Aktuelles Management der atopischen Dermatitis

Die atopische Dermatitis (AD) ist eine häufige chronisch rezidivierende Hauterkrankung. Pathophysiologisch spielen eine gestörte Hautbarriere und eine Typ-2- T-Helferzellen-dominante Immunantwort eine wesentliche Rolle. Das vereinende Symptom ist der starke Juckreiz (Pruritus). Die AD ist für die Betroffenen oft mit einem Lebensqualitätsverlust und einer hohen psychosozialen Belastung verbunden. Die konsequente Pflege der Haut bildet das Fundament jeder Therapie. Darüber hinaus stehen topische Calcineurin-Inhibitoren und Kortikosteroide zur Verfügung. Bei mittelschwerer bis schwerer AD empfehlen die Leitlinien eine Systemtherapie. In den letzten Jahren wurden moderne, spezifische Immuntherapeutika für die Behandlung der AD zugelassen, darunter die monoklonalen Antikörper Dupilumab und Tralokinumab sowie drei Januskinase-Inhibitoren.


Kursinfo
VNR-Nummer 2760709122039030013
Zeitraum 28.03.2022 - 27.03.2023
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Dr. med. Peter Weisenseel
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Webcast
Lernmaterial Vortrag, Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner LEO Pharma GmbH
Bewertung 4 (291)

Einleitung

Die atopische Dermatitis (AD; auch als atopisches Ekzem oder Neurodermitis bezeichnet) ist eine chronisch rezidivierende entzündliche Hauterkrankung, die häufig mit anderen Atopie-Manifestationen assoziiert ist, wie allergische Rhinokonjunktivitis und allergisches Asthma bronchiale. Führende Symptome sind rote, schuppende, manchmal auch nässende Hautekzeme und ein starker Pruritus. Die AD ist die häufigste chronische Hauterkrankung, die weltweit etwa jedes fünfte Kind und 1 bis 3 % aller Erwachsenen betrifft. Die Erstmanifestation findet bei etwa 90 % der Betroffenen bereits vor dem fünften Lebensjahr statt. In vielen Fällen klingen die Symptome mit Eintritt in das Erwachsenenalter ab. Dennoch sind bis zu 30 % aller Patienten von einer Persistenz der Erkrankung im Erwachsenenalter betroffen. Ein Großteil der Betroffenen berichtet von deutlichen Einschränkungen ihrer Lebensqualität und der gesellschaftlichen Teilhabe. Auch schulische und berufliche Leistungen sind beeinträchtigt. Eine frühe Diagnosestellung und effektive Therapie sind daher entscheidend, um Komplikationen der Erkrankung und einem Verlust an Lebensqualität vorzubeugen.

Immunologischer Hintergrund

Es existieren zwei grundlegende Hypothesen zur Definition des konzeptuellen Rahmens der AD-Pathogenese: die sogenannte Inside-out- und die Outside-in-Hypothese. Die Inside-out-Hypothese besagt, dass die allergischen Trigger die Hautbarriere schwächen und somit das Eindringen von Antigenen und eine Immunantwort auslösen. Hingegen nimmt die Outside-in-Hypothese an, dass eine primäre konstitutionelle Schwäche der Hautbarriere besteht, die die Empfänglichkeit für das Eindringen von Allergenen erhöht. Eine zentrale Rolle spielt hierbei eine verminderte Expression des Proteins Filaggrin, das eine wichtige Funktion bei der Aufrechterhaltung der Hautbarriere erfüllt. Nach aktuellem Verständnis schließen die beiden Hypothesen sich nicht gegenseitig aus, sondern ergänzen sich viel mehr. Für die AD besteht eine hereditäre Prädisposition. Bei bis zu 70 % der Patienten ist mindestens ein weiteres Familienmitglied betroffen. Auf molekulargenetischer Ebene sind insbesondere Defekte des Filaggrin-Gens als Risikofaktoren beschrieben. Typ-1- und Typ-2-T-Helferzellen sind die Hauptproduzenten pro-entzündlicher Zytokine. Bei AD-Patienten dominiert die Immunaktivität von Typ-2- T-Helferzellen mit Produktion der Zytokine IL-4 und IL-13, wobei IL-13 ein höheres Expressionslevel in der Haut aufweist als IL-4. Die kutane Überexpression von IL-13 stellt einen Schlüsselfaktor der für die AD charakteristischen Immunfehlregulation, für die Dysfunktion der Hautbarriere und die Mikrobiom-Dysbiose bei AD-Patienten dar. Es ist eine Reihe von externen Faktoren bekannt, die vor dem Hintergrund einer genetischen Vulnerabilität die AD triggern können, dazu gehören insbesondere:
  • Virale Infektionen
  • Textilien (z. B. Schurwolle)
  • Aeroallergene wie Hausstaubmilben, Tierhaare oder Pollen
  • Zigarettenrauch
  • Lebensmittelallergene
  • Kosmetika
  • Wettereinflüsse (extreme Hitze oder Kälte)
Zu den häufigsten Quellen von Nahrungsmittelallergenen gehören Eier, Milch, Erdnüsse, Weizen, Soja, Nüsse, Meeresfrüchte und Fisch. Im Zusammenhang mit Impfungen lässt sich weder die Ätiologie der AD auf bestimmte Impfstoffe zurückführen noch wurde für AD-Patienten ein erhöhtes Risiko für Impfreaktionen nachgewiesen.

