Einführung

Eine Herzinsuffizienz hat sich in den letzten Jahren als der häufigste Grund für eine Hospitalisierung von älteren Menschen etabliert. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an. Herzklappenerkrankungen sind häufig mit einer Herzinsuffizienz assoziiert und können die Prognose der Patienten erheblich verschlechtern. Auch hier findet sich die höchste Morbidität bei älteren Menschen ab dem 75. Lebensjahr. Herzinsuffiziente Patienten mit einer Mitral- oder Trikuspidalklappeninsuffizienz können mit einer modernen leitliniengerechten medikamentösen Therapie oft nicht suffizient behandelt werden. Der chirurgische Klappenersatz ist mit einem hohen perioperativen Risiko assoziiert. Deshalb wurden interventionelle Techniken, wie die Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) und der interventionelle Ersatz einer Trikuspidalklappe eingeführt, um die Versorgung mit einer gleichzeitig hohen Anwendungssicherheit weiter zu verbessern. In dieser Fortbildung werden die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit einer Herzinsuffizienz dargestellt, die gleichzeitig auch an einer relevanten Insuffizienz der Mitral- oder Trikuspidalklappe erkrankt sind.

Diagnostik und Einteilung der Herzinsuffizienz

Zur Diagnose der Herzinsuffizienz hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) einen Algorithmus veröffentlicht. Bei einem Verdacht auf Herzinsuffizienz wird zunächst das Vorliegen von klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren überprüft, wie zum Beispiel Typ-2-Diabetes, Hypertonie, Hypercholesterinämie und Nikotinabusus, sowie zusätzliche spezielle Risikofaktoren für Herzinsuffizienz, wie Übergewicht oder vorangegangene kardiotoxische Chemotherapie. Danach werden Symptome und/oder Zeichen einer Herzinsuffizienz untersucht (z. B. Lungenstauung, Ödeme, Hepatomegalie, dritter Herzton) und ein EKG durchgeführt. Jede Auffälligkeit im EKG kann auf das Vorliegen einer Herzinsuffizienz hindeuten. Im Idealfall werden dann die Konzentrationen von N-terminales pro Brain natriuretisches Peptid (NT-proBNP) oder Brain natriuretisches Peptid (BNP) im Blut bestimmt. Bei NT-proBNP-Konzentrationen ≥125 pg/ml oder BNP-Konzentrationen ≥35 pg/ml und/oder einem starken klinischen Verdacht auf eine Herzinsuffizienz sollte unmittelbar eine echokardiografische Untersuchung erfolgen, um die Erkrankung zu bestätigen, Hinweise auf die Ätiologie zu erhalten und mit der Messung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF, EF) den Phänotyp der Herzinsuffizienz zu definieren. Eine Ejektionsfraktion ≤40 % kennzeichnet die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), eine EF von 41 bis 49 % die Herzinsuffizienz mit mäßig reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF), und bei einer EF ≥50 % liegt eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) vor. Nach dieser Zuordnung sollte sofort die Therapie eingeleitet werden. Die Echokardiografie ist notwendig, weil Symptome und Zeichen der Herzinsuffizienz bei HFrEF und HFpEF vergleichbar sind und keine für die Therapie relevante Differenzierung erlauben. Bei der Echokardiografie sollten immer linke und rechte Herzhälfte untersucht werden. Gerade bei den Patienten mit einer HFpEF kann es sehr häufig zu einer schnellen Dilatation des linken Vorhofes, zu einer begleitenden pulmonalen Hypertonie und auch zu einer sekundären Rechtsherzbelastung mit Rechtsherzinsuffizienz kommen. Bei komplex kranken und älteren Patienten mit verschiedenen Komorbiditäten sind zudem Parameter zur Abschätzung der Nieren- und Leberfunktion sowie einer möglichen Volumenüberladung wichtig. Ein sinkender Hämatokritwert kann ein Hinweis auf eine Überwässerung sein, bei einer schweren Rechtsherzinsuffizienz können durch Kongestion auch Leber- und Nierenwerte ansteigen.

