Epidemiologie und sozioökonomische Relevanz

Die deutsche Rückenschmerzstudie konnte zeigen, dass mindestens 85 % der Bevölkerung mindestens einmal in ihrem Leben unter Kreuzschmerzen leiden. Des Weiteren sind Kreuzschmerzen mit anderen Beschwerden wie Schlafstörungen und bronchopulmonalen oder kardiovaskulären Symptomen assoziiert. Rückenschmerzen sind darüber hinaus eine der teuersten Erkrankungen in Industrienationen: Ihr Anteil an den gesamten Krankheitskosten in Deutschland betrug im Jahr 2008 11,2 %. Das ist nicht zuletzt darauf zurückzuführen, dass Kreuzschmerzen schon seit längerer Zeit die häufigsten Anlässe für Arbeitsunfähigkeit und Rehabilitationsmaßnahmen darstellen. In Bezug auf vorzeitige Berentungen belegen in den letzten Jahren Pathologien des muskuloskelettalen Systems den zweiten Platz hinter psychischen Erkrankungen. Darüber hinaus zeigen Rückenschmerzen leider eine starke Tendenz zur Chronifizierung und damit zur langfristigen und oft irreversiblen Beeinträchtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit.

Unspezifischer versus spezifischer Rückenschmerz

In Wissenschaft und Leitlinien wird zwischen spezifischen und unspezifischen Rückenschmerzen unterschieden. Unspezifische Rückenschmerzen geben definitionsgemäß keine Hinweise auf eine spezifisch zu behandelnde Ursache und gelten als selbstlimitierend. Sie stellen damit eine Ausschlussdiagnose dar. Dennoch besteht bei Vorliegen von psychosozialen („yellow flags”) und arbeitsplatzbezogenen Risikofaktoren („blue flags/black flags”) eine erhöhte Gefahr für eine Chronifizierung. Depressivität sowie ein ausgeprägtes Schon- und Angstvermeidungsverhalten sind dabei klassische „yellow flags”. „blue flags” beschreiben die subjektiv empfundenen Belastungen am Arbeitsplatz (physisch oder psychosozial), während „black flags” objektiv messbar sind. Das Vorliegen dieser Risikofaktoren stellt damit einen akuten Aufklärungs- und Handlungsbedarf dar! Spezifische Rückenschmerzen hingegen sind definiert als Schmerzen mit meist eindeutiger somatischer Ursache, die mit gezielten therapeutischen Maßnahmen positiv beeinflusst werden können. Ein klassisches Beispiel für diese Entität ist der Bandscheibenvorfall. Somatische und biomechanische Risikofaktoren, auf die im Verlauf der Fortbildung noch näher eingegangen wird, begünstigen die Entstehung.

Unspezifischer Rückenschmerz

Diagnostik

Im Vordergrund der Diagnostik steht die Anamnese und eine gründliche körperliche Untersuchung. Bildgebende Verfahren und Labordiagnostik werden in der Leitlinie nicht routinemäßig empfohlen. Die Indikation für eine Bildgebung soll demnach erst dann überprüft werden, wenn anhaltende oder progrediente Rückenschmerzen vorliegen, die vier bis sechs Wochen leitliniengerecht behandelt wurden. Eine Laboruntersuchung soll nur dann erfolgen, wenn Hinweise auf gefährliche Verläufe oder andere schwere Pathologien bestehen. Cave: Wichtig ist hier der Hinweis, dass trotz des oft selbstlimitierenden Verlaufes zum einen eine gründliche Abklärung der Risikofaktoren für eine Chronifizierung erfolgen muss und zum anderen die Abgrenzung gegenüber dem spezifischen Rückenschmerz in der Praxis nicht immer einfach ist. Erstmalig auftretende spezifische Rückenschmerzen werden mit dem leitliniengerechten Vorgehen zumindest anfänglich sehr oft als unspezifischer Rückenschmerz gewertet, wenn (noch) keine eindeutigen Zeichen einer spezifischen Ursache vorliegen (z. B. radikuläre Ausstrahlung, isolierter Facettendruckschmerz etc.). Erfolgt dann eine gezielte Abklärung erst nach mehreren Wochen oder Monaten, kann eine spezifische Diagnostik und Therapie hierdurch stark verzögert werden. Dies kann nicht nur eine unnötige Verlängerung der Leidenszeit für den Patienten bedeuten, sondern auch die Entstehung eines sog. Schmerzgedächtnisses und damit eine Chronifizierungstendenz begünstigen. Es empfiehlt sich daher, trotz der oft eher verharmlosenden Darstellung des unspezifischen Rückenschmerzes bei der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gründlich und patientenorientiert vorzugehen und auch beim Verdacht auf somatische und strukturelle Ursachen die Indikation zur weiterführenden Diagnostik und spezifischen Therapie großzügig zu stellen. Die Anwendung der Leitlinien sollte nicht dazu führen, dass keine patientenzentrierte Versorgung mehr stattfindet, die die individuellen Beschwerden und Bedürfnisse des Patienten beachtet. Auch dürfen wir den Blick für funktionelle und strukturelle Zusammenhänge nicht verlieren.

