Funktionelle Darmerkrankungen: Ernährungsmanagement in der Praxis

Etwa 40 % der globalen Bevölkerung leidet an funktionellen Darmerkrankungen. Diese werden inzwischen als Erkrankungen, die mit Störungen der Darm-Hirn-Achse einhergehen, definiert. Entsprechend der multifaktoriellen Pathogenese spielen die Ernährung und ihr Einfluss auf das Darmmikrobiom bei der Symptomentstehung und -behandlung eine große Rolle. Die Etablierung eines vertrauensvollen Verhältnisses zu den PatientInnen und indikationsspezifische ernährungstherapeutische Empfehlungen können bei funktionellen Darmerkrankungen einen wertvollen Beitrag zum Behandlungserfolg leisten.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709121074620019
Zeitraum 13.09.2021 - 12.09.2022
Zertifiziert in D, A
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 4 Punkte (Kategorie D)
Zielgruppe Ärzte
Autor Prof. Dr. med. Hans Hauner
Dipl.-oec. troph. Susanne Schmidt-Tesch
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Fachartikel
Lernmaterial Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle; Bearbeitungsdauer: 90 Minuten
Fortbildungspartner Microbiotica GmbH
Bewertung 4.1 (126)

Einleitung

Unter funktionellen Darmerkrankungen versteht man ein Spektrum chronischer Magen-Darm-Er-krankungen, die durch Symptome wie Bauchschmerzen, Flatulenzen/Meteorismus und Stuhl-gangveränderungen (z. B. Obstipation, Diarrhö) gekennzeichnet sind und für die sich mit den gängigen Routineverfahren keine ausreichenden strukturellen oder biochemischen Veränderungen im Gastrointestinaltrakt finden lassen. Die Definition von funktionellen Darmerkrankungen wurde zuletzt 2016 in den Rom-IV-Kriterien aktualisiert und umfasst Erkrankungen, die mit einer Störung der Darm-Hirn-Achse einhergehen und deren Beschwerden daher auf einem komplexen Zusammenspiel von unterschiedlichen Faktoren beruhen. Eine groß angelegte multinationale Studie legt nahe, dass funktionelle Darmbeschwerden in der westlichen Welt bei mehr als 40 % der Bevölkerung auftreten, häufiger bei Frauen. Nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen ist stark belastet, sondern auch die Gesundheitsversorgung der Länder. In Deutschland geht man davon aus, dass aus Scham nur ca. 5 % der tatsächlich Betroffenen mit funktionellen Darmbeschwerden eine Arztpraxis aufsuchen. Daher wird eine weitaus höhere Prävalenz vermutet. Klassische gastrointestinale Beschwerden können jedoch auch Symptome psychosomatischer und psychiatrischer Erkrankungen sein. Häufig lässt sich das nicht genau differenzieren. Etwa 15 bis 50 % der PatientInnen leiden zusätzlich an sogenannten somatoformen Störungen, d. h. anhaltende körperliche Leiden (z. B. Müdigkeit, Schlafstörungen oder Kopf- und Rückenschmerzen) ohne konkreten organischen Befund. Auch depressive Erkrankungen und Angststörungen lassen sich bei einigen funktionellen Darmerkrankungen häufig als Begleiterkrankung feststellen. Da die Symptome bei funktionellen intestinalen Störungen denen einiger organischer Darmerkrankungen sehr ähneln können, ist in der Regel eine umfangreiche Ausschlussdiagnostik erforderlich. Hinzu kommt, dass bei vielen PatientInnen die verschiedenen Symptome überlappend auftreten oder im Laufe der Zeit ineinander übergehen können, was die Abgrenzung erschweren kann. Es gibt aber auch Betroffene, die parallel an mehreren funktionellen Darmerkrankungen leiden. Zu den relevantesten gehören das Reizdarmsyndrom, die funktionelle Dyspepsie, die funktionelle Obstipation bzw. Diarrhö und im engeren Sinne auch die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit. Die Definition der funktionellen Darmerkrankungen hat sich aufgrund der neuesten wissenschaftlichen Evidenzen in den letzten Jahrzehnten laufend verbessert. Dennoch werden sie auch heute noch von vielen TherapeutInnen im Vergleich zu klar pathologisch begründeten Diagnosen als weniger legitim angesehen oder als rein psychosomatisch eingestuft. Aus medizinischer Sicht werden funktionelle Darmerkrankungen als weitgehend ungefährlich eingestuft, jedoch können sie die Lebensqualität von PatientInnen erheblich beeinträchtigen, da z. B. Urlaubsreisen, Restaurantbesuche oder private Einladungen nicht oder nur eingeschränkt wahrgenommen werden können. Auch das Arbeitsleben kann davon betroffen sein. Diese Belastung kann wiederum Angststörungen oder Depressionen begünstigen. Daher müssen die Beschwerden und die Leidensgeschichte der Betroffenen ernst genommen werden. Die Herausforderung für die richtige Therapiewahl liegt für MedizinerInnen in der Identifikation der zugrunde liegenden Ursachen der Darmbeschwerden. Deutsche Leitlinien existieren für funktionelle Körperbeschwerden (S3, 2018), für das Reizdarmsyndrom (S3, 2021), für chronische Obstipation (S2k, 2013, in Überarbeitung) und für die Divertikelkrankheit (S2k, 2013, in Überarbeitung). Entsprechend der multifaktoriellen Pathogenese und Störung der Darm-Hirn-Achse wird bei funktionellen Darmerkrankungen inzwischen ein multimodaler Therapieansatz empfohlen. Die Kombination von symptomorientierter Pharmakotherapie und evidenzbasierten Behandlungsoptionen aus den Bereichen Psychoedukation, Mikrobiommodulation und Ernährungsmedizin bietet insgesamt einen kausaleren Behandlungsansatz. In der täglichen Praxis können den PatienInnen für Letzteres indikations- bzw. symptomorientierte Ernährungsempfehlungen gegeben werden. Für einen individuelleren und tiefer gehenden Ansatz, bei dem sich die Betroffenen u. a. gezielt mit ihrem Ernährungs- und Essverhalten auseinandersetzen sollen, können Ärztinnen und Ärzte auch mit zertifizierten ErnährungsexpertInnen zusammenarbeiten. Diese Kooperationen werden durch die budgetneutrale Verordnung einer Ernährungsberatung und -therapie erleichtert.