Klinisches Bild

Pruritus ist das Leitsymptom der atopischen Dermatitis. Kratzen und Reiben infolge des Pruritus irritieren die Haut und verschlimmern oft die Symptome. Pruritus tritt häufig nachts auf bzw. ist nachts sogar verstärkt ausgeprägt, was zusätzlich die Schlafqualität beeinträchtigt. Faktoren wie Hausstaubmilben, Kontakt mit Schurwolle oder emotionaler Stress können den Pruritus provozieren. Die Haut ist oft trocken, sehr empfindlich und gerötet. Die Erkrankung tritt meist in Schüben von unterschiedlicher Dauer und Intensität auf und manifestiert sich an alterstypischen Prädilektionsstellen. Infolge der gestörten Hautbarriere sind AD-Patienten nicht selten kolonisiert durch pathogene Mikroorganismen und weisen eine erhöhte Anfälligkeit für Hautinfektionen auf, z. B. mit den Bakterien Staphylococcus aureus und Streptococcus pyogenes.

Diagnostik

Die AD ist eine klinische Diagnose, die auf einer ausführlichen Anamnese einschließlich Erfragung atopischer Symptome in der Eigen- und Familienanamnese basiert. Zudem ist die klinische Untersuchung des gesamten Hautorgans erforderlich. In klinischen Studien werden zumeist die Diagnosekriterien von Hanifin und Rajka zugrunde gelegt. Die Modifikation der Kriterien nach Williams von 2005 hat sich zur Diagnostik in der Praxis bewährt. Eine Hautbiopsie ist nur in Einzelfällen erforderlich; die Histologie unterscheidet sich allerdings nicht mit ausreichender Spezifität von anderen Ekzemerkrankungen.

Belastungen durch atopische Dermatitis

Kindern sind Pruritus, Schlafprobleme, Abfall schulischer Leistungen, Einschränkung bei Alltagsaktivitäten und soziale Stigmatisierung häufig. Der gestörte Schlaf erklärt sich meist durch Pruritus und Schmerzen (z. B. Brennen, Stechen), die mit dem Ekzem einhergehen. Psychische und finanzielle Belastung der Eltern infolge der AD-Erkrankung des Kindes sind ebenfalls beschrieben. Eine vergleichende Untersuchung ergab, dass Kinder mit AD einen Lebensqualitätsverlust erleiden, der im Ausmaß vergleichbar ist mit anderen chronischen Erkrankungen im Kindesalter, wie z. B. einer chronischen Nierenerkrankung, Mukoviszidose oder Asthma. Bei Jugendlichen mit AD treten vermehrt Depression und Angststörungen auf. Psychologische Probleme und negative Auswirkungen auf das Berufsleben sind bei Erwachsenen häufig. Infolge des Schlafdefizits kommt es bei AD-Patienten vermehrt zu Arbeits- und Autounfällen.

Therapie der atopischen Dermatitis

Lokaltherapie

Emollienzien

Die konsequente Pflege bildet die Basistherapie bei allen Schweregraden der AD. Das Auftragen von Emollienzien reduziert Hauttrockenheit und somit das Jucken und Kratzen, das einer Ekzem-Exazerbation Vorschub leistet. Auch die Hautregeneration wird hierdurch begünstigt. Durch die regelmäßige Hautpflege kann die Anzahl von Schüben und der Bedarf an topischer Medikation reduziert werden. Je nach individueller Patientenpräferenz stehen Cremes, Lotionen, Tinkturen und Gele unterschiedlicher Zusammensetzung zur Verfügung. In einer prospektiven Pilotstudie untersuchten Simpson und Kollegen, ob die Anwendung von Emolliens bei Neugeborenen mit hohem AD-Risiko (n = 124) der Manifestation der atopischen Dermatitis vorbeugen kann. Durch Stärkung der Hautbarriere mittel Emolliens konnte eine relative Risikoreduktion für AD um 50 % erreicht werden. Allerdings konnten diese Ergebnisse von Chalmers und Kollegen in einer n = 1400 Neugeborene umfassenden Studie nicht bestätigt werden, sodass die Wirksamkeit des Präventionsansatzes mit täglicher Emolliens-Anwendung aktuell umstritten ist.