Therapie

Auch bei der Therapie des unspezifischen Rückenschmerzes werden gängige therapeutische Maßnahmen wie Ergotherapie und Kinesiotaping nicht empfohlen. Für Manipulation und Akupunktur wird eine neutrale „Kann”-Empfehlung ausgesprochen. Wenn akute starke Schmerzen vorliegen, soll auf intravenös, intramuskulär oder subkutan zu applizierende Analgetika, Glukokortikoide oder Mischinfusionen verzichtet werden. Interferenzstromtherapie und medizinische Hilfsmittel sollen ebenfalls nicht angewendet werden. Was empfiehlt die Leitlinie stattdessen? Aufklärung und Motivation des Patienten zu einer gesunden Lebensführung stehen im Fokus. Hierzu gehört auch die Beibehaltung körperlicher Aktivitäten. Generell soll auf die Anwendung von chronifizierungsfördernden medizinischen Verfahren verzichtet werden. Die Zurückhaltung der Leitlinie in Bezug auf diagnostische und therapeutische Maßnahmen wird zum einen mit dem selbstlimitierenden Verlauf begründet, zum andern damit, dass sowohl die Betroffenen als auch das Gesundheitssystem dadurch weniger belastet würden. Des Weiteren wird davon ausgegangen, dass eine intensivierte Diagnostik zu einer verstärkten Fixierung des Betroffenen auf seine Beschwerden führt und somit eine Chronifizierung fördert.

Spezifischer Rückenschmerz

Pathophysiologie und Definitionen

Degenerative Krankheitsbilder, die sich unter dem Oberbegriff „spezifischer Rückenschmerz” zusammenfassen lassen, weisen in ihrer Entstehung oft ähnliche Pathomechanismen auf. Die mechanische Belastung der Wirbelsäule, deren Statik und Form (z. B. Rundrücken, Skoliose etc.) sowie die genetische Prädisposition sind individuell unterschiedlich, stellen aber die Basis der Pathogenese dar. Beide Faktoren bedingen im Laufe des Lebens einen Verlust des Flüssigkeitsgehaltes und der Elastizität des Nucleus pulposus (Gallertkern). Durch den Höhenverlust kann es zu einer Vorwölbung des Anulus fibrosus (Faserring) und einer Verlagerung des Nucleus pulposus einer sog. Protrusion (Vorwölbung) kommen. Kommt es darüber hinaus zu Einrissen, kann Bandscheibengewebe aus dem Anulus fibrosus austreten; man spricht dann von einem Bandscheibenvorfall beziehungsweise -prolaps. Ist das Bandscheibengewebe vollständig von der Bandscheibe separiert, liegt ein Diskussequester vor. Dies führt zu biomechanischen Veränderungen. Die beiden Wirbelkörper, die durch die Bandscheibe verbunden werden, können sich stärker gegeneinander verschieben, was zu vermehrten sogenannten Wackelbewegungen oder auch segmentalen Mikroinstabilitäten führt. Die erhöhte Instabilität und die damit assoziierten erhöhten Scherkräfte begünstigen die weitere Bandscheibendegeneration und erhöhen die Belastung auf die anderen passiven Stabilisatoren wie Zwischenwirbelgelenke (Facettengelenke) und Bänder. Spondylarthrose (Arthrose der kleinen Wirbelgelenke), Osteochondrose (Verschleiß an Knochen und Knorpel) und Spondylolisthese (Wirbelgleiten) können die Folge sein. Es kommt zu kompensatorischen ossären und ligamentären Hypertrophien, die schließlich zu einem (lumbalen) Facettengelenksyndrom, einer Enge der Neuroforamina (Austrittspunkte der Spinalnerven) und/oder einer Spinalkanalstenose führen können.