Funktionelle Darmerkrankungen

Reizdarmsyndrom

Das wohl häufigste Krankheitsbild unter den funktionellen Darmerkrankungen ist das Reizdarmsyndrom. Es äußert sich mit Schmerzen im Bauchraum, Flatulenzen/Meteorismus und/oder Diarrhöen. Aber auch Obstipation oder wechselnde Stuhlgewohnheiten können Symptome des Reizdarmsyndroms sein. Typisch ist die erhöhte Schmerzempfindlichkeit des Darmes gegenüber jeder Art von viszeralen Reizen. Neben den allgemein gültigen Kriterien definiert die 2021 aktualisierte deutsche Leitlinie das Reizdarmsyndrom wie folgt: 1. Persistierende oder rezidivierende Darmbeschwerden (z. B. Abdominalschmerzen, Flatulenzen), die durchschnittlich mindestens einmal pro Woche auftreten und mit Stuhlgangveränderungen einhergehen. 2. Stark eingeschränkte Lebensqualität bei den Betroffenen. Für eine effizientere symptomorientierte Behandlung sollte das Reizdarmsyndrom anhand der Stuhlunregelmäßigkeiten in vier Subtypen eingeteilt werden:
  • RDS-D: Diarrhö-dominant
  • RDS-O: Obstipation-dominant
  • RDS-M: Mischtyp (wechselhaft)
  • RDS-U: undefiniert
Die medikamentöse Therapie des Reizdarmsyndroms richtet sich primär nach den dominanten Symptomen und ist meist nur für einen begrenzten Zeitraum empfehlenswert. Da es sich wie bei allen funktionellen Darmbeschwerden häufig um eine probatorische Therapie handelt, sind auch die Ansprechraten begrenzt, sodass manchmal verschiedene Therapieversuche nötig sind. Die deutsche Leitlinie (2021) empfiehlt bei RDS-O z. B. den Einsatz von Laxativa wie Lactulose oder Macrogol, Linaclotid, Antrachinone oder das Phytotherapeutikum Padma Lax. Bei RDS-D werden hingegen Loperamid, Cholestyramin oder Colesevalam empfohlen. Bei dominanten abdominalen Schmerzen können Spasmolytika oder Phytotherapeutika mit Pfefferminz- bzw. Kümmelöl zum Einsatz kommen. Auch der Einsatz von niedrig dosierten trizyklischen Antidepressiva oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) kann erwogen werden. Bei vordergründigem Meteorismus können laut Leitlinie die Wirkstoffe Simeticon oder Rifaximin (Off-Label) eingesetzt werden. Phytopharmaka können auch hier versucht werden.

Funktionelle Dyspepsie (Reizmagen)

Der Symptomkomplex Dyspepsie beinhaltet epigastrische Schmerzen, Druck- und Völlegefühl, Übelkeit sowie frühzeitiges Sättigungsgefühl. Wenn die Routinediagnostik einschließlich Endoskopie keine auffälligen Ergebnisse zeigt, die die Symptome erklären, kann von einer funktionellen Dyspepsie oder umgangssprachlich von einem Reizmagen gesprochen werden. Neben den allgemein gültigen Kriterien sollten für eine funktionelle Dyspepsie folgende Punkte erfüllt sein: 1. Persistierender oder rezidivierender dyspeptischer Symptomkomplex ist vorhanden. 2. Keine Beschwerdeerleichterung durch Stuhlentleerung. 3. Keine Assoziation mit Stuhlunregelmäßigkeiten. Die beiden letzten Punkte sollen ein Reizdarmsyndrom als Ursache für die Beschwerden ausschließen. Allerdings leiden etwa 30 % aller PatientInnen mit funktioneller Dyspepsie gleichzeitig an einem Reizdarmsyndrom. Die funktionelle Dyspepsie wird gemäß den Leitsymptomen in zwei Typen eingeteilt: 1. Epigastrischer Schmerz (EPS): Oberbauchschmerzen oder -brennen dominieren. 2. Postprandiales Distress-Syndrom (PDS): Völlegefühl und vorzeitige Sättigung. Diese Einteilung muss in der Diagnose „Reizmagen“ berücksichtigt werden, da es bei den empfohlenen medikamentösen Therapieoptionen jeweilige Wirkungsunterschiede gibt. Allgemein ist die Hemmung der Säuresekretion vordergründig. Daher empfiehlt die europäische Leitlinie (2020) derzeit den kurzfristigen Einsatz von Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI). Andere Medikamente wie Prokinetika, Antidepressiva und Phytotherapie werden dort nicht befürwortet. Letztere wirken teilweise jedoch spasmolytisch tonisierend und/oder sedierend auf den Magen-Darm-Trakt und können auf diese Weise bei funktioneller Dyspepsie beschwerdelindernd sein.

Die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD)

Eine Divertikulose tritt vor allem in der zweiten Lebenshälfte auf. Bis zu 50 % der 60-Jährigen weisen Divertikel im Darm auf, die meistens erst als Zufallsbefund in Vorsorgekoloskopien diagnostiziert werden. Es ist anzunehmen, dass etwa jeder fünfte Divertikelträger Reizdarm-ähnliche Darmbeschwerden entwickelt; dann wird von einer symptomatischen unkomplizierten Divertikelkrankheit (SUDD) gesprochen. SUDD ist also ebenfalls ein Syndrom, das durch chronisch-rezidivierende abdominale Symptome (d. h. Abdominalschmerzen, Flatulenzen/Meteorismus sowie Veränderungen der Stuhlgewohnheiten) gekennzeichnet ist. Außer dem Vorhandensein von Divertikeln (Divertikulose) liegen, wie beim Reizdarmsyndrom, keine makroskopisch erkennbaren Veränderungen vor. Im Gegensatz zur akuten und rezidivierenden Divertikulitis ist die Ultraschalldiagnostik unauffällig, und es sind keine Entzündungszeichen im Blut nachweisbar. Durch den Nachweis der Divertikel trifft die SUDD bislang nicht ganz die klassischen Kriterien für funktionelle Darmerkrankungen. Dennoch sind keine anderen organischen Ursachen für die Symptome nachzuweisen, und mind. 66 % der PatientInnen würden die Rom-III-Kriterien erfüllen. Auch wenn die Abgrenzung zum Reizdarmsyndrom oft schwer ist, gibt es Unterscheidungsmerkmale. Diese können helfen, echte ReizdarmpatientInnen zu identifizieren, welche zufällig auch Divertikel haben (Divertikulose). Für die Behandlung der SUDD gibt es in der derzeitigen deutschen Leitlinie (2014) keine empfohlene medikamentöse Standardtherapie. Mesalazin und das darmselektive Antibiotikum Rifaximin können allerdings als „Off-Label-Use“ eingesetzt werden.