Leitliniengerechte Behandlung der Herzinsuffizienz

Da die AV-Klappeninsuffizienzen häufig mit einer Herzinsuffizienz assoziiert sind, ist nach aktuellem Stand vor einer interventionellen Behandlung der Klappen zunächst die leitliniengerechte Behandlung der Herzinsuffizienz angezeigt. Therapieziele der Medikation sind die Reduktion von Mortalität und Morbidität, weniger Krankenhausaufenthalte und eine bessere Lebensqualität. Abhängig vom bestehenden Phänotyp der Herzinsuffizienz empfehlen die ESC-Leitlinien eine evidenzbasierte medikamentöse Therapie. Bei einer HFpEF besteht diese aus den Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitor (SGLT-2-Inhibitoren) Dapagliflozin oder Empagliflozin und zusätzlich Diuretika bei Zeichen einer Volumenüberladung. Essenziell ist zudem die ätiologische Aufarbeitung der HFpEF, um weitere therapeutische Maßnahmen einzuleiten. Kardiovaskuläre und nicht kardiovaskuläre Komorbiditäten oder eine Speichererkrankung sind adäquat zu behandeln. Bei Patienten mit einer HFmrEF gibt es Klasse-I-Empfehlungen für SGLT-2-Inhibitoren und Diuretika sowie Klasse-IIB-Empfehlungen für Angiotensin-Converting-Enzym-(ACE-)Inhibitoren, Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI), Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist (MRA) und Betablocker. Basierend auf den Ergebnissen der FINEARTS-HF-Studie wird damit gerechnet, dass in naher Zukunft der nicht steroidale Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist Finerenon in die Therapieempfehlungen für Herzinsuffizienzpatienten mit erhaltener und mäßig reduzierter Ejektionsfunktion aufgenommen wird. Bei einer HFrEF besteht die medikamentöse Therapie wie bei der HFmrEF aus einer Vierfachtherapie bestehend aus SGLT-2-Inhibitor, ACE-Inhibitor oder ARNI, MRA und Betablocker. Bei einer HFrEF haben alle vier Substanzen eine gleichberechtigte Klasse-IA-Empfehlung. Die Behandlung sollte möglichst schnell begonnen werden und die Auftitration möglichst innerhalb von vier Wochen parallel erfolgen. Zusätzlich zur Vierfachtherapie empfehlen die Leitlinien bei einer HFrEF weitere Maßnahmen, die an entsprechende Bedingungen geknüpft sind. Diuretika haben einen rein symptomverbessernden Stellenwert, ergänzend zum Betablocker ist Ivabradin eine Option für Patienten mit Sinusrhythmus und hoher Herzfrequenz ≥70/min. Bei Unverträglichkeit einer Vierfachtherapie oder bei Verschlechterung der Herzinsuffizienz unter Vierfachtherapie sollte zusätzlich Vericiguat in der Therapie ergänzt werden. Bei Eisenmangel wird die Behandlung mit Eisencarboxymaltose empfohlen. Bei Vorhofflimmern erfolgt eine Antikoagulation und ggf. eine Pulmonalvenenisolation zur Stabilisierung des Sinusrhythmus und zur Reduktion der Vorhofflimmerlast. Unverändert gilt eine Klasse-I-Empfehlung zur prophylaktischen ICD-Implantation (Implantierbarer Cardioverter Defibrillator) bei ischämischer Kardiomyopathie (LVEF 35 % trotz mindestens dreimonatiger optimaler Therapie) und bei der nicht ischämischen Kardiomyopathie etwas abgestuft als Klasse-II-Empfehlung. Für die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) gilt eine Klasse-I-Empfehlung für Patienten mit Linksschenkelblock ab einer QRS-Breite von 150 ms und Sinusrhythmus. Bei der Implantation der Sonden für ICD und CRT ist darauf zu achten, dass diese nicht unter Spannung platziert werden, um negative Auswirkungen auf die Klappenfunktion zu vermeiden. Neu in die Leitlinien aufgenommen wurden die Optionen eines chirurgischen Klappenersatzes (SAVR) oder einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) bei einer Aortenstenose und einer Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) bei Patienten mit relevanter sekundärer Mitralklappeninsuffizienz. Die Entscheidung über Klappenersatz oder -reparatur obliegt dem Herzteam. Im Vorfeld sollte, falls erforderlich, eine koronare Revaskularisation erfolgen und eine optimale Pharmakotherapie initiiert werden, einschließlich der Implantation eines CRT, falls indiziert.

Herausforderungen bei der Umsetzung der Herzinsuffizienztherapie

Aktuell bestehen die Herausforderungen auf dem Gebiet der Herzinsuffizienz nicht in der fehlenden Evidenz für die Therapie, sondern es liegt ein großes Problem darin, die erbrachte Evidenz in den klinischen und praktischen Alltag zu implementieren. In der multinationalen Beobachtungsstudie EVOLUTION-HF wurden Therapieeinleitung, Titration und Beendigung einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie bei insgesamt 266.589 Patienten dokumentiert, die wegen einer HFrEF hospitalisiert waren. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Klinik hatten zum Beispiel in Japan 60 % der Patienten den SGLT-2-Inhibitor Dapagliflozin und Sacubitril/Valsartan (ARNI) und 80 % waren mit ACE-Hemmer, Betablocker und MRA anbehandelt. Im Beobachtungsverlauf nahmen die Prozentzahlen kontinuierlich zu und lagen nach einem Jahr bei nahezu 100 %. In den USA lag die Quote der mit Dapagliflozin behandelten Patienten nach Klinikentlassung nur bei 20 % und bei ARNI bei etwa 40 %. Hier dauerte es auch wesentlich länger, bis die leitliniengerechte Vierfachtherapie vollständig implementiert war. Auch bei der Titration bis zur Zieldosis und der Beibehaltung der Therapie zeigten sich erhebliche Unterschiede zwischen den Ländern. Die Erreichung der Zieldosis und die Therapietreue waren für den SGLT-2-Inhibitor besonders gut. Die Titration bei ARNI, ACE-Hemmer, Betablocker und MRA dauerte nicht nur länger, sondern die Zieldosen konnten nach einem Jahr in den einzelnen Ländern auch nur in 10 bis maximal 40 % der Fälle erreicht werden. Zudem zeigten die Daten, dass bei einem relevanten Anteil der Patienten Medikamente auch nicht weiterverordnet wurden. Es gibt also ein erhebliches langfristiges Umsetzungsproblem bei der Therapie der Patienten mit einer HFrEF. Mögliche Gründe dafür, dass prognoseverbessernde Zieldosierungen nicht erreicht werden können, sind neben Hypotonie und reduzierter Nierenfunktion mit Hyperkaliämie auch, dass nicht an die notwendige Auftitrierung gedacht wird und dass der Patient nicht entsprechend über die Notwendigkeit und den Nutzen der Therapie geschult ist.

