Einleitung

Die Psoriasis (Schuppenflechte) ist eine chronisch entzündliche Hauterkrankung mit genetischer Prädisposition und autoimmuner bzw. autoinflammatorischer Pathogenese. Die weltweite Prävalenz beträgt etwa 2 % mit regionaler Varianz. Der häufigste Typ ist mit etwa 90 % aller Fälle die Psoriasis vulgaris. Diese Psoriasis-Variante geht mit meist schubartig auftretenden scharf begrenzten erythematosquamösen Plaques einher, die eine silbrig glänzende Schuppung aufweisen. Die Plaques sind normalerweise symmetrisch verteilt und treten am häufigsten an den Streckseiten von Ellenbogen und Knien, an der Kopfhaut, der lumbosakralen Region und im Bereich des Nabels auf. Die aktiv entzündliche Psoriasis ist durch das Köbner-Phänomen gekennzeichnet, das die Entstehung neuer Psoriasis-Läsionen infolge mechanischer Reizung der Haut bezeichnet. Bei leichteren Verläufen treten lediglich einzelne Herde intermittierend an Prädilektionsstellen auf ohne signifikante Einschränkung der Betroffenen. Schwere Formen sind durch groß flächige Plaques gekennzeichnet, die sich selten spontan zurückbilden. Die schwersten Formen sind die generalisierte pustulöse Psoriasis und die Erythrodermie, die mit einer Rötung und Entzündung des gesamten Integuments einhergehen. Beide Erkrankungen stellen dermatologische Notfälle dar und weisen eine systemische Entzündung auf, die meist von einem beeinträchtigten Allgemeinbefinden, beschleunigter Blutsenkungsgeschwindigkeit und einer Leukozytose begleitet wird. Die Psoriasis führt bei den Betroffenen zu einem hohen Leidensdruck. Die Hautläsionen werden häufig als stigmatisierend empfunden und die konventionelle systemische Medikation ist nicht selten mit signifikanten Nebenwirkungen verbunden. Daher berichten viele Patienten über eine verminderte Lebensqualität. Depression und Angststörungen sind häufige Begleiter der Psoriasis und reduzieren die Lebensqualität erheblich. Eine Linderung der Angstsymptomatik durch die antientzündliche Psoriasis-Therapie konnte nachgewiesen werden. Die dermatologische Schwere der Erkrankung kann mithilfe der standardisierten Instrumente Body Surface Area (BSA) und Psoriasis Area and Severity Index (PASI) und die assoziierte psychologische Belastung mittels Dermatology Life Quality Index (DLQI) erfasst werden.

Komplexität der Psoriasis

Die Psoriasis betrifft vor allem die Haut. Sie kann sich darüber hinaus in einem Gelenkbefall manifestieren und ist häufig mit einer Reihe von Begleiterkrankungen assoziiert. Die Psoriasis-Arthritis (PsA) betrifft bis zu 25 % aller Patienten mit Schuppenflechte. Bei etwa 10 % der Patienten geht der Gelenkbefall den Hautläsionen zeitlich voraus. Entzündungsprozesse im Rahmen der Psoriasis betreffen nicht allein Haut und Gelenke, sondern sind in verschiedenen Organsystemen nachgewiesen worden, sodass die Psoriasis heute zunehmend als systemische Erkrankung aufgefasst wird. Psoriasis-Patienten weisen gegenüber der Allgemeinbevölkerung eine erhöhte Prävalenz des metabolischen Syndroms auf und damit verbunden ein erhöhtes Risiko für Typ-2-Diabetes, für arterielle Hypertonie, Dyslipidämie und koronare Herzerkrankung. Das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Myokard infarkt und Schlaganfall sowie die kardiovaskuläre Gesamtmortalität sind signifikant erhöht. Dies könnte sogar auf Patienten mit relativ mildem Krankheitsbild zutreffen. Es ist umstritten, ob es sich hierbei um eine reine Korrelation oder einen kausalen Zusammenhang handelt. Studien weisen jedoch darauf hin, dass die chronische systemische Entzündung im Rahmen der Psoriasis vaskuläre Schäden begünstigt. Die Psoriasis ist zudem mit den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa assoziiert.

