Einleitung

Erkrankungen der Achillessehne gehören zu den häufigsten Problemen in der Sportmedizin. Aufgrund ihrer Bedeutung für die Kraftübertragung ist die Achillessehne eine Prädilektionsstelle für akute Verletzungen und degenerative Schäden. Achillessehnenpathologien können eine medizinische Herausforderung darstellen. Behandlungsfehler sind häufig das Resultat einer fehlenden Berücksichtigung der Biologie und Biomechanik der Achillessehne.

Physiologie und Biomechanik

Die Ernährung der Achillessehne ist bradytroph. Die Achillessehne verfügt über keine eigene Gefäßversorgung. Nährstoffe erreichen die Sehne über Diffusion aus Gefäßen im Paratenon, dementsprechend ist das Turnover langsam, und alle Regenerationsprozesse dauern mindesten drei bis sechs Monate. Leider gibt es keine Möglichkeit, den Regenerationsprozess wesentlich zu beschleunigen. Daher gilt es auch, die Patienten sorgfältig aufzuklären und eine realistische Erwartungshaltung zu vermitteln. Dennoch ist die Achillessehne adaptierbar, das heißt, sie kann durch adäquates Training belastbarer werden. Die biologische Grundlage sämtlicher Regenerationsprozesse der Achillessehne ist die Stimulation der Tenozyten (sehnen-eigene Fibroblastenart; z. T. auch als Tendinozyt oder Flügelzelle bezeichnet). Eine Stimulation der Achillessehne durch Zugbelastung führt zu einer Ausschüttung von Wachstumsfaktoren und zur Produktion von Kollagen durch Tenozyten. Aus dieser Überlegung heraus ist eine strikte Ruhigstellung der Achillessehne nach Verletzungen nicht sinnvoll. Der Hauptmotor der Achillessehne ist mit etwa 40 % der Musculus soleus. Die sich an der Achillessehne entfaltenden Kräfte sind enorm. Beim Laufen wirkt etwa das Zweieinhalbfache des Körpergewichtes auf die Achillessehne ein, bei höherer Laufgeschwindigkeit wird eine Belastung erreicht, die dem zwölfeinhalbfachen Körpergewicht entspricht. Die Achillessehne ist dabei insbesondere gegenüber Belastungen in Längsrichtung sehr widerstandsfähig. Problematisch hingegen sind seitlich einwirkende Belastungen, die beispielsweise beim Kippen des Rückfußes entstehen.

Pathomechanismen

Der Tendinopathie der Achillessehne liegen primär extrinsische/mechanische Faktoren zugrunde. Dazu gehören v. a. intratendinöse Scherkräfte und Mikrotraumen, die ein Sehnenfaserödem zur Folge haben. Dieses kann einen reduzierten Metabolismus und eine lokale Gewebehypoxie bewirken, was wiederum Neovaskularisationen und Neoneuralisation begünstigt. Diese tragen möglicherweise zu einer Dysfunktion der Sehne bei und könnten chronischen Schmerzen Vorschub leisten. Zudem sollen die genannten Veränderungen zu einer postkapillären Abflussstauung führen und damit zu einer Ablagerung von Harnsäurekristallen und anderen Metaboliten im Sehnengewebe beitragen.

Klassifikation

Die Diagnostik von Achillessehnenpathologien beruht auf Anamnese, klinischer Untersuchung, Sonografie und Magnetresonanztomografie (MRT). Anhand des zeitlichen Aspektes werden Achillessehnenpathologien in die beiden Hauptgruppen chronische Verletzungen/Überlastungsschäden oder akute Verletzungen eingeteilt. Bei der weiteren Einteilung helfen die aufgeführten Untersuchungen.

Konservative Therapie der Nichtinsertionstendinopathien (Midportion)