Stellenwert von AV-Klappenvitien bei der Herzinsuffizienz

Bei der echokardiografischen Untersuchung zur Bestimmung des Phänotyps der Herzinsuffizienz wird nicht nur die Ejektionsfraktion bestimmt, sondern es werden auch die Herzklappen dargestellt und deren Funktion überprüft. Etwa ein Drittel der Patienten mit einer Herzinsuffizienz hat eine relevante Mitralklappeninsuffizienz, und 30 bis 50 % haben zusätzlich eine schwerwiegende Trikuspidalklappeninsuffizienz. Bei der funktionellen Insuffizienz kommt es aufgrund einer Dilatation der Kavitäten und des Anulus zu einer Insuffizienz. Durch die Klappeninsuffizienz wird die Dilatation im Sinne eines Circulus vitiosus weiter verstärkt. Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienzen verursachen eine Vielzahl verschiedener Symptome, die häufig durch die zugrunde liegende Linksherzerkrankung verstärkt werden. Bei der Mitralklappeninsuffizienz besteht häufig eine Belastungsdyspnoe, und es sind Zeichen der pulmonal-venösen Stauung sichtbar. Arrhythmien und Tachykardie sowie eine Gewichtszunahme sind weitere Symptome. Bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz besteht zu über 85 % eine funktionelle Genese, und das Krankheitsbild wird zu über 90 % ebenfalls durch die zugrunde liegende Linksherzerkrankung geprägt. Die Prävalenz ist deutlich altersabhängig. Frauen sind von einer Trikuspidalklappeninsuffizienz häufiger als Männer betroffen. Das typische Alter der Patienten liegt zwischen 70 und 75 Jahren, und es besteht parallel eine HFpEF. Bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz liegen neben Abgeschlagenheit und Fatigue als Symptome häufig periphere Ödeme vor; in fortgeschrittenen Stadien entwickeln sich Zeichen der abdominellen venösen Kongestion wie Niereninsuffizienz mit kardiorenalem Syndrom, Hepatosplenomegalie, Anorexie, gastrointestinale Beschwerden und auch ein Ascites. Patienten mit einer Herzinsuffizienz und einer Trikuspidalklappeninsuffizienz haben vergleichbare Symptome, die durch die Kombination beider Erkrankungen potenziert werden. Herzinsuffizienz und AV-Klappeninsuffizienz müssen deshalb gemeinsam betrachtet und ganzheitlich behandelt werden. Eine mittelschwere oder schwere Mitralklappeninsuffizienz ist bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz unabhängig von der Ejektionsfraktion mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Bei einer reduzierten Ejektionsfraktion (<50 %) ist das Mortalitätsrisiko größer als bei einer erhaltenen Ejektionsfraktion (≥56 %). In der BIOSTAT-HF-Studie wurde untersucht, wie sich der Schweregrad einer Mitralklappeninsuffizienz entwickelt, wenn Patienten mit einer Herzinsuffizienz leitliniengerecht medikamentös (GDMT, Guideline Directed Medical Treatment) behandelt werden. Bei 462 Patienten mit einer moderaten bis schwerwiegenden Mitralklappeninsuffizienz verbesserte sich die Insuffizienz nach Beginn der GDMT in 42 % der Fälle, während bei 58 % der Patienten auch die optimale leitliniengerechte Therapie eine Mitralklappeninsuffizienz nicht relevant verbessern kann. Bei 560 Patienten, die zu dem Zeitpunkt der Untersuchung keine moderate oder schwerwiegende Mitralklappeninsuffizienz hatten, gab es bei 16 % unter der GDMT eine Verschlechterung und bei 84 % keine Veränderungen beim Schweregrad der Mitralklappeninsuffizienz. Wenn zum Zeitpunkt der Initiierung der GDMT bereits eine relevante Klappenundichtigkeit vorliegt, dann ist die Wahrscheinlichkeit fast siebenfach erhöht, dass das auch so bleibt. Bei den 16 % der Patienten mit Herzinsuffizienz, die trotz Beginn einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie eine signifikante Mitralklappeninsuffizienz entwickeln, ist das Risiko, innerhalb eines Jahres wegen einer kardialen Dekompensation hospitalisiert zu werden oder zu versterben, nahezu doppelt so hoch wie bei Patienten ohne Mitralklappeninsuffizienz. Somit sollte auch unter GDMT regelmäßig eine echokardiografische Kontrolle nicht nur der Herzfunktion, sondern auch der Klappenfunktion erfolgen. Auch die Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz durch moderne Transkatheterverfahren hat Auswirkungen auf die medikamentöse Therapie. Eine retrospektive Analyse von 810 Patienten des EuroSMR-Registers hat gezeigt, das nach einer Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) der Mitralklappe in 38 % der Fälle die leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie weiter implementiert und auftitriert werden konnte. Das zweithäufigste AV-Klappenvitium bei Patienten mit einer Herzinsuffizienz ist die Trikuspidalklappeninsuffizienz. Sie tritt in isolierter Form bei HFpEF-Patienten besonders häufig auf. Ein Drittel der Patienten mit einer HFpEF hat eine moderate bis schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz, und diese Patienten haben auch ein besonders hohes Risiko, ein Vorhofflimmern zu entwickeln. Je schwerer die Klappeninsuffizienz, desto schlechter die Prognose. Zusammenfassend bleibt somit festzuhalten, dass für alle Patienten mit einer Herzinsuffizienz und einer relevanten Mitral- oder Trikuspidalklappeninsuffizienz nach den aktuellen Leitlinien zunächst die Einleitung oder Optimierung der medikamentösen Therapie vorzunehmen ist. Bei Patienten mit einer Trikuspidalklappeninsuffizienz steht insbesondere die Herstellung einer Euvolämie mit (intravenöser) Diuretika und einem guten Volumenmanagement im Vordergrund. Zudem ist eine Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern und HFrEF anzustreben.

