Einführung

Die allergische Rhinitis, oft auch als Heuschnupfen bezeichnet, wird von den meisten Menschen spontan mit einer Pollenallergie in Verbindung gebracht, deren Dauer sich über eine bestimmte Saison erstreckt. In den letzten Jahren wurde häufiger darüber berichtet, dass die Pollensaison immer länger wird. Die Winter sind wärmer, und Pflanzen blühen wesentlich früher, als in früheren Aufzeichnungen dokumentiert. Die betroffenen Patienten müssen damit rechnen, dass die Saison das ganze Jahr über andauert. Dass als Ursache der globale Klimawandel infrage kommt, ist mittlerweile sehr gut dokumentiert. Der Klimawandel führt aber nicht nur zu einer Verlängerung der Pollensaison, sondern hat noch weitere Auswirkungen, die das Krankheitsbild einer allergischen Rhinitis beeinflussen. Weltweit sind 10 bis 40 % der Bevölkerung von einer allergischen Rhinitis betroffen – mit steigender Tendenz. In Deutschland nimmt vor allem der Anteil der betroffenen Kinder bis sechs Jahren mit Asthma und allergischer Rhinitis zu. Bei einer Basiserhebung bei Kindern und Jugendlichen bis 17 Jahren waren Jungen etwas häufiger betroffen als Mädchen. Eine früh aufgetretene allergische Rhinitis erhöht das Risiko für einen sogenannten Etagenwechsel, bei dem sich aus der allergischen Rhinitis ein Asthma entwickelt, um das 3,6-Fache bei Jungen und um das 2,3-Fache bei Mädchen. Deshalb ist es gerade bei jungen Patienten wichtig, die Allergie frühzeitig und kausal zu behandeln.

Klimawandel und Allergene

Die Erhöhung der jährlichen Durchschnittstemperatur ist wohl die bekannteste Folge des Klimawandels. Das vor Jahren international gesetzte 1,5-Grad-Ziel wurde auch in Deutschland mittlerweile erreicht und wird bereits in naher Zukunft sehr wahrscheinlich überschritten werden. Höhere atmosphärische CO2-Konzentrationen sind zusammen mit anderen Treibhausgasen Ursachen für den Temperaturanstieg. Kohlendioxid ist aber auch ein wesentlicher Faktor für das Pflanzenwachstum. Pflanzen nehmen tagsüber Kohlendioxid auf und wandeln es in der Photosynthese in Sauerstoff und Kohlenhydrate um. Wird den Pflanzen bis zu einer Maximalgrenze mehr CO2 angeboten, produzieren sie mehr Sauerstoff und mehr Kohlenhydrate. Wenn ausreichend Wasser vorhanden ist, beschleunigt sich das Wachstum, das in der Folge zu einer größeren Pollenproduktion und zu mehr Biomasse führt. Die Belastung der Atmosphäre durch Emissionen aus Industrie, Verkehr und Landwirtschaft besteht nicht nur aus Kohlendioxid, sondern auch aus Stickoxiden, Methan und zahlreichen anderen Komponenten. Kohlendioxid und Stickoxide können die Aggressivität von Pollen erheblich verstärken. Durch die Interaktion von Klimawandel und Luftverschmutzung wird mit einer Zunahme der Krankheitslast durch allergische Erkrankungen der Atemwege gerechnet.

Veränderungen der Vegetationsperiode

Steigende atmosphärische CO2-Konzentrationen und ansteigende Temperaturen haben einen erheblichen Einfluss auf das Pollensystem. Dabei beeinflussen sich die einzelnen Parameter gegenseitig. Erhöhte Kohlendioxidkonzentrationen und höhere Temperaturen steigern die Produktion von Pollen und deren Allergenität. Unter den Bedingungen des Klimawandels verändern sich die Pollen; es können sogar völlig neue Allergene in den Pollen entstehen. Die höhere Temperatur verlängert nicht nur die Saison, sondern ändert auch die regionale Verteilung der Pollen. Letzten Endes wird durch den Klimawandel die Pollenlast erhöht, was zu einem Anstieg der Erkrankungsraten führen würde. Dabei ist zu berücksichtigen, dass zwischen dem Auftreten neuer Pollen und dem Nachweis relevanter Sensibilisierungs- und Erkrankungsraten eine Zeitlücke von mehreren Jahren liegen kann. Daten des Deutschen Wetterdienstes zeigen, dass sich im Laufe der vergangenen 70 Jahre der Zeitpunkt der Haselblüte immer weiter in Richtung Jahresbeginn verschiebt. Begann die Haselblüte in den 1950er-Jahren erst Anfang März, so sind heute bereits im Januar erste Haselpollen in der Luft. Seit 1951 hat sich der Beginn der Haselnusspollensaison um durchschnittlich einen Monat nach vorn verlagert. Das Ende der Vegetationsperiode, angezeigt durch den Zeitpunkt der ersten Blattverfärbung der Englischen Eiche im Herbst, ist während dieses Beobachtungszeitraumes hingegen unverändert geblieben.

