Cannabisbasierte Therapie in der Praxis

Das Endocannabinoid-System ist bei der Entstehung und Aufrechterhaltung chronischer Schmerzen wesentlich beteiligt. Cannabis wird seit Jahrtausenden, cannabisbasierte Arzneimittel (CBA) seit einigen Jahrzehnten zur Behandlung verschiedener akuter und chronischer Beschwerden eingesetzt. Cannabinoide werden u. a. angewandt, um Schmerzen, Spastik, Schlafstörungen, Angstzustände, Übelkeit und Appetitlosigkeit zu lindern.

Es besteht eine mäßige bis hohe Evidenz dafür, dass CBA bei einem Teil der Patienten mit chronischen Schmerzen zu einer wesentlichen Schmerzreduktion sowie zu einer Verbesserung der physikalischen Funktion und der Schlafqualität beitragen können. Die schmerzlindernde Wirkung scheint weitgehend unabhängig von der Schmerzursache zu sein. Dabei regulieren CBA vorzugsweise die stressassoziierte Schmerzverarbeitung. Innerhalb eines niedrigen Dosierkorridors können CBA in der Regel sicher eingesetzt werden.

Dieser Kurs bietet einen Überblick über die neurobiologischen Wirkmechanismen, die rechtlichen Rahmenbedingungen und die klinische Evidenz zur medizinischen Anwendung von Cannabispräparaten. Dabei werden v. a. die Indikationen chronische Schmerzen und Spastik berücksichtigt.


Kursinfo
VNR-Nummer 2760709123075610015
Zeitraum 11.08.2023 - 10.08.2024
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 4 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Referent Prof. Dr. Matthias Karst
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Webcast
Lernmaterial Vortrage, Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle; Bearbeitungsdauer: 90 Minuten
Fortbildungspartner HORMOSAN PHARMA GmbH
Bewertung 4.1 (2167)

Einleitung

Cannabis ist eine Gattung der Hanfgewächse, die pharmakologisch wirksame Bestandteile enthalten. Zu diesen Wirkstoffen gehören insbesondere die Cannabinoide Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD). Als Cannabinoide werden Wirkstoffe bezeichnet, die auf das Endocannabinoid-System (ECS) einwirken. Cannabinoide können entsprechend ihrer Herkunft in Endocannabinoide (vom Körper gebildet), (teil)synthetische Cannabinoide (im Labor synthetisiert) und Phytocannabinoide (aus Pflanzen gewonnen) eingeteilt werden. THC und CBD gelten als die wichtigsten pharmakologisch aktiven Phytocannabinoide. Sowohl die psychoaktiven als auch die analgetischen Effekte von THC werden auf die Interaktionen mit den Cannabinoid-Rezeptoren zurückgeführt. Die antiepileptischen, anxiolytischen und antiinflammatorischen Wirkungen von CBD werden dagegen eher auf die indirekte Beeinflussung der Cannabinoid-Rezeptoren über die Verlangsamung des Abbaus der Endocannabinoide zurückgeführt. Cannabis wird bereits seit Jahrtausenden zur Behandlung diverser akuter und chronischer Beschwerden eingesetzt. Es wird u. a. zur Linderung von Schmerzen, Spastik, Schlafstörungen, Angstzuständen, Übelkeit und Appetitlosigkeit angewandt. Seitdem das Gesetz „Cannabis als Medizin” im März 2017 in Kraft getreten ist, ist die Anzahl der Verordnungen stetig gestiegen, zuletzt von 340.000 im Jahr 2020 auf 372.000 im Jahr 2021, was auf die medizinische Bedeutung dieser Arzneimittelgruppe hinweist. Gleichzeitig besteht, auch aufgrund der bisher vergleichsweise begrenzten Evidenzlage, eine weitreichende Unsicherheit hinsichtlich ihrer rationalen medizinischen Anwendung.

