Update Therapieoptionen bei nicht infektiöser Uveitis

Etwa 400.000 Menschen – vorwiegend im erwerbsfähigen Alter zwischen 20 und 50 Jahren – sind in Deutschland von einer Uveitis betroffen. Die Auswirkungen auf das Sehvermögen können, auch infolge von Komplikationen wie Glaukom, Katarakt, Makulaödem oder Synechien, dramatisch sein. In Deutschland gilt die Uveitis als vierthäufigste Erblindungsursache.

Ziel muss es daher sein, eine Uveitis und mögliche assoziierte Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und umgehend einer konsequenten Therapie zuzuführen. Da es sich um eine sehr heterogene Gruppe von Erkrankungen mit erheblichen Variationen hinsichtlich Ursache, Lokalisation, Verlaufsform und Schweregrad der Entzündung handelt, ist eine möglichst exakte Klassifikation der Uveitis wesentlich. Vor der Therapieplanung ist es zudem anamnestisch wichtig, eine infektiöse Genese der Erkrankung im Vorfeld sicher auszuschließen.

Erfahren Sie hier, nach welchen Aspekten eine Uveitis klassifiziert werden sollte und wie nicht infektiöse Uveitiden leitliniengerecht gemäß einem mehrstufigen Therapieschema behandelt werden. Lernen Sie die wesentlichen Ergebnisse der Zulassungsstudien des Fluocinolonacetonid-Implantates ebenso kennen wie wichtige Patientengruppen, die von dieser neu zugelassenen Therapieoption profitieren können.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709119085820016
Zeiltraum 29.08.2019 - 28.08.2020
Zertifiziert in D, A, CH
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Prof. Dr. med. Uwe Pleyer, FEBO
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (eTutorial)
Lernmaterial Vortrag (31:57 Min.), Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Alimera Sciences Ophthalmologie GmbH
Bewertung 4.4 (338)

Einleitung

Der Begriff „Uveitis“ umfasst eine Gruppe entzündlicher Erkrankungen, die ihren Ursprung in der Gefäßhaut (Uvea) haben [1, 12]. Die jährliche Prävalenz liegt bei 20 bis 70 pro 100.000 Einwohner [2, 3]. Intraokulare Entzündungen sind zusammen mit der diabetischen Retinopathie die häufigste Erblindungsursache bei Erwachsenen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren [2]. Dabei tritt eine Uveitis meist dann auf, wenn die Patienten noch mitten im Erwerbsleben stehen: Der größte Teil der Betroffenen ist zwischen 20 und 50 Jahre alt [4]. Auslöser können Infektionen oder Systemerkrankungen sein, viele Uveitiden sind allerdings idiopathisch, d. h. ohne eine Assoziation zu Infektionen oder systemischen Erkrankungen [5]. Insgesamt handelt es sich um eine sehr heterogene Gruppe von Erkrankungen mit erheblichen Variationen hinsichtlich Ursache, Lokalisation, Verlaufsform und Schweregrad der Entzündung [1, 5]. Daher ist im Rahmen der Diagnose zunächst eine genaue Klassifizierung der Erkrankung wichtig, um die Therapie bestmöglich darauf abstimmen zu können.