Pathogenese

Das pathologische Kernmerkmal der Psoriasis ist eine chronische Hautentzündung, die zur unkontrollierten Proliferation und zur dysfunktionalen Differenzierung von Keratinozyten führt. Die Psoriasis zeigt eine familiäre Häufung. Bei etwa 30 % der Patienten ist mindestens eine verwandte Person ersten Grades betroffen. Genomweite Assoziationsstudien haben zahlreiche genetische Risikovarianten identifiziert, die infolge von Interaktionen mit externen Faktoren das Psoriasis-Risiko erhöhen. Zu den bekannten externen Risikofaktoren gehören u. a. Infektionen mit β-hämolysierenden Streptokokken, HIV-Infektion, Stress und die Einnahme bestimmter Pharmaka wie Betablocker und Lithium. Psoriasis-Plaques sind histologisch gekennzeichnet durch Akanthose (epidermale Hyperplasie) mit entzündlichem Infiltrat, das v. a. aus dendritischen Zellen, Makrophagen, CD4- und CD8-positiven T-Zellen und neutrophilen Granulozyten besteht. Auf molekularer Ebene ist die zentrale Rolle der TNF-α-IL-23-Th17-Achse in der Pathophysiologie der Psoriasis sehr gut charakterisiert. Die IL-17-Zytokin- Familie besteht aus sechs bislang bekannten Mitgliedern: IL-17A bis IL-17F, von denen IL-17A die höchste entzündliche Potenz aufweist. Sie werden von unterschiedlichen Zelltypen, insbesondere von Th17-Zellen, produziert und spielen eine wichtige Rolle in der Entzündungsregulation. Daher stellen diese Zytokine und ihre Rezeptoren kritische Zielstrukturen der modernen Immuntherapie der Psoriasis dar.

Mechanismen für Rezidive nach Abheilen von Hautläsionen

Bei der Psoriasis sind ohne Erhaltungstherapie rezidivierende Hautläsionen zu erwarten. Eine Metaanalyse berichtete eine 90 %ige Rezidivrate innerhalb von sechs Monaten nach Absetzen einer topischen Therapie. Bei manchen Patienten können diese Rezidive mit einer Krankheitsaktivität einhergehen, die schwerer ausfällt als zum Zeitpunkt vor der Behandlung (sog. „Rebound-Phänomen”). Ein reaktiver Behandlungsansatz, bei dem die Therapie unmittelbar nach sichtbarem Abheilen der Hautläsionen abgesetzt und infolge eines Rezidivs wieder angesetzt wird, führt daher i. d. R. nicht zu einer anhaltenden Remission. Im Rahmen von Rezidiven treten Hauteffloreszenzen typischerweise genau an den Lokalisationen der Erstläsion auf. Dies weist darauf hin, dass zumeist unterhalb der Sichtbarkeitsschwelle ein schwelender Krankheitsprozess unter Einbezug kritischer Zellen wie Memory-T-Zellen fortbesteht. Untersuchungen weisen auf eine sog. „molekulare Narbe” im Bereich makroskopisch abgeheilter Läsionen hin, die durch eine erhöhte Expression proentzündlicher Faktoren wie der Interleukine IL-17, IL-22 und IL-23 gekennzeichnet ist. Provokationsfaktoren wie eine HIV-Infektion, mechanische Reize und manche Medikamente wie z. B. NSAR oder Lithium können ein erneutes Aufflammen der Entzündungskaskade triggern.