Veränderungen der Pollenallergene

Die Pollen des Beifuß-Traubenkrautes, auch Beifuß-Ambrosie genannt, sind hochallergen. In Nordamerika sind diese Pollen ein Hauptverursacher allergischer Erkrankungen. Die Pflanze gelangte wahrscheinlich über Getreide- und Kleesaat nach Europa und ist heute vor allem in der Ukraine, in Ungarn, Italien und Frankreich verbreitet. In Deutschland wurde sie bereits 1860 wildwachsend gefunden, galt lange als unbeständig und selten und breitet sich seit einigen Jahren aus. Die Beifuß-Ambrosie blüht im Spätsommer und Frühherbst. Um zu untersuchen, welche Auswirkungen Stickstoffdioxid als eine wichtige Komponente der Luftverschmutzung hat, wurde die Pollenentwicklung von Ambrosia-Pflanzen untersucht. Von besonderem Interesse war die Auswirkung auf die allergenen Pollenproteine. Sie sind wasserlöslich, werden bei Kontakt mit Schleimhäuten aus den Pollen freigesetzt und lösen die allergische Reaktion aus. In dieser Studie wurde die Pflanze während der Wachstumsperiode für mehrere Wochen einer Stickstoffdioxidkonzentration von 40 ppb als erster Kontrollwert im Vergleich zu 80 ppb NO2 ausgesetzt. Danach wurden die Pollen abgeerntet und eingefroren. Im nächsten Jahr wurde ein Teil dieser Pollen ausgesät und die daraus entstandene Pflanze entweder mit Reinluft als zweitem Kontrollwert oder erneut mit 80 ppb NO2 angezüchtet. Auch von dieser Pflanzengeneration wurden dann wieder die Pollen abgeerntet und untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass die NO2-Konzentration von 80 ppb die Nitrolysierung von allergenen Pollenproteinen wie Amb a 1 verstärkt, was als Ursache für eine erhöhte Allergenität interpretiert wird. Diese erhöhte Allergenität der Pollen wurde anschließend in einem In-vitro-Setting mit dem Serum von Patienten bestätigt, die eine Ambrosia-Pollenallergie hatten. Das Serum von Gesunden diente als Kontrolle. Luftverschmutzung und Klimawandel wirken zusammen und erhöhen sowohl die Menge als auch die Aggressivität oder Allergenität der Pollen.

Veränderungen der regionalen Pollenbelastung

In Deutschland und Nordeuropa ist der Anteil der Menschen mit einer allergischen Rhinitis verursacht durch Birkenpollen sehr hoch. Die Birke ist eine gegenüber Trockenheit und Hitze relativ empfindliche Baumart. In einer bayerischen Studie wurde die Birkenpollenbelastung über einen längeren Zeitraum in 28 Messstationen dokumentiert, die in unterschiedlichen Höhen lokalisiert sind. Es konnte gezeigt werden, dass steigende Durchschnittstemperaturen mit einer Zunahme der Pollenbelastung in höhergelegenen Regionen assoziiert sind. In niedriger gelegenen Regionen nimmt die Birkenpollenbelastung dagegen ab. Eine Ursache ist, dass die Birke sich aufgrund der Temperaturänderung in höhergelegenen kühleren Regionen wohler fühlt. Der Klimawandel führt demnach auch zu einer Verschiebung der regionalen Pollenbelastung.

Veränderung der Belastung durch Schimmelpilzsporen

Die erhöhte Biomasseproduktion durch mehr CO2, durch höhere Temperaturen und zunehmende Luftfeuchtigkeit wurde bereits erwähnt. Biomasse ist aber auch Nahrung für Bakterien und Schimmelpilze. Schimmelpilzsporen enthalten potente Allergene, die vergleichbar mit den Pollen eine allergische Rhinitis oder ein Asthma auslösen können. Schimmelpilzallergene triggern die Freisetzung von proinflammatorischen und immunmodulatorischen Botenstoffen. Schimmel gedeiht besonders dort gut, wo es feucht ist. Vermehrte Niederschläge und Überflutungen im Rahmen des Klimawandels führen zusammen mit erhöhten Temperaturen zu mehr Schimmelpilzsporen vor allem im Frühjahr und im Herbst.