Typische Symptome und Befunde sowie Auswirkungen auf das Sehvermögen

Die Symptome einer Uveitis können je nach Typ der Erkrankung sehr unterschiedlich sein. So können bei der den vorderen Augenabschnitt betreffenden anterioren Uveitis Lichtempfindlichkeit, Schmerzen, Fremdkörpergefühl, Augenrötung und Tränenfluss auftreten. Eine den hinteren Augenabschnitt betreffende posteriore Uveitis äußert sich überwiegend in einer herabgesetzten Sehschärfe durch Metamorphopsien (verzerrtes Sehen), „Floater“ oder Schleier („sehen wie durch einen Nebel“) und auch durch eine gesteigerte Lichtempfindlichkeit [5, 6]. Zudem können neben den Beeinträchtigungen durch die Entzündung selbst auch zusätzlich auftretende Komplikationen wie Glaukom, Katarakt oder Makulaödem das Sehvermögen weiter vermindern und – wenn sie länger nicht behandelt werden – zu einem irreversiblen, vollständigen Visusverlust führen [4, 5]. Allerdings nehmen viele Patienten über eine längere Zeit zunächst keine Sehverschlechterungen wahr. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass die Erkrankung häufig schon länger besteht, wenn der Patient eine Visusreduktion feststellt. Insbesondere dann sind schnell wirksame und effektive Therapien erforderlich. Generell gilt: Je länger eine Uveitis nicht erkannt wird und unbehandelt bleibt, desto größer ist das Risiko für irreversible Beeinträchtigungen des Sehvermögens. Das Ziel muss daher sein, die Uveitis und mögliche assoziierte Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und umgehend einer konsequenten Therapie zuzuführen – auch um bleibende Schäden zu verhindern [5].

Präzise Diagnose – wesentliche Basis der Therapieplanung

Wie bereits erwähnt, können die Ausprägungen einer Uveitis sehr vielfältig sein – und nicht jedes Medikament ist für jede Uveitis-Form geeignet. Daher sollte vor jeder Therapieplanung unbedingt eine umfassende und möglichst präzise Diagnostik erfolgen, die in der Regel eine allgemeine augenärztliche Untersuchung beinhaltet [2, 5]. Diese sollte mit einer strukturierten Anamnese beginnen, in der auch wesentliche Fragen zum Auftreten, zur Dauer und zum Schweregrad der Beschwerden gestellt werden. Auf jeden Fall sollten der Schwerpunkt und Schweregrad der Entzündung – sowohl in der Vorderkammer als auch im Glaskörper anhand der weiter unten beschriebenen SUN-Klassifikation (SUN = Standardization of Uveitis Nomenclature) – erhoben werden. Bei Verdacht auf Uveitis sollte daher stets initial eine Funduskopie in Mydriasis zur Beurteilung des hinteren Augenabschnittes erfolgen. Je nach Bedarf können nach der Leitlinie 24b [5] auch eine augenärztliche Zusatzdiagnostik sowie bildgebende Verfahren (optische Kohärenztomographie, OCT; Fluoreszein-Angiografie, FA) und verschiedene Laboruntersuchungen erforderlich sein. Wichtig ist es auch, bei der Allgemeinanamnese typische mit einer Uveitis assoziierte Systemerkrankungen wie rheumatische Erkrankungen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, urogenitale Erkrankungen, Erkrankungen im Mund oder Rachen (Aphten), Nierenerkrankungen, neurologische Erkrankungen (insbesondere Multiple Sklerose), Hauterkrankungen sowie den Umgang mit Tieren, Insektenstiche, Infektionskrankheiten und Auslandsaufenthalte abzufragen. Weitere detaillierte Informationen zur Diagnostik sind den Leitlinien von BVA und DOG zu entnehmen [5, 7, 8]. Ein wesentliches Ziel der Diagnostik besteht darin, die Uveitis entsprechend der SUN-Arbeitsgruppe gemäß ihrer Lokalisation und dem Entzündungsschwerpunkt zu klassifizieren [9]. Dies hat entscheidende Bedeutung für die weitere Labor- und bildgebende Diagnostik sowie die Therapieplanung.

Wo liegt der Entzündungsschwerpunkt?

Eine wesentliche Frage für die Therapieplanung ist die Lokalisation des Entzündungsschwerpunktes im Auge gemäß der SUN-Klassifikation [9]. Denn während bei Uveitiden im vorderen Augenabschnitt eine topische Medikamentengabe erfolgen kann, ist dies zur Behandlung von Uveitiden des hinteren Augenabschnittes aufgrund der geringen Penetrationstiefe in der Regel nicht sinnvoll [5]. Bei der anterioren Uveitis, von der laut Leitlinien etwa 58 bis 90 % aller Patienten betroffen sind, treten die Entzündungszellen vorwiegend in der Augenvorderkammer (Iritis), im vorderen Teil des Ziliarkörpers (anteriore Zyklitis) oder in beiden Abschnitten (Iridiozyklitis) auf [7, 9, 10].