Psychosoziale Belastung durch Psoriasis

Psoriasis-Patienten weisen neben körperlichen Symptomen häufig eine erhöhte psychische und soziale Belastung auf. Insgesamt ist das psychische Wohlbefinden von Psoriasis-Patienten in einem Ausmaß reduziert, das mit anderen schweren Erkrankungen wie Tumorerkrankungen, Herzerkrankungen, Diabetes oder Depression vergleichbar ist. Etwa 40 % aller Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Psoriasis erfahren krankheitsbedingte Beeinträchtigungen in Bereichen der Alltagsaktivität, bei zwischenmenschlichen Beziehungen, Freizeitaktivität und Intimität. Diskriminierung, mangelndes Selbstvertrauen und Gefühle der Isolation, Wut und Hoffnungslosigkeit werden ebenfalls häufig von den Betroffenen berichtet. Pruritus betrifft bis zu 90 % aller Psoriasis-Patienten und hat einen deutlichen negativen Einfluss auf die Lebensqualität. Zudem kommt im Rahmen des Köbner-Phänomens erschwerend hinzu, dass das Kratzen infolge von Juckreiz zur Reaktivierung von Läsionen führen kann. Die Krankheitslast kumuliert über die Lebensdauer eines von der Psoriasis betroffenen Patienten und wird bestimmt durch die Interaktion zwischen Stigmatisierung, Komorbiditäten und Copingstrategien. Im Rahmen der PRURI-Impact-Studie wird der Einfluss von Pruritus auf die Lebensqualität und auf soziale Interaktionen untersucht. Erste Auswertungen zeigen, dass Patienten mit einem mäßig bis schwer ausgeprägten Pruritus eine verringerte Lebensqualität angeben und weniger von der dermatologischen Behandlung profitieren. Zudem erfahren Patienten mit Pruritus häufiger Schlafprobleme, sexuelle Beeinträchtigungen und Stigmatisierung. Die Reduktion des Juckreizes wird von den Patienten häufig als wichtiges Therapieziel genannt und sollte daher im Rahmen einer patientenzentrierten Gesundheitsversorgung stärker gewichtet werden. Die Wahrnehmung der Psoriasis in der Allgemeinbevölkerung wird bestimmt durch Wissensdefizite und Vorurteile. Sommer und Kollegen führten mehrere systematische Umfragen zur Wahrnehmung von Psoriasis-Patienten durch. Fast 70 % der Befragten gaben an, Ekel vor Psoriasis-Patienten zu empfinden, und ca. 60 % scheuten die Berührung von Psoriasis-Patienten; 45 % glaubten, Psoriasis hänge mit mangelnder Körperpflege zusammen. Diese Daten weisen auf die Notwendigkeit von Interventionen gegen Diskriminierung von Psoriasis-Patienten hin. Im Rahmen des Forschungsprojektes ECHT, einer bundesweiten Studie zur Entstigmatisierung von Patienten mit sichtbaren chronischen Hautkrankheiten, finden regelmäßig Seminare statt, in denen über die Psoriasis aufgeklärt wird. Das Projekt wird durch das Bundesministerium für Gesundheit gefördert und von einer großen Expertengruppe aus Dermatologen, Wissenschaftlern und Patientenvertretern durchgeführt.

Behandlung der Psoriasis

Zur Behandlung der Psoriasis ist bislang noch keine kausale Therapie verfügbar. Zur symptomatischen Behandlung der Psoriasis vulgaris haben sich verschiedene topische und systemische Wirkstoffe, aber auch die UV-Therapie bewährt. Maßgeblich für die Wahl der Therapie sind die Erkrankungsschwere und Komorbiditäten. Psoriasis-Patienten werden hierbei in zwei Gruppen unterteilt: Betroffene mit milder versus solche mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis. Die Stratifizierung orientiert sich an der Schwere der Hautläsionen, der insgesamt betroffenen Körperoberfläche und der Lebensqualität der Patienten. Hautläsionen im Bereich besonders sichtbarer Stellen oder der Genitalien können unabhängig vom Prozentsatz der befallenen Körperoberfläche eine Einstufung als schwer rechtfertigen. Im Rahmen klinischer Studien hat sich die Einschätzung des Therapieansprechens mittels PASI-Score etabliert. Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft hat einen Behandlungspfad für eine topische Therapie vorgeschlagen, der sich an Schweregrad und Verteilung der Hautläsionen orientiert.