Funktionelle Obstipation

Die Rom-IV-Kriterien für die primäre Obstipation unterscheiden zwischen funktioneller Obstipation und dem Reizdarmsyndrom vom Obstipationstyp (RDS-O). Bei der funktionellen Obstipation stehen folgende Symptome im Vordergrund:
  • Weniger als drei Stuhlgänge pro Woche
  • Starkes Pressen beim Stuhlgang nötig
  • Gefühl der unvollständigen Entleerung
  • Harter klumpiger Stuhl
  • Manuelle Hilfe zur Erleichterung nötig
Mindestens zwei der genannten Symptome müssen über mindestens zwölf Wochen in den vergangenen sechs Monaten regelmäßig oder wiederholt aufgetreten sein. Der Reizdarm vom Obstipationstyp unterscheidet sich von der chronischen Obstipation vor allem durch Abdominalschmerzen im Zusammenhang mit den Symptomen. In der Praxis ist dies jedoch nicht immer klar zu unterscheiden, auch können die Symptome ineinander übergehen. Generell steigt die Prävalenz der funktionellen Obstipation mit zunehmendem Alter (20 % bei >65-Jährigen). Wie für alle funktionellen Darmerkrankungen gilt auch für die funktionelle Obstipation, dass für die Diagnose die Abgrenzung von organischen Erkrankungen wie z. B. Erkrankungen des Nervensystems, extreme Störungen der Salzzusammensetzung oder angeborene oder erworbene Stoffwechsel- oder Bindegewebserkrankungen erfolgen muss. Obstipation ist häufig auch eine Nebenwirkung von Medikamenten. Beispiele hierfür sind: Opioide, Antidepressiva, Parkinsonmedikamente oder Eisenpräparate. Medikamente der ersten Wahl bei funktioneller Obstipation sind Macrogole, Natriumpicosulfat und Bisacodyl. Anthrachinone, Zucker (z. B. Lactulose, Lactose) und Zuckeralkohole (z. B. Lactitol, Sorbit) können ebenfalls versucht werden.

Funktionelle Diarrhö

Unter funktioneller Diarrhö versteht man eine abnorme Passage von weichem oder flüssigem Stuhl, mindestens dreimal täglich und/oder ein Stuhlgewicht von mehr als 200 g am Tag. Eine Fehlfunktion des vegetativen Nervensystems führt zu einer erhöhten Darmmotilität und so zu einer ungenügenden Eindickung des Stuhls. Man spricht daher auch von einer hypermotilen Diarrhö. Diese Diarrhö liegt vor, wenn Durchfälle länger als mindestens zwölf Wochen in den vergangenen sechs Monaten regelmäßig oder wiederholt aufgetreten sind. Andere Ursachen und die Diagnose Reizdarmsyndrom müssen jedoch ausgeschlossen sein. In der Praxis ist das Beschwerdebild jedoch nicht immer klar abzugrenzen. Primär ist der Ausgleich des Wasser- und Elektrolytverlustes zu beachten. Die antidiarrhöische Medikation entspricht in großen Teilen den therapeutischen Maßnahmen für RDS-D-PatientInnen (v. a. Loperamid).

Empfehlungen zu Diagnose und Management in der Praxis

Funktionelle Darmerkrankungen sind immer eine Ausschlussdiagnose, die zum Teil umfangreiche Diagnoseverfahren notwendig macht. Eine frühe Diagnosestellung, unter Vermeidung von Wiederholungsdiagnostik, senkt die Kosten für das Gesundheitswesen, stärkt das ärztliche Vertrauensverhältnis zur behandelten Person und vermeidet Therapieverschleppung. Es muss insbesondere auf Alarmsymptome der wichtigen Differenzialdiagnosen (z. B. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, kolorektales Karzinom, Ovarialkarzinom, mikroskopische Kolitis und Zöliakie) geachtet werden.

Allgemeines differenzialdiagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf funktionelle Darmerkrankungen

  • Anamnese inkl. Essgewohnheiten sowie psychosozialer Faktoren (Methode: Symptom- und Ernährungstagebuch)
  • Körperliche Untersuchung
  • Abdomensonografie
  • Basislabor: 1. Stuhluntersuchung: inkl. Calprotectin, CRP, Erreger-Nachweis (bei chron. Diarrhö) 2. Blut: inkl. Gewebstransglutaminase-IgA-Antikörper (Zöliakie)
  • Gynäkologische Untersuchung bei Frauen
  • Ileokoloskopie (v. a. bei Diarrhö und >45 Jahre
  • Evtl. Rektummanometrie und/oder Bestimmung der Stuhlpassagezeit mit röntgendichten Markern (bei chronischer Obstipation)

Welche ernährungsspezi?schen Tests sind sinnvoll?

Sehr häufig ergeben sich bereits Hinweise auf Nahrungsmittelunverträglichkeiten und (sehr viel seltener) -allergien aus der Eigen- und Familienanamnese. Viele Hilfesuchende verzichten schon eigenständig auf bestimmte Nahrungsmittel – allerdings ohne ärztlichen Befund (z. B. Gluten). Solch ein Verzicht, ohne bestätigte Diagnose, bedeutet aber nicht immer eine gesundheitsfördernde Ernährung. Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Nahrungsmittelallergien sollten bei anamnestischen Hinweisen immer abgeklärt und strikt mit geeigneten Methoden abgegrenzt werden.

Nachweis von Nahrungsmittelunverträglichkeiten

  • Ernährungstagebuch
  • Wasserstoffatemtest: Lactose, Fructose, Sorbit
  • Für den Nachweis einer die Nicht-Zöliakie-Gluten-Sensitivität (NCGS) müssen Zöliakie und Weizenallergie ausgeschlossen werden
Gab es durch die vorherige Anamnese bereits Hinweise für potenzielle Auslöser (z. B. Histamin), zeigten aber die oben genannten Methoden keinen gesicherten Nachweis, kann eine zeitlich befristete Eliminationsdiät (z. B. histaminarme Diät) unter Begleitung einer Ernährungsfachkraft mit anschließender gezielter Reexposition dabei helfen, den Verdacht zu bestätigen.

