Einleitung

Das Oxford Dictionary beschreibt postfaktisch (post-truth) als „Umstände, unter denen die öffentliche Meinung weniger durch objektive Tatsachen als durch Emotionen und persönliche Überzeugungen beeinflusst wird“ [1]. In den letzten Jahren wurde die Diskussion um den Nutzen und das Risiko des Konsums alkoholischer Getränke häufig wenig ausgewogen geführt, sowohl in der Öffentlichkeit also auch aufseiten der Wissenschaft.

Wesentliche Aspekte, die in den Debatten ignoriert wurden, sind

• die Regeln der evidenzbasierten Entscheidung,
• die unterschiedlichen Auswirkungen destillierter und vergorener alkoholischer Getränke sowie
• das Phänomen der dosisabhängigen Effektumkehr (Hormesis).

Kriterien der evidenzbasierten Medizin

Nach Sackett ist evidenzbasierte Medizin (EBM) der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten Evidenz für Entscheidungen in der Versorgung individueller Patienten [2]. EBM gibt Evidenzklassen (EK) und Empfehlungsgrade vor (Tab. 1). Empfehlungsgrade drücken den Grad der Sicherheit aus, dass der erwartbare Nutzen der Therapie den möglichen Schaden aufwiegt (Nettonutzen) und die erwartbaren positiven Effekte ein für die Patienten relevantes Ausmaß erreichen.

• Grundlage der EK Ia sind Metaanalysen von kontrollierten und randomisierten Studien, die mit dem Empfehlungsgrad A (starke Empfehlung, die befolgt werden soll) einhergehen.
• EK Ib setzt zumindest eine kontrollierte und randomisierte Studie voraus und geht mit dem Empfehlungsgrad B (Empfehlung, die befolgt werden sollte) einher.
• Evidenz aus nicht randomisierten (IIa) oder nicht kontrollierten Studien (IIb; z. B. Kohortenstudien) haben keinen Empfehlungsgrad (0).
• Bei gut angelegten kontrollierten Studien ohne Randomisierung (EK IIa) ist die Empfehlung offen, die Evidenzen können befolgt werden.

Alkoholeffekt auf Glykosurie

Studien müssen nicht immer große Probandenzahlen einschließen. Bereits 1891 ließ von Noorden [3], Gründer der europaweit ersten Diabetesklinik in Frankfurt am Main, einen Patienten mit einer Ausgangs-Glykosurie von 80 g am Tag zwei Diäten befolgen, eine mit zusätzlichen Kohlehydraten, die andere ohne. Gemessen wurde die Harnzuckerausscheidung nach Gabe von 100 g Ethanol im Vergleich zur Diät ohne Alkohol. Der Patient war somit seine eigene Kontrolle. Durch die Alkoholaufnahme zur Mahlzeit konnte die Zuckerausscheidung im Urin bei beiden Diätformen fast halbiert werden. Aufgrund der fehlenden Randomisierung wird zwar lediglich die Evidenzklasse IIa erreicht, was bedeutet, dass der erwartbare Nutzen den möglichen Schaden aufwiegen kann, eine Empfehlung bleibt jedoch offen. Das heißt, seit 1901 kann man auf dem Boden der EBM-Regeln Alkohol zu den Mahlzeiten reichen mit dem Ziel, die Glykosurie zu reduzieren. Unter dem Motto „durch Enthaltung zur Erhaltung“ entwickelte von Noorden in der Folge das erste Ernährungskonzept für Diabetiker, wobei sich die Enthaltung nicht auf den Alkoholkonsum, sondern auf die Kohlenhydratzufuhr bezog.