Topische Steroide

Topische Steroide stellen einen Grundpfeiler der Behandlung in allen Altersklassen dar. Ihre Wirksamkeit wurde durch über 100 randomisierte Studien belegt. Es stehen verschiedene Wirkstoffe unterschiedlicher Potenz zur Verfügung, wobei im Allgemeinen solche mit einer geringen systemischen Bioverfügbarkeit bevorzugt eingesetzt werden. Bei der Wahl der geeigneten Therapie muss das Patientenalter, die Erkrankungsschwere und Dicke der Haut an den betroffenen Stellen berücksichtigt werden. Vor allem im Gesicht sollten nur Kortikosteroide mit geringer Potenz oder Calcineurin-Inhibitoren eingesetzt werden. Zu den relevanten Nebenwirkungen der topischen Steroidtherapie gehören Haut atrophie und periorale Dermatitis. Im Fall einer relevanten systemischen Absorption kann es zu den typischen Steroidnebenwirkungen kommen, in extremen Fällen bis zur Nebennierenatrophie oder zum Cushing-Syndrom. Im deutschsprachigen Raum wird in Bezug auf die topische Steroidtherapie häufig auch der Begriff des therapeutischen Index (TIX) verwendet. Der TIX kennzeichnet das Verhältnis aus erwünschten zu unerwünschten Wirkungen. Entsprechend sind Präparate mit einem hohen TIX zu bevorzugen. Topische Steroide lassen sich mithilfe des TIX in zwei Kategorien einteilen: die mit einem TIX <2 (Kategorie 1) und die mit einem TIX 2 bis 3 (Kategorie 2). Der therapeutische Index ist nicht mit der Wirkstoffklasse zu verwechseln, mit der allein die Wirkstärke wiedergegeben wird. Bei Kindern sollen nur noch moderne topische Kortikosteroide eingesetzt werden, die einen TIX von 2 aufweisen, insbesondere Methylprednisolonaceponat und Prednicarbat.

Topische Calcineurin-Inhibitoren

Neben den topischen Kortikosteroiden haben sich auch die topischen Calcineurin-Inhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus bewährt. Tacrolimus 0,1 % ist in der Wirkstärke mit mittelpotenten topischen Steroiden zu vergleichen. Die Wirkstärke von Pimecrolimus entspricht eher der Wirksamkeit niedrig bis mittel potenter Steroide. Tacrolimus 0,1 % ist nur für Erwachsene zugelassen. Tacrolimus-Salbe 0,03 % und Pimecrolimus-Creme 1 % können auch bei Kindern ab dem zweiten Lebensjahr eingesetzt werden. Aus pathophysiologischer Sicht reduziert die kutane Applikation von Tacrolimus die T-Zell-Aktivierung, blockiert die Ausschüttung pro-entzündlicher Zytokine wie IL-2 und hemmt die Histaminfreisetzung – und greift somit an mehreren wesentlichen Pathomechanismen der AD an. Im Vergleich zum topischen Steroid Mometasonfuroat konnte für Tacrolimus-Salbe 0,1 % ein stabilisierender Effekt auf die Hautbarriere sowie eine Stimulation der Hautregeneration nachgewiesen werden

Proaktive vs. reaktive Therapie von AD-Schüben

Traditionell erfolgt die Behandlung von schubweise auftretenden Hauterkrankungen nach einem reaktiven Muster. Das heißt, die Applikation von Arzneimitteln erfolgt mit dem Auftreten von Effloreszenzen und wird nach Abklingen abgesetzt. In einer multizentrischen randomisierten Studie wurde die Effektivität eines proaktiven Therapieansatzes bei Kindern untersucht, in dessen Rahmen Tacrolimus-Salbe 0,03 % intermittierend auf betroffene Areale im Effloreszenz-freien Intervall über einen Zeitraum von zwölf Monaten aufgetragen wurde. Proaktiv behandelte Probanden zeigten eine geringere Frequenz und Intensität von AD-Schüben. Auch bei Erwachsenen zeigte sich eine Schubreduktion unter proaktiver Anwendung von Tacrolimus-Salbe 0,1 %.