Die Achillessehnentendinopathie ist die häufigste Achillessehnenpathologie. Sie betrifft häufig Läufer, sodass in Analogie zum bekannten „Runner’s Knee” von einer „Runner’s Tendon” gesprochen werden kann. Zumal Letztere bei Läufern sogar noch häufiger vorzukommen scheint als Knieschäden. Tendinopathien machen etwa 2,4 % aller Verletzungen im Profifußball aus. Sie sind somit für 3,9 % aller Ausfälle im Fußball verantwortlich. Der Genesungsprozess gestaltet sich häufig langwierig. Zudem ist die Rezidivrate mit 27 % recht hoch. Es gilt: Je kürzer die Erholungszeit beträgt, die den Sportlern gewährt wird, desto höher fällt das Rezidivrisiko aus. So ergab eine Auswertung, die >1700 Fußballspieler aus zehn Europäischen Ländern einschloss, dass eine kürzere Erholungszeit von lediglich null bis zehn Tagen mit einer Rezidivrate von 31 % einherging. Hingegen betrug die Wahrscheinlichkeit für ein Verletzungsrezidiv lediglich 13 % bei einer Erholungsphase von >10 Tagen. Für die Tendinopathie existieren unterschiedliche Therapieoptionen. Die häufig verordnete gänzliche Sportpause bringt keinen Vorteil. Im Gegenteil, eine fehlende Stimulation der Achillessehne wirkt sich ungünstig auf den Behandlungsverlauf aus. Vielmehr ist ein adaptiertes moderates Training anzustreben. Sogenannte Tendoloading-Übungen stellen dabei die Basis der Therapie dar. Dabei kann der Patient sogar geringfügig die Schmerzgrenze überschreiten; anzustreben ist eine leichte Schmerzintensität bei etwa 0 – 3 / 10 auf der visuellen Analogskala (VAS). Mechanische Probleme wie Rückfußinstabilitäten müssen ebenso adressiert werden. Diesen Empfehlungen liegt die Beobachtung zugrunde, dass die Tenozyten Zugbelastung für die Kollagenproduktion benötigen. Das Four-Stage-Progressive-Load-Protokoll bietet einen strukturierten Trainings-/Behandlungsansatz für die Tendinopathie der Achillessehne. Um zunächst eine Schmerzreduktion zu erreichen, ist der Beginn mit kontrolliertem isometrischen Training sinnvoll. Sobald eine ausreichende Schmerzlinderung erreicht ist, kann isotonisches Training mit maximaler Dorsalextension begonnen werden. Im dritten Schritt erfolgt das Lauf- und Sprung-ABC. Im vierten Schritt wird mit dem jeweils sportspezifischen Training begonnen. Bei zwei- bis dreimaligem Training pro Woche über zwölf Wochen beträgt die Erfolgschance etwa 90 %. In den letzten Jahren haben sich neue Behandlungsoptionen zur Ergänzung der physikalischen Tendinosetherapie etabliert. Das sog. Tendon-Neuroplastic-Training (TNT) ist ein neuerer Ansatz zur Behandlung der Achillessehnentendinopathie. Hierbei werden exzentrische Übungen durch die Nutzung eines Metronoms als Taktgeber unterstützt. Damit soll die schmerzbedingte neurale Motorkortexinhibition überwunden werden. Die Stoßwellentherapie (SWT) kann eine wirksame Ergänzung sein. In Kombination mit anderen evidenzbasierten Therapien beträgt die Erfolgsrate der SWT >60 %. Optimal ist eine Kombination mit Tendoloading. Als alleinige Behandlung ist die SWT kaum wirksam. Bei Vorliegen von Insertionstendinopathien mit Verkalkungen ist die SWT ebenfalls weniger wirksam; die Erfolgsrate liegt bei <50 %. Ein kontroverses Thema ist die Nutzung von Injektionen. Injektionen mit Lokalanästhetika wie Bupivacain können zwar initial schmerzlindernd wirken, verursachen aber auch eine Reduktion der Zugbelastbarkeit um fast 18 %, was weiteren Verletzungen Vorschub leisten kann. Tierexperimentelle Daten, die Alterationen der Achillessehne infolge von Lokalanästhetikainjektion zeigen, werfen ebenso ein kritisches Licht auf diese Behandlungsform. Ermutigende Daten gibt es für die Injektionsbehandlung mit Platelet-Rich-Plasma (PRP). Bei PRP handelt es sich um ein mit Thrombozyten angereichertes Plasma (engl. Platelets, „Thrombozyten”), das mittels Autotransfusion aus patienteneigenem Vollblut gewonnen wird. Exzentrische Übungen kombiniert mit PRP-Injektionen in das Paratenon können der alleinigen Ausführung exzentrischer Übungen (mit Scheininjektion) überlegen sein. Gute Ergebnisse lassen sich auch mit paratendinöser High-Volume-Injektion (HVI) erreichen. Bei dieser Methode werden hohe Volumina von Kochsalzlösung in das umliegende Gewebe injiziert. In einer Langzeitstudie zeigten PRP- und HVI-Injektionen nach einem Jahr eine vergleichbare Wirkung; kurzfristig scheint die HVI sogar leicht überlegen zu sein. Diese lokalen Behandlungen können auch kombiniert werden mit Tr14-Injektionen, um auf die entzündlichen Prozesse im Rahmen einer Peritendinitis Einfluss zu nehmen. Die ergänzende topische Anwendung von Glyceroltrinitrat hat in Studien ebenfalls gute Ergebnisse gezeigt.