Alle anderen Uveitiden betreffen den hinteren Augenabschnitt:

Die intermediäre Uveitis (ca. 20 % der Patienten) zeichnet sich durch vorwiegend im mittleren Teil der Uvea beziehungsweise im Glaskörper (Vitritis) auftretende Entzündungszellen aus. Die entzündlichen Zellkonglomerate können als sogenannte „Snowbanks“ zwischen Netzhaut und Ziliarkörper oder als „Snowballs“ im unteren Glaskörper auftreten [8, 9, 10, 14]. Bei der posterioren Uveitis (7 bis 15 % der Patienten) handelt es sich um eine Entzündung der Netzhaut (Retinitis), der Aderhaut (Chorioiditis) oder beider Strukturen [5, 9, 10]. Eine Panuveitis (7 bis 15 % der Patienten) liegt vor, wenn mindestens zwei der oben genannten Entzündungsbereiche gleichwertig vom Entzündungsprozess betroffen sind [9, 10]. Dies muss nicht notwendigerweise mit einer schwereren Entzündung einhergehen. Daher ist eine Klassifikation nur nach der Lokalisation allein nicht ausreichend. Sehr wichtig ist es auch, den Verlauf der Erkrankung, die Entzündungsschwere und das Auftreten von Komplikationen (wie z.B. Makulaödem) zu erfassen, um adäquate Therapieentscheidungen treffen zu können.

SUN-Klassifikation nach der Entzündungsschwere

Auch die Beurteilung der Erkrankungsschwere ist entscheidend für die Therapieplanung [9]. Da der Visus bei vielen Patienten zunächst nicht herabgesetzt ist, stellt dieser keinen ausreichenden Parameter zur Beurteilung der Erkrankungsschwere dar. Vielmehr sollte der Schweregrad der Entzündung bestimmt werden. Dieser kann erheblich variieren und reicht von einem milden Entzündungsgeschehen bis hin zu aggressiven Formen mit einem erhöhten Komplikationsrisiko [1, 9]. Insbesondere bei der nicht infektiöser Uveitis (NIU) gilt die Erfassung der Entzündungsschwere als wesentlicher Parameter für die initiale Therapieplanung. Gemäß der SUN-Klassifikation sollte die Schwere der Entzündung bei Uveitis anterior abhängig vom Grad der Vorderkammerzellen und des Tyndall-Effektes beurteilt werden [7, 9]. Bei Uveitis intermedia und posterior wird die Schwere der Entzündung anhand der Glaskörpertrübungen in Mydriasis bei binokularer Funduskopie beurteilt und nach der Skala von Nussenblatt eingeteilt [5, 8, 15].

Infektiös oder nicht infektiös?