Systemtherapie der atopischen Dermatitis

Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft empfiehlt in der Aktualisierung zur Systemtherapie aus dem Jahr 2020 eine standardisierte Dokumentation der Indikation zur Systemtherapie bei AD. Die objektiven Zeichen können durch klinische Schweregrad-Scores wie den oSCORAD (objective SCORing Atopic Dermatitis) oder den EASI (Eczema Area and Severity Index) erfasst werden. Zur Beurteilung der Lebensqualität hat sich der DLQI (Dermatology Life Quality Index) bewährt. Zu den Kriterien gehören u. a.
  • moderate oder schwere AD und
  • Patientenalter ≥18 Jahre und
  • ein therapierefraktärer Befall von >10 % der Körperoberfläche und/oder
  • therapierefraktäre Ekzeme an besonders sensitiven oder sichtbaren Arealen und/oder
  • hohe Schubfrequenz (>10 pro Jahr) unter der aktuellen Therapie und/oder
  • starker Pruritus mit Störung des Nachtschlafes.
Zu den klassischen systemischen Therapieoptionen gehören der kurzfristige Einsatz systemischer Kortikosteroide und orales Cyclosporin A in einer Dosis von 3 bis 5 mg/kg. Glukokortikosteroide werden in einer Dosis ≤0,5 mg/kg Körpergewicht über einen Zeitraum von wenigen Wochen eingesetzt. Das Rezidivrisiko nach Absetzen ist jedoch hoch. Für die orale Applikation von Methotrexat (MTX), Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil und Cyclosporin A liegen zwar sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern Wirksamkeitsnachweise vor, deren Einsatz erfolgt allerdings off Label. Insbesondere der Einsatz von Cyclosporin A wird durch signifikante Nebenwirkungen begrenzt; hierzu gehören v. a.:
  • Infektanfälligkeit
  • Nephrotoxizität
  • Blutdruckanstieg
  • Kanzerogenität (bei Langzeitanwendung)
Bei ausgedehntem Hautbefall kann zusätzlich zur topischen oder oralen Therapie die Fototherapie erwogen werden. In den letzten Jahren haben Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie und Pharmakologie zur Entwicklung neuer Systemtherapien geführt, die im Folgenden vorgestellt werden

Dupilumab

Dupilumab ist ein monoklonaler Antikörper, der bei mittelschwerer bis schwerer AD zum Einsatz kommen kann. In Deutschland besteht eine Zulassung für die mittelschwere bis schwere AD bei Erwachsenen und Jugendlichen ab zwölf Jahren sowie bei Kindern mit schwerer AD zwischen sechs und elf Jahren. Dupilumab hemmt die Wirkung von IL-4 und IL-13 (beides Schlüsselzytokine der AD) durch Blockade des IL-4/-13-Rezeptors und reduziert damit die Typ-2-T-Helferzellen-Immunantwort. In zwei randomisierten kontrollierten Phase-III-Studien zu Dupilumab (SOLO 1 und SOLO 2) wurden jeweils n = 671 und n = 708 erwachsene Patienten mit moderater bis schwerer AD eingeschossen. Die wöchentliche Gabe von Dupilumab 300 mg subkutan wurde mit einem Placeboarm sowie einem Arm, der eine Dupilumab-Gabe im zweiwöchigen Rhythmus erhielt, verglichen. Innerhalb einer 16-wöchigen Testphase konnte Dupilumab sowohl die kutanen Symptome als auch die psychologische Belastung der AD nachweislich senken. Eine Verbesserung des Hautbefalles um mindestens 75 % (EASI-75) wurde nach 16 Wochen von 44 bis 53 % der Behandelten erreicht im Vergleich zu 12 bis 15 % in der Placebogruppe. Hierbei war die Gabe in Intervallen von zwei Wochen der wöchentlichen Gabe nicht unterlegen. Die Nebenwirkungsrate unter Dupilumab ist insgesamt gering. Zu den häufigsten Nebenwirkungen, die in kontrollierten Studien berichtet worden sind, gehören Reaktionen an der Injektionsstelle (z. B. Erythem, Juckreiz, Ödem), Arthralgie, oraler Herpes, Eosinophilie und seltener anaphylaktische oder der Serumkrankheit ähnliche Reaktionen. Etwa 11 % der mit Dupilumab behandelten Patienten entwickeln eine bilaterale, milde bis moderate Konjunktivitis mit Rötung, Brennen und Fremdkörpergefühl. Diese kann mittels Tränenersatzmittel, steroidhaltigen Augentropfen oder auch Cyclosporin- oder Tacrolimushaltigen Augentropfen behandelt werden. Im Sicherheitsdatenpool der klinischen Studien wurde im Vergleich zu Placebo kein Anstieg der Inzidenz von Infektionen unter Dupilumab berichtet.

