mit harten Endpunkten dokumentiert. Die vorliegende Evidenz wurde bereits in die aktuellen Therapieleitlinien der KDIGO und der ADA übernommen.
- Für die Einstellung auf Finerenon und das Monitoring im Abstand von vier Wochen ist die Bestimmung der Serumkaliumkonzentration und der eGFR notwendig. Einzelheiten sind in der Fachinformation festgelegt.