Reaktive vs. Proaktive topische Therapie

Die milde bis moderate Psoriasis wird initial topisch behandelt mit einer Kombination aus Glukokortikoiden und Vitamin-D-Analoga (Calcipotriol). Die fixe Kombination aus Calcipotriol und Betamethason, dargereicht als Salbe, Creme, Gel oder auch als Sprühschaum, hat sich als besonders wirksam zur Behandlung von Psoriasis-Läsionen erwiesen. Hierbei weist Sprühschaum gegenüber Gel eine bessere Wirkung und einen schnelleren Wirkeintritt bei vergleichbarer Toleranz auf. Traditionell folgt die Therapie einem reaktiven Muster, das heißt, Läsionen werden bei Manifestation therapiert und die Medikation nach klinischem Abheilen abgesetzt. Hingegen wird bei der proaktiven Behandlung die Therapie auch nach Abheilen der Hautläsionen fortgesetzt. Die PSO-LONG-Studie untersuchte die Langzeitwirksamkeit und -sicherheit eines proaktiven Behandlungskonzeptes im Vergleich zur reaktiven Behandlung. Insgesamt wurden 545 Patienten in die Studie eingeschlossen. Als primärer Endpunkt wurde die Zeit bis zum Auftreten des ersten Rezidivs gewählt. Durch die proaktive Therapie mit einer Fixkombination aus Calcipotriol/Betamethason als Sprühschaum konnte das Risiko für ein Rezidiv um 43 % gegenüber der reaktiven Behandlung reduziert werden. Die mittlere Zeit bis zum Rezidiv bei der Hälfte der Patienten betrug im Vergleich proaktiv versus reaktiv 56 versus 30 Tage. Hierbei war die Rate unerwünschter Ereignisse in der proaktiv und reaktiv behandelten Gruppe vergleichbar. Hautatrophien wurden nicht beobachtet.

Moderne systemische Therapie

Bei mittelschweren und schweren Verläufen der Psoriasis vulgaris (BSA >10, PASI >10) wird eine konventionelle Systemtherapie oder eine Biologikatherapie begonnen. Zu den konventionellen Systemtherapien zählen niedermolekulare Wirkstoffe wie Methotrexat (vorzugsweise s. c.) oder Cyclosporin A (oral). Zu den Nachteilen der konventionellen, nicht biologischen Medikamente gehören die oft unzureichende Wirksamkeit, das ungünstige Nebenwirkungsprofil und die Notwendigkeit der täglichen Einnahme, sodass diese heute in der klinischen Praxis zunehmend durch Biologika ersetzt werden, nicht zuletzt auch dann, wenn besonders sensible Areale wie Gesicht oder Nägel betroffen sind oder eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität dokumentiert wird. Zu den eingesetzten Biologika in der Erstlinie gehören die TNF-α-Inhibitoren Adalimumab und Certolizumab und die IL-23-Inhibitoren wie Guselkumab und IL-17-Inhibitoren wie Brodalumab. Die neueren Biologika aus den Wirkstoffklassen der IL-23- und IL-17-Inhibitoren werden im Folgenden näher vorgestelltBei mittelschweren und schweren Verläufen der Psoriasis vulgaris (BSA >10, PASI >10) wird eine konventionelle Systemtherapie oder eine Biologikatherapie begonnen. Zu den konventionellen Systemtherapien zählen niedermolekulare Wirkstoffe wie Methotrexat (vorzugsweise s. c.) oder Cyclosporin A (oral). Zu den Nachteilen der konventionellen, nicht biologischen Medikamente gehören die oft unzureichende Wirksamkeit, das ungünstige Nebenwirkungsprofil und die Notwendigkeit der täglichen Einnahme, sodass diese heute in der klinischen Praxis zunehmend durch Biologika ersetzt werden, nicht zuletzt auch dann, wenn besonders sensible Areale wie Gesicht oder Nägel betroffen sind oder eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität dokumentiert wird. Zu den eingesetzten Biologika in der Erstlinie gehören die TNF-α-Inhibitoren Adalimumab und Certolizumab und die IL-23-Inhibitoren wie Guselkumab und IL-17-Inhibitoren wie Brodalumab. Die neueren Biologika aus den Wirkstoffklassen der IL-23- und IL-17-Inhibitoren werden im Folgenden näher vorgestellt

IL-23-Inhibitoren

IL-23 ist ein Dimer, der aus den beiden Untereinheiten p40 und p19 besteht. Das erste Biologikum, das nach den TNF-α-Inhibitoren gegen Psoriasis vulgaris zugelassen wurde, war Ustekinumab, ein monoklonaler Antikörper, der gegen die Untereinheit p40 gerichtet ist. Inhibitoren von IL-23 (hierunter Ustekinumab [Inhibition von IL-12/IL-23], Guselkumab, Tildrakizumab und Risankizumab) haben sich als sichere und wirksame Optionen zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris erwiesen; Ustekinumab und Guselkumab sind zusätzlich zur Behandlung der PsA zugelassen. Zudem ist Ustekinumab neuerdings auch zur Behandlung des Morbus Crohn zugelassen, der zu den häufigen Begleiterkrankungen der Psoriasis zählt. IL-23-Inhibitoren gelten gegenüber den älteren Biologika als überlegen. So konnte u. a. für Ustekinumab gegenüber Etanercept, Infliximab und Adalimumab insgesamt eine bessere Effektivität, Arzneimittelsicherheit und Toleranz gezeigt werden. Zu den häufigsten Nebenwirkungen der IL-23-Inhibitoren gehören obere Atemwegsinfekte, Fatigue und Kopfschmerzen. Insgesamt tragen diese Medikamente durch Linderung von Hautläsionen und Gelenkbefall sowie durch Steigerung der Lebensqualität zur Verbesserung der Therapieergebnisse von Psoriasis-Patienten bei.