Tralokinumab

IL-13 ist ein wesentlicher Faktor bei der Hautbarrierestörung und Immunpathogenese der AD. Tralokinumab ist ein voll humaner Antikörper, der IL-13 mit hoher Affinität und Spezifität bindet und neutralisiert. Für Tralokinumab erfolgte eine Zulassung durch die European Medicines Agency (EMA) im Juni 2021. Die placebokontrollierte Phase-III-Studie ECZTRA 3 konnte zeigen, dass die subkutane Gabe von Tralokinumab in zweiwöchigen Abständen zu einer signifikanten Linderung mittelschwerer bis schwerer AD-Symptome führt und gut toleriert wird; nach 16 Wochen unter Therapie wurde ein EASI-75 bei 56 % der Patienten erreicht. Zu den Vorteilen von Tralokinumab gegenüber Placebo gehört zudem, dass der Wirkstoff eine Reduktion der topischen Steroiddosis erlaubte und somit potenzielle Nebenwirkungen der Steroidtherapie begrenzt werden konnten. Bei etwa 90 % der Tralokinumab-Responder konnte topisches Steroid nach Woche 16 komplett abgesetzt werden. Neuere Daten aus der ECZTRA- 3-Studie zeigen, dass ca. 90 % der initialen Responder (bis Woche 16) auch bis Woche 32 frei von Schüben blieben. Von den initialen Non-Respondern (EASI-75 nicht erreicht) bis Woche 16 konnten 55,9 % unter fortgesetzter Therapie einen EASI-75 bis Woche 32 erreichen, sodass der EASI-75 insgesamt von 56 % in Woche 16 auf 70 % in Woche 32 gesteigert werden konnte. Zudem kann bei einem Teil der Responder die zweiwöchentliche Gabe nach Woche 16 ohne Wirkverlust auf Intervalle von vier Wochen umgestellt werden. Tralokinumab führte zu einer deutlichen Verbesserung der Pruritus-Symptomatik und der damit assoziierten Schlafstörung und somit der Lebensqualität insgesamt. Tralokinumab erwies sich als insgesamt gut verträglich. Als häufigste Nebenwirkungen gelten Infektionen der oberen Atemwege (23,4 %; hauptsächlich als „Erkältung” gemeldet), Reaktionen an der Injektionsstelle (7,2 %), Konjunktivitis (5,4 %) sowie allergische Konjunktivitis (2,0 %). Allerdings zeigt sich in den allermeisten Fällen lediglich eine leichte bis moderate Ausprägung der Konjunktivitis, die in aller Regel gut zu behandeln ist.

Januskinase-Inhibitoren

Januskinasen (JAK) sind Proteine, die eine wichtige Rolle in der zellulären Signaltransduktion spielen. Sie bestehen aus einer Familie von vier Proteinen: JAK1, JAK2, JAK3 und TYK2. JAK vermitteln u. a. Entzündungskaskaden durch Bindung zahlreicher Zytokine wie IL-2, IL-4, IL-6, IL-12, IL-21, IL-22, IL-23 oder Interferone wie IFN-γ. JAK weisen eine selektive Bindungskapazität für bestimmte Zytokine auf. Diese Selektivität ermöglicht eine spezifische Hemmung der Signaltransduktion an Zytokinrezeptoren durch verschiedene JAK-Inhibitoren. Daher weisen die unterschiedlichen JAK-Inhibitoren spezifische Indikationen bei immunvermittelten Erkrankungen auf. Orale JAK-Inhibitoren stellen eine neue Klasse von Immuntherapeutika zur Behandlung der schweren bis mittelschweren AD dar. In zwei multizentrischen Phase-III-Studien (BREEZE-AD1 und BREEZE-AD2) verbesserte die Monotherapie mit Baricitinib (Inhibitor von JAK1 und JAK2) die Symptomatik bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer AD, die vorher nicht ausreichend auf eine topische oder systemische Immunsuppression angesprochen haben, innerhalb eines Beobachtungszeitraums von 16 Wochen und führte zu einer raschen Verringerung des Pruritus. Die Wirksamkeit war hierbei dosisabhängig: Unter Baricitinib 1 mg/Tag wurde EASI-75 von 17,3 % und 12,8 % erreicht; mit Baricitinib 4 mg/Tag wurde EASI-75 bei 24,8 % und 21,1 % verzeichnet (unter Placebo jeweils <9 %). Auch in der Kombinationstherapie mit topischen Kortikosteroiden hat sich Baricitinib im Rahmen einer klinischen Studie als effektiv erwiesen: Dosisabhängig konnte hierbei EASI-75 bei nahezu 50 % der Behandelten nach 16 Wochen beobachtet werden. Upadacitinib ist ein oraler JAK-Inhibitor, der präferenziell an JAK1 bindet. In einem direkten Vergleich innerhalb einer 16-wöchigen randomisierten Studie erwies sich Upadacitinib als effektiver im Vergleich zu Dupilumab (EASI-75 71 % vs. 61,1 %); Langzeitdaten stehen allerdings noch aus. Inzwischen besteht auch eine Zulassung für den selektiven JAK1-Inhibitor Abrocitinib. In einer >800 Patienten umfassenden 16-wöchigen Phase-III-Studie wurde EASI-75 von 71 % der Patienten mit Abrocitinib 200 mg/Tag und von 60,3 % der Patienten mit Abrocitinib 100 mg/Tag erreicht; im Vergleich dazu wurde EASI-75 bei 65,5 % der Patienten mit Dupilumab-Therapie (300 mg zweiwöchentlich) und 30,6 % der Patienten, die Placebo erhielten, verzeichnet. Für JAK-Inhibitoren wurden leichte bis schwere Nebenwirkungen berichtet. Hierzu gehören leichte bis schwere Infektionen, einschließlich Reaktivierung viraler Infektionen. Die jeweiligen Fachinformationen zu Baricitinib, Abrocitinib und Upadacitinib warnen vor einer möglichen Aktivierung einer latenten Tuberkulose. Unter Baricitinib sind venöse thromboembolische Komplikationen, einschließlich Lungenembolie, beschrieben. Daten, die bei Patienten mit rheumatoider Arthritis erhoben worden sind, weisen ebenfalls auf ein potenziell erhöhtes Malignomrisiko unter JAK-Inhibitoren hin. Zudem kann es zu dosisabhängigen Veränderungen des Blutbildes, der Leberenzyme, der Nierenfunktion und des Lipidstoffwechsels kommen. Vor dem Einsatz von JAK-Inhibitoren sollten daher nachfolgende Laborkontrollen durchgeführt werden:
  • Großes Blutbild
  • Leberenzyme
  • Nierenwerte
  • Kreatin-Kinase (CK)
  • Lipidstatus
  • Hepatitis-B- und -C-Serologie.
  • Quantiferon-Test und Röntgen-Thorax (latente Tuberkulose)
Blutbild, Leber- und Nierenwerte sowie CK und Lipidstatus sollten dann nach vier Wochen und anschließend alle acht bis zwölf Wochen erneut kontrolliert werden.