Kortisoninjektion bei Achillessehnenpathologien

Die konsequente Pflege bildet die Basistherapie bei allen Schweregraden der AD. Die Wirkungen von Kortison an der Achillessehne lassen sich griffig zusammenfassen mit: „Short term gain for long time pain!” („Kurzfristiger Gewinn um den Preis langfristiger Schmerzen!”). Kortisoninjektionen können kurzfristig schmerzlindernd wirken. Allerdings kann es bereits nach einmaliger lokaler Kortisoninjektion zu anhaltenden Schäden kommen mit deutlicher Atrophie der Achillessehne und der darüber liegenden Haut (sog. Pergamenthaut). Von Kortisoninjektionen muss daher klar abgeraten werden. Injektionen in das umliegende Gewebe anstelle einer direkten Applikation in die Sehne bringen hierbei keinen Vorteil. Das Kortison gelangt durch Diffusion dennoch in die Sehne und verursacht teils verheerende unerwünschte Wirkungen wie (Teil-)Rupturen und Sehnennekrosen. Im Zentrum des Autors stellen sich etwa 3,5 % aller Patienten mit Achillessehnenpathologien aufgrund iatrogener Schäden infolge von Kortisoninjektionen vor. Dazu können sogar Rupturen gehören. Das Risiko einer erneuten Ruptur nach Behandlung beträgt bei diesen Patienten 22 %. Wundheilungsstörungen und Infektionen treten bei 56 % der Betroffenen auf. Solche gravierenden Behandlungskomplikationen sind durch Verzicht auf Kortison klar vermeidbar.

Chirurgische Therapie der Nichtinsertionstendinose

Die operative Therapie von Tendinosen ist fest etabliert und weist eine Erfolgsrate von etwa 90 % auf. Aufgrund der Fortschritte im Bereich konservativer Behandlungsformen wird die Operationsindikation jedoch zusehends seltener gestellt. Im Rahmen eines chirurgischen Eingriffes wird in aller Regel eine Tenolyse durchgeführt, das heißt, es erfolgt eine Lösung der Sehne von entzündlich bedingten spinnenwebartigen Verklebungen des Paratenons. Einen ähnlichen Effekt hat vermutlich die oben erwähnte HVI. Zudem erfolgt ein „längs Anfrischen” der Sehne, die eine Healing Response auslöst. Eine vergleichbare Wirkung wird wahrscheinlich auch durch die PRP erreicht. Die Komplikationsrate dieser chirurgischen Eingriffe beträgt etwa 3 bis 4 %, die Komplikationsrate kann jedoch wesentlich höher ausfallen bei der operativen Behandlung von Kortisonschäden.

Therapie der Insertionstendinose

Insertionstendinosen entstehen meist durch inadäquate mechanische Belastung der Sehne. Dabei liegt zumeist eine Friktion zwischen Kalkaneus und Achillessehneninsertion infolge einer dynamischen Rückfußinstabilität oder Fehlstellung vor. Zum Teil können sich daraus am Achillessehnenansatz prominente Exostosen (sog. „Überbein”, auch als oberer Fersensporn bezeichnet) entwickeln. Es kommt zur Funktionseinschränkung und Schmerzen sowie Druckstellen infolge des resultierenden Schuhkonfliktes. Das Krankheitsbild wird als Haglund-Ferse bezeichnet (nach dem schwedischen Orthopäden Patrik Haglund). Manchmal wird das Problem zudem noch von einer Verkalkung kompliziert. Hier ist ein anderer Ansatz als bei den Nichtinsertionstendinopathien vonnöten. Exzentrisches Training mit maximaler Dorsalextension würde allenfalls eine vermehrte Friktion verursachen und das Problem verschlimmern. Daher muss das exzentrische Training angepasst werden; die Dorsalextension findet nur bis zum Nullwinkel statt. Bei Verkalkungen und Fersensporn ist die alleinige konservative Therapie wenig Erfolg versprechend. Die operative Therapie strebt die Entfernung von intratendinösen Verkalkungen und Haglund-Exostosen an. Zudem können etwaige begleitende Partialrupturen saniert werden. Nach der Operation lässt sich eine Patientenzufriedenheit von fast 90 % erreichen. Allerdings besteht eine relevante Komplikationsrate von etwa 10 %.