Relevante Allergene

Die häufigsten Allergene natürlichen Ursprunges sind Pflanzenpollen von Gräsern, Bäumen und Kräutern sowie Schimmelpilzsporen. Viele Menschen leiden aber auch unter einer allergischen Rhinitis, die durch Tierepithelien und Tierhaare von Katzen, Hunden oder Pferden verursacht wird. Wichtig ist auch die Belastung durch den Kot von Hausstaubmilben, die sich im feuchtwarmen Milieu von Matratzen wohlfühlen und das ganze Jahr über präsent sind. Ausnahme sind höhergelegene Regionen mit geringerem Sauerstoffpartialdruck, wo sich Milben nicht vermehren können. Eine weitere Allergenquelle sind Nahrungsmittel wie Ei, Kartoffeln oder Nüsse, hier insbesondere Erdnüsse. Neben den natürlichen Allergenen gibt es auch synthetische Kontakt- und Inhalationsallergene, wie Latex, bestimmte Gerbstoffe oder Metalle wie Chrom oder Nickel. Künstliche Additive in Kunst- oder Kraftstoffen können ebenfalls starke Allergien auslösen.

Pathogenese der allergischen Rhinitis

Bei den allergischen Erkrankungen ist eine genetische Prädisposition bekannt. Hat ein Elternteil in der Anamnese eine Allergie oder eine atopische Dermatitis, eine bronchiale Hyperreagibilität oder ein Asthma, dann ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass auch die Kinder Allergien entwickeln. Beim Erstkontakt eines Antigens mit der Nasenschleimhaut läuft ein immunologischer Sensibilisierungsprozess ab. Das Antigen trifft auf eine antigenpräsentierende Zelle. Diese präsentiert das Antigen einer naiven T-Zelle, die sich daraufhin zu einer Th2-Zelle entwickelt. Die Th2-Zelle stimuliert eine naive B-Zelle, die zu einer reifen B-Zelle wird. Diese produziert Antikörper vom IgE-Typ. IgE-Antikörper binden an Rezeptoren auf den Mastzellen. Wenn dieser Prozess der Sensibilisierung abgelaufen ist und es zu einem erneuten Allergenkontakt kommt, bindet das Antigen an das IgE auf den Mastzellen; es kommt zu einer Kreuzvernetzung zwischen zwei Rezeptormolekülen auf der Mastzelle, diese schüttet daraufhin Histamin aus. Histamin verursacht dann die bekannten allergischen Symptome. Man unterscheidet vier verschiedene Allergietypen: Die allergische Rhinitis gehört zu den Allergien vom Typ I, dem sogenannten Soforttyp. Das sind sehr schnell ablaufende allergische Reaktionen, wie ein allergisches Asthma oder eine Anaphylaxie. Typ-II-Allergien sind zytotoxische Reaktionen, wie zum Beispiel eine hämolytische Anämie oder eine Blutgruppenunverträglichkeit. Typ-III-Allergien sind mit einer Bildung von Immunkomplexen assoziiert, wie beispielsweise bei der Serumkrankheit oder einer Vaskulitis. Zelluläre Immunreaktionen vom Typ IV sind zum Beispiel ein Kontaktekzem oder ein Arzneimittelexanthem.

Symptome und Verlauf der allergischen Rhinitis

Die Symptome der allergischen Rhinitis sind allgemein bekannt: wässrige nasale Sekretion, nasale Obstruktion, Niesreiz, Jucken in der Nase und ein durch die Schwellung der Schleimhäute eingeschränktes Riechvermögen. Sehr oft besteht auch eine Konjunktivitis mit einer Rötung der Bindehaut, Juckreiz und vermehrter Tränensekretion. Die Allgemeinsymptome können so ausgeprägt sein, dass die Mitarbeit in der Schule oder die Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sind: Müdigkeit und Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, mangelnde Konzentrations- und Leistungsfähigkeit und in vielen Fällen auch Kopfschmerzen. Die Lebensqualität der Patienten sinkt erheblich. Aus einer allergischen Rhinitis kann sich, wie auch bei der atopischen Dermatitis bekannt, ein allergisches Asthma entwickeln. Dieses Phänomen wird auch als Etagenwechsel oder allergischer Marsch bezeichnet. Weiterhin können sich im Krankheitsverlauf Kreuzallergien entwickeln, die auch zu Überempfindlichkeiten gegenüber Nahrungsmitteln führen können. Der Juckreiz tritt dann im Rahmen eines oralen Allergiesyndroms an Lippen, Mund und im Rachen auf. Wenn ursprünglich nur eine Allergie gegen Birkenpollen bestand, kann sich das Allergenspektrum auch auf weitere Pollenarten, wie Eibe und Haselnuss, ausweiten. Anaphylaktische Reaktionen sind potenziell lebensbedrohlich und treten am häufigsten bei Nahrungsmittelunverträglichkeiten und nach Insektenstichen auf. Es ist in diesem Zusammenhang sehr wichtig, dass Kinder und Jugendliche am Anfang ihrer „Allergiekarriere” rechtzeitig einer kausalen Therapie zugeführt werden, wenn das möglich ist. Hier sind die Chancen am besten, dass die Erkrankung beherrscht werden kann.