IL-17-Inhibitoren

Zytokine der IL-17-Familie spielen eine wesentliche Rolle in der Pathogenese der Psoriasis. Die IL-17-Familie besteht aus sechs bislang bekannten Isoformen, die untereinander variable Strukturähnlichkeiten aufweisen und an unterschiedliche Rezeptoren binden. Bislang stehen vier Antikörper, die auf IL-17 zielen, für die Psoriasis-Therapie zur Verfügung. Ixekizumab und Secukinumab blockieren IL-17A. Bei dem neuen IL-17-Inhibitor Bimekizumab handelt es sich um einen humanisierten monoklonalen IgG1-Antikörper, der IL-17A und IL-17F inhibiert mit stärkerer Affinität für IL-17A. Brodalumab hingegen greift an den IL-17-Rezeptoren A, B, C und E an und blockiert damit gleichzeitig die Wirkung mehrerer IL-17-Zytokine.

Secukinumab

Secukinumab ist für die Therapie der Psoriasis vulgaris, PsA und inzwischen auch für ankylosierende Spondylitis zugelassen. Im Rahmen der randomisierten Phase-IIIb-Studie CLARITY wurde der Effekt von Secukinumab direkt mit Ustekinumab verglichen. Es wurden insgesamt n = 1102 Patienten mit einer mittelschweren bis schweren Psoriasis eingeschlossen und über einen Zeitraum von 52 Wochen untersucht. Secukinumab war Ustekinumab überlegen: Es wurde ein PASI 90 in 66,5 % der Fälle im Vergleich zu 47,9 % erreicht. Die Nebenwirkungsraten waren insgesamt vergleichbar, obwohl unter Secukinumab mehr Candida-Infektionen auftraten (2,4 % versus 0,7 %). Zudem zeigte Secukinumab einen raschen Wirkeintritt mit hoher Wahrscheinlichkeit für das Erreichen eines PASI 75 bereits innerhalb der ersten Therapiewoche. Inzwischen sprechen auch Real-World-Daten für eine wirksame Anwendung von Secukinumab in der klinischen Praxis.

Ixekizumab

Auch Ixekizumab zeigt einen schnellen Wirkeintritt bei Psoriasis vulgaris mit messbarer Verbesserung bereits innerhalb der ersten Woche nach Therapiebeginn; 50 % der Patienten wiesen einen PASI 75 nach vier Wochen und 50 % einen PASI 90 nach acht Wochen unter Therapie auf. Nach zwölf Wochen erreichten 89,1 % der Behandelten einen PASI 75. Eine vergleichbare Effektivität konnte ebenfalls bei Kindern mit Psoriasis vulgaris gezeigt werden (89 % mit PASI 75 nach zwölf Wochen). Eine Studie verglich die Effektivität von Secukinumab und Ixekizumab über einen Zeitraum von einem Jahr. Der PASI 75 betrug für Secukinumab 64,4 % und für Ixekizumab 75,9 % ohne Nachweis einer statistisch signifikanten Differenz. In einem direkten Vergleich von Ixekizumab mit dem IL-23-Inhibitor Guselkumab konnte unter Einschluss von insgesamt n = 1027 randomisierten Patienten eine Überlegenheit für Ixekizumab demonstriert werden: Der PASI 100 betrug nach zwölf Wochen 41 % versus 25 %. Zugleich konnte unter Ixekizumab ein schnellerer Wirkeintritt bei vergleichbarem Sicherheitsprofil verzeichnet werden.