Cannabinoide in der aktuellen Versorgungsrealität

Das Gesetz „Cannabis als Medizin” hat dazu geführt, dass Cannabisblüten und Cannabisextrakte, die nicht als Fertigarzneimittel zugelassen sind, auf Betäubungsmittelrezept verordnet werden können. Die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) initiierte Begleiterhebung von Cannabisverordnungen zeigt, dass Schmerzen mit 76,4 % der Verschreibungen die führende Indikation für den Einsatz von Cannabinoiden darstellen, gefolgt von Neoplasien (14,5 %) und Spastik (9,6 %). In der überwiegenden Mehrzahl der schmerzbedingten Verordnungen lauten die Diagnosen gemäß der 10. Version der International Classification of Diseases (ICD-10): „Andernorts nichtklassifizierbarer Schmerz”, „Somatoforme Störungen” und „Chronische Schmerzstörungen mit somatischen und psychischen Faktoren”.

Endocannabinoid-System und Schmerzregulation

Das Endocannabinoid-System (ECS) ist neben dem Opioid-System eine wichtige Säule der Schmerzregulation und der endogenen Schmerzkontrolle. Es kann im Wesentlichen durch drei Hauptkomponenten definiert werden: die Liganden (Endocannabinoide [EC]), die dazugehörigen Rezeptoren (Cannabinoid-Rezeptoren) und die Enzyme, die für die Synthese und den Abbau dieser Liganden zuständig sind. Die wichtigsten Vertreter der EC sind Anandamid (AEA) und 2-Arachidonyl-glycerol (2-AG). Die Rezeptoren werden durch die Cannabinoid-Rezeptoren Typ 1 und Typ 2 (CB1, CB2) repräsentiert; diese sind in zahlreichen Organsystemen vorzufinden. EC werden über enzymatische Prozesse aus Phospholipid-Vorstufen in der Zellmembran „on demand” synthetisiert. Ihre kurze Wirkdauer erklärt sich aus dem raschen hydrolytischen Abbau durch die Fettsäureamid-Hydrolase (FAAH), die AEA metabolisiert, und durch die Monoacylglycerol-Lipase (MAGL), die 2-AG zu Arachidonsäure abbaut. Als retrograde Messenger, die an den präsynaptisch gelegenen CB1 agonistisch wirken, können EC die Neurotransmission hemmen. Dies trifft gleichermaßen für aktivierende (glutamaterge) als auch für hemmende (GABAerge) Übertragungen zu. Aus diesem Grund hat man die Aktivität des ECS auch als „Fine-Tuning” des Nervensystems bezeichnet. Diese Funktion wird auch durch die Interaktion des ECS mit der Mikroglia im ZNS deutlich, einer Zellart, die wichtige Aufgaben in der Regulation und Anpassung der Nervenzellen übernimmt. Über Interaktionen des ECS mit den Mitochondrien werden darüber hinaus wichtige Funktionen im Energiestoffwechsel der Zellen erfüllt. Im Fall eines anhaltenden nozizeptiven Inputs aus der Peripherie, wie er z. B. infolge einer Nervenschädigung entstehen kann, kommt es zu einer entzündlichen Aktivierung von Nervenzellen und Mikroglia im Hinterhorn des Rückenmarkes. Im Sinne einer Gegenregulation werden CB1- und CB2-Rezeptoren vermehrt gebildet, gleichzeitig verstärkt sich die Aktivität der Inaktivierungsmechanismen im ECS. Wenn auf Dauer die pronozizeptiven und entzündlichen Prozesse überwiegen, kommt es insgesamt zu einer Reduktion der EC-Aktivität. Daraus resultiert die Zunahme der glutamatergen Übertragung im sensorischen System und der proinflammatorischen Aktivität der Mikroglia bei geringerer Aktivität der zentralen Schmerzabwehr. Das ECS scheint darüber hinaus regulierend an der zentralen Stressverarbeitung beteiligt zu sein.