Nachweis von Nahrungsmittelallergien (z. B. Weizen, Ei, Erdnuss, Haselnuss, Gluten, Krustentiere, Kuhmilch)

IgE- und nicht IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergien sind sehr selten für die Beschwerden von funktionellen Darmerkrankungen verantwortlich. Bei Verdacht empfiehlt sich die interdisziplinäre Abklärung mit einer Allergologin oder einem Allergologen. Da kein Test für sich allein ausreichend ist, sind für die Diagnose mehrere Stufen erforderlich:
  • Ernährungstagebuch
  • Pricktest
  • Spezifische IgE-Bestimmung
  • Methylhistamin im Urin)
  • Die Bestätigung der erhobenen Befunde durch verblindeten oralen Provokationstest (Goldstandard
CAVE: Nicht empfohlen werden die Durchführung von Immunglobulin-G-(IgG-)Tests zum Nachweis von Nahrungsmittelallergien, Bestimmungen von Enzymen wie der Diaminooxidase (DAO) sowie Stuhlanalysen zum Nachweis von Mikrobiomdysbiosen.

Management von PatientInnen

Für Betroffene mit funktionellen Darmbeschwerden kann jede Mahlzeit mit Angst vor der Toilette, Schmerzen oder Übelkeit verbunden sein, und es kommt vor, dass sich die Betroffenen über einen längeren Zeitraum bei ihrer Ernährung stark einschränken. Dies kann u. U. zu Mangelernährung und Essstörungen führen. Nicht nur deswegen ist eine möglichst zügige Diagnosestellung trotz der aufwendigen Untersuchungen sehr wichtig. Es sollte auf vorhandene Untersuchungsergebnisse zurückgegriffen und zunächst auf Wiederholungsdiagnostik verzichtet werden. Für die dennoch oft langwierige Diagnosestellung ist von den PatientInnen Geduld erforderlich. Dies sollte von ärztlicher Seite schon zu Beginn kommuniziert werden. Viele Betroffene durchlaufen eine wahre Odyssee mit unnötigen Untersuchungen (z. B. CT, MRT), bevor sie die richtige Diagnose erhalten. Das sogenannte „doctor hopping“ aus mangelndem ärztlichen Vertrauen ist bei funktionellen Darmbeschwerden weitverbreitet. Um dies zu vermeiden und um Vertrauen für die Behandlungsstrategien aufzubauen, ist ein gutes Verhältnis zwischen Ärztin/Arzt und PatientIn (Arzt-Patienten-Verhältnis) jedoch ausschlaggebend. Das hat nicht nur Einfluss auf Therapieadhärenz und -erfolg, sondern letztendlich auch auf die Anzahl der Arztbesuche. Ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis kann auch das Einordnen von psychosozialen Aspekten, somatoformen Störungen, Depressionen oder Angststörungen erleichtern.

Ursachen von funktionellen Darmbeschwerden

Funktionelle Darmerkrankungen sind inzwischen als Erkrankungen mit Störungen der Darm-Hirn-Interaktion (Disorders of gut-brain interaction; DGBI) anerkannt. Obwohl die Pathogenese von DGBIs nicht gänzlich geklärt ist, ist es unwahrscheinlich, dass sich Krankheitsmechanismen auf einen einzigen pathophysiologischen Prozess eingrenzen lassen. Vielmehr muss jede Komponente der Darm-Hirn-Achse sowie der Einfluss von Alter, Geschlecht, Anatomie, Stressfaktoren und genetischen und epigenetischen Faktoren bei den einzelnen Betroffenen berücksichtigt werden. Die daraus resultierende individuelle Pathophysiologie variiert zwischen den funktionellen Darmerkrankungen sowie von PatientIn zu PatientIn und führt zu einem heterogenen Krankheitsbild. Die Faktoren, die bei der Entwicklung von funktionellen Darmerkrankungen eine Rolle spielen, sind vielfältig. Neben der genetischen Disposition spielen umweltbedingte Faktoren eine große Rolle. Dazu gehören einseitige, ballaststoffarme Ernährung, wenig körperliche Bewegung, hoher Alkohol- und Nikotinkonsum und chronischer Stress. Nicht induzierte Diagnostik und Therapien verschärfen Krankheitsängste und -verhalten der Betroffenen. Ein weiterer Aspekt für die Entstehung von funktionellen Darmerkrankungen sind psychosoziale Faktoren, wie ein stark ausgeprägtes Krankheitsverhalten, das von Bezugspersonen (z. B. Eltern) erlernt wurde, vermehrte Ängstlichkeit sowie belastende Lebensereignisse oder traumatische Erlebnisse. Folgende pathophysiologische Mechanismen werden derzeit für DGBIs und deren chronische Symptome verantwortlich gemacht:
  • Dysregulation in den Wechselwirkungen der Darm-Hirn-Achse: 1. Dysfunktion des enterischen Nervensystems einhergehend mit einer reduzierten Anzahl an intestinalen Cajalzellen 2. Eine veränderte gastrointestinale Motilität (abnormaler Stuhl- bzw. Gastransit) 3. Verringerte Schmerzschwelle (viszerale Hypersensibilität, Veränderung der zerebralen Verarbeitung von viszeralen Reizen)
  • Störungen der Darmbarriere mit erhöhter Darmpermeabilität und verringerte Barrierefunktion aufgrund weniger stabiler Tight Junctions zwischen den Darmepithelzellen
  • Mukosale Immunaktivierung
  • Veränderte intestinale Mikrobiota (gestörte Fermentation im Dickdarm, bakterielle Überwucherung des Dünndarms, Störungen des Gallensäure-Metabolismus)