Brodalumab

Brodalumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der den IL-17-Rezeptor Typ A zum Target hat und somit gleichzeitig die biologische Aktivität von IL-17AA, IL-17C, IL-17FF, IL-17AF und IL-17E hemmt. Unter Brodalumab wurde in den Zulassungsstudien ein PASI 75 von 83,3 %, PASI 90 von 70,3 % und PASI 100 von 41,9 % der Patienten nach zwölfwöchiger Behandlung erreicht. Nach Absetzen der Brodalumab-Therapie hielt die Wirkung bei 21 % der Patienten noch ein Jahr und bei 10 % der Probanden noch zwei Jahre an. Diese Befunde deuten darauf hin, dass Interventionen am IL-17-Signaling krankheitsmodifizierende Effekte haben könnten, die in einer Subgruppe der Patienten zur Wiederherstellung der Immunhomöostase beitragen. Im Rahmen zweier randomisierter Phase-III-Studien (AMAGINE-2 und AMAGINE-3) wurde die Wirkung von Brodalumab direkt mit der von Ustekinumab bei moderater bis schwerer Plaque-Psoriasis verglichen. Die PASI-100-Ansprechrate war in Woche 12 unter 210 mg Brodalumab s. c. signifikant höher als unter Ustekinumab (44 % versus 22 % [AMAGINE-2] und 37 % versus 19 % [AMAGINE-3]). Allerdings war die Rate an Candida-Infektionen höher in der Brodalumab-Gruppe. Brodalumab zeigte eine robuste Wirksamkeit bei insgesamt guter Toleranz über einen Zeitraum von >2 Jahren. Inzwischen liegen auch Daten aus einer Phase-II-Studie für eine Langzeitbehandlung mit Brodalumab >5 Jahre vor. Hier zeigte sich ein konstant günstiges Ansprechen mit einer PASI-75-Rate >80 %. Patienten, die vor der Brodalumab-Therapie bereits mit Biologika behandelt wurden, zeigen kein vermindertes Therapieansprechen im Vergleich zu Biologika-naiven Patienten. Zudem wurde unter Brodalumab eine gegenüber Ustekinumab signifikante Reduktion des Juckreizes erreicht. Eine überlegene Wirksamkeit von Brodalumab gegen Juckreiz könnte mit der innerhalb der Klasse der IL-17-Inhibitoren bislang einzigartigen Hemmung von IL-17C zusammenhängen, obgleich ein direkter Vergleich mit anderen IL-17-Inhibitoren bezüglich Juckreizlinderung bisher fehlt. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse, die in den AMAGINE-Studien berichtet wurden, waren Nasopharyngitis, Influenza, Kopfschmerzen und orale Candidiasis. Inzwischen weisen auch erste Real-World-Daten, die im Rahmen der LIBERO-Beobachtungsstudieerhoben wurden, auf ein gutes Ansprechen auf Brodalumab hin, unabhängig von der Vortherapie.

Bimekizumab

In Europa besteht seit August 2021 eine Zulassung für Bimekizumab zur Behandlung einer mittelschweren oder schweren Psoriasis. Die Ergebnisse mehrerer Phase-III-Studien (BE VIVID, BE READY, BE RADIANT, BE SURE) bestätigen die hohe Wirksamkeit von Bimekizumab und zeigen im direkten Vergleich eine überlegene Wirksamkeit gegenüber Adalimumab, Ustekinumab und Secukinumab. In allen Studien zusammen wiesen >80 % der Patienten einen PASI 90 nach 16-wöchiger Therapie auf. Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen gehörten obere Atemwegsinfekte (14,5 %) und orale Candidiasis (7,3 %). Damit ist die berichtete Candidose-Rate unter Bimekizumab höher als unter den anderen IL-17-Inhibitoren; ob dies Folge des Wirkmechanismus oder der in den Studien gewählten Dosierungen ist, bleibt jedoch bislang unklar. Auch fehlt hier bisher noch ein direkter Vergleich. Weitere moderne Immuntherapeutika befinden sich derzeit noch in Erprobung.