Diagnostik von AV-Klappenvitien bei Herzinsuffizienz

Die transthorakale Echokardiografie (TTE) hat eine zentrale Rolle in der Diagnostik von AV-Klappeninsuffizienzen. Goldstandard für die Quantifizierung von Klappenvitien und für die Kategorisierung der Herzinsuffizienz ist die standardisierte 2-D-Echokardiografie inklusive des Gewebedopplers. Bei komplexen Fragestellungen kann die 3-D-Echokardiografie zusätzliche Informationen ergänzen. Die transösophageale Echokardiografie (TEE) ermöglicht eine exakte morphologische Darstellung der Klappen einschließlich des Halteapparates. Die Anatomie der Trikuspidalklappe und des rechten Ventrikels ist komplexer als die der Mitralklappe und des linken Ventrikels. Bei der TEE ist zu beachten, dass die Untersuchungsqualität der Trikuspidalklappe oft schlechter ist als bei der Darstellung der Mitralklappe. Die zentralen Parameter zur Graduierung der Klappeninsuffizienzen sind die berechnete Fläche des Regurgitationsjets („effective regurgitant orifice area“, EROA) mit der PISA-Methode („proximal isovelocity surface area“, PISA), die Vena contracta (VC) sowie das hieraus kalkulierte Regurgitationsvolumen. Weitere Hinweise liefert die Darstellung des Blutflusses in den Pulmonalvenen bei der Mitralklappeninsuffizienz und in den Lebervenen bei der Trikuspidalinsuffizienz, um eine systolische Flussumkehr oder einen Pendelfluss nachzuweisen. Computertomografie (CT) und kardiale Magnetresonanztomografie (cMRT) haben als alternative bildgebende Verfahren einen Stellenwert bei der anatomischen Evaluation für die Therapieplanung von Klappenvitien. Wichtig bei der echokardiografischen Untersuchung ist es, zusätzlich zu den Klappen in einer Zusammenschau alle vier Herzhöhlen in ihrer Funktion jeweils während der Systole und der Diastole zu beurteilen.

Herzinsuffizienz und Trikuspidalklappeninsuffizienz

Mindestens 40 % aller Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) haben eine relevante Trikuspidalklappeninsuffizienz. Diese kann sowohl Ursache als auch Folge der HFpEF sein. Erhöhte linksventrikuläre Füllungsdrücke bei einer HFpEF können über die postkapilläre Hypertension zu einer ventrikulären funktionellen Trikuspidalklappeninsuffizienz führen. Eine schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz kann über eine schwere Dilatation des rechten Ventrikels zu einer Behinderung der linksventrikulären Funktion führen und dadurch eine HFpEF verursachen. Durch die Echokardiografie können mehrere Mechanismen und Formen der Trikuspidalklappeninsuffizienz differenziert werden. Entzündliche Prozesse wie rheumatische Erkrankungen und Endokarditiden können zu Destruktionen und Perforationen der Klappensegel führen. Im Rahmen einer kardialen Amyloidose kommt es zu einem Koaptationsdefekt der ansonsten zarten Klappensegel. Bei einer systemischen Sklerose mit pulmonaler Hypertonie wird die Trikuspidalklappeninsuffizienz bei intakten Klappensegeln durch den erhöhten pulmonal-vaskulären Widerstand verursacht. Beim Hedinger-Syndrom handelt es sich um einen neuroendokrinen Tumor mit einer Sklerosierung und Fibrosierung der komplett akinetischen Klappensegel. Ein Morbus Barlow kann nicht nur die Mitralklappe, sondern auch die Trikuspidalklappe betreffen. Selten sind angeborene Defekte wie die Ebstein-Anomalie mit einer Verlagerung der Trikuspidalklappenebene in dem rechten Ventrikel. Zusätzlich können ICD- oder Schrittmacherelektroden mit der Funktion der Trikuspidalklappe interferieren. Ursache und Art der Klappenschädigung interferieren mit der potenziellen Therapie der Herzinsuffizienz. Bei einer mechanischen Zerstörung des Ventils macht eine medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz nur begrenzt Sinn, weil dadurch keine relevante Besserung zu erwarten ist. Bei den sekundären Insuffizienzen der Trikuspidalklappe werden zwei Entitäten unterschieden: Bei der ventrikulären Trikuspidalklappeninsuffizienz ist der rechte Ventrikel dilatiert, was zu einer ungünstigen Zugbelastung der Klappensegel führt und deren Beweglichkeit einschränkt. Dadurch können sich die Segel nicht mehr adäquat schließen. Die häufigere atriale Trikuspidalklappeninsuffizienz entsteht nahezu immer als Folge eines lange vorbestehenden Vorhofflimmerns, das zu einer Vergrößerung des Vorhofes und konsekutiv zur Dilatation des Klappen-Anulus führt. Die Erkrankung verläuft progredient, eine unbehandelte Klappeninsuffizienz führt zu einer chronischen rechtsventrikulären Volumenbelastung und Dilatation und letztendlich eigenständigen Schädigung des rechten Herzens. Für die Therapieplanung ist es wichtig, die genaue Anatomie und das tatsächliche Ausmaß der Klappenundichtigkeit zu bestimmen. Gerade bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz sind aktuell viele anatomische Variationen bekannt. Nicht alle Trikuspidalklappen sind z. B. wirklich trikuspide. Neben Formen mit vier Klappensegeln gibt es anatomische Variationen der Lage der Papillarmuskeln mit hieraus resultierender funktioneller Relevanz. Die Quantifizierung der Trikuspidalklappeninsuffizienz erfolgt wie bei der Mitralklappeninsuffizienz mit der PISA-Methode. Wir unterscheiden hier fünf Schweregrade. Die Grade massiv und torrential („sintflutartige“) wurden ergänzt, um im Bereich der hochgradigen TI zusätzlich differenzieren zu können und damit die Therapieentscheidung zu unterstützen. Entscheidend für den Erfolg einer Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur oder eines Klappenersatzes ist eine frühzeitige Identifizierung der Patienten, bevor irreversible Schäden am rechten und oder linken Ventrikel aufgetreten sind. In sehr fortgeschrittenen Stadien einer chronifizierten Rechtsherzinsuffizienz ist eine Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur nicht mehr erfolgversprechend, kann aber in einzelnen Fällen die Symptomatik verbessern. Um Patienten mit AV-Klappeninsuffizienzen frühzeitiger zu identifizieren und die für den Patienten wertvolle Zeit bis zu einer erfolgreichen Intervention zu verkürzen, ist der Aufbau von überregionalen Netzwerken mit einer guten Kommunikation zwischen behandelndem Kardiologen, Hausarzt und Interventionszentrum sehr sinnvoll. In den Interventionszentren werden die Patienten von einem erfahrenen Herzteam aus Kardiologen, Herzchirurgen, Bildgebungsexperten und spezialisierten Heart-Failure-Nurses vorbereitet, um für den Patienten die beste Therapieoption zu finden.