Allergologische Diagnostik

Basis der allergologischen Diagnostik ist eine sorgfältige Eigenanamnese, die wegen der genetischen Prädisposition durch die Familienanamnese zu vervollständigen ist. Zur Unterstützung der Anamnese können standardisierte Fragebögen genutzt werden. Der Pollenflugkalender ist zusammen mit den Zeitangaben der Patienten zum Beginn und zur Dauer der Beschwerden hilfreich. Die möglichst genaue zeitliche und räumliche Zuordnung der Beschwerden sowie deren Häufigkeit ist zu dokumentieren. Haustiere, Kontakt zu Tieren im Urlaub, Aufenthalt in Räumen mit Schimmelbildung, berufliche Expositionen mit Allergenen sind wichtige Punkte für die Anamnese. Wenn das Allergen oder die Allergene eingegrenzt sind, kann eine gezielte Hauttestung die Diagnose absichern. Dazu sind die Patienten genau aufzuklären, und in der Praxis muss für Notfälle die Mindestausstattung zur Behandlung von anaphylaktischen Reaktionen vorgehalten werden. Regelmäßige Schulungen des gesamten Praxisteams für solche Notfälle sind wichtig. Patienten mit einem Asthma sind vor einer Testung optimal einzustellen. Vor einer Hauttestung müssen Medikamente rechtzeitig abgesetzt werden, die eine allergische Reaktion unterdrücken, wie zum Beispiel H1-Antihistaminika für mindestens drei Tage, kurzzeitig verabreichte Glukokortikoide abhängig von der Dosis für drei bis sieben Tage. Bei einer Kortikoid-Langzeittherapie beträgt die Wartezeit nach dem Ausschleichen mehrere Wochen bis zum Hauttest. Für die Hauttestung haben sich der Pricktest und der Intrakutantest bewährt. Als weitere Testoption wird die In-vitro-Diagnostik mit der Bestimmung von freiem IgE im Blut genutzt. Diese Methode ist vor allem dann sinnvoll, wenn eine Hauttestung schwer durchführbar ist oder das Ergebnis nicht eindeutig interpretiert werden kann. Die Provokationstestung mit inhalativen oder oralen Allergenen wird bei einer Polyallergie oder zur Bestätigung der Diagnose eingesetzt, wenn eine Allergenimmuntherapie geplant ist.

Therapieoptionen bei der allergischen Rhinitis

Erste Maßnahme ist die Allergenkarenz, wenn sie umsetzbar ist. Der Kontakt mit dem Allergen sollte entweder ganz vermieden oder dessen Konzentration so deutlich abgesenkt werden, dass die Symptome sich bessern. Patienten, die wissen, dass sie eine Katzenhaarallergie haben, meiden den Kontakt zu Katzen und besuchen keine Räumlichkeiten, in denen sich Katzen aufhalten oder aufgehalten haben. Für Pollenallergiker sind Pollenfilter im Auto sinnvoll. Sie sollten regelmäßig ausgetauscht werden, und während der Fahrt im Auto sollten die Fenster geschlossen bleiben. Bei einer Pollenallergie sollte die Wäsche nicht draußen trocknen, Patienten sollten die Haare abends waschen und abends duschen, um die Pollen nicht in die Bettwäsche zu übertragen. Outdooraktivitäten sollten möglichst in den frühen Morgenstunden erfolgen oder nachdem es geregnet hat. Bei einer Hausstaubmilbenallergie können spezielle Matratzenbezüge und Staubsaugerfilter hilfreich sein. Jeder Patient, der unter einer Allergie leidet, lernt innerhalb kurzer Zeit, was er selbst tun kann, um den Kontakt mit dem Allergen zu reduzieren. Die Maßnahmen einer Allergenkarenz sind aber oftmals nicht ausreichend, weshalb zwei weitere Optionen zur Verfügung stehen: eine kausale Behandlung mit der Allergenimmuntherapie oder eine symptomatische Therapie mit H1-Anti-histaminika, topischen Glukokortikoiden, einer Kombination beider Wirkstoffe oder Leukotrien-Rezeptorantagonisten.