ADVANCE–Studie

Die ADVANCE–Studie mit 11.140 Teilnehmern aus 20 Ländern ist eine von drei im Jahr 2007 veröffentlichten Diabetesgroßstudien [4]. Sie hat im Wesentlichen gezeigt, dass auch nach jahrelanger schlechter Diabeteseinstellung eine forcierte HbA1c-Senkung zwar möglich ist, aber klinische Endpunkte nicht im erwarteten Ausmaß reduziert. Aufgrund des randomisierten und kontrollierten Designs hat ADVANCE die Evidenzklasse Ib und den Empfehlungsgrad B (sollte). In einer neueren Post-hoc-Subgruppenanalyse [5] von den 3389 Teilnehmern (30 %) der ursprünglichen Kohorte, die angaben, alkoholische Getränke zu konsumieren, wurde der Einfluss von moderatem und starkem Alkoholkonsum auf kardiovaskuläre (CV) und mikrovaskuläre (MV) Ereignisse sowie auf die Gesamtmortalität (GM) im Vergleich zu Abstinenten untersucht. Die Ergebnisse zeigen einen günstigen Effekt von moderatem Alkoholkonsum bei Patienten mit Typ-2-Diabetes. Kardiovaskuläre Ereignisse sanken um 17 %, mikrovaskuläre Komplikationen um 15 %, und die Gesamtmortalität reduzierte sich um 13 %. Moderate Weintrinker profitierten noch deutlicher. Bei ihnen wurde die Rate der CV-Ereignisse um 22 %, und die Gesamtmortalität um 23 % gesenkt (Abb. 1). Vergleicht man die abstinente Kontrollgruppe mit den moderaten und starken Alkoholkonsumenten, so wird eine dosisabhängige Effektumkehr des Alkoholeinflusses auf die kardiovaskulären Ereignisse deutlich. Diese Beobachtungen entsprechen der bereits von Paracelsus formulierten Hypothese, dass Substanzen, die in hoher Dosis schädlich oder giftig wirken, in geringer Dosis eine positive Wirkung auf Organismen haben können („Hormesis“). Einschränkend wirkt sich in diesem Fall die erhebliche Standardabweichung bei Teilnehmern mit starkem Alkoholkonsum aus, was durch die vergleichsweise geringe Anzahl dieser Probanden begründet ist.

Limitationen

Für die Übertragbarkeit der Ergebnisse dieser Studie auf Mitteleuropäer ergeben sich Einschränkungen durch den Einschluss von Probanden mit anderem Trinkverhalten, besonders aus baltischen Ländern, in denen der Weinkonsum nicht dem Mitteleuropas ähnelt, sowie asiatischen Ländern, in denen der Alkoholkonsum durch religiöse und genetische Faktoren beeinflusst wird. Viele Asiaten sind gänzlich oder fast abstinent, da bei ihnen eine Variante der Aldehyddehydrogenase vorliegt, die eine Alkoholunverträglichkeit bewirkt. Das von der Alkoholdehydrogenase aus Ethanol umgesetzte Acetaldehyd wird dann nicht in ausreichendem Maße in Acetat umgewandelt, das anschließend über den Citratzyklus verstoffwechselt würde. Es kommt zu einer unangenehmen Anreicherung des toxischen Acetaldehyds. Dieser Zustand wird auch Asian-Flush bezeichnet, da er in der Regel mit einer roten Gesichtsfarbe einhergeht.

Mediterrane Diät

In einer Metaanalyse aus drei prospektiven Studien berichten Bonaccio et al. [6] von der Gesamtmortalität in Abhängigkeit von der Adhärenz zur mediterranen Diät, gemessen mithilfe des Mediterranean Diet Adherence Score (MDS) nach Trichopoulou [7]. Bei maximaler Adhärenz sinkt die Mortalität um bis zu 40 % (Abbildung 2). Die Adhärenz wird nach der MDS-Logik danach bemessen, wie viel von neun Nahrungsmittelkategorien verzehrt wird: Bei Getreide, Gemüse, Obst/Nüsse, Fisch, Hülsenfrüchten und (einfach) ungesättigten/gesättigten Fettsäuren werden Adhärenzpunkte vergeben, wenn der Konsum über dem Median liegt, bei Fleisch und -produkten sowie Milch und -produkten, wenn der Konsum unter dem Median liegt. Für den Weinkonsum gilt dagegen kein Median, sondern einen Ethanol-Zielbereich zwischen 5 und 25 g pro Tag für Frauen und 10 bis 40 g pro Tag für Männer. Wer mehr oder auch weniger zu sich nimmt, erhält keinen Adhärenzpunkt. Die Studie von Bonaccio et al. hat als Metaanalyse die höchste Evidenzklasse (Ia) und den Empfehlungsgrad A (starke Empfehlung).