Wirkmechanismen der Phytocannabinoide

Unter den >500 Substanzen, die die Cannabispflanze enthält, werden >100 als Phytocannabinoide eingeordnet. THC und CBD sind die mit Abstand am besten erforschten Wirkstoffe der Cannabispflanze. THC ist ein CB1- und CB2-Rezeptoragonist und kann damit die glutamaterge Aktivität im nozizeptiven System reduzieren. THC moduliert die „transient receptor potential”-(TRP-)Kanäle wie TRP-Melastatin-8 (TRPM8) und TRP-Ankyrin-1 (TRPA1); es weist zudem eine geringe Inhibition der Cyclooxygenase-2 (COX-2) auf. Somit kann THC auch antineuropathische und antientzündliche Wirkungen aufweisen. CBD entfaltet seine Wirkung dagegen über eine Steigerung des AEA-Tonus, die Inhibition von FAAH und über den Antagonismus am „transient receptor potential cation channel subfamily V member 1”-(TRPV1-)Kanal. Die Kombination von THC und CBD und anderen Phytocannabinoiden weist eine synergistische Wirkung auf. Die cannabimimetischen Nebenwirkungen von THC können dabei reduziert werden. Andere Phytocannabinoide und weitere Inhaltsstoffe der Cannabispflanze (insbesondere Terpene und Flavonoide) können ebenfalls synergistische Effekte aufweisen, die zu einer verstärkten analgetischen Wirkung bei gleichzeitiger Senkung von Nebenwirkungen führen können (sog. „Entourage-Effekt”). Die höchste Bioverfügbarkeit weist die inhalative Aufnahme von THC auf (z. B. nach Erhitzen getrockneter Cannabisblüten), die Bioverfügbarkeit beträgt für beide Wirkstoffe etwa 15 bis 25 %, die maximale Plasmakonzentration wird hierbei nach ca. zwei bis acht Minuten erreicht. Die orale Bioverfügbarkeit von THC beträgt hingegen lediglich 5 bis 12 %.

Chronischer Stress – chronischer Schmerz

Schmerz ist ein komplexes Phänomen, für das nicht nur rein sensorische Wahrnehmungen, sondern auch das emotionale Erleben bedeutsam sind. Schmerz und Stress sind auf mehreren physiologischen und psychologischen Ebenen eng miteinander verknüpft, dies gilt insbesondere für chronische Schmerzen. Sowohl Schmerz als auch Stress werden durch psychosoziale Faktoren beeinflusst, dazu gehören z. B. Überzeugungen, Lebensziele und Ängste. Die Gehirnregionen und -netzwerke, die für die Verarbeitung von chronischen Schmerzen und die Stressregulation zuständig sind, weisen eine erhebliche Überschneidung auf. Dazu gehören v. a. Areale in der Amygdala, im Hippocampus und im medialen präfrontalen Kortex (mPFC). Stress steigert die erlebte Schmerzbelastung. Dieser Prozess wird mitunter auch als stressinduzierte Hyperalgesie bezeichnet. Die an der Schmerz- und Stressverarbeitung beteiligten Gehirnareale sind dicht mit Cannabinoid-Rezeptoren versehen. Das ECS scheint somit entscheidend an der kognitiven und affektiven Schmerzverarbeitung beteiligt zu sein. Dieser regulierende Einfluss auf die affektive Schmerzkomponente, der durch Standardanalgetika nicht ausreichend adressiert wird, könnte durch die Gabe von cannabis-basierten Arzneimitteln (CBA) günstig beeinflusst werden. Hierfür sprechen sowohl klinische als auch experimentelle Daten, die zeigen, dass CBA weniger die Schmerzintensität, sondern vielmehr den Schmerzaffekt verändern.