Biomechanik der Bandscheibe

Der Gallertkern besitzt aufgrund des hohen Gehaltes an Glykosaminoglykanen ein hohes Wasserbindungsvermögen, wodurch ein Quellungsdruck entsteht, der den Anulus fibrosus unter Spannung setzt. Die im Stehen oder Sitzen verursachte axiale Druckbelastung auf den Nucleus pulposus führt zu einer Verlagerung von Flüssigkeit nach außen („Auspressen”). Konsekutiv kommt es zu einer Abflachung der Bandscheiben, was mit einem Körpergrößenverlust um bis zu 2,5 cm im Tagesverlauf (je nach Alter und Größe der Person) einhergeht. Dieser Effekt nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab, da der Flüssigkeitsgehalt im Gallertkern sinkt. Nachts wird durch die Liegeposition eine Entlastung der Bandscheibe erreicht. Es kommt zur Rehydrierung des Nucleus pulposus. Der Wechsel von Be- und Entlastung und der damit einhergehende Ein- und Ausstrom von Extrazellulärflüssigkeit ist essenziell für die Ernährung des Diskus, da es sich um ein avaskuläres, bradytrophes Gewebe handelt. In welchen Körperpositionen herrscht nun der höchste Druck innerhalb der Bandscheibe? Zunächst einmal ist festzuhalten, dass der intradiskale Druck auch inliegender Position mit angewinkelten Beinen (sog. Stufenbettlagerung) nicht 0 MPa (Megapascal) beträgt. Verantwortlich hierfür ist unter anderem der auch in Ruhe herrschende Grundtonus der Rumpfmuskulatur und die natürliche elastische Spannung von Bändern und Sehnen. Werden nun die Beine abgeflacht, verdoppelt sich der Druck bereits. Durch Anheben des Oberkörpers kommt es erneut zu einer Verdoppelung des Druckes innerhalb der Bandscheibe. Die höchste intradiskale Belastung herrscht in nach vorne gebeugter Position mit zusätzlichem Tragen einer Last. Hierbei kommt es zu einer enormen Beanspruchung durch Zugkräfte im dorsalen Bereich der Bandscheibe, während ventral die Druckbelastung vorwiegt. Erwähnenswert ist zudem, dass auch eine aufrechte Sitzposition mit einer recht hohen Belastung einhergeht.

Therapie des lumbalen Bandscheibenvorfalles

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie hat eine eigene Leitlinie zur Behandlung der lumbalen Radikulopathie veröffentlicht. In der Akutphase (null bis drei Wochen) sollte bei Fehlen von neurologischen Ausfallerscheinungen („red flags”) eine konservative Therapie gewählt werden. Diese kann die Gabe von Analgetika und Muskelrelaxanzien sowie die Anwendung von manuellen oder Infiltrationstherapien enthalten. Ruhigstellung in Form von Bettruhe oder Stufenbettlagerung sollte eher vermieden werden. Der Patient profitiert mehr davon, aktiv zu bleiben. Bei subakuten Schmerzen (vier bis zwölf Wochen) kann die konservative Therapie mit Reha-Maßnahmen ergänzt werden. Auch die operative Therapie zeigt in diesem Stadium noch gute Ergebnisse. Besteht der Schmerz über zwölf Wochen, liegt ein chronisches Stadium vor. Therapeutische Ziele sind hier die Vermeidung einer Langzeitmedikation und additiv das Erstellen multidisziplinärer Behandlungsprogramme. Operationen bringen aufgrund der bereits eingetretenen Chronifizierung meist keine guten Langzeitergebnisse mehr.

