Einleitung

Der Typ-2-Diabetes und die Behandlung seiner Komplikationen und Komorbiditäten nehmen in der hausärztlichen Versorgung einen großen Stellenwert ein. Die Pathophysiologie des Typ-2-Diabetes ist komplex. Typischerweise dominiert anfangs lange Zeit ein Hyperinsulinismus, begleitet von Insulinresistenz und einem Mangel an Glucagon-like-Peptide-1 (GLP-1). In fortgeschrittenen Stadien kommt es zu einem Untergang von Betazellen und einer damit einhergehenden Reduktion der Insulinproduktion. Typ-2-Diabetes ist eng mit dem Metabolischen Syndrom verbunden. Alle Formen des Diabetes stellen letztlich Systemerkrankungen dar, wodurch Diabetespatienten häufig eine Multimorbidität aufweisen. Komplikationen des Typ-2-Diabetes treten vor allem bei langfristig unzureichender Blutzuckereinstellung auf. Um die Multimorbidität bei Diabetes effektiv anzugehen, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit erforderlich, wobei Hausärzte eine zentrale Rolle spielen. Diese Fortbildung konzentriert sich schwerpunktmäßig auf ausgewählte, häufige und schwerwiegende, jedoch im klinischen Alltag oft leicht übersehene Begleit- und Folgeerkrankungen des Diabetes.

Metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung

In den S2k-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) aus den Jahren 2015 und 2022 wurde der Begriff „nicht alkoholische Fettlebererkrankung” (NAFLD) verwendet, um das histologische Spektrum von einfacher Steatose (Verfettung) bis Steatohepatitis (mit entzündlichen Veränderungen) mit seinen Unterformen nicht alkoholische Fettleber (NAFL) und nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH) zu beschreiben. Zukünftig wird der Begriff metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (englisch „metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease”, MASLD) verwendet. Diese neue Nomenklatur für Fettlebererkrankungen basiert auf einem internationalen Konsens, der von den hepatologischen Fachgesellschaften AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) und EASL (European Association for the Study of the Liver) erarbeitet wurde und dem sich die DGVS ausdrücklich angeschlossen hat. Ein Teil der Patienten mit MASLD entwickelt die komplizierte, entzündliche Verlaufsform der metabolischen Dysfunktion-assoziierten Steatohepatitis (MASH), die zu einer fortschreitenden Fibrose und schließlich zu einer Leberzirrhose mit Leberversagen führen kann. Eine angemessene Betreuung und Unterstützung der Patienten sowie der Einsatz verfügbarer Medikamente sind daher essenziell. MASLD zeichnet sich durch eine übermäßige Ansammlung von Lipiden in den Hepatozyten aus, die aus einer Stoffwechselstörung resultiert. Diese Erkrankung ist die häufigste Lebererkrankung in den westlichen Nationen. Eine aktuelle Auswertung von deutschen Krankenhausdaten zeigt, dass MASLD auch bei hospitalisierten Patienten mit Leberzirrhose den größten Zuwachs als zugrunde liegende Ätiologie aufweist. Eine unbehandelte Lebererkrankung kann schwerwiegende Folgen haben, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. MASLD wird allerdings häufig unterdiagnostiziert. MASDL/MASH ist in aller Regel Teil eines pathogenetischen Netzwerkes, zu dem Übergewicht/Adipositas, Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Netzhautschäden und chronische Niereninsuffizienz gehören. Um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern, ist ein rechtzeitiges Erkennen und Behandeln von Hochrisikofaktoren wie Übergewicht, Adipositas und Typ-2-Diabetes entscheidend. Es kommt auf das rechtzeitige Screening in der Praxis an. Es ist sinnvoll, regelmäßig die Transaminasen zu überprüfen und bei auffälligen Werten eine Ultraschalluntersuchung der Leber durchzuführen, um eine mögliche Steatose frühzeitig zu erkennen. Um Patienten mit fortgeschrittener Fibrose zu identifizieren, ist der Fibrose-(FIB-)4-Index ein häufig verwendeter, auch in der Hausarztpraxis einfach zu berechnender Score. Er setzt sich aus den Parametern Alter, GOT (Glutamat-Oxalacetat-Transaminase), GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase) und Thrombozytenzahl zusammen. Der FIB-4-Index kann ohne zusätzliche Kosten sowohl von Diabetologen als auch in Hausarztpraxen zur Risikoeinschätzung eingesetzt werden, wofür viele kostenfreie Online-Apps zur Verfügung stehen. Der FIB-4 weist eine diagnostische Genauigkeit von 80 % für die Diagnose einer fortgeschrittenen Fibrose auf. Der Goldstandard, um eine fortgeschrittene Fibrose zu bestätigen, bleibt jedoch die Leberbiopsie. Insbesondere bei Patienten mit Verdacht auf eine fortgeschrittene Fibrose ist eine Zusammenarbeit zwischen Hausärzten und Gastroenterologen/Hepatologen entscheidend. Aktuell gibt es keine spezifisch für die MASLD zugelassene pharmakologische Therapie. Dennoch sind neue Antidiabetika wie GLP-1-Analoga und SGLT2-Inhibitoren interessante Kandidaten, da sie nachweislich sowohl kardiovaskuläre Erkrankungen, die mit Typ-2-Diabetes assoziiert sind, als auch die diabetische Nephropathie günstig beeinflussen können. GLP-1-Analoga und SGLT2-Inhibitoren sind bei Typ-2-Diabetes allerdings gemäß der nationalen Versorgungsleitlinie für Typ-2-Diabetes von 2023 nur zugelassen, wenn sie in Kombination mit Metformin verwendet werden (oder als Monotherapie bei Metformin-Unverträglichkeit). Unter Empagliflozin wurde eine signifikante Reduktion des Leberfettgehaltes beobachtet. Diese Verbesserung ging einher mit einer Reduktion des Körpergewichtes. Bemerkenswert ist zudem, dass der Adiponectin-Spiegel, ein Schutzfaktor gegen Stoffwechselentgleisungen, durch Empagliflozin erhöht wurde. In einer placebokontrollierten klinischen Studie wurde festgestellt, dass bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nach einer Behandlung mit Empagliflozin über 24 Wochen der Leberfettgehalt signifikant reduziert wird. Zudem verbessert sich die hepatische Insulinsensitivität sowie die Insulinsensitivität des Fettgewebes. Auch die Gesamtinsulinsensitivität steigt im Verlauf der Behandlung an. Tirzepatid ist ein sogenanntes Twinckretin, das sowohl Glucagon-like-Peptide-1 (GLP-1) als auch glukoseabhängige insulinotrope Peptid-(GIP-)Rezeptoren aktiviert. Dieser Wirkstoff ist zur Behandlung von Typ-2-Diabetes zugelassen. Der Einsatz von Tirzepatid kann eine deutliche Reduktion der hepatischen Steatose bewirken. In einer placebokontrollierten Studie kam es nach 52 Wochen unter Tirzepatid zu einer dosisabhängigen Remission der MASH bei bis zu 62 % der Studienteilnehmern (10 % unter Placebo). Im Rahmen der 52-wöchigen randomisierten SURPASS-3-Studie, in der zusätzlich zu einem oder zwei oralen Medikamenten (Metformin mit oder ohne SGLT2-Inhibitor) Tirzepatid oder Placebo verabreicht wurde, gelang exemplarisch eine Reduktion des Leberfettgehaltes von 27,3 % auf 2,6 %. Welche Optionen gibt es für Patienten, die eine Alternative zur medikamentösen Therapie bevorzugen, insbesondere bei solchen mit Prädiabetes (Glukosetoleranzstörung ohne manifesten Typ-2-Diabetes), bei denen Antidiabetika nicht zugelassen sind? Lebensstilmaßnahmen, insbesondere diätetische Anpassungen, stehen weiterhin im Vordergrund und bilden generell das Fundament der MASLD-Therapie. Der zuverlässigste metabolische Prädiktor für den Therapieerfolg ist die Gewichtsreduktion. Es ist anzunehmen, dass eine Gewichtsabnahme von ≥10 % erforderlich ist, um die Fibrose bei übergewichtigen/adipösen Patienten zu verbessern. Bei normalgewichtigen Patienten mit MASLD zeigte eine kontrollierte Studie eine Remission der Steatose in 50 % der Fälle, wenn eine Gewichtsreduktion von 3 % bis 5 % erreicht wurde. Eine vielversprechende Option ist das sogenannte Leberfasten. Bei dieser Ernährungsform werden maximal 1000 kcal pro Tag konsumiert, wobei der Fokus auf wenigen Kohlenhydraten, ausreichendem Eiweiß und geeigneten Fettquellen (balanciertes Verhältnis aus gesättigten und ungesättigten Fettsäuren, nicht industriell verarbeitet) liegt. Zudem werden leberaktive Wirk- und Ballaststoffe eingebaut, die in einem Milchprodukt zubereitet werden. Täglich werden zwei Gemüsezubereitungen eingenommen, mit insgesamt maximal 200 kcal pro Tag. Eine Gewichtsabnahme bei metabolisch Erkrankten ist komplex und erfordert eine ärztliche Betreuung. Diätetische und Lebensstilmaßnahmen sowie medikamentöse Therapien schließen sich keinesfalls gegenseitig aus. Die Kombination beider Ansätze bietet große Chancen, von überadditiven Effekten zu profitieren.