Fazit

  • Die atopische Dermatitis (AD) weist eine hohe Prävalenz bei Kindern und Erwachsenen auf.
  • Zu den Leitsymptomen gehören Pruritus und ekzematöse Hautläsionen an alterstypischen Prädilektionsstellen.
  • Die AD ist mit einer hohen psychosozialen Belastung verbunden. Basis der AD-Behandlung sind die Pflege der Haut mit Emollienzien sowie das Erkennen und Meiden von Triggerfaktoren.
  • Topische Steroide sind wirksam, können jedoch relevante Nebenwirkungen wie Hautatrophie oder periorale Dermatitis verursachen. Topische Calcineurin-Inhibitoren haben sich als Alternative zu Steroiden bewährt, speziell in der Erhaltungstherapie.
  • Bei mittelschwerer bis schwerer AD kann eine systemische Therapie indiziert sein. Die Leitlinien enthalten eine entsprechende Checkliste zur Indikationsstellung.
  • Systemische Kortikosteroide sollten nur kurzfristig angewendet werden; nach Absetzen besteht ein hohes Rezidivrisiko.
  • Der Einsatz von oralem Cyclosporin A wird durch Nebenwirkungen wie Nephrotoxizität und Kanzerogenität begrenzt.
  • Zu den neueren Immuntherapeutika der AD gehören die humanen AntiBieber T. Atopic dermatitis. The New England journal of medicine 2008; 358: 1483–1494. doi:10.1056/NEJMra074081körper Dupilumab und Tralokinumab sowie die Januskinase-Inhibitoren Baricitinib, Upadacitinib und Abrocitinib.
  • Moderne Immuntherapeutika können den Pruritus deutlich lindern, das Hautbild und die Lebensqualität verbessern und den topischen Steroidbedarf senken.