Evidenzlage für cannabisbasierte Arzneimittel bei chronischen Schmerzen

Um Studienergebnisse zur Cannabinoid-Therapie besser einordnen zu können, werden an dieser Stelle einige methodische Aspekte zur evidenzbasierten Medizin (EBM) diskutiert. Als „Königsweg” zum klinischen Wirksamkeitsnachweis gelten randomisierte kontrollierte Studien (RCT). Allerdings stellt es ein stark verkürztes Verständnis von EBM dar, wenn man nur Ergebnisse aus RCT in die Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit eines Therapieverfahrens berücksichtigt und andere Erkenntnisquellen, wie z. B. Daten aus Beobachtungsstudien oder pharmakoepidemiologischen Untersuchungen, ausklammert, wie es teilweise in der Diskussion um den Wirksamkeitsnachweis von CBA geschieht. Die Ergebnisse einer Vielzahl von RCT können in systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen (SRMA) zusammengefasst und gemeinsam ausgewertet werden. Allerdings limitieren verschiedene Faktoren die Aussagekraft solcher SRMA. Die hohe Heterogenität zwischen den RCT hinsichtlich der Ein- und Ausschlusskriterien, der verwendeten Darreichungsformen der CBA und der Auswahl von Outcome-Parametern erschwert die Synthese der Studienergebnisse. Zudem kann nicht grundsätzlich von einer Generalisierbarkeit der Ergebnisse von RCT (interne Validität), also die Übertragbarkeit der Resultate auf die reale Patientenversorgung (externe Validität), ausgegangen werden, da standardisierte und kontrollierte Studienbedingungen oftmals die klinische Versorgungsrealität unzureichend abbilden. Hinzu kommt die Tatsache, dass Probanden für RCT meist hochselektiert sind, keine Begleiterkrankungen und wenig oder keine Komedikation aufweisen. Reale Patientenkollektive hingegen, insbesondere solche mit chronischen Schmerzen, zeichnen sich oft durch Multimorbidität und Polypharmazie aus. Eine 2010 begonnene und 2019 ergänzte Auswahl von 13 SRMA zur Wirksamkeit von CBA bei chronischen Schmerzen, die zusammen 47 RCT mit insgesamt 4271 Patienten mit chronischen Schmerzen einschließen, ergibt hinsichtlich Wirksamkeitsnachweis für CBA ein gemischtes Bild. Sechs Übersichtsarbeiten weisen auf einen positiven Effekt bei geringer bis moderater Qualität der verfügbaren Evidenz hin. Vier SRMA kommen zu keinem eindeutigen Ergebnis und sehen einen Wirksamkeitsnachweis allenfalls für neuropathische Schmerzen und Beschwerden, die mit Multipler Sklerose (MS) assoziiert sind. Zwei SRMA sehen den Wirksamkeitsnachweis bei Schmerzen im Zusammenhang mit Nervenschäden, rheumatoider Arthritis, Arthrose oder chronischem Rückenschmerz als nicht erbracht, und eine SRMA konnte anhand der vorliegenden Daten in Bezug auf palliativmedizinische Beschwerden nicht zu einem abschließenden Urteil gelangen. Entsprechend fällt die Varianz der „number needed to treat for benefit” (NNT) mit zwei bis 24 recht hoch aus. Als grundsätzliche methodische Limitation muss berücksichtigt werden, dass die überwiegende Mehrheit der zugrunde gelegten Originalarbeiten als primären Outcome-Parameter die Schmerzintensität gewählt haben, im Gegensatz zu dem affektiv-motivationalen Schmerzaspekt, der insbesondere durch CBA adressiert wird. Zudem wurden weitere wichtige, eng mit chronischen Schmerzen assoziierte Endpunkte in Metaanalysen häufig nicht mitberücksichtigt. Dazu gehören z. B. die körperliche Funktion und die Schlafqualität. In einem SRMA, der 2021 im British Medical Journal publiziert worden ist, zeigten Wang et al., dass die Anwendung von oralen CBA bei chronischen Schmerzen nicht nur mit einer etwa 20%igen Chance auf eine Schmerzlinderung um ≥30 % verbunden ist, sondern auch eine Verbesserung der körperlichen Funktion und der Schlafqualität bewirken kann. Dabei konnten diese Effekte unabhängig von der Schmerzart (neuropathischer Schmerz vs. nicht neuropathischer Schmerz, Tumorschmerz vs. Nichttumorschmerz) beobachtet werden. Die Autoren folgern, dass insbesondere bei Versagen der Standardtherapie ein Versuch mit nicht inhalativen CBA unternommen werden kann. Ein SRMA von Bialas et al., in dem Daten von ca. 2500 Patienten eingeflossen sind, erweitert das anhand von RCT gewonnene Wissen um die Cannabistherapie, indem Langzeitbeobachtungsstudien zu CBA (überwiegend inhalative Anwendung) untersucht worden sind. Hier zeigten sich hochsignifikante Verbesserungen in Bezug auf Schmerzintensität, Funktion, Schlafqualität, Depression, Angst und allgemeine Lebensqualität. Zudem konnten 16,2 % der Patienten unter der CBA-Therapie ihre Opioidmedikation beenden.