Kardiale autonome diabetische Neuropathie

Abhängig davon, welcher Teil des Nervensystems im Rahmen des Diabetes betroffen ist, unterscheidet man zwischen einer sensomotorischen (peripheren) Neuropathie und einer autonomen Neuropathie, die die neuronale Steuerung der inneren Organe betrifft. Letztere kann spezifisch in eine autonome Neuropathie des Urogenitaltraktes (einschließlich der erektilen Dysfunktion), des Gastrointestinaltraktes (wie Gastroparese) sowie des Herz-Kreislauf-Systems und des Schweißdrüsenapparates unterteilt werden. Die kardiale autonome diabetische Neuropathie (KADN) zählt zu den häufigsten Komplikationen des Diabetes. Die Prävalenz der KADN variiert in der Literatur stark: Bei Typ-1-Diabetes liegt sie zwischen 2 % und 91 %, bei Typ-2-Diabetes zwischen 25 % und 75 %. Die KADN ist eine ernste Folgeerkrankung des Typ-2-Diabetes. Innerhalb von fünf Jahren zeigt sich eine Verdreifachung des Mortalitätsrisikos bei Patienten mit KADN im Vergleich zu solchen ohne diese Erkrankung. Es wird jedoch angenommen, dass die KADN im klinischen Alltag häufig unterdiagnostiziert wird. Sie ist eine fortschreitende Erkrankung, die oft subklinisch verläuft und sich typischerweise durch eine Abnahme der Herzfrequenzvariabilität (HFV) während der tiefen Ein- und Ausatmung zeigt. Eine gründliche EKG-Diagnostik, ob sie nun beim Hausarzt oder beim Kardiologen durchgeführt wird, ist entscheidend. Dabei kann festgestellt werden, ob das EKG unauffällig ist, eine Atemverschiebung vorliegt, und die Herzrhythmik normal ist oder sehr regelmäßig wie bei einem strengen Militärmarsch. Ein staccatoartiges EKG-Bild, bei dem die Abstände zwischen den R-Zacken nahezu identisch sind, deutet häufig auf eine Schädigung im neuropathischen Steuermechanismus hin. Ein gesteigerter Sympathikotonus führt bei vielen Typ-2-Diabetespatienten nach Jahren zu einer Ruhetachykardie. Zudem kann eine orthostatische Dysregulation hinzukommen. Die Folgen umfassen eine elektrische Instabilität und ventrikuläre Extrasystolen. Bei der Holter-Untersuchung (Langzeit-EKG) kann sich eine ventrikuläre Tachykardie sowie Kammerflimmern zeigen. Vor allem diese Befunde gehen mit einer deutlich erhöhten Mortalität einher. Diese Patienten sind aufgrund der neuropathisch beeinträchtigten Schmerzwahrnehmung auch gefährdet, stumme Infarkte zu erleiden. Die Mortalität ist hier besonders hoch, weil die Ischämie nicht rechtzeitig vom Patienten bemerkt wird. Ebenso besteht bei der KADN ein erhöhtes perioperatives kardiales Risiko, und es kommt häufiger zum sogenannten plötzlichen Herztod. Die Behandlung der KADN umfasst eine optimale Stoffwechseleinstellung, Lifestyleinterventionen, die pharmakologische Modulation des autonomen neuralen Tonus und bei Bedarf eine symptomatische Behandlung der orthostatischen Hypotension. Einige Substanzklassen wie ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker, kardioselektive Betablocker (wie Metoprolol, Nebivolol, Bisoprolol), Digoxin und Verapamil beeinflussen die Herzfrequenzvariabilität. Kardioselektive Betablocker können zur Behandlung einer Ruhetachykardie im Rahmen einer KADN verwendet werden. Es ist entscheidend, dass bei Verdacht oder initialen diagnostischen Hinweisen auf KADN in der Hausarztpraxis rechtzeitig eine fachärztliche kardiologische Mitbetreuung der Patienten eingeleitet wird.