Eine weitere wesentliche Frage zur Klassifikation einer Uveitis gilt der Erkrankungsursache: Handelt es sich um eine infektiöse oder um eine nicht infektiöse Uveitis (NIU)? Diese Unterscheidung ist wichtig, denn infektiöse Uveitiden sollten in der Regel nicht mit Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva therapiert werden, da diese die Immunantwort des Körpers unterdrücken und eine Erregerreplikation begünstigen, die zu schweren Verläufen führen können. In seltenen Fällen, z. B. bei okulärer Toxoplasmose, kann nach Meinung des Autors bei strenger Überwachung der Patienten dennoch auch ein zusätzlicher Einsatz von Kortikosteroiden sinnvoll sein. Etwa 20 bis 30 % aller Uveitiden sind mit Infektionen assoziiert [10]. Auslöser können sowohl bakterielle (z. B. Tuberkulose, Borreliose, Syphilis), virale (z. B. HIV, Herpes), fungale (z. B. Histoplasmose) als auch parasitäre (z. B. Toxoplasmose) Erreger sein [2, 10, 11]. Diese gilt es abzuklären und entsprechend zu behandeln. Die Mehrheit der Uveitiden wird nicht von einer Infektion verursacht. Bei etwa 20 bis 40 % aller intraokularen Entzündungen liegt allerdings eine Assoziation mit systemischen, meist autoimmunvermittelten Erkrankungen oder definierten Krankheitsbildern („White-Dot-Syndrome“ u. a.) vor [1, 10, 11]. Wie beschrieben, ist es wichtig, diese im Rahmen der Anamnese zu erheben und in die Differenzialdiagnose und Therapieplanung einzubeziehen. Liegt eine systemische Assoziation vor, muss auch eine allgemeinmedizinische Betreuung (Hausarzt, Internist, Rheumatologe) in die Therapieplanung eingebunden werden. Eine Übersicht typischer systemischer Erkrankungen, die mit einem erhöhten Uveitis-Risiko assoziiert sind, ist in Abbildung 3 zusammengefasst. Bei etwa 35 bis 41 % aller Uveitis-Betroffenen liegt eine primäre oder auch idiopathische Uveitis vor, das heißt, die Erkrankung tritt isoliert und ohne bisher bekannte Ursache auf [12, 13].

Wie verläuft die Erkrankung?

Es sollte erfasst werden, ob von der Entzündung nur ein (unilateral) oder beide Augen (bilateral) betroffen sind [9, 14]. Weiterhin ist die Verlaufsform der Erkrankung wichtig. So kann die Entzündung plötzlich oder schleichend auftreten und zeitlich begrenzt (bis zu drei Monaten) oder persistierend (länger als drei Monate) sein [9, 14]. Eine präzise Charakterisierung der Verlaufsform ist unbedingt erforderlich, weil z. B. bei einer akuten Uveitis oft nur eine zeitlich begrenzte Therapie erforderlich ist, während bei der chronischen Form eine dauerhafte, langfristige Therapie geplant werden sollte [5, 8].

Therapieziele und -optionen bei nicht infektiöser Uveitis im hinteren Augenabschnitt

Zudem sollten bei der Therapieplanung auch immer die Therapieziele im Fokus bleiben. So geht es bei einer nicht infektiösen Uveitis, die den hinteren Augenabschnitt betrifft, vorrangig darum, die intraokulare Entzündung effektiv zu unterdrücken (Induktion einer Remission), um so einen Funktionserhalt oder eine Funktionsbesserung zu erreichen [5, 8]. Wesentlich ist in diesem Zusammenhang auch, das Auftreten von Rezidiven zu verhindern, um die Entzündung möglichst langfristig in den Griff zu bekommen und das Sehvermögen des Patienten zu erhalten. Auch das Auftreten von weiteren Komplikationen und Sekundärschäden einer Uveitis sollte durch eine effektive Therapie vermieden werden [5]. Um dies zu erreichen, sollte bei der Therapie der nicht infektiösen Uveitis, die den hinteren Augenabschnitt betrifft, gemäß den Leitlinien des BVA und DOG (Leitlinien 24b) einem mehrstufigen Schema gefolgt werden, wobei die initiale Therapie durch den Schweregrad der Erkrankung bzw. der Entzündung beeinflusst wird [5].