Diskogenes Lumbalsyndrom und osteochondrosis Vertebralis

Das diskogene Lumbalsyndrom beschreibt einen belastungsabhängigen, häufig pseudoradikulären Schmerz, der durch Abnutzung der Bandscheibe und des angrenzenden Wirbelkörpers entsteht. Infolge der Rissbildungen innerhalb des Anulus fibrosus können Nervenfasern und Gefäßendigungen einsprossen, die dazu führen, dass bei der Osteochondrose auch ohne Kompression von spinalen Nervenwurzeln ausstrahlende (pseudoradikuläre) Schmerzen ausgelöst werden können. Da Schmerzen über sympathische Fasern geleitet werden, beklagen Patienten oft auch abdominelle Symptome wie Verdauungsbeschwerden. Bei Verdacht auf ein diskogenes Lumbalsyndrom sollte eine MRT durchgeführt werden, eine lumbale Diskografie wird nicht empfohlen.

Spondylarthrose und degenerative Spinalkanalstenose

Aufgrund der zunehmenden Fibrosierung der Bandscheibe sind Bandscheibenvorfälle ab dem 50. Lebensjahr, je nach genetischer Prädisposition, eher selten. Es treten stattdessen knöcherne, knorpelige und ligamentäre Umbauprozesse in den Vordergrund, die sowohl die Neuroforamina, in denen die Spinalnerven verlaufen, als auch den Spinalkanal komprimieren können. Häufigste Lokalisation ist die LWS mit 62 %. Dies ist auf die biomechanisch ungünstige Lordose und auf die hohe Druckbelastung durch das Körpergewicht zurückzuführen. Die Symptome können dabei denen eines Bandscheibenvorfalles sehr ähnlich sein: Rückenschmerzen, ausstrahlende Beinschmerzen, Taubheitsgefühle bis hin zu Lähmungen und Blasen- und Mastdarmstörungen sind möglich. Während Beinschmerzen beim Bandscheibenvorfall jedoch häufig einer spezifischen Nervenwurzel zugeordnet werden können, ist dies bei degenerativer Genese meist nicht möglich, weil sich die Prozesse an mehreren Segmenten manifestieren. Man spricht dann von pseudoradikulären Schmerzen. Auch der eher langsame und zunehmende Verlauf über mehrere Monate und sogar Jahre kann hier im Gegensatz zum akuten Schmerzeintritt und Funktionsverlust beim Bandscheibenvorfall als Hinweis dienen. Durch Flexion der Wirbelsäule können Patienten mit degenerativen Engpässen den Spinalkanal und die Neuroforamina oft erweitern. Deswegen wird in der Regel das Sitzen in nach vorne gebeugter Haltung gegenüber dem Liegen präferiert. Nach längerer Gehstrecke können außerdem Schmerzen und Sensibilitätsstörungen auftreten, die als Claudicatio spinalis bezeichnet werden. Auch wenn degenerativ bedingte Rücken- und Beinschmerzen zumeist erst in einem höheren Alter auftreten, sollten sie auch bei jüngeren, sportlichen Patienten differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden.

Therapie der Spondylarthrose und des Facettensyndroms

Im Vordergrund steht die symptomatische Behandlung. Hierzu kann bei ausreichender Erfahrung der Einsatz einer Ultraschall- oder Fluoroskop-gestützten, diagnostischen Facettengelenksinfiltration erwogen werden. Alternativ ist auch die orale Gabe von nicht steroidalen Antirheumatika indiziert, um eine Abschwellung im Bereich der entzündeten Gelenke zu erwirken. Aber auch eine manuelle Therapie im Bereich der Muskulatur kann im Akutstadium die Schmerzen des Patienten reduzieren.