Sexualstörungen bei Typ-2-Diabetes

Sexualstörungen sind ein sensibles Thema, das von Patienten häufig in den ersten Konsultationen nicht von sich aus angesprochen wird. Es ist wichtig, die Patienten aktiv und gleichzeitig sensibel auf sexuelle Probleme anzusprechen. Sexuelle Dysfunktionen bei Typ-2-Diabetes werden oft vernachlässigt, obwohl sie die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen können. Menschen mit Typ-2-Diabetes sind häufiger und in jüngerem Alter von sexuellen Funktionsstörungen betroffen als Nichtdiabetiker. Bei Frauen umfassen diese Störungen Probleme mit der Libido, der Erregung, dem Orgasmus und der Befriedigung, während Männer hauptsächlich unter Libido-, Orgasmus-, Ejakulations- und Erektionsstörungen leiden können. Hinsichtlich Erektionsstörungen sind Männer mit Typ-2-Diabetes drei- bis 3,5-mal häufiger betroffen als Männer ohne Diabetes. Erektile Dysfunktion bei Männern mit Typ-2-Diabetes gilt zudem als Indikator für ein kardiovaskuläres Risiko: Etwa 25 % bis 30 % dieser Patienten zeigen eine klinisch relevante koronare Herzkrankheit (KHK). Bei der Hälfte aller Männer mit Typ-2-Diabetes treten Orgasmusstörungen oder Ejakulationsstörungen auf. Bei einem Drittel der Frauen mit Typ-2-Diabetes entwickelt sich im Verlauf ihres Lebens eine sexuelle Funktionsstörung. Die Datenlage bei Frauen ist dabei unvollständig und unzureichend untersucht. Es gibt aber deutliche Hinweise, dass mehr Frauen betroffen sind als Männer. Neben der diabetischen Stoffwechsellage tragen weitere häufig assoziierte Risikofaktoren zur Erhöhung des Risikos für sexuelle Funktionsstörungen bei, insbesondere Rauchen, Bluthochdruck und Dyslipidämie. Hinsichtlich der zugrunde liegenden Kausalitäten spielen folgende Faktoren eine große Rolle: Erhöhte Blutzuckerspiegel beschleunigen die Atherosklerose, verursachen Nervenschäden durch vermehrte freie Radikale; Insulinresistenz führt zu Entzündungen und Fibrose; Lipidstoffwechselstörungen beeinflussen die Lipidbelastung der Gefäße, fördern die Atherosklerose im Beckenbereich. Diese Veränderungen betreffen Mechanismen in den Geschlechtsorganen, die von Nerven und Blutgefäßen gesteuert werden, wie z. B. eine mögliche Beeinträchtigung der Tumeszenz (Corpora cavernosa clitoridis und Corpus cavernosum penis). Zu den entsprechenden Pathomechanismen gehören vor allem Angiopathie, Hyperglykämie, Neuropathie, Hypogonadismus und Störungen des Kollagenmetabolismus. Es gibt effektive Therapieoptionen: Bei betroffenen Männern insbesondere die PDE-5-Hemmer, die seit Langem etabliert sind. Zudem könnte nicht nur die sexuelle Funktion von der Anwendung von PDE-5-Hemmern profitieren. Aktuelle Daten zur Langzeitwirkung von Tadalafil, die auf einer urologischen Konferenz präsentiert wurden, wurden hinsichtlich Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt und Mortalität ausgewertet. Dabei zeigte sich, dass diejenigen, die Tadalafil erhielten, in allen diesen Bereichen signifikant profitierten. Daneben existieren mechanische Erektionshilfen. Eine weitere Option ist die Injektion von Vasodilatatoren in die Schwellkörper, bekannt als Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT), wobei Alprostadil und Papaverin verwendet werden. Alternativ kann Alprostadil direkt in die Harnröhre appliziert werden. Bei Testosteronmangel ist eine Hormonersatztherapie empfehlenswert, die nicht nur bei der Potenz, sondern auch bei der Bewältigung von Müdigkeit und Erschöpfung hilft. Hormoncremes oder vierteljährliche Spritzen sind hierbei wirksam. Bei hohem Leidensdruck und nach erfolgloser Ausschöpfung anderer Methoden besteht auch die Möglichkeit einer Schwellkörperimplantation. Bei den sexuellen Funktionsstörungen bei Frauen werden fünf Subdimensionen unterschieden: verminderte Libido, reduzierte Erregbarkeit, verminderte Lubrikation, gestörte Orgasmusfähigkeit und Schmerzen. Es gibt verschiedene Behandlungsoptionen: Zum Beispiel können vaginale und Beckenbodentrainingsübungen durchgeführt werden, die übrigens auch Männern helfen können. Damit kann wirksam gegen Kontinenz- und Orgasmusprobleme vorgegangen werden. Die Verwendung von Gleitmitteln ist eine simple Empfehlung, die dennoch sehr hilfreich sein kann. Eine sorgfältig ausgewählte und angewandte Hormonersatztherapie (HRT) kann ebenfalls zu günstigen Resultaten führen. Sofern eine solche erwogen wird, sollten Gynäkologen mit entsprechender Erfahrung in der HRT konsultiert werden. Einzelfälle legen nahe, dass auch einige Frauen mit diabetesbedingten sexuellen Funktionsstörungen von PDE-5-Hemmern profitieren könnten. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass diese Anwendung außerhalb der zugelassenen Indikation erfolgt.