Stufe 1: Kortikosteroide bei nicht infektiöser Uveitis im hinteren Augensegment (NIU-PS)

Für die initiale Therapiephase werden aufgrund ihres schnellen und breiten Wirkspektrums in der Regel zunächst Kortikosteroide eingesetzt, die meist systemisch gegeben werden [5, 8]. So wird im akuten Stadium einer posterioren Uveitis die orale (initial ca. 1,0 mg/kg/KG Prednisolon-Äquivalent) und ggf. intravenöse (Methylprednisolon) Gabe von Kortikosteroiden empfohlen und über sechs bis zwölf Wochen reduziert, ggf. bis zur Erhaltungsdosis von ca. 0,1 mg/kg/KG. Als Erhaltungstherapie können bei Bedarf systemische Steroide in niedriger Dosierung beibehalten werden (z. B. 5 bis 7,5 mg pro Tag Prednisolon-Äquivalent). Eine topische Kortikosteroid-Gabe ist bei NIU im hinteren Augenabschnitt aufgrund der begrenzten Penetrationstiefe nur als adjuvante Therapie bei starkem Reizzustand der Vorderkammer sinnvoll [5, 8]. Liegt eine einseitige Uveitis vor oder ist die systemische Therapie wegen Nebenwirkungen kontraindiziert, so kann eine parabulbäre oder intravitreale Kortikosteroid-Therapie erfolgen [5]. Dies hat den Vorteil, dass höhere Konzentrationen des Medikamentes im Auge erzielt werden können, ohne das Risiko systemischer Nebenwirkungen einzugehen. Die derzeit in Deutschland am häufigsten intravitreal eingesetzten Kortikosteroide sind Dexamethason, Fluocinolonacetonid und Triamcinolonacetonid, das allerdings Off-Label angewendet wird [5, 8]. Zugelassen zur intravitrealen Steroid-Gabe zur Therapie bzw. der Prävention eines Rezidivs einer NIU des hinteren Augenabschnittes sind in Deutschland ein Dexamethason-Implantat sowie seit April 2019 das Fluocinolonacetonid-Implantat [16, 17]. Die Effektivität des Dexamethason-Implantates wurde in einer prospektiven randomisierten multizentrischen Phase-III-Studie (HURON-Studie) untersucht [18]. Typische, Kortikosteroid-assoziierte Nebenwirkungen wie Augeninnendruckanstieg oder Kataraktbildung wurden in ca. 7 % (Placebo) bzw. in 15 % der phaken Augen beobachtet und ließen sich in der Regel gut kontrollieren. In der klinischen Praxis zeigt sich meist eine Wirkungsdauer von drei bis vier Monaten [14]. Die Indikation und Ergebnisse des neu zugelassenen Fluocinolonacetonid-Implantates werden weiter unten detailliert dargestellt.

Stufe 2: Immunsuppressiva

Ist eine längerfristige systemische Therapie zur Behandlung der NIU notwendig, so sollte aufgrund der vielfältigen unerwünschten Wirkungen der systemischen Kortikosteroide der Wechsel auf immunsuppressive Substanzen, sogenannte klassische Disease-modifying Antirheumatic Drug (DMARD), erfolgen [5, 8]. Grundvoraussetzung für die Anwendung von immunsuppressiven Medikamenten bei persistierender Uveitis ist eine drohende oder fortschreitende Visusminderung. In Deutschland ist Cyclosporin A zugelassen, darüber hinaus kommen laut Leitlinien u. a. Methotrexat, Azathioprin und Mycophenolat-Derivate zur Langzeitbehandlung und Rezidivprophylaxe als Off-Label-Anwendung zum Einsatz. Die Auswahl unter den Medikamenten sollte von den persönlichen Erfahrungen der Behandelnden unter Einbeziehung der aktuellen Leitlinien sowie von den individuellen Bedürfnissen des Patienten abhängig gemacht werden. Dabei sollte unbedingt Erfahrung im Umgang und Monitoring der jeweiligen Präparate gegeben sein.