Rolle des Mikrobioms

Die intestinale Mikrobiota und die Ernährung spielen in der Entstehung chronischer Darmbeschwerden und deren Auswirkungen auf die Psyche eine zentrale Rolle. Inzwischen ist bekannt, dass die Mikrobiota bedeutend zur Aufrechterhaltung der Homöostase und einer Vielzahl verschiedener physiologischer Prozesse beiträgt. Eingeschlossen sind Prozesse wie der Nahrungsstoffwechsel, der Schutz vor Krankheitserregern, Immunregulation und die neurale Signalentstehung und -weiterleitung über die Darm-Hirn-Achse. Eine ungünstige Ernährung mit z. B. ballaststoffarmen, verarbeiteten Lebensmitteln hat sich als kritischer Faktor erwiesen, der die Darmmikrobiota dauerhaft beeinflusst. Minderwertige oder selektierende Nahrungsquellen verändern somit nicht nur die Zusammensetzung der Mikrobiota, sondern auch deren funktionelle Aktivität. Es kommt u. a. zu negativen Veränderungen im Gallensäurestoffwechsel und in der Degradation und Fermentation von Nahrungsmittelbestandteilen. Letzteres kann neben der vermehrten Bildung von Gasen, die Flatulenzen und Meteorismus verursachen können, auch die Bildung von toxischen Gasen wie Schwefelwasserstoff (H2S) und biogenen Aminen (BA) sowie zur reduzierten Synthese von kurzkettigen Fettsäuren (engl. short chain fatty acids; SCFA) führen. Diese Prozesse können die Darmbarrierefunktion herabsetzen und so u. a. unterschwellige Entzündungen hervorrufen (sog. „Leaky Gut“). Zusätzlich kann eine dysbiotische Veränderung auch Einfluss auf das zentrale Nervensystem (ZNS) haben. Darmhormon- und Neurotransmittersynthese werden u. a. über die intestinale Mikrobiota reguliert. Störungen können bei Betroffenen zu viszeraler Hypersensitivität und zu Motilitätsstörungen beitragen, aber auch einen negativen Einfluss auf die Stimmung, die Emotionen, das Sättigungsgefühl, den zirkadianen Rhythmus und das kognitive Verhalten haben.

Therapien von funktionellen Darmerkrankungen

Trotz der überlappenden Symptome sollte jede funktionelle Darmerkrankung individuell und studienkonform behandelt werden. Entsprechend der multifaktoriellen Pathogenese wird davon ausgegangen, dass ein multimodales Therapiekonzept mit indikationsspezi?schen Behandlungsoptionen aus den vier Therapieelementen Medikation, Mikrobiom, Ernährung und Psyche bei funktionellen Darmerkrankungen einen kausaleren Behandlungsansatz bietet. Die Maßnahmen sollten dann an dem Schweregrad sowie dem individuellen Profil der PatientInnen angepasst und zusammengestellt werden. Vollständige Symptomfreiheit wird allerdings eher selten erreicht. Ziel ist in erster Linie, die Beschwerden zu lindern und damit mehr Lebensqualität zu erreichen. Im Folgenden werden evidenzbasierte Therapieoptionen mit Fokus auf die indikationsspezifischen Ernährungsempfehlungen aufgezeigt.

Aufklärung von PatientInnen

Der Schlüssel für eine erfolgreiche Therapie mit langfristiger Linderung der Beschwerden ist der Aufbau einer effektiven Arzt-Patienten-Beziehung und eines gemeinsamen Verständnisses für die Erkrankung. Dies beginnt bei der sorgfältigen Information und Aufklärung der PatientInnen. Funktionelle Darmerkrankungen sind kein bedrohliches Krankheitsbild: Sie sind nicht mit einem höheren Risiko für andere somatische Krankheiten verbunden, und die Lebenserwartung ist normal. Dies sollte den PatientInnen nach der Diagnose als Erstes vermittelt werden, um Ängste zu nehmen. Gleichzeitig sollten die MedizinerInnen Vertrauen aufbauen und signalisieren, dass sie die Beschwerden ernst nehmen.

Körperliche Aktivität und Psychoedukation

Die günstige Wirkung von körperlicher Betätigung auf den Darm wird inzwischen auch von mehreren klinischen Studien belegt. Eine Metaanalyse von 14 randomisierten Studien ergab, dass täglich eine Stunde Yoga (vier Wochen), 30 Min. Spazierengehen (zwölf Wochen) oder 30 bis 60 Min. aerobes Training Reizdarmsymptome signifikant verbesserten. Darmbezogene psychotherapeutische Maßnahmen beinhalten als ergänzende Maßnahmen eine breite Palette von Techniken, einschließlich Entspannungstraining, kognitives Reframing schlechter Gedanken bis hin zu viszeraler Osteopathie/Darmmassagen und Akupunktur. Auch konservative psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten bieten vielen betroffenen Reizdarm- oder DyspepsiepatientInnen nachweislich einen Mehrwert. Beispiele hierfür sind: kognitive Verhaltenstherapie, Selbsthilfeintervention unter Anleitung, psychodynamische Psychotherapie, achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (Mindfulness-Based Stress Reduction; MBSR) oder auch die Hypnosetherapie.

Indikationsspezi?sche Ernährungstherapien

Eine Ernährungsumstellung wirkt oft nicht nur präventiv vor Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen oder Diabetes, sondern kann auch nachweislich zur Therapie von Beschwerden und Erkrankungen eingesetzt werden. Ärztinnen und Ärzte sollten daher ernährungstherapeutische Maßnahmen als zusätzliche Therapieoption ernsthaft in Betracht ziehen. Neben den funktionellen Darmerkrankungen gibt es noch eine Reihe anderer Indikationsgebiete, bei denen ernährungstherapeutische Maßnahmen eine Bedeutung haben. Beispiele hierfür sind gastroenterologische Erkrankungen (u. a. chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Leberzirrhose, Mangelernährung und Essstörungen), metabolische Erkrankungen (u. a. Adipositas, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder koronare Herzkrankheit), manche neurologischen Erkrankungen oder auch als Nachsorge bei bestimmten operativen Eingriffen. Bei funktionellen Darmerkrankungen spielt die Ernährung bei der Symptomentstehung, aber auch bei der Behandlung eine große Rolle. Ob sie pathophysiologisch einen Einfluss auf die Entstehung von funktionellen Darmerkrankungen hat, ist zum Teil noch unklar. Im ganzheitlichen Ansatz betrachtet, sollte also auch die Ernährungstherapie in das multimodale Behandlungskonzept eingebettet sein. Folgende ernährungstherapeutische Maßnahmen zeigen auf, welche Möglichkeiten es in der Beratung und Therapie gibt. In der Praxis sind Mediziner-Innen oft mit Betroffenen konfrontiert, die große Hoffnung auf eine Ernährungstherapie setzen. Hier besteht die Möglichkeit, mit qualifizierten ernährungstherapeutischen Fachkräften zu kooperieren, um auch einen langfristigen Therapieerfolg zu erreichen.