Diabetesassoziierte Hauterkrankungen

Hauterkrankungen treten häufiger auf, sind ausgeprägter und verlaufen schwerwiegender bei Typ-2-Diabetes. Ein Drittel der Patienten mit Typ-2-Diabetes leidet unter Hauterkrankungen, die in drei Gruppen eingeteilt werden können: Gruppe 1 umfasst Krankheitsbilder, die direkt mit der Schwere und Dauer der Stoffwechselstörung zusammenhängen, wie Pilzinfektionen, Pyodermien und diabetischer Fuß. Gruppe 2 beinhaltet diabetesassoziierte Dermatosen wie Lichen planopilaris, Necrobiosis lipoidica, Granuloma annulare, Bullous diabeticorum, Vitiligo und Prurigo nodularis. Gruppe 3 umfasst iatrogene Erkrankungen, die durch die Behandlung des Diabetes ausgelöst werden, wie Hämatome, Atrophien, Hypertrophien und Spritzenabszesse. Necrobiosis lipoidica kann als Prototyp einer diabetesassoziierten Hauterkrankung betrachtet werden. Es handelt sich um eine granulomatöse Entzündung der mittleren Dermis mit Anreicherung von Lipiden. Die Prävalenz bei erwachsenen Patienten liegt etwa zwischen 0,3 % und 1,6 %, wobei Frauen häufiger betroffen sind. Das Vorhandensein dieser Störung bei diabetischen Patienten geht mit einer höheren Häufigkeit von Retinopathie und Nephropathie einher. Generell kann das gesamte Integument bei Patienten mit Typ-2-Diabetes von Hautproblemen betroffen sein. Besondere Aufmerksamkeit erfordern jedoch die unteren Extremitäten, da unbehandelte Pilzinfektionen, gefolgt von bakteriellen Infektionen, häufig die Hauptursachen für Majoramputationen in diesem Bereich darstellen. Zusätzlich ist die Leistenregion von Bedeutung, wo häufig Pilzinfektionen und gramnegative bakterielle Hautinfektionen auftreten. Auch die Hände dürfen nicht vernachlässigt werden, aufgrund von häufig auftretender Tinea manuum. Ebenso muss die Gesäßregion berücksichtigt werden, wo großflächige Pilzinfektionen auftreten können. Weiterhin können Gesichtsveränderungen wie Rubeosis faciei, Xerosis cutis und sogenannte infektiöse Mundwinkel (Anguli infectiosi) Hinweise auf Hefepilzinfektionen geben. Die Beurteilung der Haut ist daher wichtig, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen. Hautveränderungen können auch überhaupt erst zur Diagnosestellung eines Diabetes beitragen oder auf einen nicht ausreichend eingestellten Blutzuckerstoffwechsel hinweisen. Es ist wichtig, sich nicht nur auf die Betrachtung der Füße zu beschränken. Die Untersuchung des gesamten Integuments am entkleideten Körper ist erforderlich, da sonst viele Hautveränderungen übersehen werden könnten. Bei der Behandlung diabetesassoziierter Hauterkrankungen ist es wichtig zu beachten:

• Frühzeitige Behandlung
• Systemische Behandlung, zum Beispiel beim diabetischen Fuß
• Berücksichtigung internistischer Komorbiditäten
• Prävention durch geeignete Hautpflege
• Fußpflege durch geschulte Fachkräfte (Podologen)