Myogelosen

Myofasziale Dysfunktionen wie Myogelosen haben ebenfalls Eingang in die Leitlinie zum spezifischen Rückenschmerz gefunden. Myogelosen sind definiert als umschriebene tastbare Areale mit erhöhter Muskelspannung (tastbare „Knoten”) im Verband der Muskulatur. Ähnlich wie bei degenerativen Prozessen bestehen häufig pseudoradikuläre Schmerzen (typische Ausstrahlung der Myogelosen, die dann als sogenannte Triggerpunkte bezeichnet werden, in Schmerzareale – Projektion). In der Bildgebung findet sich jedoch häufig kein (ausreichendes) Korrelat. Liegt diese Befundkonstellation vor, können Myogelosen ein potenzieller Auslöser sein. Diese Triggerpunkte entstehen aufgrund von muskulärer Überbelastung oder Fehlinnervation (neurogen, z. B. bei Reizung einer Nervenwurzel) und manifestieren sich häufig zervikothorakal (Necken-Schulter-Bereich) oder lumbal-paravertebral und gluteal. Therapeutisch bestehen vielfältige Möglichkeiten, um einem Fortschreiten der Chronifizierung entgegenzuwirken: Massagen, Stoßwellen- und Infiltrationstherapien stehen zur Verfügung. Gerade im (Profi-)Sportbereich wird häufig auf die Infiltrationstherapie zurückgegriffen. Hierzu können zum Beispiel pflanzlich basierte Multikomponentenpräparate mit Lokalanästhetika wie Mepivacain 2 % oder Ropivacain 1 % angewendet werden. Die Studienlage ist vorzeigbar: Für das Multikomponentenpräparat Tr14 konnten signifikante, regulatorische Wirkungen bei der Genexpression in Entzündungsprozessen nachgewiesen werden. Schon länger ist bekannt, dass hierbei sowohl antiinflammatorische Zytokine wie TGF-ß stimuliert werden als auch proinflammatorische Zytokine (TNF-α, IL-1, IL-8) inhibiert werden. Zur dauerhaften Therapie und Rezidivprophylaxe sind aktive Beübung und Trainingsinhalte unabdingbar. Hierzu gehören ein propriozeptives Training im Rahmen einer intermuskulären Koordination inklusive einer segmentalen Stabilisation.

Fazit

• Unabhängig von den Empfehlungen der Leitlinie ist es wichtig, das Beschwerdebild des Patienten individuell zu evaluieren und darauf aufbauend den passenden Therapiepfad einzuschlagen. Es reicht nicht bei jedem Patienten aus, ausschließlich an seine Eigenverantwortung zu appellieren und sein Gesundheitsbewusstsein zu fördern.
• Präsentiert sich ein Patient mit akuten Rückenschmerzen, die auch mobilitätseinschränkend sind, empfiehlt es sich, wie folgt vorzugehen: In der Akutbehandlung kann neben einer manuellen Therapie zur Lösung von Blockaden auch eine kurzzeitige orale Schmerzmedikation oder eine Infiltration sinnvoll sein, da sie das Beschwerdebild häufig rasch verbessern und die Arbeitsfähigkeit und Möglichkeit des Patienten zur aktiven Beübung wiederherstellen können. Zusätzlich muss der Patient jedoch über mögliche Ursachen und die Bedeutung der Eigenaktivität aufgeklärt werden.
• Sobald durch passive Maßnahmen eine ausreichende Schmerzreduktion erreicht wurde, kann und sollte nach Durchführung einer funktionellen Untersuchung (zur Identifikation der vorliegenden Defizite und Dysbalancen) mit der Übungsbehandlung begonnen werden. Hierbei werden muskuläre Dysbalancen reduziert und individuelle Bewegungseinschränkungen verbessert. Die verordnete Physiotherapie sollte primär dem Erlernen von Eigenübungen dienen, die der Patient im Anschluss an die Behandlung mehrmals wöchentlich (optimalerweise vier- bis fünf-mal pro Woche) zu Hause durchführen muss, um ein nachhaltiges Therapieergebnis zu erzielen. Dies sollte von Anfang an mit dem Patienten kommuniziert werden, um eine iatrogene Fixierung und damit die Gefahr der Chronifizierung zu minimieren.
• Zur Rezidivprophylaxe ist es wichtig, dass der Patient die erlernten Verhaltensweisen in seinen Alltag integriert (z. B. rückenschonendes Heben). Supplementär kann die Teilnahme an Rückensportgruppen sowie das Erlernen von spezifischen Dehnungs- und Selbstmobilisations-techniken sinnvoll sein.

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