Cannabinoide in der Behandlung von Spastik

Das Arzneimittel Nabiximols ist ein Mundspray, das ein THC- und CBD-Extrakt enthält. Nabiximols ist in Deutschland seit 2011 für die Therapie von spastischen Beschwerden bei MS zugelassen. Voraussetzung für den Einsatz ist das Fehlen eines ausreichenden Ansprechens auf Standardmedikamente wie Tizanidin und Baclofen sowie ein Ansprechen auf Nabiximols im Rahmen eines individuellen Therapieversuches. Die Zulassung erfolgte auf Grundlage der von Novotna et al. publizierten RCT, die 572 Patienten einschloss, von denen 272 (47,6 %) eine Linderung spastischer Beschwerden um ≥20 % erreichte. In einer retrospektiven Auswertung von Patti und Kollegen, die sich mit den Therapieeffekten von Nabiximols bei insgesamt 1432 Patienten mit MS befasste, wurde eine signifikante Reduktion der Spastikbeschwerden von 70,5 % der Teilnehmer berichtet. Ein Teil gab zudem eine Verbesserung von Blasenstörungen, Schmerz, Schlaf, Myoklonien und Stimmung an, darunter auch solche Patienten, die in Bezug auf die Spastik nicht angesprochen hatten.

Arzneimittelsicherheit

Bislang liegt vergleichsweise wenig Evidenz zu den potenziellen Nebenwirkungen medizinisch eingesetzter Cannabinoide vor. Zu den typischen dosisabhängigen Nebenwirkungen zählen
  • Müdigkeit,
  • Schwindel,
  • Mundtrockenheit,
  • Beeinflussung von Gedächtnisfunktionen und Emotion,
  • Gewichtszunahme,
  • motorische Beeinträchtigungen,
  • Tachykardie und
  • Hypotonie.
In einer aktuellen Metaanalyse, die auch eine nennenswerte Zahl von Langzeituntersuchungen miteinschloss, geben Zeraatkar und Kollegen eine Prävalenz unerwünschter Wirkungen von etwa 26 % an. Es handelt sich dabei zumeist um leichte und selbstlimitierende Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel, leichte kognitive Einschränkungen und Schläfrigkeit. Schwere Nebenwirkungen wie z. B. Synkopen oder Blutdruckabfall, zum Therapieabbruch führende Nebenwirkungen, deutliche kognitive Einschränkungen, Unfälle und Verletzungen sowie Abhängigkeit und Entzugserscheinungen sind selten und kommen zusammen bei <1 von 20 Behandelten vor. Unter Vorbehalt der sehr geringen Evidenzlage wurde darauf hingewiesen, dass andere pharmakologische Behandlungen für chronische Schmerzen, wie Gabapentinoide, Antidepressiva und Opioide, mit mehr und schwerwiegenderen unerwünschten Ereignissen verbunden sein könnten. Da Cannabinoide wahrscheinlich einen opioidsparenden Effekt aufweisen, können unter dem Einsatz von CBA Risiken, die durch Opioide entstehen, reduziert werden. Somit können CBA ggf. auch als sogenannte „harm reduction agents” (Maßnahmen zur Schadensminimierung) wertvoll sein. Das vermutlich vergleichsweise günstige Sicherheitsprofil von CBA spiegelt sich auch in einigen pharmakoepidemiologischen Untersuchungen zur Arzneimittelsicherheit von Cannabinoiden und anderen Substanzen wider. In Bezug auf die Exzessmortalität beträgt die Hazard Ratio (HR) für Cannabinoide etwa 1,14, wobei hier nur der nicht medizinische Cannabisgebrauch untersucht worden ist. Diese Zahl entspricht etwa der HR, mit der der chronische Schmerz selbst verbunden ist. Für die Gruppe der Opioide wurde insgesamt eine HR für Mortalität von 1,58, für das dual wirksame Tramadol sogar eine HR von 1,88 errechnet. Für das Nichtopioid-Analgetikum Diclofenac wurden HR-Werte von 1,89 in Bezug auf die Übersterblichkeit infolge gastrointestinaler Nebenwirkungen und 1,59 durch kardiovaskuläre Ereignisse kalkuliert. Bei Kindern und Jugendlichen, die eine individuelle oder familiäre Veranlagung zur Schizophrenie und zu anderen Psychosen aufweisen, können THC-haltige Cannabisprodukte das Risiko für eine Psychose erhöhen. Daher sollten CBA bei dieser Gruppe in der Regel nicht eingesetzt werden. Generell sollte die Indikation bei Personen im Alter von <21 Jahren streng gestellt werden. Ebenso sollte die Indikationsstellung bei Schwangeren, bei stillenden Müttern und bei Personen mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen zurückhaltend erfolgen. Grundsätzlich kann das Rauchen von Cannabisblüten auch zu bronchialen Schäden führen. Das Risiko für schwerwiegende Komplikationen wie die chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder das Bronchialkarzinom scheint geringer zu sein als bei Nikotin.