Netzwerkmetaanalyse biologischer Therapien der Psoriasis

Netzwerkmetaanalysen versuchen retrospektiv die Wirkungen von Arzneimitteln, die in separaten Publikationen vorgestellt wurden, indirekt miteinander zu vergleichen. Damit soll eine Annäherung an direkte Vergleichsstudien (sog. Head-to-Head-Studien) erreicht werden. Yasmeen und Kollegen verglichen die Wirkung moderner Immuntherapien bei einer mittelschweren bis schweren Psoriasis auf Grundlage einer Vielzahl von randomisierten Studien. Die Ergebnisse wiesen darauf hin, dass die IL-23-Inhibitoren Risankizumab und Guselkumab sowie der IL-17-Inhibitor Brodalumab die beste Wirkung bei einer mittelschweren bis schweren Psoriasis zeigen, gefolgt von den IL-17-Inhibitoren Ixekizumab und Secukinumab. All diese Therapien erwiesen sich gegenüber Ustekinumab, Adalimumab und Etanercept als überlegen. In einer kürzlich publizierten aktualisierten Netzwerkmetaanalyse verglichen Armstrong und Kollegen insgesamt zehn systemische Immuntherapeutika aus 14 randomisierten Studien zur mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris. Hier zeigten Risankizumab, Bimekizumab und Brodalumab die beste Wirksamkeit, gefolgt von Guselkumab, Ixekizumab und Secukinumab.

Induktion neutralisierender Antikörper durch IL-17-Inhibitoren

Ein grundsätzliches Problem biologischer Immuntherapien ist die mögliche Produktion von Antikörpern, die gegen das Arzneimittel gerichtet sind (engl. Anti-Drug Antibodies, ADA). Manche ADA können die Wirkung von Antikörpertherapien neutralisieren. Insgesamt sind bisher noch wenig Daten zu neutralisierenden ADA gegen IL-17-Inhibitoren verfügbar. ADA wurden bislang bei Patienten mit Secukinumab, Ixekizumab und Brodalumab detektiert. Hierbei konnten neutralisierende ADA bei Secukinumab und Ixekizumab nachgewiesen werden. Im Rahmen der 52-wöchigen klinischen Psoriasis-Studien wurden bisher keine neutralisierenden ADA unter Brodalumab nachgewiesen. Ein klinischer Wirkverlust infolge ADA konnte bislang nur für Ixekizumab demonstriert werden; dies betrifft <2 % der behandelten Patienten. Für eine zuverlässige Bewertung der klinischen Relevanz neutralisierender ADA bei IL-17-Inhibitoren in der Therapie der Psoriasis sind weitere Daten erforderlich.

IL-17-Inhibitoren und Candida-Infektionen

IL-17A spielt eine wichtige Rolle im Rahmen der Immunantwort gegen Candida-Spezies. Pilzinfektionen wurden bei etwa 2,5 % der mit Brodalumab behandelten Patienten beobachtet im Vergleich zu 1,0 % der Patienten unter Placebo. Demgegenüber ermittelten Saunte und Kollegen eine Rate an Candida-Infektinen für Secukinumab und Ixekizumab von 1,7 bzw. 3,3 % (Placebo 0,3 %). Bei Bimekizumab treten orale Candida-Infektionen bei 7,3 % der Patienten auf. Damit ist die Infektionsrate unter IL-17-Inhibitoren zwar leicht erhöht, allerdings ist die Mehrzahl aller Infektionen als leicht bis moderat eingestuft worden. Für Screening und Behandlung von Candida-Infektionen unter IL-17-Inhibitoren bietet sich der Algorithmus nach Saunte und Kollegen an.

Fazit

• Die Psoriasis vulgaris ist eine chronisch entzündliche Hauterkrankung, die mit einer hohen Morbidität verbunden ist.
• Die Erkrankung weist oft zahlreiche physische und psychische Komorbiditäten auf.
• Psoriasis-Patienten erfahren häufig eine soziale Stigmatisierung.
• Die leichte Psoriasis vulgaris wird topisch behandelt; hier hat sich v. a. die fixe Kombination aus Calcipotriol und Betamethason bewährt.
• Eine proaktive Erhaltungstherapie mit Calcipotriol/Betamethason-Sprühschaum kann die Rezidivrate senken.
• Bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis sollte eine systemische Therapie erfolgen.
• Für die moderne Immuntherapie stehen zahlreiche Wirkstoffe zur Verfügung, darunter die IL-23-Inhibitoren Risankizumab, Tildrakizumab und Guselkumab sowie die IL-17-Inhibitoren Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab und Bimekizumab.
• Diese Wirkstoffe lindern Hautläsionen und verbessern die Lebensqualität von Psoriasis-Patienten.

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