Herzinsuffizienz und Mitralklappeninsuffizienz

Bei den primären oder degenerativen Mitralklappeninsuffizienzen gibt es verschiedene Formen wie z. B. den Morbus Barlow, den „fibroelastic deficiency“-(FED-)Prolaps oder das degenerative „flail“ bei ausgerissenen Sehnenfäden. Eine primäre Mitralklappeninsuffizienz macht etwa 37 % aller therapierelevanten Mitralklappeninsuffizienzen aus. Häufiger – mit etwa 63 % – sind die sekundären Mitralklappeninsuffizienzen, wobei zwischen der atrialen und ventrikulären Form zu unterscheiden ist. Die atriale Mitralklappeninsuffizienz, bei der primär der Vorhof und dann sekundär der Anulus dilatiert, wird häufig unterdiagnostiziert. Diese Form betrifft vor allem Patienten mit einer HFpEF, ältere Patienten und Patienten mit langjährigem Vorhofflimmern. Patienten mit einer atrialen Mitralklappeninsuffizienz haben eine eingeschränkte Prognose. Sowohl primäre als auch sekundäre Formen der Mitralklappeninsuffizienz werden über anatomische Kriterien mithilfe der klassischen „Carpentier-Klassifikation“ kategorisiert. Sie spielt eine zentrale Rolle bei der Wahl einer geeigneten Therapie der Klappenvitien. Wie bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz sollte auch bei einer Mitralklappeninsuffizienz die Klappenmorphologie und das Ausmaß der Insuffizienz über verschiedene Parameter leitliniengerecht quantifiziert werden. Wichtig ist in dem Kontext eine Beurteilung der strukturellen Veränderungen des linken Ventrikels und des linken Atriums. Bei Patienten mit unklarer belastungsabhängiger Luftnot sollte differenzialdiagnostisch eine dynamische sekundäre Mitralklappeninsuffizienz in Erwägung gezogen werden, bei der die EROA unter Belastung zunimmt. In diesen Fällen ist die Messung des unter Belastung ansteigenden systolischen pulmonal-arteriellen Druckes (cPAP) mit einem Stressecho hilfreich. Ein cPAP-Anstieg >60 mmHg spricht für eine dynamische Mitralklappeninsuffizienz, die mit einer gesteigerten Mortalität assoziiert ist und zeitnah behandelt werden sollte.

AV-Klappentherapie bei Herzinsuffizienz

Die Behandlung einer Klappeninsuffizienz kann chirurgisch durch einen Austausch der erkrankten Klappe durch eine Ersatzklappe erfolgen oder wesentlich schonender durch eine interventionelle Segeltherapie, wie die Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER). Mittlerweile ist auch der interventionelle Klappenersatz als Therapieoption verfügbar. Durch die Segeltherapie wird die Koaptation der Klappen und damit der Klappenschluss verbessert. Zu den interventionellen Therapieverfahren liegen die Ergebnisse mehrerer aktueller kontrollierter Studien bei Patienten mit Herzinsuffizienz vor, die eine relevante Mitralklappen- oder Trikuspidalklappenstenose haben.