Ein wichtiges Beispiel für die Komplexität diabetischer Hauterkrankungen ist der infizierte diabetische Fuß: Bereits bei kleinen frühen Läsionen sollte eine breit angelegte antibiotische Therapie erwogen werden. Bei komplizierten Infektionen kann ggf. ein chirurgisches Debridement notwendig sein. Zusätzlich muss bei der Verabreichung von systemischen Steroiden und bei Hauterkrankungen mit infektiösem Charakter stets berücksichtigt werden, dass diese den Blutzuckerspiegel erhöhen können. Zudem ist bei jeder Therapie zu bedenken, dass Diabetes eine ernsthafte internistische Erkrankung ist, die mit Nierenschäden einhergehen kann. Diese Aspekte sollten bei der Auswahl der Medikamente beachtet werden. Zudem ist besondere Aufmerksamkeit auf die Prävention zu legen. Eine optimale Blutzuckereinstellung ist auch für die Haut die wichtigste Präventivmaßnahme. Eine rückfettende Hautpflege ist ebenfalls sehr wichtig, da Patienten mit Typ-2-Diabetes häufig unter sehr trockener Haut leiden (Xerosis cutis). Spezielle Entlastungsschuhe für den Vorfußbereich sind empfehlenswert und sollten ausschließlich von medizinisch geschultem Fachpersonal, also Podologen, angepasst werden. Denn unsachgemäße Fußbehandlungen bei Menschen mit Diabetes führen meist zu ungünstigen Ergebnissen.

Diabetes und orale Gesundheit

Das Parodontitisrisiko ist bei Typ-2-Diabetes erhöht, bereits bei Prädiabetes und bei Frauen mit Zustand nach Gestationsdiabetes. Ursachen hierfür sind insbesondere bei älteren Patienten reduzierte Speichelproduktion, Neuropathie und mikro-vaskuläre Störungen. Diese führen zu Veränderungen der oralen Flora und zu einer kompromittierten oralen Immunabwehr, was orale Entzündungen und Parodontitis begünstigt. Eine schwere Parodontitis beeinträchtigt wiederum die Blutzuckerkontrolle. Auch die Versorgung mit Zahnersatz kann bei Typ-2-Diabetes erschwert sein, da Patienten vermehrt zu Candida-Infektionen neigen. Das Risiko für eine Peri implantitis ist ebenfalls erhöht. Eine optimale Mundhygiene und adäquate periodontale Behandlung können die Blutzuckerkontrolle bei Typ-2-Diabetes günstig beeinflussen. Der Verzicht auf Nikotin, eine Gewichtsreduktion, körperliche Bewegung und der Alkoholverzicht können sowohl die orale Gesundheit als auch die Stoffwechseleinstellung bei Patienten mit Typ-2-Diabetes verbessern. Eine ausreichende Blutzuckereinstellung und die Zusammenarbeit mit Zahnärzten sind essenziell.