ARIA-Leitlinien

In den ARIA-Leitlinien zur Behandlung der allergischen Rhinitis aus dem Jahr 2019 finden sich zwei Step-up-Algorithmen auf der Basis visueller Analogskalen zur Einschätzung der Symptomkontrolle bei unbehandelten und bereits behandelten symptomatischen Patienten. Sie gelten für Jugendliche ab zwölf Jahren und für Erwachsene. Der vorgeschlagene Algorithmus berücksichtigt auch die Präferenz der Patienten. Wenn Augensymptome nach Beginn der Behandlung bestehen bleiben, sollte eine konjunktivale Lokaltherapie ergänzt werden. Die gesamte Behandlungskette von der Anamnese bis zur Allergenimmuntherapie kann in Deutschland von einem allergologisch versierten Facharzt oder einem Arzt mit der Zusatzweiterbildung Allergologie durchgeführt werden, was eine frühzeitige Allergenimmuntherapie möglich macht. Der Therapiebeginn bei bislang unbehandelten Patienten mit weniger als fünf von zehn Punkten auf einer visuellen Analogskala erfolgt mit Medikamenten der ersten Wahl, das heißt: orale oder intranasale H1-Antihistaminika, intranasale Kortikosteroide, Leukotrien-Antagonisten oder einer Fixkombination aus intranasalem Kortikosteroid und H1-Antihistaminikum. Bei fünf und mehr Punkten auf der visuellen Analogskala kann die Therapie bei einer intermittierenden Rhinitis auch mit Medikamenten der ersten Wahl erfolgen. Bei einer persistierenden Rhinitis soll aber gleich mit intranasalen Kortikosteroiden oder einer Fixkombination begonnen werden. Jeweils nach zwei bis drei Tagen ist der Therapieerfolg zu bewerten, um dann gegebenenfalls zu eskalieren. Die genannten Schritte können in der hausärztlichen Praxis erfolgen. Für eine Allergenimmuntherapie ist eine Überweisung zum Allergologen notwendig. Auch bei bereits behandelten Patienten werden bei milder Symptomatik Medikamente der ersten Wahl eingesetzt, und es ist zu differenzieren, ob eine intermittierende oder persistierende Rhinitis besteht. Nach zwei bis drei Tagen wird der Therapieerfolg neu bewertet. Bei schwer ausgeprägter Symptomatik sollten intranasale Kortikoide oder eine intranasal zu applizierende Fixkombination aus Kortikosteroid und Antihistaminikum zunächst aufdosiert werden. Hier erfolgt die Neubewertung des Therapieerfolges nach einer Woche. Auch diese Patienten sollten für eine Allergenimmuntherapie zum Allergologen überwiesen werden.