Segeltherapie bei Mitralklappeninsuffizienz – RESHAPE-HF-2

Wegen der widersprüchlichen Daten aus der MITRA-FR- und der COAPT-Studie wurde die RESHAPE-HF-2-Studie aufgelegt. Für diese Studie wurden insgesamt 505 Patienten mit einer Herzinsuffizienz und einer moderaten bis schweren Mitralklappeninsuffizienz randomisiert. Die Patienten wurden im Verhältnis 1 : 1 entweder mit einer TEER (MitraClip) in Kombination mit einer leitliniengerechten medikamentösen Basistherapie (GDMT) oder nur mit der Basistherapie behandelt. Der erste primäre Endpunkt war zusammengesetzt aus der Rate der ersten oder wiederholten Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung oder dem kardiovaskulären Tod innerhalb von 24 Monaten. Weitere primäre Endpunkte waren die Rate der ersten oder wiederholten Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierung innerhalb von 24 Monaten und die Änderung des Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Gesamtscores (KCCQ-OS) vom Studienbeginn bis zwölf Monate danach. Einschlusskriterien waren Patienten mit einer symptomatischen Herzinsuffizienz trotz medikamentöser Therapie mit einer LVEF zwischen 20 und 50 % und einer funktionellen Mitralklappeninsuffizienz Grad 3+ oder 4+. Drei Monate vor Randomisierung mussten die Patienten entweder wegen einer Herzinsuffizienz hospitalisiert gewesen sein oder erhöhte NT-proBNP-Spiegel ≥1000 pg/ml gehabt haben. Patienten mit einer Empfehlung für einen chirurgischen Klappenersatz waren ausgeschlossen, ebenso Patienten mit degenerativen Mitralklappenerkrankungen und die Fälle, bei denen innerhalb des dreimonatigen Zeitraumes vor der Randomisierung eine perkutane Kononarintervention (PTCA), gefäßchirurgische Eingriffe oder eine Ablationstherapie stattgefunden haben. In der mit TEER und Basistherapie versorgten Patientengruppe konnte das Risiko für eine Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung oder einen kardiovaskulären Tod im Vergleich zur ausschließlich mit einer Basistherapie versorgten Gruppe signifikant gesenkt werden (RR 0.64; 95%-KI 0.42–0.82; p = 0.002). Auch für die beiden anderen Endpunkte konnte ein signifikanter Effekt zugunsten der Kombination aus TEER und Basistherapie dokumentiert werden. Insbesondere die deutliche Verbesserung der Lebensqualität um elf Punkte durch die Klappenreparatur unterstreicht deren Nutzen für das tägliche Leben der Patienten. Die Lebensqualität wurde auch durch die alleinige medikamentöse Basistherapie verbessert, die im Rahmen von RESHAPE-HF-2 mit einer sehr guten Adhärenz titriert und eingehalten wurde. Betablocker wurden bei über 95 % der Patienten eingesetzt, die Nutzung von ACE-Inhibitoren oder ARNI lag bei 84 oder 80 %, und MRA wurden bei 80 % (TEER-Gruppe) und 84 % (Basistherapiegruppe) verwendet. Da es zu Beginn der Studie noch keine Leitlinienempfehlung für SGLT-2-Inhibitoren gab, wurden damit durchschnittlich nur 9,6 oder 8,6 % der Patienten behandelt, die Rate stieg aber in den letzten beiden Studienjahren auf deutlich über 30 bis 40 % an.

Segeltherapie vs. chirurgische Therapie der Mitralklappe – MATTERHORN-Studie

Für die MATTERHORN-Studie wurden insgesamt 210 Patienten mit Herzinsuffizienz und sekundärer Mitralklappeninsuffizienz randomisiert. Eine Hälfte wurde interventionell mit einer Mitralklappen-TEER (M-TEER) behandelt, die andere Hälfte der Patienten erhielt eine chirurgische Klappenreparatur oder einen Klappenersatz. Der primäre Endpunkt war kombiniert und bestand aus Tod, Herzinsuffizienz-bedingter Hospitalisierung, Mitralklappen-Reintervention, Implantation eines Unterstützungsgerätes (Assist-Device) oder Schlaganfall innerhalb eines Jahres nach dem Eingriff. Der primäre Sicherheitsendpunkt war zusammengesetzt aus der Rate an schweren Nebenwirkungen, die innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff auftraten. Die mittlere LVEF betrug 43 %. In der M-TEER-Gruppe trat der primäre Wirksamkeitsendpunkt innerhalb eines Jahres bei 16,7 % der Patienten ein, in der chirurgisch behandelten Gruppe bei 22,5 %. Der geschätzte mittlere Unterschied zwischen beiden Gruppen lag bei –6 Prozentpunkten (95%-KI –17 bis –6; p < 0.001 für Nichtunterlegenheit), das heißt, beide Behandlungsoptionen waren gleich gut wirksam. In der chirurgisch behandelten Gruppe wurde allerdings bei 28,5 % ein Klappenersatz durchgeführt, der in der interventionell behandelten Gruppe nicht vorgesehen war. Beim Sicherheitsendpunkt zeigte sich allerdings ein signifikanter Unterschied mit 14,9 % in der Interventionsgruppe und 54,8 % in der chirurgisch behandelten Gruppe (geschätzter mittlerer Unterschied –40 Prozentpunkte [95%-KI –51 bis –27; p > 0.001]). Die interventionelle Klappenreparatur ist demnach bei einer gleich guten Effektivität deutlich besser verträglich als der chirurgische Eingriff.