Allgemeine Ernährungsempfehlungen

Trotz einer Vielzahl klinischer Studien ist es schwierig, einheitliche Ernährungsempfehlungen für PatientInnen mit funktionellen Darmerkrankungen zu formulieren. Dies mag u. a. an der heterogenen Zielgruppe und der komplexen Pathophysiologie liegen. Dennoch kann eine konkrete Ernährungsempfehlung wertvoll für die Betroffenen sein und sollte sich an den bestehenden Symptomen orientieren. Zwar leiden Personen mit funktionellen Darmerkrankungen häufig zusätzlich an Nahrungsmittelunverträglichkeiten, jedoch sollten Eliminationsdiäten ausschließlich unter ernährungsmedizinischer Beratung und Kontrolle erfolgen. Restriktive und langanhaltende Einschränkungen beinhalten die Gefahr, dass es zu einer Mangelernährung oder zu einem gestörten Essverhalten kommen kann. Daher sollte frühzeitig erprobt werden, welche Lebensmittel in welcher Menge toleriert werden.

Basisernährung bei funktionellen Darmbeschwerden

Als Basisernährung bei funktionellen Darmbeschwerden eignet sich die „ausgewogene Vollkost“ beziehungsweise die „angepasste Vollkost“ (früher leichte Vollkost oder Schonkost) zur Entlastung der Verdauungsorgane und -prozesse. In der „angepassten Vollkost“ werden lediglich individuell unverträgliche Lebensmittel (z. B. blähendes Gemüse oder reizende Gewürze) vermieden. Es handelt es sich also nicht um eine Diät im herkömmlichen Sinne. Die Auswahl von Lebensmitteln, Speisen und Getränken sollte sich weiterhin auf Basis der ausgewogenen Vollkost orientieren und auf eine bessere Verträglichkeit geachtet werden. Nahrungsergänzungsmittel sind daher in der Regel nicht notwendig. Allerdings sollte der Status kritischer Nährstoffe bei länger andauernden Testphasen (über drei Monate) überprüft werden. Durch diese angepasste Ernährungsform sollen in erster Linie Symptome gelindert und das Wohlbefinden der PatientInnen gesteigert werden. CAVE: Die Verträglichkeit einzelner Lebensmittel ist individuell auszutesten und setzt eine detaillierte Ernährungsanamnese mithilfe eines Ernährungstagebuchs voraus. Zur Orientierung gibt es jedoch Tabellen mit Lebensmitteln und Speisen, die erfahrungsgemäß gut beziehungsweise weniger gut vertragen werden. Eine der typischen Herausforderungen besteht darin, dass PatientInnen diese Empfehlungen sowie das Führen eines Ernährungstagebuches manchmal nur schwer in ihren Alltag integrieren können. Da der Behandlungserfolg stark von der Compliance und Adhärenz der PatientInnen abhängt, ist eine partnerschaftliche Zusammenarbeit zwischen MedizinerInnen, PatientInnen und ggf. Ernährungsfachkräften ein wichtiger Schlüssel zum Therapieerfolg.

Ballaststoffe

Unter Ballaststoffen versteht man quellende Nahrungsbestandteile, die vom körpereigenen Verdauungssystem nicht verwertet werden können und damit unverdaut in den Dickdarm gelangen. Darauf spezialisierte Darmbakterienarten bauen die Ballaststoffe teilweise bis vollständig ab und bilden dabei Metabolite, die positive Auswirkungen auf z. B. die Darmschleimhaut oder Darmbarriere haben können. Beispiele sind kurzkettige Fettsäuren – hauptsächlich Acetat, Propionat und Butyrat. Butyrat dient u. a. als primäre Energiequelle für die Regeneration der Darmepithelzellen. Ein Mangel an Butyrat zeigte z. B. einen negativen Effekt auf die Proliferation der Darmepithelzellen und die Barrierefunktion. Studien haben gezeigt, dass sich wasserlösliche Ballaststoffe positiv auf die Zusammensetzung der Mikrobiota und damit auf die Darmmukosa und Darmbarrierefunktion auswirken. Darüber hinaus haben sie stuhlregulierende Eigenschaften. Durch die Bindung von Wasser vergrößert sich das Stuhlvolumen (relevant bei Diarrhö). Des Weiteren wird die Darmtätigkeit angeregt und der Stuhl weicher und gleitfähiger (relevant bei Obstipation). Zum erhöhten Stuhlvolumen tragen unlösliche Ballaststoffe (die kaum fermentiert werden) hauptsächlich durch ihre Quelleigenschaften bei. Wasserlösliche Ballaststoffe dagegen bewirken eine Zunahme der Bakterienzellmasse durch Proliferation der Mikrobiota.

Probiotika

Fermentierte Lebensmittel wie Naturjoghurts oder frisches Sauerkraut werden seit Jahrzehnten als sinnvoller Bestandteil einer ausgewogenen Ernährung empfohlen, u. a. um ein gesundes „Darmklima“ zu erhalten und den Eiweiß- und Calciumbedarf zu decken. Bei PatientInnen mit Dysbiose-assoziierten Krankheitsbildern (z. B. funktionelle Darmerkrankungen wie Reizdarmsyndrom oder Divertikelkrankheit) ist es jedoch entscheidend, auf wissenschaftlich und klinisch untersuchte Bakterienstämme, die in ausreichender und belegter Dosis zugeführt werden können, zu setzen. Studien haben gezeigt, dass probiotische Bakterienstämme nicht nur stammspezifisch, sondern auch krankheitsspezifisch wirken. Zahlreiche Studien belegen, dass sich viele vorteilhafte Eigenschaften bestimmter Bakterienstämme keinesfalls immer auf andere Stämme übertragen lassen. Dazu gehören u. a. Bildung von kurzkettigen Fettsäuren, Steigerung der Produktion antientzündlicher Botenstoffe, Anregung der Mukusbildung und Regulation der Ausschüttung von Neurotransmittern. Generell wird empfohlen, ein Probiotikum bei funktionellen Darmerkrankungen nach den dafür spezifisch vorliegenden Studienergebnissen auszuwählen und für mindestens vier Wochen anzuwenden, um die Wirksamkeit beurteilen zu können.