H1-Antihistaminika

Bei den H1-Antihistaminika gibt es mehrere Generationen, wobei die Wirkstoffe der ersten Generation wegen ihrer zentralnervösen Nebenwirkungen heute nicht mehr eingesetzt werden. Auch die meisten Wirkstoffe der zweiten und dritten Generation sind mittlerweile seit etwa zwei Jahrzehnten im Einsatz. Sie werden oral eingenommen und sind je nach Substanz auch zur intranasalen oder konjunktivalen Applikation verfügbar. Eine topische Verabreichung hat sich in vielen Untersuchungen gegenüber einer oralen Gabe als besser wirksam herausgestellt. In Deutschland werden allerdings im Rahmen der Selbstmedikation häufiger die oralen Formen eingesetzt. Auch die modernen nicht sedierenden H1-Antihistaminika wie Levocetirizin, Desloratadin und Bilastin werden seit vielen Jahren angeboten und sind mittlerweile nicht verschreibungspflichtig. Ergänzend stehen verschreibungspflichtige Präparate mit den Wirkstoffen Ebastin, Fexofenadin und Rupatadin zur Verfügung. Für die H1-Antihistaminika der dritten Generation wurden schon vor Jahren Bewertungskriterien aufgestellt, die die Wirkstoffe erfüllen müssen. Sie müssen potente Antiallergika sein und möglichst auch antientzündliche Eigenschaften haben, sie sollten weder kardiotoxische noch zentralnervöse Nebenwirkungen haben, keine Arzneimittelinteraktionen aufweisen, und es sollte ein pharmakologischer Wirkmechanismus dokumentiert sein. Zentralnervöse Nebenwirkungen, wie zum Beispiel Müdigkeit, haben die Verwendung der H1-Antihistaminika der ersten Generation deutlich eingeschränkt. Diese Moleküle konnten die Blut-Hirn-Schranke durchdringen und somit auch an H1-Rezeptoren im Gehirn binden. Aber auch bei den Wirkstoffen der zweiten und dritten Generation gibt es noch erkennbare Unterschiede bezüglich der sedierenden Eigenschaften. Die Besetzung der H1-Rezeptoren im menschlichen Gehirn nach einer oralen Einmalgabe von markierten H1-Rezeptorantagonisten kann nichtinvasiv und reproduzierbar mittels Positronenemissionstomografie quantifiziert werden. Bei einer relativen Besetzung der H1-Rezeptoren im Gehirn von 20 % oder niedriger wurden in kognitiven Funktionstests bei freiwilligen Probanden keine Anzeichen für eine eingeschränkte Performance dokumentiert. Diese Substanzen werden als nicht sedierend eingestuft. Bilastin und Fexofenadin zeigen besonders niedrige Werte bei der H1-Rezeptorbesetzung, aber auch die anderen H1-Antihistaminika, wie zum Beispiel Levocetirizin, Ebastin und Loratadin, gelten als nicht sedierend. H1-Antihistaminika werden im praktischen Einsatz von Patienten mit einer allergischen Rhinitis primär nach ihrer antiallergischen Wirksamkeit beurteilt. Diese Wirksamkeit ist dosisabhängig, und nicht alle Antihistaminika sind bei gleicher Dosierung gleich stark wirksam. In einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Parallelgruppenstudie mit insgesamt 749 Patienten mit einer saisonalen Rhinitis und einem Alter zwischen zwölf und 70 Jahren konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass nach einer vierwöchigen Behandlungsdauer 10 mg Ebastin einmal täglich oral besser wirken als 10 mg Loratadin einmal täglich. Die beste Wirksamkeit auf die allergische Symptomatik, die mit dem SAR-Symptomscore quantifiziert wurde, konnte mit einer Dosis von 20 mg Ebastin einmal täglich erreicht werden. Bei den unerwünschten Wirkungen ergab sich zwischen den mit Ebastin, Loratadin und Placebo behandelten Gruppen kein signifikanter Unterschied. Die Veränderungen durch den Klimawandel stellen für Patienten mit einer allergischen Rhinitis eine relevante Herausforderung dar. Die Belastung durch Pollen- und Schimmelpilzsporen wird steigen und in nächster Zukunft auch Regionen erfassen, die bislang nicht oder nur wenig belastet waren. Potente antiallergisch wirksame und gut verträgliche Substanzen werden weiterhin benötigt, und es macht Sinn, bei den Darreichungsformen in einem Selbstzahlermarkt auch Faktoren wie Einnahmekomfort und Patientenpräferenz zu berücksichtigen. Am Beispiel des H1-Antihistaminikums Ebastin konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einer allergischen Rhinitis die Galenik einer Schmelztablette gegenüber der herkömmlichen Tablettengalenik eindeutig bevorzugen. Schmelztabletten lösen sich nach der Einnahme in wenigen Sekunden auf und können auch von Patienten mit Schluckbeschwerden ohne Flüssigkeit eingenommen werden.

Topische Kortikosteroide

Intranasal zu applizierende Kortikosteroide sind, vergleichbar mit den inhalativen Kortikosteroiden beim Asthma, der Goldstandard in der Therapie der allergischen Rhinitis. Bei den Wirkstoffen handelt es sich um sogenannte topische Kortikosteroide, die lokal appliziert werden und nach der Resorption einem sofortigen First-Pass-Metabolismus unterliegen. Sie haben deshalb keine relevanten systemischen Wirkungen und Nebenwirkungen. Beclometason, Budesonid, Fluticason und Mometason können bei Patienten mit einer persistierenden allergischen Rhinitis mit schwerwiegender Symptomatik zulasten der gesetzlichen Krankenversicherungen verordnet werden. Im Hinblick auf die Verordnungsfähigkeit von Antiallergika bei einer intranasalen Rhinitis hat es in den letzten Jahren viele Diskussionen gegeben. Die ARIA-Leitlinie bringt hier Klarheit und differenziert die Empfehlungen nach der evidenz-basierten allergischen Wirksamkeit der relevanten Therapieoptionen. Orale oder intranasale H1-Antihistaminika sind weniger wirksam als intranasale Kortikosteroide. Orale H1-Antihistaminika in Kombination mit intranasalen Kortikosteroiden wirken nicht besser als intranasale Kortikosteroide allein. Der Logik folgend sind H1-Antihistaminika bei einer persistierenden allergischen Rhinitis nur dann zulasten der GKV verordnungsfähig, wenn eine schwerwiegende Symptomatik besteht und intranasale Kortikosteroide nicht ausreichend wirksam sind. Eine persistierende Symptomatik liegt vor, wenn die Beschwerden an mindestens vier Tagen in der Woche bestehen und eine Episode mindestens vier Wochen andauert. Eine mäßige bis schwere Symptomatik liegt dann vor, wenn mindestens einer der folgenden Punkte zutrifft: gestörter Schlaf, Schwierigkeiten in der Schule oder am Arbeitsplatz, Beeinträchtigung von Alltagsaktivitäten, Sport und Freizeit sowie das Vorliegen von störenden Symptomen.