Stufe 3: Biologika

Liegt ein chronischer Entzündungsverlauf mit schlechter Visusprognose und ein Behandlungsversagen von Kortikosteroiden vor, so sollten – nach Ausschluss von Kontraindikationen – biologische Immunmodulatoren (bDMARD), sogenannte Biologika, erwogen werden [5, 8]. Diese sollten derzeit nicht vor Kortikosteroiden und nur in begründeten Fällen vor klassischen Immunsuppressiva eingesetzt werden. In Deutschland zugelassen ist der TNF-alpha-Inhibitor Adalimumab [19]. Weitere im Off-Label-Bereich eingesetzte Biologika sind laut Leitlinie u. a. Infliximab, Tocilizumab, Rituximab sowie Interferon alpha oder beta [5]. Intravitreales Fluocinolonacetonid-(FAc-)Implantat zur Prävention eines Rezidivs bei rezidivierender NIU im hinteren Augenabschnitt Seit April 2019 ist das FAc-Implantat, in Deutschland zugelassen zur „Prävention eines Rückfalls bei rezidivierender, nicht infektiöser Uveitis, welche den hinteren Augenabschnitt betrifft [17]“ – oder vereinfacht ausgedrückt: zur Behandlung von rezidivierender, nicht infektiöser intermediärer, posteriorer und Panuveitis. Zudem schließt dies auch die Behandlung einer Uveitis anterior ein, sofern diese auch Auswirkungen auf den hinteren Augenabschnitt hat. Bei dem FAc-Implantat, einem der kleinsten Kortikosteroid-Implantate (3,5 µm Länge und 0,37 µm Durchmesser) werden 190 µg Fluocinolonacetonid aus einem biologisch inerten Implantat über einen Zeitraum von drei Jahren in therapeutischen Dosen von 0,2 µg/Tag kontrolliert freigesetzt [18]. So wird eine kontinuierliche, kontrollierte Wirkstoffabgabe in den Glaskörper erreicht. Diese lang anhaltende Wirkdauer von bis zu drei Jahren durch eine nur geringe Wirkstoffmenge lässt sich mit der lokalen Pharmakokinetik von Fluocinolonacetonid und seiner im Vergleich zu Dexamethason um den Faktor 10 höheren Affinität zum Kortikosteroid-Rezeptor erklären [20, 21, 22]. Für Patienten stellt diese lange Wirkdauer und die damit einhergehende geringe Behandlungsfrequenz eine erhebliche Entlastung und für den Behandler eine optimale Therapieadhärenz dar [23]. Zudem zeigt eine pharmakokinetische Analyse, dass mit dem niedrig dosierten FAc-Implantat (0,2 µg/Tag) auch geringe FAc-Konzentrationen im humanen Kammerwasser erzielt werden [21]. Dies sorgt bei vergleichbarer Effektivität für ein geringeres Risiko von Augeninnendrucksteigerungen [21].

36-Monats-Ergebnisse der Phase-III-Studie

Zur Evaluierung der Effektivität und Sicherheit des FAc-Implantates zur Prävention eines Rezidivs bei NIU, die den hinteren Augenabschnitt betrifft, wurde u. a. eine prospektive, randomisierte, doppelmaskierte, scheinkontrollierte klinische Phase-III-Studie in den USA, in Großbritannien, Deutschland, Ungarn, Israel und Indien durchgeführt [24, 25, 26, 27, 28]. Eingeschlossen wurden Patienten mit rezidivierender NIU im hinteren Augenabschnitt, die seit mindestens einem Jahr vorlag. Die Patienten wurden 2 : 1 in die Behandlungsgruppe (einmalige intravitreale Injektion des FAc-Implantates) oder Kontrollgruppe (einmalige simulierte Scheininjektion) randomisiert und über 36 Monate nachbeobachtet [24, 28]. Im Fall eines Rezidivs war in beiden Gruppen eine Standardbehandlung erlaubt. Der primäre Endpunkt war der Unterschied zwischen beiden Gruppen hinsichtlich des Patientenanteils mit einem Rezidiv innerhalb von sechs Monaten. Hinsichtlich demografischer und Baseline-Daten zeigt sich eine gute Übereinstimmung hinsichtlich Alter, Geschlecht und Anteil an Patienten mit systemischer Uveitis-Therapie. Bei Patienten der Behandlungsgruppe hatte die Erkrankung bereits etwas länger bestanden als in der Kontrollgruppe [24]. Der Patientenanteil ohne Glaskörpertrübung bzw. ohne Vorderkammerzellen war in der Behandlungsgruppe etwas höher als in der Kontrollgruppe. Hinsichtlich Linsenstatus und Augeninnendruck waren beide Gruppen vergleichbar [17, 28].