CASCADE-Studie

Eine neue Dimension der Evidenzbasis des Lebensstilfaktors Wein eröffnet die CASCADE-Studie aus dem Jahr 2015. Die israelischen Forscher untersuchten den Einfluss von moderatem Weingenuss im Rahmen einer mediterranen Ernährung auf das kardiometabolische Risiko von Typ-2-Diabetikern. Zusätzlich wurden Wirkungsunterschiede zwischen Rotwein und Weißwein ermittelt. Es wurden 224 Patienten eingeschlossen, die bis zum Studienbeginn alkoholabstinent gelebt hatten. Das mittlere Patientenalter lag bei 60 Jahren, der HbA1c-Wert war mit 6,9 % vergleichsweise gut eingestellt. Der Body-Mass-Index lag bei 30 kg/m2 an der Schwelle zur Fettleibigkeit – mittlerweile üblich bei Typ-2-Diabetesstudien. Die Studie wurde randomisiert, kontrolliert und prospektiv durchgeführt: Die Patienten erhielten über einen Zeitraum von zwei Jahren zu jedem Abendessen entweder 150 ml Mineralwasser, Rotwein oder Weißwein und wurden ernährungsmedizinisch begleitet, hatten aber keine Kalorienreduktion. Die primären Endpunkte waren Lipidprofil (HDL und Apolipoprotein (a)) und die glykämischen Parameter HbA1c, FGP, HOMA-IR-Index (glykiertes Hämoglobin, nüchtern Plasmaglukose bzw. „Homeostatic Model Assessment“; Insulin [U/ml] x FPG [mmol/] / 22,5). Die Probanden wurden zudem einer molekulargenetischen Analyse ihrer Alkoholdehydrogenase (ADH) unterzogen und konnten in drei Gruppen und zwei Klassen eingeordnet werden: homozygote Träger des ADH1B1-Allels (36 %), homozygote Träger des ADH1B2-Allels (21 %) und Heterozygote (43 %). Nur die homozygoten Träger des ADH1B2 Allels sind Fast-Metaboliser, die Ethanol enzymatisch schneller verstoffwechseln als die beiden anderen Gruppen, die Slow-Metaboliser. In Bezug auf die Studienendpunkte unterscheiden sich die beiden Klassen, wie in Abbildung 4 dargestellt. Slow-Metaboliser haben bei moderatem Weinkonsum günstige Effekte auf den FGP, HOMA-IR-Index und HbA1c, während die Fast-Metaboliser einen günstigen Effekt auf ihren Blutdruck haben. Die molekulargenetische Einordnung der Probanden ist ein Novum und essenziell für die Beurteilung von Ergebnissen aus Studien, die gesundheitliche Aspekte von Alkoholkonsum untersuchen. Die CASCADE-Studie hat die Evidenzklasse Ib und den Empfehlungsgrad B.