LITERATUR

  1. Bieber T. Atopic dermatitis. The New England journal of medicine 2008; 358: 1483–1494. doi:10.1056/NEJMra074081
  2. Drucker AM et al. The Burden of Atopic Dermatitis: Summary of a Report for the National Eczema Association. The Journal of investigative dermatology 2017; 137: 26–30. doi:10.1016/j.jid.2016.07.012
  3. Nutten S. Atopic dermatitis: global epidemiology and risk factors. Annals of nutrition & metabolism 2015; 66 Suppl 1: 8–16. doi:10.1159/000370220
  4. Ellis CN et al. Understanding and managing atopic dermatitis in adult patients. Seminars in cutaneous medicine and surgery 2012; 31: S18-22. doi:10.1016/j.sder.2012.07.006
  5. Nørreslet LB et al. The impact of atopic dermatitis on work life – a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(1):23-38. doi: 10.1111/jdv.14523
  6. Silverberg NB, Silverberg JI. Inside out or outside in: does atopic dermatitis disrupt barrier function or does disruption of barrier function trigger atopic dermatitis? Cutis 2015; 96: 359–361
  7. Cabanillas B, Novak N. Atopic dermatitis and filaggrin. Current opinion in immunology 2016; 42: 1–8. doi:10.1016/j.coi.2016.05.002
  8. Leung DYM, Guttman-Yassky E. Deciphering the complexities of atopic dermatitis: shifting paradigms in treatment approaches. The Journal of allergy and clinical immunology 2014; 134: 769–779. doi:10.1016/j.jaci.2014.08.008
  9. Wen H-J et al. Predicting risk for early infantile atopic dermatitis by hereditary and environmental factors. The British journal of dermatology 2009; 161: 1166–1172. doi:10.1111/j.1365-2133.2009.09412.x
  10. Sicherer SH, Leung DYM. Advances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersen-sitivity reactions to foods, drugs, and insects in 2008. The Journal of allergy and clinical immunology 2009; 123: 319–327. doi:10.1016/j.jaci.2008.12.025
  11. Brunner PM et al. The immunology of atopic dermatitis and its reversibility with broad-spectrum and targeted therapies. The Journal of allergy and clinical immunology 2017; 139: S65–S76. doi:10.1016/j.jaci.2017.01.011
  12. Bieber T. Interleukin-13: Targeting an underestimated cytokine in atopic dermatitis. Allergy 2020; 75: 54–62. doi:10.1111/all.13954
  13. Avena-Woods C. Overview of atopic dermatitis. The American journal of managed care 2017; 23: S115–S123
  14. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases website. Handout on health: atopic dermatitis (a type of eczema). Published July 2016 Accessed November 21, 2021 https://www.niams.nih.gov/Health_Info/Atopic_Dermatitis/ 2016;
  15. Werfel T et al. Leitlinie Neurodermitis [atopisches Ekzem; atopische Dermatitis]. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology: JDDG 2016; 14: e1-75. doi:10.1111/ddg.12884
  16. Eichenfield LF et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology 2014; 70: 338–351. doi:10.1016/j.jaad.2013.10.010
  17. Maliyar K et al. Diagnosis and Management of Atopic Dermatitis: A Review. Advances in skin & wound care 2018; 31: 538–550. doi:10.1097/01.ASW.0000547414.38888.8d
  18. Zaidi Z et al. Eczema. In: Treatment of Skin Diseases. Cham: Springer International Publishing; 2019: 9–29Hanifin J, Rajka G. Diagnostic Features of Atopic Dermatitis. Acta Derm-Venereol 1980; 44–47
  19. Williams HC. Clinical practice. Atopic dermatitis. The New England journal of medicine 2005; 352: 2314–2324. doi:10.1056/NEJMcp042803
  20. Silverberg JI et al. Patient burden and quality of life in atopic dermatitis in US adults: A population-based cross-sectional study. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 121(3): 340-347. doi: 10.1016/j.anai.2018.07.006.
  21. Lewis-Jones S. Quality of life and childhood atopic dermatitis: the misery of living with childhood eczema. International journal of clinical practice 2006; 60: 984–992. doi:10.1111/j.1742-1241.2006.01047.x
  22. Beattie PE, Lewis-Jones MS. A comparative study of impairment of quality of life in children with skin disease and children with other chronic childhood diseases. The British journal of dermatology 2006; 155: 145–151. doi:10.1111/j.1365-2133.2006.07185.x
  23. Slattery MJ et al. Depression, anxiety, and dermatologic quality of life in adolescents with atopic dermatitis. The Journal of allergy and clinical immunology 2011; 128: 668–671. doi:10.1016/j.jaci.2011.05.003
  24. Reed B, Blaiss MS. The burden of atopic dermatitis. Allergy and asthma proceedings 2018; 39: 406–410. doi:10.2500/aap.2018.39.4175
  25. Sher LG et al. Relieving the pruritus of atopic dermatitis: a meta-analysis. Acta dermato-venereologica 2012; 92: 455–461. doi:10.2340/00015555-1360
  26. Simpson EL et al. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. The Journal of allergy and clinical immunology 2014; 134: 818–823. doi:10.1016/j.jaci.2014.08.005
  27. Chalmers JR et al. Daily emollient during infancy for prevention of eczema: the BEEP randomised controlled trial. Lancet (London, England) 2020; 395: 962–972. doi:10.1016/S0140-6736(19)32984-8
  28. Hoare C et al. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health technology assessment (Winchester, England) 2000; 4: 1–191