Therapie der akuten Achillessehnenruptur

Im Rahmen „klassischer” Achillessehnenrupturen findet sich der Soleus in etwa 80 % isoliert abgerissen von den anderen Gastrocnemius-Anteilen. Die Therapie besteht in der Refixierung an den distalen Part. Ziel der Therapie ist es, die maximale Funktion (Kraft, Mobilität, Stabilität) wiederherzustellen. Trotz Fortschritten konservativer Behandlungsoptionen ist die operative Sanierung den nicht operativen Verfahren weiterhin überlegen. So gehen konservative Maßnahmen mit einem erhöhten Risiko für eine Reruptur einher. Rerupturen haben wiederum eine ungünstige Prognose. Bei partiellen Rupturen hängt die Wahl der Therapie vom Ausmaß der Verletzung ab. Bei Teilrupturen von 5 bis 30 % kann eine rein konservative Therapie angeboten werden. Bei Rupturen, die >30 % der Sehne betreffen, ist in aller Regel ein operativer Eingriff zu bevorzugen. Atypische Rupturen gehen mit einem Insertionsabriss einher. Diese heilen mit rein konservativen Maßnahmen prinzipiell nicht ab, sondern müssen immer operativ behandelt werden. Auch asymmetrische Rupturen bedürfen meist einer operativen Versorgung, insbesondere bei Spitzensportlern. Bei Nichtspitzensportlern, für die auch ein etwas geringeres Funktionsniveau nach der Behandlung akzeptabel ist, kann ein konservativer Behandlungsversuch erfolgen. Hier kommt es auf eine sorgfältige Aufklärung der Patienten vor der Therapieentscheidung an. Sogenannte Mehretagenrupturen des Gastrocnemius können eine therapeutische Herausforderung darstellen. Bei diesen Verletzungen darf nicht übersehen werden, dass häufig auch obere Muskelanteile mitbetroffen sind. Komplette Z-förmige Rupturen können vorliegen und werden mitunter übersehen. Die Therapie besteht in einer chirurgischen Rekonstruktion. Hierbei kommt es darauf an, die Sehne ausreichend kurz zu rekonstruieren. Unmittelbar postoperativ ist ein maximaler „Spitzfuß” anzustreben und sollte auch dokumentiert werden. Wenn die Achillessehne nicht ausreichend kurz ist, kann keine ausreichende Funktion gewährleistet werden.

Komplikationen von Achillessehnenoperationen

Postoperative Komplikationen lassen sich in funktionsrelevante und -irrelevante Komplikationen einteilen. In jedem Fall ist das präoperative Erfassen allgemeiner chirurgischer Risikofaktoren von großer Bedeutung. Dazu gehören vor allem: Alter >60 Jahre, Vorbehandlung mit Kortison, Diabetes mellitus und andere chronische Erkrankungen, Rauchen. Auch eine verspätete Operation mit einer Rekonstruktion >7 Tage nach Akutereignis geht mit einem erhöhten operativen Risiko und einer geringeren Erfolgswahrscheinlichkeit einher. Komplikationen wie oberflächliche Wundheilungsstörungen und Wundinfekte, Suralis-Reizung oder Thrombose haben im langfristigen Verlauf selten einen Effekt auf die Achillessehnenfunktion. Tiefe Wundinfektionen sind hingegen gefürchtet, weil sie sich sehr ungünstig auf die langfristige Funktion der Achillessehne auswirken können. Ob klassisch offen operiert wird oder ein sog. „Mini-open”-Eingriff erfolgt, scheint den Behandlungsverlauf und die Komplikationsrate bzgl. Rerupturen nicht wesentlich zu beeinflussen. Die wichtigsten Risikofaktoren für eine Reruptur überschneiden sich z. T. mit den Prädiktoren von Wundheilungsstörungen:

• Rauchen
• Kortisonbehandlung
• Symptomatische Vorerkrankungen der Achillessehne
• Alter >60 Jahre
• Rekonstruktion >7 Tage nach Verletzungsereignis
• Diabetes
• Einnahme der Antibiotika Levofloxacin oder Ciprofloxacin