Rechtliche Rahmenbedingungen

Das Gesetz „Cannabis als Medizin” (§ 31, Absatz 6, SGB V) hat seit März 2017 die Verordnung von Cannabinoiden geregelt. Demnach konnten Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung THC-haltige Cannabinoide zulasten der Krankenkassen erhalten, wenn allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen nicht zur Verfügung stehen oder nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen können und eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Mit Beschluss vom 16.03.2023 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dieses Vorgehen im Wesentlichen übernommen. Die verschreibenden Ärzte sind verpflichtet, bei einer Therapie mit CBA „die Zweckmäßigkeit einer Weiterbehandlung innerhalb der ersten drei Monate engmaschig und anschließend in regelmäßigen Abständen zu beurteilen”.

Praktische Anwendung

Neben Cannabisblüten können Cannabisblütenextrakte (Dronabinol, Vollextrakte) und Fertigarzneimittel (THC/CBD-Mundspray Nabiximols, Nabilon) verschrieben werden. Produkte, die keine Zulassung im Rahmen des Gesetzes „Cannabis als Medizin” erfahren haben, können zwar verschrieben werden, sind aber prinzipiell nicht durch Krankenkassen erstattungsfähig. Zu den Vorteilen von Fertigarzneimitteln und standardisierten Extrakten können ihre besser definierten pharmakologischen Eigenschaften zählen. Ihr oraler Einsatz ist durch eine langsame Pharmakokinetik gekennzeichnet, wodurch Spitzenkonzentrationen ausbleiben und eine lange Wirkdauer erreicht wird. Cannabisblüten weisen die Besonderheit auf, dass in ihnen das THC überwiegend in carboxylierter Form vorliegt. Dieses inaktive Prodrug wird am effektivsten durch Erhitzen in das wirksame phenolische THC umgewandelt. Je höher die verwendete Temperatur, umso schneller gelingt die Decarboxylierung. Bei 210 °C im Vaporisator reichen wenige Sekunden, um eine gute Decarboxylierung zu erzielen. Die unterschiedlichen Sorten von Cannabisblüten unterscheiden sich nicht nur in den THC/CBD-Konzentrationen, sondern auch in der Zusammensetzung anderer Phytocannabinoide sowie Terpene und Flavonoide. Diese Unterschiede können klinisch relevant sein. So zeigt C. indica im Vergleich zu C. sativa einen stärker relaxierenden und beruhigenden Effekt, obwohl die THC-Konzentration beider Sorten sich nicht wesentlich unterscheidet. Die Kombination mit nicht psychoaktiven Inhaltsstoffen, insbesondere CBD, kann die cannabimimetischen Effekte von THC mitigieren und somit seine therapeutische Breite erhöhen. Die Kombination der unterschiedlichen Inhaltsstoffe kann zu synergistischen, überadditiven Effekten führen (Entourage-Effekt). Beachtet man die Regel „start low, go slow, keep low”, sind Cannabinoide in der Regel gut verträglich, und das Risiko für potenzielle Nebenwirkungen wird so reduziert. Cannabinoide weisen keine lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung auf. Vielmehr handelt es sich um eine U-förmige Kurve, sodass im niedrigen bis mittleren Dosierungsbereich in der Regel das beste Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnis erreicht wird. Orale Präparate werden aus pharmakokinetischen