Exokrine Pankreasinsuffizienz als Begleiterkrankung des Diabetes

Wie bereits ausgeführt, kann aufgrund einer reduzierten Insulinfreisetzung durch den endokrinen Teil der Bauchspeicheldrüse eine dauerhafte Schädigung von Nerven, Herz, Blutgefäßen und Nieren durch Hyperglykämie auftreten. Diabetes mellitus kann allerdings auch den exokrinen Teil der Bauchspeicheldrüse negativ beeinflussen, was zu einer verminderten Freisetzung von Verdauungsenzymen (exokrine Pankreasinsuffizienz, EPI) führt. Dies wiederum verursacht gastrointestinale Beschwerden wie Steatorrhö, Diarrhö und Meteorismus sowie qualitative und quantitative Mangelernährung. Die Bauchspeicheldrüse erfüllt zahlreiche Funktionen. Insulin, das wichtigste anabole Hormon im Körper, und Glukagon, das regulierende Hormon, stammen beide aus dem Inselorgan, jedoch aus unterschiedlichen Zellen: Insulin aus den Betazellen und Glukagon aus den Alphazellen. Darüber hinaus stellt die Bauchspeicheldrüse Verdauungsenzyme bereit, die über den Pankreasgang in das Darmlumen abgegeben werden, und produziert Bikarbonat. Blähungen, Völlegefühl und explosionsartige, übelriechende Stuhlentleerungen, insbesondere kurz (ca. 30 Min.) nach einer Mahlzeit, können Anzeichen einer Pankreasinsuffizienz sein. Diese Beschwerden werden jedoch häufig zunächst als Darmproblematik oder Medikamentenunverträglichkeit (z. B. bei Metformin) eingestuft. Diese Symptome können Ausdruck von Fettstühlen (Steatorrhö) sein, die durch einen Mangel an der im Pankreas produzierten Lipase entstehen, die für die Fettverdauung verantwortlich ist. Die Lipasesekretion muss allerdings bereits um ≥90 % gesunken sein, bevor diese Symptome deutlich wahrgenommen werden. Daher manifestieren sich diese Symptome oft erst nach einem schleichenden Verlauf von etwa zehn bis 18 Jahren. Die Pankreas-Elastase 1 als Markerenzym ist, gemessen in der Stuhlprobe, ein einfaches und zuverlässiges diagnostisches Instrument, um eine exokrine Pankreasinsuffizienz (EPI) nachzuweisen. Ein Wert <200 µg/g Stuhl ist hierbei eine wichtige Orientierung. Es ist jedoch zu beachten, dass Patienten auch bei Werten >200 µg/g Stuhl bereits Symptome aufweisen können. Ein Pankreas-Elastase-1-Wert von 100 bis 200 µg/g Stuhl gilt als Hinweis auf eine leichte Pankreasinsuffizienz, während bei Werten <100 µg/g Stuhl von einer schweren Pankreasinsuffizienz auszugehen ist. Bekannte Ursachen für eine EPI sind Mukoviszidose (bei etwa 90 % der Betroffenen im Verlauf) sowie eine chronische Pankreatitis (bei rund 50 % der Betroffenen im Verlauf). Ein erhöhtes Risiko besteht auch nach Pankreas- oder Magen- und Dünndarmresektion. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund der zunehmend durchgeführten bariatrischen Eingriffe relevant. Weniger bekannt ist jedoch, dass auch Diabetes ein erhöhtes Risiko für eine EPI darstellt: Bei Typ-1-Diabetes sind im Verlauf bis zu 51 % betroffen, bei Typ-2-Diabetes 32 %. Daher ist es wichtig, bei Verdauungsbeschwerden, die bei Diabetespatienten auftreten, auch an eine mögliche exokrine Pankreasinsuffizienz zu denken. Für Patienten mit Typ-2-Diabetes sind klare Alarmsignale erkennbar: Verdauungsbeschwerden, die in der Regel etwa eine halbe Stunde nach dem Essen auftreten. Ein Mangel an Verdauungsenzymen kann zu schwankenden und schwer einzustellenden Blutzuckerspiegeln führen, die einen schwankenden Insulinbedarf nach sich ziehen, der auch für geschulte Patienten sehr schwierig zu handhaben ist. Deshalb sollten auch verschlechterte Stoffwechselwerte nach längerer Stabilität Anlass sein, die Patientin auf EPI zu untersuchen. Die Therapie der Wahl bei EPI ist die Enzymsubstitution. Diese kann jedoch aus verschiedenen Gründen nicht ausreichend wirksam sein. Hierbei spielen galenische Eigenschaften eine Rolle, die von der Arzneiform abhängen: die Löslichkeit (entscheidend für die Enzymfreisetzung am richtigen Wirkort), die homogene Vermischung mit dem Chymus, die zeitgerechte Magenentleerung (Chymus-synchrone Pyloruspassage) und der passende pH-Wert. Häufige Fehler bei der Einnahme umfassen unterdosiertes Enzym, nicht substituierte Zwischenmahlzeiten und die nicht zeitgleiche Aufnahme mit der Nahrung. Die pH-Stabilität der Enzyme spielt eine zudem häufig übersehene Rolle. Dies kann vor allem bei den folgenden Zuständen relevant sein:

• Schwere Pankreasinsuffizienz (fehlendes Bikarbonat)
• Zustand nach Pankreatektomie (fehlendes Bikarbonat)
• Dumping-Syndrom (schnelle Magenentleerung)
• Gastroparese (verlängerte Verweildauer der Nahrung im Magen)