PASCAL- vs. MitraClip-System zur Mitralklappenreparatur – CLASP IID-Studie

Bei CLASP IID handelt es sich um die erste kontrollierte randomisierte Studie, die das PASCAL-System auf Nichtunterlegenheit gegenüber dem MitraClip-System bei Patienten mit einer degenerativen moderaten oder schweren Mitralklappeninsuffizienz (3+/4+ DMR, Degenerative Mitral Regurgitation) untersucht. Insgesamt 300 Patienten mit einem relativ hohen Durchschnittalter von über 80 Jahren wurden im Verhältnis 2 : 1 entweder mit dem PASCAL-System oder dem MitraClip-System behandelt. Bei den primären und sekundären Wirksamkeitsendpunkten und beim kombinierten primären Sicherheitsendpunkt konnten keine relevanten Unterschiede zwischen beiden Systemen dokumentiert werden. Beide Systeme führten zu einer signifikanten Verbesserung der Klappenfunktionalität, der Lebensqualität um etwa 15 Punkte und des 6-Minuten-Gehtests um 15 bis 23 Meter. Das PASCAL-System war dem MitraClip-System im Hinblick auf Wirksamkeit und Sicherheit somit nicht unterlegen. Die Patienten benötigen nach der Implantation nur einen weiteren Tag im Krankenhaus und können ohne Rehabilitation entlassen werden.

AV-Klappentherapie bei Herzinsuffizienz mit Trikuspidalklappeninsuffizienz

Bei der interventionellen Therapie der Trikuspidalklappeninsuffizienz gibt es neben der Segeltherapie auch die Option eines kompletten Klappenersatzes. Bei Patienten mit einem Segelausrissprolaps oder bei denen ICD-Sonden die Segelkoaptation stark behindern, kann eine Segelreparatur nicht durchgeführt werden. Bei diesen Patienten ist es seit etwa einem Jahr möglich, über einen 1 cm großen Zugang über die Femoralvene eine Ersatzklappe mit einem Durchmesser von 4,4 cm, 4,8 cm oder 5,2 cm zu applizieren, die mit neun Ankern gleichzeitig fixiert wird.

Segeltherapie bei Trikuspidalklappeninsuffizienz – TRILUMINATE-Studie

In der TRILUMINATE-Studie wurden insgesamt 175 von insgesamt 350 Patienten mit einer schweren Trikuspidalklappeninsuffizienz mit einem Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatursystem behandelt. Die gleich große Kontrollgruppe erhielt nur eine medikamentöse Therapie. Der primäre Endpunkt setzte sich zusammen aus Tod jeglicher Ursache, chirurgischem Klappenersatz, Herzinsuffizienz-bedingter Hospitalisierung und Verbesserung der Lebensqualität. Die Schwere der Klappeninsuffizienz sowie die Sicherheitsparameter wurden ebenfalls erfasst. Die TEER-Gruppe schnitt bezüglich des primären Endpunktes besser ab als die Kontrolle (Win Ratio 1.48 [95%-KI 1.06–2.13; p = 0.02]). Nach 30 Tagen hatten 87 % der Patienten in der TEER-Gruppe im Vergleich zu 4,8 % in der Kontrollgruppe nur noch eine moderate oder geringere Insuffizienz. Der Effekt der Intervention trat schnell ein und blieb im Zeitraum zwischen 30 Tagen nach dem Eingriff bis zum Nachuntersuchungstermin nach einem Jahr weitgehend unverändert. Die Verringerung der Trikuspidalinsuffizienz war auch mit einer Verbesserung der Lebensqualität assoziiert. Die Verbesserung der Insuffizienz um ≥2 Grade brachte einen Lebensqualitätsvorteil von 18 Punkten mit sich.

Segeltherapie bei Trikuspidalklappeninsuffizienz – CLASP TR- und TriCLASP-Studie

In der einarmigen Multicenterstudie CLASP TR wurde das Outcome von insgesamt 65 Patienten mit einer schweren oder höhergradigen Trikuspidalklappeninsuffizienz ein Jahr nach Klappenreparatur mit dem PASCAL-System untersucht. Der Schweregrad der Klappeninsuffizienz wurde signifikant reduziert. Diese Reduktion war assoziiert mit einer nachhaltigen Verbesserung der NYHA-Funktionsklasse, der Lebensqualität gemessen mit dem KCCQ-Score und der 6-Minuten-Gehstrecke. Die kardiovaskuläre Mortalität nach 30 Tagen betrug 3,1 %, die Schlaganfallrate lag bei 1,5 %. Im Zeitraum zwischen 30 Tagen und einem Jahr wurden drei weitere kardiovaskuläre Todesfälle, zwei weitere Schlaganfälle und eine ungeplante Notfall-Reintervention dokumentiert. Die niedrige Komplikationsrate mit signifikanter und nachhaltiger Verbesserung der Klappeninsuffizienzen konnte in der TriCLASP-Studie wiederholt werden. In dieser Studie zeigte sich, dass überwiegend kleine und schmale Devices eingesetzt werden. Die Erfolgsrate lag bei 99 %. 96 % der schwer kranken Patienten konnten nach dem Eingriff nach Hause entlassen werden. Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus betrug durchschnittlich vier Tage.