Verlauf und Prognose der akuten Achillessehnenruptur

Das „Return-to-Sport-Timing” beträgt gemäß der natürlichen Regenerationszeit der Achillessehne etwa ein halbes Jahr und kann leider nicht wesentlich beschleunigt werden. Der Regeneration kann allenfalls durch Addition von PRP ein leichter Schub versetzt werden. Trotz Rekonstruktion bedeutet eine Achillessehnenruptur für professionelle Sportler nicht selten das Karriereende. Je nach Sportart treten letztlich etwa 30 % (NFL, National Football League) bis 39 % (NBA, National Basketball League) der Athleten infolge einer Achillessehnenruptur vom professionellen Sport zurück. Diese Statistiken hängen eng mit dem erreichten Funktionsniveau zusammen. Ein bleibender isokinetischer Kraftverlust ist bei 10–40 % der Behandelten zu beobachten. Der Prozentsatz der Sportler, denen eine vollständige Rückkehr zum alten Leistungsniveau gelingt, ist variabel und kann bei rein konservativer Therapie zwischen 37 und 100 % betragen. Mit operativer Behandlung lässt sich in aller Regel ein besseres Ergebnis erreichen. Die höchste Erfolgswahrscheinlichkeit liefert der offene Eingriff. Nach offener Operation wird ein isokinetischer Kraftverlust von 2 bis 18 % beschrieben. Eine Rückkehr zum gewohnten Leistungsniveau über alle Sportarten erreichen 90 bis 98 % der behandelten Sportler. Als anatomisches Korrelat der schlechteren Funktion nach konservativer Behandlung finden sich eine im Mittel um 19 mm längere Achillessehne und eine stärker ausgeprägte Soleus-Atrophie.

Chronische Ruptur/Elongation

Die Nachbehandlung nach Achillessehnenrupturen sollte unbedingt funktionell erfolgen, um die Stimulation der Tenozyten und die Heilung der Sehne zu unterstützen. Bestimmte Orthesen erlauben eine „funktionelle” Behandlung trotz Reduktion der einwirkenden Energie, da in ihnen Zugkräfte auf die Achillessehne einwirken. Die richtige Orthese muss sorgsam unter Berücksichtigung der jeweiligen primären Risskräfte ausgewählt werden, um eine Elongation oder gar Reruptur der Sehne zu vermeiden. Eine Elongation oder eine Reruptur gestaltet den Behandlungsprozess wesentlich komplizierter. Eine Elongation der Sehne um 1 cm geht mit einem anhaltenden Kraftverlust um etwa 10 bis 15 % einher. Für Spitzensportler ist dies meist inakzeptabel. Dennoch gibt es auch für diese Komplikationen Therapieoptionen. Eine dieser Therapiemöglichkeiten ist eine operative Rekonstruktion mit Umkehrplastik. Die Rehabilitation ist für den Behandlungserfolg von entscheidender Bedeutung. Eine Elongation kann sich bei falschem oder zu aggressivem Rehabilitationsansatz trotz optimaler Operation einstellen.

Fazit

• Die Achillessehne ist bradytroph und ernährt sich durch Diffusion, sie ist ungeachtet des langsamen Stoffwechsels adaptierbar und trainierbar.
• Für eine optimale Trophik ist die Achillessehne auf symmetrische Zugbelastung angewiesen.
• Druck oder Friktion auf die Sehne ist hingegen kontraproduktiv und kann z. B. zu Insertionstendinopathien führen.
• Basis für alle Behandlungsansätze bei Tendinose ist das Tendoloading und die Adaptation der Belastung in eine geringe Schmerzintensität.
• Ein funktioneller diagnostischer Ansatz ist bei Tendinosen entscheidend; die Ursache muss erkannt und behoben werden.
• Die Unterscheidung zwischen Insertions- und Nichtinsertionstendinose ist therapierelevant.
• Intratendinöse Verkalkungen erschweren die konservative Tendinosetherapie.
• Kortisonanwendung muss vermieden werden!
• Therapieziel ist die maximale Funktion, dies gilt auch nach Achillessehnenruptur.
• Bei Achillessehnenruptur ist die offene anatomische Rekonstruktion weiterhin Goldstandard.
• Häufige Komplikationen nach Achillessehnenoperation sind Reruptur, Elongation und Wundheilungsstörung.

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