Diese Zustände, die den pH-Wert im Dünndarm verändern, können dazu führen, dass häufig verwendete Pankreasenzympräparate (Pankreatin) ihre Wirkung nicht optimal entfalten können. Vor allem bei Patienten, die therapieadhärent sind und ihre Medikamente korrekt einnehmen, jedoch unzureichend auf die Therapie ansprechen, sollte an eine beeinträchtigte Enzymfunktion durch ein pH-Ungleichgewicht gedacht werden. Hier besteht seit Langem die Möglichkeit, vegetarische Rizoenzyme einzusetzen, die ein anderes pH-Profil aufweisen. Rizoenzyme sind Verdauungsenzyme, die aus den Reispilzkulturen Rhizopusoryzae und Aspergillus oryzae gewonnen werden. Rizolipase entfaltet ihre optimale Wirkung beispielswese bei pH-Werten von 3 bis 9, während Pankreaslipase einen engeren pH-Bereich von 5 bis 7 erfordert. Pankreatin, das aus dem Schweinepankreas gewonnen wird, ist pH-sensibel, und seine Funktion ist bei einem pH-Wert <6 im Dünndarm stark beeinträchtigt. Im Gegensatz dazu sind Rizoenzyme säurestabil. Dank ihrer Säurestabilität und sofortigen Aktivität können Rizoenzyme direkt im Magen freigesetzt werden und bereits dort ihre Wirkung entfalten. Sie bieten somit ein verlängertes Wirkzeitfenster und fördern effektiv die Spaltung der Nahrungsfette. Rizolipase reduziert das Stuhlgewicht und die Fettausscheidung vergleichbar effektiv wie wesentlich höher dosierte Pankreatine. Rizoenzyme können also deutlich niedriger dosiert werden als Pankreatinpräparate. Der Behandlungserfolg tritt schnell ein. Eine Studie mit 11.670 Patienten untersuchte unter anderem den Effekt auf Blähungen. Zu Beginn der Studie waren 84,5 % der Patienten betroffen. Nach einer einwöchigen Einnahme von einem Arzneimittel mit Rizoenzymen sank dieser Anteil auf 32,9 % und nach drei Wochen auf nur noch 11,2 %. Ein ähnlicher Effekt ergab sich bei Völlegefühl und Diarrhö. Die Verwendung von Enzympulver gewährleistet eine gleichmäßige Vermischung mit dem Chymus. Dabei gilt: Je kleiner die Partikelgröße, desto besser die Löslichkeit im Magen, die Vermischung mit dem Chymus sowie der Transport innerhalb des Magen-Darm-Traktes. Rizoenzympulver ist mit einer Partikelgröße von <0,1 mm bis zu 100-mal kleiner als Pankreatinpellets oder -granulat. Dies ermöglicht eine optimale Löslichkeit, insbesondere bei Sondenernährung, sowie eine effektive Durchmischung mit dem Chymus und eine Chymus-synchrone Passage durch den Pylorus bei oraler Einnahme. Die Erfahrung zeigt zudem, dass Rizoenzyme, die aus Pilzen gewonnen werden, im Vergleich zu porkinen Enzymen eine größere Akzeptanz bei Veganern, Vegetariern sowie bei Menschen, die aus religiösen Gründen auf Schweinefleisch verzichten, finden. Bei leichter bis mittelschwerer Pankreasinsuffizienz werden zwei bis drei Kapseln pro Hauptmahlzeit empfohlen. Für schwere Pankreasinsuffizienz sollten anfänglich pro Hauptmahlzeit drei Kapseln eingenommen werden. Für fettarme Zwischenmahlzeiten wird die Einnahme von einer Kapsel empfohlen. Bei fortbestehenden Beschwerden sollte die Dosierung bis zur ausreichenden Verbesserung der Beschwerden durch Einnahme einer weiteren Kapsel symptomorientiert schrittweise gesteigert werden.

Fazit

• Patienten mit Diabetes sind häufig von Komorbiditäten betroffen.
• Es ist wichtig, Patienten mit Diabetes in der Hausarztpraxis regelmäßig auf die metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD) zu untersuchen, was die regelmäßige Bestimmung der Leberwerte und sonographische Untersuchungen einschließt.
• MASLD kann bei Typ-2-Diabetes insbesondere durch Ernährungsinterventionen, wie zum Beispiel das sogenannte „Leberfasten”, sowie durch die zusätzliche Therapie mit bestimmten Antidiabetika effektiv behandelt werden.
• Die kardiale autonome diabetische Neuropathie ist mit einer deutlich erhöhten kardiovaskulären Mortalität verbunden und kann durch EKG-Screening rechtzeitig erkannt werden.
• Sexualstörungen sind schambehaftet und werden daher in der Praxis selten angesprochen. Ein Screening lohnt sich jedoch, da wirksame Behandlungsmöglichkeiten existieren.
• Diabetesassoziierte Hauterkrankungen sind sehr häufig. Sie können durch Blickdiagnose oft überhaupt erst zur Diagnosestellung führen oder einen nicht optimal eingestellten Stoffwechsel verraten.
• Patienten mit Diabetes leiden oftmals unter einer exokrinen Pankreasinsuffizienz, für die mit der Bestimmung der Pankreas-Elastase 1 im Stuhl ein einfacher und zuverlässiger diagnostischer Test zur Verfügung steht.
• Bei der exokrinen Pankreasinsuffizienz ist eine korrekte Enzymsubstitution entscheidend; diese kann wesentlich zu einer optimalen Stoffwechseleinstellung inklusive Reduktion von Blutzuckerschwankungen und Verminderung der gastrointestinalen Beschwerden beitragen.

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