Studien geringerer Evidenz

In ihrer Studie von 2018 beziehen Wood et al. [9] Daten von 599.912 Alkohol konsumierenden Personen ein. Die Daten stammen aus drei prospektiven Studien in 19 einkommensstarken Ländern. Die Ergebnisse werden so interpretiert, dass eine Alkoholmenge von höchstens 100 g/Woche die Grenze für ein niedriges Mortalitätsrisiko darstellt. Weiter plädiert die Studie für die Einführung von Grenzwerten zum Alkoholkonsum, die weit unter den Empfehlungen der meisten Länder liegen. Es handelt sich um eine Korrelationsstudie der Evidenzklasse III ohne Empfehlungsgrad. Ebenfalls 2018 erschien die Studie von Gakidou et al. [10] zur Krankheitslast durch Alkoholkonsum in 195 Ländern für den Beobachtungszeitraum 1990 bis 2016. Die Daten von 28 Millionen Personen stammen aus Hunderten Quellen, teils prospektive aber auch retrospektive Studien zum Alkoholkonsum auf individueller oder Populationsebene. Zu den 23 definierten Gesundheitsstörungen der Untersuchung gehören zum Beispiel verschiedene Krebsarten, Pankreatitis, Diabetes, Tuberkulose, ischämische Herzerkrankung, Verkehrs- oder Selbstverletzungen und Gewalttaten. Die Studie hat aufgrund des Designs eine Evidenzklasse III und keinen Empfehlungsgrad und kommt zu dem Schluss, dass das Risiko für Mortalität und besonders für Krebsarten mit zunehmendem Alkoholkonsum steigt. Die Autoren fordern, die Unbedenklichkeitsgrenze für Alkohol auf „null“ zu setzen. Bei genauerer Betrachtung der verarbeiteten Daten zur ischämischen Herzerkrankung und zum Diabetes entsprechen die jeweiligen relativen Risiken in Abhängigkeit vom Alkoholkonsum der Hormesis; die Studiendaten in Abbildung 4 lassen eine dosisabhängige Effektumkehr erkennen und stehen damit im Widerspruch zur oben beschriebenen Schlussfolgerung der Autoren. Bei Männern und Frauen ist im Bereich des moderaten Alkoholkonsums das relative Risiko für ischämische Herzerkrankung und Diabetes am geringsten. Eine weitere Studie von Millwood et al. [11] aus 2019 untersuchte mit konventionellen und genetischen epidemiologischen Methoden den Einfluss von Alkohol auf Gefäßerkrankungen. Die nicht kontrollierte und nicht randomisierte Studie mit Evidenzklasse IIb und einer über 500.000 starken Kohorte schloss nach Mendelscher Randomisierung 161.498 Probanden aus China in die Analyse ein. Die Probanden wurden auf Polymorphismen der Alkoholdehydrogenase (ADH1B) und Aldehyddehydrogenase (ALDH2) hin genotypisiert, die beide das Trinkverhalten beeinflussen. Die Variante der ADH1B hat eine höhere Enzymaktivität und Alkoholabbaurate (Tabelle 2). Die Variante der ALDH2 ist ein funktionell unzureichendes Enzym, das Acetaldehyd schlecht zu Acetat umsetzt und, während es in Asien weitverbreitet ist, in Europa praktisch nicht vorkommt. Damit sind die Ergebnisse auf Mitteleuropa nicht übertragbar. Zudem war das Trinkverhalten der Probanden deutlich anders. Fast die Hälfte aller Männer und Frauen tranken starke Spirituosen und zu etwa 20 % Bier, während nur etwa 1 % der Männer und 10 % der Frauen Wein aus vergorenen Trauben genossen (Abbildung 6, unten). In Abbildung 5 sind die Daten der Studie zum ischämischen Schlaganfall dargestellt und zeigen für konventionelle epidemiologische Methoden unter Einbeziehung der Datenpunkte für Gelegenheitstrinker und Abstinente eine dosisabhängige Effektumkehr (Hormesis). Für die koronare Herzerkrankung zeigen sich annähernd gleiche Daten. Das minimale Risiko besteht demnach bei moderatem Alkoholkonsum. Mit den genetischen Methoden der Epidemiologie sind diese Ergebnisse so nicht zu erzielen. Die Autoren interpretieren die Ergebnisse der genetischen Epidemiologie so, dass kein kausaler Zusammenhang zwischen einem vermeintlich protektiven Effekt von moderatem Alkoholkonsum und Schlaganfällen bestehe, stattdessen erhöhe zunehmender Alkoholkonsum das Risiko hierfür. Diese Interpretation wird durch die Daten allerdings keineswegs belegt. Vielmehr liegen gravierende Mängel vor:

1. Statt absoluter werden relative Risiken angegeben.
2. Eine Kohortenstudie bleibt auch nach Mendelscher Randomisierung eine Kohortenstudie und kommt daher nicht über die Evidenzklasse IIb und den Empfehlungsgrad 0 hinaus.
3. Die publizierten Assoziationen beziehen sich nicht auf den Konsum von Alkohol, sondern überwiegend auf den Konsum von Spirituosen.
4. Die untersuchte Variante der Aldehyddehydrogenase (ALDH2) ist per se mit Bluthochdruck und Schlaganfall assoziiert, was die Randomisierung verfälscht.
5. Die untersuchte Variante der Aldehyddehydrogenase (ALDH2) ist außerhalb Asiens nicht relevant.

Fazit

In postfaktischen Zeiten ist eine informierte und differenzierte Diskussion über den Nutzen und das Risiko des Konsums alkoholischer Getränke wichtiger denn je. In den vergangenen Jahren sind zahlreiche Studien mit hoher Evidenz publiziert worden, die das Phänomen der dosisabhängigen Effektumkehr (Hormesis) des moderaten Weinkonsums zeigen, insbesondere in Verbindung mit einer mediterranen Ernährung. In der ADVANCE-Studie ist ein moderater Weingenuss mit reduzierter Morbidität und Mortalität assoziiert. Der Evidenzgrad der ADVANCE-Subgruppenanalyse ist jedoch aus methodischen Gründen limitiert. Im Rahmen der CASCADE-Studie wurde nachgewiesen, dass moderater Weingenuss im Rahmen traditioneller mediterraner Ernährung die Parameter der glykämischen Kontrolle verbessert und sich positiv auf den Blutdruck auswirkt – abhängig von der Genetik des Alkoholabbaus. Bei der Beurteilung aktueller Publikationen sollte nicht nur auf den Evidenzgrad, sondern auch darauf geachtet werden, ob zwischen dem Konsum von vergorenen und destillierten Getränken unterschieden wurde.