Rezidive unter FAc-Implantat signifikant seltener und später

Die Analyse der 36-Monats-Daten ergab, dass Patienten nach einmaliger Implantation eines FAc-Implantates im Verlauf von drei Jahren signifikant seltener ein Rezidiv entwickelten als Patienten der Kontrollgruppe: So waren 34,5 % der Patienten mit dem FAc-Implantat innerhalb von drei Jahren rezidivfrei, während dies in der Kontrollgruppe nur 2,4 % der Patienten waren (p<0,001) [17, 28]. Zudem traten in der Behandlungsgruppe durchschnittlich 1,7 Rezidive innerhalb von drei Jahren auf, während es in der Kontrollgruppe 5,3 Rezidive waren. Darüber hinaus erlitten in der Kontrollgruppe 40,5 % der Augen mehr als fünf Rezidive im 3-Jahres-Zeitraum. Auch die Dauer bis zum erstmaligen Auftreten eines Rezidivs war in der Behandlungsgruppe signifikant länger als in der Kontrollgruppe. So erreichten Patienten mit dem FAc-Implantat durchschnittlich eine rezidivfreie Zeit von 657 Tagen (94 Wochen), in der Kontrollgruppe waren es hingegen 70,5 Tage (zehn Wochen), was einer mehr als neunfach längeren Rezidivfreiheit entspricht (p<0,001) [28].

Rascher Therapieerfolg, Entzündung schnell eingedämmt, Therapielast reduziert

Weiterhin resultierte das FAc-Implantat in einem raschen Therapieerfolg und trug zu einer schnelleren und nachhaltigen, bis zu drei Jahre andauernden Eindämmung der Entzündung bei (gemessen anhand von Glaskörpertrübung bzw. der Anzahl der Vorderkammerzellen). Im Vergleich dazu wurde dies in der Kontrollgruppe – in der eine Standardversorgung möglich war – nur allmählich erzielt. Gleichzeitig konnte unter dem FAc-Implantat die begleitende systemische Therapie mit Steroiden oder Immunsuppressiva reduziert werden [17, 28]. Auch zusätzliche intra- oder periokulare Steroid-Injektionen waren bei Patienten der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe deutlich seltener erforderlich: 80,5 % der Patienten mit dem FAc-Implantat benötigten innerhalb von drei Jahren keinerlei zusätzliche Steroid-Injektion (vs. 31 % in der Kontrollgruppe).

Positiver Einfluss auf das Sehvermögen

Insgesamt erreichten Patienten mit dem FAc-Implantat eine schnelle und nachhaltige Verbesserung der Sehschärfe: So gewannen Patienten der Behandlungsgruppe im Laufe der Nachbeobachtung durchschnittlich 6,6 Buchstaben mehr als die Patienten der Kontrollgruppe (9,1 vs. 2,5 Buchstaben). Zudem war unter dem FAc-Implantat der Anteil der Patienten mit einem Visusgewinn von 15 oder mehr Buchstaben etwa doppelt so hoch wie in der Kontrollgruppe (33,3 % vs. 14,7 %) und gleichzeitig verloren weniger Patienten in der Behandlungsgruppe als in der Kontrollgruppe mehr als 15 Buchstaben (1,4 % vs. 8,8 %). Auch auf ein möglicherweise bestehendes Makulaödem wirkte sich das FAc-Implantat positiv aus und sorgte für eine schnelle und nachhaltige Reduktion der zentralen Netzhautdicke. Nach drei Jahren lag ein Makulaödem nur bei 13 % der Augen in der Behandlungsgruppe und bei 27 % der Augen in der Kontrollgruppe vor.