Allergenimmuntherapie

Die Allergenimmuntherapie (AIT) ist die einzige kausale Therapie für Patienten mit einer allergischen Rhinitis und sollte wegen des bekannten Risikos für einen Etagenwechsel vor allem bei jungen Menschen so oft wie möglich angestrebt werden. Auch vor dem Hintergrund des Klimawandels mit den zu erwartenden Auswirkungen auf allergische Erkrankungen ist diese kausale Therapie bedeutsam. Die entsprechende S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAI) wurde 2022 veröffentlicht. Bei der Allergenimmuntherapie gibt es eine subkutane und eine sublinguale Variante. Bei der subkutanen Immuntherapie wird das Allergen in der Aufdosierungsphase mit steigenden Mengen in kurzen Zeitabständen von ein bis zwei Wochen bis zur Erreichung der individuellen Höchstdosis appliziert. Das geschieht bei Pollenallergikern außerhalb der Saison, was angesichts der immer längeren Saisonzeiten durch den Klimawandel eine Herausforderung sein kann. In der Erhaltungsphase wird diese Höchstdosis dann in größeren Zeitabständen von ein bis zwei Monaten appliziert. Bei der sublingualen Immuntherapie wird das Allergen in Form von Tropfen oder Tabletten eingenommen. Auch hier wird die Dosis langsam bis zur individuellen Erhaltungsdosis gesteigert. Die ARIA-Leitlinien haben einen Algorithmus formuliert, welche Schritte bis zum Erwägen einer AIT absolviert werden sollen. Im Einklang mit der aktuellen S2k-Leitlinie kann eine AIT demnach für Patienten mit einer mittleren bis schweren Rhinitis oder Rhinokonjunktivitis mit oder ohne Asthma sinnvoll sein. Patienten mit einem instabilen Asthma sollen aus Sicherheitsgründen keine AIT erhalten. Vor einer AIT muss die IgE-vermittelte Sensibilisierung auf relevante Aeroallergene bestätigt und die klinische Relevanz nachgewiesen sein. Danach kann bereits eine AIT erwogen werden. Es ist aber auch möglich, zunächst eine pharmakologische Therapie auszureizen und erst dann eine AIT in Erwägung zu ziehen, wenn Symptomkontrolle und Adhärenz unzureichend sind. Nach dem Algorithmus der S2k-Leitlinie der DGAI ist vor einer AIT zunächst zu überprüfen, ob eine Mehrfachallergie vorliegt oder ob wirklich alle Allergene identifiziert sind. Wenn das Allergen identifiziert ist, kann sofort die Indikation für eine spezifische Immuntherapie gestellt werden. Wenn eine Mehrfachallergie nicht ausgeschlossen werden kann, sollte noch ein nasaler oder konjunktivaler Provokationstest durchgeführt werden. Ist dieser positiv, ist eine AIT indiziert. Wie bereits erwähnt, kann bei einer allergenspezifischen Immuntherapie zwischen der subkutanen und der sublingualen Applikation gewählt werden. Welche Form im Einzelfall am besten geeignet ist, sollte im Gespräch mit den Patienten besprochen und gemeinsam entschieden werden. Für die subkutane Applikation in der Praxis spricht die sichere Applikation durch den Arzt mit häufigen Arzt-Patienten-Kontakten. Gegenargumente sind der zeitliche Aufwand durch regelmäßige Arztbesuche inklusive einer 30-minütigen Überwachungszeit, eine mögliche Angst vor Injektionen und das Risiko von lokalen Nebenwirkungen. Argumente für die sublinguale Applikationsform der Immuntherapie sind zum Beispiel das Fehlen von Injektionsschmerzen, die mögliche Durchführung zu Hause mit weniger Arztbesuchen und ein sehr geringes Risiko systemischer Reaktionen. Dagegen sprechen häufige lokale Nebenwirkungen, die meist mild und selbstlimitierend sind, eine täglich notwendige Applikation über einen längeren Zeitraum und ein mindestens zwei Minuten andauernder notwendiger Schleimhautkontakt, was bei Kindern besonders überprüft werden muss. Es liegen keine Daten dazu vor, ob es zwischen den beiden Applikationsformen Unterschiede bei der Adhärenz gibt. Eine Allergenimmuntherapie kommt nicht für alle Patienten infrage. Unabhängig von der Applikationsform führt die S2k-Leitlinie folgende Kontraindikationen auf: ein unkontrolliertes Asthma, schwerwiegende Systemreaktionen bei einer AIT in der Anamnese, aktive maligne neoplastische Erkrankungen, schwere systemische Autoimmunerkrankungen, Immundefekte oder eine Immunsuppression, eine unzureichende Adhärenz oder schwere psychiatrische Erkrankungen sowie unbehandelte chronische Infektionen. Für die sublinguale AIT gibt es noch zusätzliche Kontraindikationen wie entzündliche gastrointestinale Erkrankungen in der Anamnese, akute und chronisch rezidivierende Erkrankungen der Mundhöhle sowie auch offene Wunden. In den Praxen, die eine Immunisierung durchführen, muss ein Anaphylaxienotfallset mit den wichtigsten Instrumenten und Medikamenten vorgehalten werden, um bei anaphylaktischen Reaktionen rasch reagieren zu können. Die S2k-Leitlinie empfiehlt folgende Zusammenstellung:

• Stethoskop
• Blutdruckmessgerät
• Pulsoximeter, eventuell Blutzuckermessgerät
• Staubinde, großlumige Infusionsnadeln, Infusionsbestecke, Spritzen, Fixiermaterial
• Sauerstoff und Verneblerset mit Masken in verschiedenen Größen
• Beatmungsbeutel mit Masken in verschiedenen Größen
• Absauggerät
• Guedel-Tuben
• Infusionslösungen, z. B. physiologische Vollelektrolytlösungen
• Intravenöse Arzneimittel: Adrenalin, Prednisolon, H1-Rezeptorantagonisten, Kochsalzlösung zum Verdünnen
• Kurzwirksame ß2-Rezeptoragonisten zur Inhalation, z. B. Salbumatol-Dosierspray

Um auf Notfälle durch schwere anaphylaktische Reaktionen in der täglichen Praxis bestmöglich vorbereitet zu sein, sollte das gesamte Praxisteam regelmäßige Übungen abhalten.

Fazit

• Die allergische Rhinitis ist weltweit eine sehr häufige Erkrankung mit steigender Inzidenz. Der Klimawandel triggert durch mehrere Faktoren, wie Temperaturanstieg und Anstieg der CO2-Konzentration, die Entwicklung von allergischen Erkrankungen.
• Insbesondere wird mit einer zunehmenden Belastung durch Pollen- und Schimmelpilzsporen gerechnet. Neben höheren Pollenzahlen und deren immer früheren Freisetzung können Stickoxide in Abgasen die Aggressivität der Pollenantigene steigern.
• Aus einer allergischen Rhinitis kann sich im Rahmen des Etagenwechsels ein allergisches Asthma entwickeln. Deshalb sollten vor allem junge Patienten mit einer mittelschweren oder schweren allergischen Rhinitis rechtzeitig einer kausalen Therapie zugeführt werden.
• Behandlungsmaßnahmen sind Allergenkarenz, die symptomatische Therapie mit oralen oder topischen H1-Antihistaminika, topischen Glukokortikoiden, Kombinationen, Leukotrien-Antagonisten sowie eine Allergenimmuntherapie.
• Bei den H1-Antihistaminika kommen heute nur noch Präparate der zweiten und dritten Generation zur Anwendung, die keine sedierenden Nebenwirkungen haben. Die Präparate sind nicht rezeptpflichtig und bei einer persistierenden allergischen Rhinitis mit schwerwiegender Symptomatik verordnungsfähig.
• Die Allergenimmuntherapie (AIT) kann entweder durch subkutane Injektion der Allergene oder durch orale Einnahme erfolgen. Vor einer AIT muss eine IgE-vermittelte Sensibilisierung bestätigt und das Allergen gegebenenfalls mit einem Provokationstest identifiziert sein.

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