Überlegungen oftmals bevorzugt. Die Einnahme sollte nach den Mahlzeiten erfolgen. Bei weitgehend fehlenden Head-to-Head-Studien liegt bislang allerdings keine klare externe Evidenz vor, dass Cannabisblüten und cannabisbasierte Medikamente sich hinsichtlich Wirksamkeit, Verträglichkeit und Arzneimittelsicherheit unterscheiden. Die Aufnahme über die Lunge (mittels Vaporisator) oder sublingual kann den Vorteil haben, dass das stark psychoaktive Stoffwechselprodukt 11-OH-THC in geringerem Umfang entsteht. Der wesentlich schnellere Wirkbeginn kann einen Vorteil bei der Behandlung von Symptomattacken haben. Die anfängliche Tagesdosis der Cannabisblüten liegt bei 25 bis 75 mg. Hierzu müssen die Patienten eine Feinwaage benutzen. Die Gabe von Dronabinol kann mit 0,8 mg (ein Tropfen), die des oromukosalen Cannabisextraktes mit 2,7 mg (ein Sprühstoß) begonnen werden. Nabilon ist nur als 1-mg-Kapsel erhältlich, was dem Effekt von etwa 7 bis 8 mg Dronabinol entspricht. Mit den oralen Anwendungsformen sollten THC-Tagesdosen von 15 mg (ohne CBD-Zusatz) bis maximal 30 mg (mit CBD-Zusatz) nicht überschritten werden. Bezüglich der Tagesdosis von Cannabisblüten kommt es aufgrund der variablen Aufnahmeart und der unterschiedlichen Begleitstoffe zu einer weitaus größeren Dosisstreuung; mittlere Dosen liegen üblicherweise unter 1 g pro Tag, in Ausnahmefällen sollten üblicherweise 3 g pro Tag nicht überschritten werden. Unsicher ist die Datenlage in Bezug auf die einsetzbaren CBA. Aus Kohortenstudien und aus der Beobachtung des klinischen Alltages heraus gibt es Hinweise, dass die Verwendung mehrerer Inhaltsstoffe der Cannabispflanze in Bezug auf Wirkung und Verträglichkeit Vorteile gegenüber Einzelsubstanzen haben kann. In Bezug auf die Bioverfügbarkeit und die Verfügbarkeit des gesamten Inhaltspektrums der jeweiligen Cannabiszubereitung könnten sublinguale und inhalative Anwendungsformen Vorteile haben.

Fazit

  • Das Endocannabinoid-System (ECS) besteht aus Rezeptoren, endogenen Liganden und einem Enzymsystem.
  • Unabhängig von der Schmerzart können bei einem Teil der Patienten mit chronischen Schmerzen cannabisbasierte Arzneimittel (CBA) zu einer Schmerzreduktion und Verbesserung von Funktion und Schlafqualität führen.
  • CBA können auch bei therapierefraktären chronischen Schmerzen und Spastikbeschwerden zu einer Linderung führen.
  • CBA können in der Regel in niedrigen Dosierungen sicher angewendet werden. Meist selbstlimitierende Nebenwirkungen wie Schwindel, Übelkeit oder Schläfrigkeit können auftreten, schwere Nebenwirkungen sind selten.
  • Die Kombination aus THC mit CBD, weiteren Phytocannabinoiden, Terpenen und Flavonoiden kann wirksamer und verträglicher sein als THC alleine (Entourage-Effekt).
  • Für die medizinische Anwendung von CBA gilt der praktische Grundsatz „start low, go slow, keep low”.
  • Orale cannabisbasierte Anwendungen werden bevorzugt, obgleich eine klare Evidenz hinsichtlich der optimalen Applikationsform fehlt und inhalative und sublinguale Zubereitungen in bestimmten Situationen Vorteile haben können.

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