Ernährungstherapie bei Reizdarmsyndrom

Neben der allgemeinen Empfehlung für die Basisernährung bei funktionellen Darmerkrankungen und für leitlinienkonforme Probiotika (z. B. Lactobacillus plantarum 299v) bieten sich spezifische Ernährungsempfehlungen je nach Reizdarmtyp an:
  • RDS-D: wasserlösliche Ballaststoffe (z. B. Flohsamenschalen) zuführen; langfristig: nur verträgliches Obst/Gemüse.
  • RDS-O: kurzfristig: wasserlösliche Ballaststoffe zuführen (siehe oben); langfristig: Steigerung von Fasern und Ballaststoffen durch Einführung von Vollkornprodukten (evtl. langfristig Weizenkleie). Ggf. treten kurzzeitig vermehrt Flatulenzen auf.
  • RDS-M: wasserlösliche Ballaststoffe zuführen (siehe oben); langfristig: individuelle Beratung durch eine Ernährungsfachkraft.
Darüber hinaus kann bei allen Typen des Reizdarmsyndroms die FODMAP-arme Diät empfohlen und versucht werden. Sie wurde erstmals von ForscherInnen der Monash University in Melbourne, Australien, entwickelt und ist derzeit das einzige einheitliche evidenzbasierte Ernährungskonzept bei funktionellen Darmerkrankungen, genauer gesagt bei Reizdarmsyndrom. Bei anderen funktionellen Darmerkrankungen ist die Durchführung einer FODMAP-Diät dagegen noch nicht ausreichend erforscht. Die Reduktion von FODMAPs zeigte in Studien einen Rückgang gastrointestinaler Reizdarmbeschwerden. Die höchste Wirksamkeit zeigte sich bei Betroffenen des RDS-D-Typs mit Abdominalschmerzen und Flatulenz. Dennoch ist die FODMAP-arme Diät auch kritisch zu sehen, da die langfristige strenge Einhaltung zu ernährungsbedingten Nährstoffmangelzuständen und zu negativen Auswirkungen auf das Mikrobiom führen kann. Sie sollte nur dann längerfristig angewendet werden, wenn eine deutliche Verbesserung des Beschwerdebildes feststellbar ist. Inwieweit das Low-FODMAP-Konzept tatsächlich Vorteile gegenüber der individuell angepassten Vollkost bei Reizdarmsyndrom hat, ist bisher nicht ausreichend geklärt.

Low-FODMAP-Konzept

FODMAP ist die Abkürzung für fermentierbare Oligo-, Di-, Monosaccharide und (and) Polyole (mehrwertige Alkohole). Hierzu gehören vor allem Fructose und Galactose (Monosaccharide), Lactose (Disaccharid), Fructane, Inulin und Galacto-Oligosaccharide (Oligosaccharide, kurz: Oligos) sowie Sorbit und Mannit (Polyole). Sie kommen in vielen Nahrungsmitteln vor, die in der Regel als gesund gelten (u. a. zahlreiche Obst- und Gemüsesorten). Viele FODMAP- reiche Nahrungsmittel sind ballaststoffreich und fördern so die intestinale Mikrobiota. Eine deutliche Reduzierung der FODMAPs sollte daher nur für begrenzte Zeit praktiziert werden. Dennoch reagieren überraschend viele Menschen in unterschiedlichem Maße empfindlich auf FODMAPs, insbesondere ReizdarmpatientInnen. Die genauen Mechanismen, durch die FODMAPs Darmbeschwerden auslösen, sind noch nicht geklärt. Es scheinen jedoch insbesondere der durch FODMAPs erhöhte Wassergehalt im Dünndarm und vermehrte Gasbildung im Dickdarm eine wichtige Rolle zu spielen. Zwei Drittel der Personen mit Reizdarmsyndrom leiden an viszeraler Hypersensitivität. Das heißt, jede Zunahme von Flüssigkeit oder Gas im Darmtrakt triggert das intestinale Nervensystem und signalisiert den Betroffenen u. a. starke Abdominalschmerzen, die bei gesunden Menschen nicht auftreten würden. Dazu kommen Motilitätsstörungen, vermehrte Flatulenzen und Meteorismus. Ob ein Nahrungsmittel FODMAP-arm oder FODMAP-reich ist, entscheidet immer die Gesamtmenge an FODMAPs und nicht nur die Menge einzelner FODMAPs, z. B. Fructose, im jeweiligen Nahrungsmittel. Das macht diese Ernährungsumstellung komplex, denn allgemein als gesund geltende Nahrungsmittel enthalten oft mehrere FODMAPs in unterschiedlichen Mengen. Es ist aber auch nicht immer notwendig, FODMAP-reiche Nahrungsmittel komplett aus den Ernährungsgewohnheiten zu streichen, sondern auf individuell verträgliche Portions- und Tagesmengen zu achten. Um diese individuellen Mengen kritischer Lebensmittel zu identifizieren, wird empfohlen, die drei Phasen der FODMAP-Diät in Begleitung einer Ernährungsfachkraft durchzuführen. Ob ReizdarmpatientInnen auf die FODMAP-arme Diät ansprechen, kann in der Phase 1 festgestellt werden. Für Nichtresponder ist die weitere Durchführung keine Option. Apps, die auf FODMAP-arme und FODMAP-reiche Lebensmittel hinweisen, können Betroffene im Alltag unterstützen.

Cave

  • Die Low-FODMAP-Diät sollte im Hinblick auf kulturelle Hintergründe und Essgewohnheiten mit möglichst geringen Einschränkungen für PatientInnen durchgeführt werden.
  • PatientInnen müssen auf die Komplexität der Nahrungsmittel und Anpassungsstrategien bei Restaurantbesuchen, Einladungen oder Reisen aufmerksam gemacht werden.
  • Im Alltag können Onlineangebote und Apps helfen.
  • Eine langfristige FODMAP-Restriktion birgt die Gefahr für Mangelernährung und gestörtes Essverhalten.
  • Die Betreuung durch spezialisierte Ernährungsfachkräfte ist unerlässlich. Eine enge Zusammenarbeit zwischen ihnen und den MedizinerInnen verbessert zudem die Betreuung von PatientInnen.