  29. Luger T et al. Topical skin therapy with glucocorticoids-therapeutic index. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology: JDDG 2004; 2: 629–634. doi:10.1046/j.1439-0353.2004.03626.x
  30. Höger PH. Externatherapie des atopischen Ekzems im Kindesalter. Monatsschrift Kinderheilkunde 2015; 163: 981–990. doi:10.1007/s00112-014-3168-8
  31. Eichenfield LF et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. Journal of the American Academy of Dermatology 2014; 71: 116–132. doi:10.1016/j.jaad.2014.03.023
  32. Rico MJ, Lawrence I. Tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis: clinical and pharmacologic effects. Allergy and asthma proceedings 23: 191–197
  33. Dähnhardt-Pfeiffer S et al. Comparison of effects of tacrolimus ointment and mometasone furoate cream on the epidermal barrier of patients with atopic dermatitis. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology: JDDG 2013; 11: 437–443. doi:10.1111/ddg.12074
  34. Thaçi D et al. Proactive disease management with 0.03 % tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study. The British journal of dermatology 2008; 159: 1348–1356. doi:10.1111/j.1365- 2133.2008.08813.x
  35. Wollenberg A et al. Proactive treatment of atopic dermatitis in adults with 0.1% tacrolimus ointment. Allergy 2008; 63: 742–750
  36. Werfel T et al. Aktualisierung „Systemtherapie bei Neurodermitis” zur S2k-Leitlinie Neurodermitis. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2021; 19: 151–169. doi:10.1111/ddg.14371_g
  37. El-Khalawany MA et al. Methotrexate versus cyclosporine in the treatment of severe atopic dermatitis in children: a multicenter experience from Egypt. European journal of pediatrics 2013; 172: 351–356. doi:10.1007/s00431-012-1893-3
  38. Der-Petrossian M et al. Half-side comparison study on the efficacy of 8-methoxypsoralen bath-PUVA versus narrow-band ultraviolet B phototherapy in patients with severe chronic atopic dermatitis. The British journal of dermatology 2000; 142: 39–43. doi:10.1046/j.1365-2133.2000.03239.x
  39. Papp KA et al. Practical Management of Patients with Atopic Dermatitis on Dupilumab. Dermatology and therapy 2021; 11: 1805–1828. doi:10.1007/s13555-021-00586-w
  40. Simpson EL et al. Two Phase 3 Trials of Dupilumab versus Placebo in Atopic Dermatitis. The New England journal of medicine 2016; 375: 2335–2348. doi:10.1056/NEJMoa 1610020
  41. Aszodi N et al. Management der Dupilumab-assoziierten Konjunktivitis beim atopischen Ekzem. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft = Journal of the German Society of Dermatology : JDDG 2019; 17: 488–492. doi:10.1111/ddg.13809_g
  42. Tubau C, Puig L. Therapeutic targeting of the IL-13 pathway in skin inflammation. Expert review of clinical immunology 2021; 17: 15–25. doi:10.1080/1744666X.2020.1858802
  43. Silverberg JI et al. Tralokinumab plus topical corticosteroids for the treatment of moderate-to-severe atopic dermatitis: results from the double-blind, randomized, multi-centre, placebo-controlled phase III ECZTRA 3 trial. The British journal of dermatology 2021; 184: 450–463. doi:10.1111/bjd.19573
  44. Weidinger S et al. Efficacy and safety of tralokinumab plus concomitant topical corticosteroids in adult patients with moderate-to-severe atopic dermatitis: results from the 32-week, Phase 3 ECZTRA 3 trial. In: 2020 Fall Clinical Dermatology Conference, October 29-November 1, 2020, Live Virtual Meeting. 2020
  45. Alexis AF et al. Progressive and sustained improvements in the extent and severity of atopic dermatitis with tralokinumab in combination with topical corticosteroids as needed in moderate-to-severe atopic dermatitis. In: 3rd Revolutionizing Atopic Dermatitis Virtual Conference, December 13–14, 2020. 2020
  46. Elewski BE et al. Efficacy and safety of tralokinumab with concomitant topical cortico-steroids in North American adults with moderate-to-severe atopic dermatitis: a sub-analysis of the ECZTRA 3 trial. In: Fall Clinical Dermatology Conference, Las Vegas, NV, USA, October 29−November 1, 2020. 2020
  47. Stölzl D et al. A new era has begun: Treatment of atopic dermatitis with biologics. Allergologie select 2021; 5: 265–273. doi:10.5414/ALX02259E
  48. Le M et al. Systematic Review on the Efficacy and Safety of Oral Janus Kinase Inhibitors for the Treatment of Atopic Dermatitis. Frontiers in medicine 2021; 8: 682547. doi:10.3389/fmed.2021.682547
  49. Simpson EL et al. Baricitinib in patients with moderate-to-severe atopic dermatitis and inadequate response to topical corticosteroids: results from two randomized mono therapy phase III trials. The British journal of dermatology 2020; 183: 242–255. doi:10.1111/bjd.18898
  50. Reich K et al. Efficacy and Safety of Baricitinib Combined With Topical Corticosteroids for Treatment of Moderate to Severe Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA dermatology 2020; 156: 1333–1343. doi:10.1001/jamadermatol.2020.3260
  51. Blauvelt A et al. Efficacy and Safety of Upadacitinib vs Dupilumab in Adults With Moderate-to-Severe Atopic Dermatitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA dermatology 2021; 157: 1047–1055. doi:10.1001/jamadermatol.2021.3023

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