Gutes Sicherheitsprofil

Hinsichtlich des Sicherheitsprofils zeigten sich die bekannten, Steroid-typischen Nebenwirkungen, die sich in der Regel gut kontrollieren ließen. So ließ sich der Augeninnendruck (IOD) in beiden Studiengruppen gut und vorwiegend mit IOD-senkenden Medikamenten behandeln [17]. Die Anzahl IOD-senkender Operationen war in beiden Gruppen vergleichbar (Verum 5,7 % vs. Sham 11,9 %), während Kataraktoperationen in der Behandlungsgruppe deutlich häufiger durchgeführt wurden als in der Kontrollgruppe (73,8 % vs. 23,8 % der phaken Patienten). Wichtig ist es, Patienten vorab dementsprechend aufzuklären. Insgesamt belegen die vorliegenden 3-Jahres-Daten, dass eine einmalige intravitreale FAc-Implantation bei Patienten mit rezidivierender NIU im hinteren Augenabschnitt im Vergleich zur Kontrolle dazu beiträgt, die rezidivfreie Zeit zu verlängern, das Auftreten von Rezidiven signifikant zu reduzieren und das Sehvermögen nachhaltig zu verbessern. Gleichzeitig kann die systemische Therapie mit Steroiden eingespart und auch die Zahl intraokularer Steroid-Injektionen deutlich reduziert werden. Dies trägt wiederum entscheidend zu einer Steigerung der Lebensqualität bei.

Welche Patienten können von dem intravitrealen Fluocinolonacetonid-Implantat profitieren?

Im Praxisalltag stellt sich nun die Frage, welche Patienten für ein FAc-Implantat infrage kommen. Gemäß den Leitlinien sollten intravitreale Kortikosteroid-Implantate bevorzugt bei Patienten mit einseitiger NIU erwogen werden.
Insbesondere Patienten, die eine systemische Therapie nicht vertragen oder bei denen die systemische Therapie reduziert werden sollte, um die Nebenwirkungslast zu reduzieren, können von der Behandlung mit einem FAc-Implantat profitieren. Das Gleiche gilt für Patienten, die eine Therapie mit Immunsuppressiva nicht tolerieren oder ablehnen. Auch Patienten, bei denen eine Reduktion intraokularer Injektionen erreicht werden sollte, können mit dem FAc-Implantat versorgt werden, um das Auftreten von Rezidiven zu vermeiden. Zudem ist aufgrund der deutlich geringeren Injektionshäufigkeit sicherlich eine gesteigerte Lebensqualität und Behandlungstreue bei den Patienten zu erwarten.

Fazit

  • Uveitiden, die den hinteren Augenabschnitt betreffen, stellen eine sehr heterogene Gruppe von Erkrankungen mit erheblichen Variationen hinsichtlich Lokalisation, Verlaufsform und Schweregrad der Entzündung dar.
  • Vor der Therapieplanung sollte eine präzise Diagnose gemäß der SUN-Klassifikation erfolgen.
  • Sofern systemische Grunderkrankungen vorliegen, sollten diese behandelt werden.
  • Nicht infektiöse Uveitiden im hinteren Augenabschnitt werden gemäß einem mehrstufigen Algorithmus therapiert.
  • Initial werden aufgrund ihres schnellen und breiten Wirkspektrums meist Kortikosteroide eingesetzt, in der Regel systemisch.
  • Seit April 2019 ist auch das FAc-Implantat zur Rezidivprävention bei rezidivierender NIU des hinteren Augenabschnittes zugelassen. Die 3-Jahres-Daten belegen, dass eine einmalige intravitreale Gabe des FAc-Implantates dazu beiträgt, das Auftreten von Rezidiven signifikant zu reduzieren, die rezidivfreie Zeit um das 9-fache zu verlängern und das Sehvermögen nachhaltig zu verbessern. Gleichzeitig können die systemische Steroid-Therapie sowie intraokulare Steroid-Injektionen reduziert werden.

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