Klappenersatz bei Trikuspidalklappeninsuffizienz – TRICEND II-Studie

Mit dem über einen Katheter applizierten Ersatz der Trikuspidalklappe konnte in einer pivotalen Studie in 87 % der Fälle die Insuffizienz komplett beseitigt werden. Die Belastbarkeit von 69 % der Patienten kann ein Jahr nach dem Eingriff den NYHA-Klassen I und II zugeordnet werden. Die kardiovaskuläre Mortalität des Eingriffes lag bei 3,2 % und ist damit im Vergleich zu den chirurgischen Verfahren sehr niedrig. In der randomisierten TRICEND II-Studie wurden Patienten mit einer schweren oder torrentialen Trikuspidalklappeninsuffizienz entweder mit dem EVOQUE-Klappenersatz in Kombination mit einer leitliniengerechten medikamentösen Basistherapie oder nur mit einer medikamentösen Basistherapie behandelt. Nach dem Klappenersatz haben 98,9 % der Patienten nach sechs Monaten nur noch maximal eine moderate Klappeninsuffizienz. Die Lebensqualität besserte sich durch den Eingriff um 18 Punkte im Vergleich zur Kontrollgruppe, und der Unterschied bei der 6-Minuten-Gehstrecke betrug 30 Meter. Es ist allerdings zu beachten, dass in 14,7 % der Fälle eine permanente Schrittmacherindikation vor allem durch AV-Blockierungen entstand, weil der Klappenersatz in die Nähe des Koch‘schen Dreieckes appliziert wird. Schwere Blutungen wurden in 10,5 % der Fälle dokumentiert, davon etwa die Hälfte gastrointestinal und unabhängig von der Intervention bedingt durch Komorbiditäten und aufgrund der für den Eingriff erforderlichen Antikoagulation.

Antikoagulation und Ablation bei Patienten mit AV-Klappenvitien

Die Segeltherapie braucht keine adjuvante Therapie. Viele Patienten mit einer Indikation für eine AV-Klappentherapie haben ein Vorhofflimmern und damit eine Indikation für die orale Antikoagulation. Die Vorhofflimmerquote beträgt bei Patienten mit einer Aortenklappenstenose 30 %, bei einer Mitralklappeninsuffizienz 50 bis 60 % und bei einer Trikuspidalklappeninsuffizienz 90 bis 95 %. Ein Sinusrhythmus ist bei Patienten mit einer schwergradigen Trikuspidalklappeninsuffizienz also die absolute Ausnahme. Patienten im Sinusrhythmus erhalten nur während der TEER kurzfristig Aspirin oder alternativ Clopidogrel bei gastrointestinalem Blutungsrisiko. Bei einem Ersatz der Trikuspidalklappe wird mit Phenprocoumon oder zunehmend auch mit einem direkten oralen Antikoagulans (DOAK) antikoaguliert. Abhängig von der Größe der Vorhöfe und dem Schweregrad der Klappeninsuffizienz kann es sinnvoll sein, vor einer Klappenintervention das Vorhofflimmern durch eine Pulmonalvenenisolation zu beseitigen. Insbesondere bei frühen Formen der Klappeninsuffizienz kann sich die Symptomatik durch den wiederhergestellten Sinusrhythmus bessern. Bei schweren Klappeninsuffizienzen kann es effizienter sein, zunächst durch eine Intervention den Druck im Vorhof zu senken und dann eine Ablation durchzuführen.

Fazit

• Patienten mit einer Herzinsuffizienz und einer begleitenden AV-Klappeninsuffizienz benötigen eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie. Bei HFrEF und HFmrEF ist möglichst schnell eine Vierfachtherapie einzuleiten und die Zieldosis anzustreben. HFpEF-Patienten benötigen einen SGLT-2-Inhibitor. Bei allen Patienten sollte eine Euvolämie ggf. durch intravenöse Diuretika hergestellt werden.
• In der täglichen Klinik und Praxis bestehen teilweise erhebliche Probleme bei der Umsetzung der Therapieempfehlungen bei herzinsuffizienten Patienten. Mit Ausnahme der SGLT-2-Inhibitoren werden die Zieldosen oft nicht erreicht. Ein Grund sind oft höhergradige AV-Klappenvitien.
• AV-Klappenvitien verschlechtern die Prognose von Patienten mit einer Herzinsuffizienz. Der Schweregrad der Klappeninsuffizienzen kann sich unter einer leitliniengerechten medikamentösen Basistherapie bei einigen Patienten bessern, in den meisten Fällen ist aber eine Klappenreparatur notwendig. Danach kann oft die Titration der Basistherapie weiter optimiert werden.
• Die Echokardiografie ist bei Patienten mit AV-Klappenvitien die Methode der Wahl für das Screening, für die Einordnung und Quantifizierung sowie für die Prognoseabschätzung. Bei unklaren Befunden helfen Belastungsuntersuchungen wie die Stressechokardiografie, um die Relevanz der Vitien zu erkennen.
• Eine möglichst frühzeitige Identifizierung von Patienten mit AV-Vitien ist sinnvoll, um die Erfolgschancen einer Klappenintervention zu verbessern. Dazu sollten die Patienten rechtzeitig einem Herzteam in einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden.
• Die interventionelle Segeltherapie (TEER) ist eine effektive und sehr sichere Methode, um die Klappeninsuffizienzen zu reduzieren und um Symptomatik und Lebensqualität der schwer kranken Patienten auch im hohen Alter zu verbessern. Dazu liegt aktuelle Evidenz aus mehreren kontrollierten Studien vor.
• Bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz, die nicht durch eine Segeltherapie behandelt werden kann, ist ein neuer interventioneller Klappenersatz verfügbar.

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