Ernährungstherapie bei funktioneller Dyspepsie (Reizmagen)

Bei funktioneller Dyspepsie empfiehlt sich eine angepasste Vollkost. Dazu ist zunächst ein Ernährungstagebuch einschließlich der Dokumentation von Beschwerden zur Auffindung von Unverträglichkeiten sinnvoll, um eine individuell gut verträgliche Kost zu finden und Trigger zu vermeiden. Die Begleitung durch eine qualifizierte Ernährungsfachkraft ist empfehlenswert.

Ernährungstherapie bei funktioneller Obstipation

Die Ernährungstherapie bei chronischer Obstipation ist der empfohlenen Kost bei RDS-O ähnlich. Eine langfristige Umstellung auf eine ballaststoffreiche und p?anzlich betonte Kost (Ziel: 30 g Ballaststoffe/Tag). Die Integration von Vollkornprodukten (vorzugsweise mit fein gemahlenem Getreide), Obst, Gemüse, Hülsenfrüchte, Nüsse, Trockenobst unterstützt die Darmfunktion. Anfänglich kann es vermehrt zu Flatulenz und Meteorismus kommen, die sich mittelfristig jedoch deutlich abschwächen. Ergänzende wasserlösliche Ballaststoffe wie Flohsamenschalen können die Stuhlkonsistenz verbessern. Sie sollten zunächst nur in kleinen Mengen (ca. 2,5 g/zweimal täglich) in die Ernährung integriert und bei Bedarf schrittweise gesteigert werden (10 bis 15 g/Tag). Wasserlösliche Ballaststoffe müssen immer mit ausreichend Flüssigkeit eingenommen werden (mind. 1,5 bis 2 l/Tag). Nicht alle ergänzenden Ballaststoffe werden gleichermaßen gut vertragen, ggf. muss auf einen anderen Ballaststoff gewechselt werden (z. B. langfristig Weizenkleie statt Flohsamenschalen). Im Gegensatz zu Laxativa kann es jedoch mehrere Wochen dauern, bis der Wirkeffekt deutlich ist. Ausgewählte Probiotika, die auch bei RDS-O Wirksamkeit gezeigt haben, können versucht werden, jedoch ist die Datenlage zu dieser Indikation noch sehr heterogen.

Ernährungstherapie bei funktioneller Diarrhö

Da die Diarrhö viele Ursachen haben kann, müssen sich Ernährungsempfehlungen in erster Linie an der Grunderkrankung orientieren. Handelt es sich um eine funktionelle Darmerkrankung, erfolgt die Behandlung analog der beim RDS-D-Typ. Dies bedeutet, dass zusätzlich zu einer angepassten Vollkost frühzeitig die Einnahme von ergänzenden Ballaststoffen wie Flohsamenschalen angeraten werden kann. Ein altes und wirksames Hausmittel bei schwerer Diarrhö ist die Morosche Karottensuppe. Zum einen verhindert sie Dehydration, zum anderen zeigen Studien, dass die in Karotten enthaltenen Pektine eine Schutzwirkung für die Darmschleimhaut ausüben. Im Gegensatz zur antibiotikaassoziierten oder infektiösen Diarrhö gibt es noch wenig Studien für Probiotika bei funktioneller Diarrhö. Ausgewählte Probiotika, die auch bei RDS-D Effekte gezeigt haben, können jedoch individuell von Nutzen sein.

Ernährungstherapie bei symptomatischer unkomplizierter Divertikelkrankheit (SUDD)

Für die Behandlung von SUDD gibt es derzeit generell nur begrenzte Möglichkeiten. Aufgrund der Pathogenese mit einer bakteriellen Dysbiose im Bereich der Divertikel als Schlüssel zur Entwicklung einer SUDD, werden Mittel, die die Darmmikrobiota modulieren können, als potenzielle Schlüsseltherapie angesehen. Dazu gehören nicht absorbierbare Antibiotika (z. B. Rifaximin) sowie spezifische probiotische Bakterienstämme (z. B. Lactobacillus casei DG). Auch diätische Maßnahmen spielen eine wichtige Rolle. Eine ballaststoffreiche, p?anzliche Kost kann zwar scheinbar nicht vermeiden, dass sich Divertikel bilden, kann jedoch bei einer bereits vorliegenden Divertikulose (ohne Symptome) vor späteren Beschwerden und Komplikationen schützen. Studien weisen weiter darauf hin, dass eine ballaststoffreiche, pflanzliche Ernährung oder ergänzende Ballaststoffe (Flohsamenschalen oder Weizenkleie) die Symptome bei SUDD- PatientInnen reduzieren können.CAVE: Dass bei bestehenden Divertikeln auf Nüsse, Körner, Popcorn, Samen und Ähnliches verzichtet werden sollte, da dies eine Risikoerhöhung für eine Divertikelkrankheit darstellt, ist ein lang gehegter Mythos. Es konnte im Gegenteil gezeigt werden, dass Nüsse und Popcorn das Risiko einer Divertikulitis sogar reduzieren: Nüsse um 20 %, Popcorn um 27 %.

Praxis-Check: Ernährungsberatung

Ein Therapieerfolg bei PatientInnen mit funktionellen Darmerkrankungen ist zeitintensiv und von einem positiven Arzt-Patienten-Verhältnis beeinflusst. An erster Stelle steht eine zügige Diagnosestellung und adäquate Information der PatientInnen. Neben dem Aufzeigen der pathophysiologischen Mechanismen und der engen Interaktion zwischen Darm und dem zentralen Nervensystem (ZNS) kann auch der Einfluss von Ernährungsfaktoren das Verständnis für die verschiedenen multimodalen Therapieansätze öffnen. Im Praxisalltag sollten MedizinerInnen die Betroffenen daher aktiv zu einer angepassten Ernährungsweise anregen. Bei der Suche nach individuellen Unverträglichkeiten und individuellen Ernährungsanpassungen empfiehlt die deutsche Reizdarmleitlinie zertifizierte ErnährungsberaterInnen zur Unterstützung. Diese können die PatientInnen nach Bedarf über einen längeren Zeitraum begleiten. Die Ernährungstherapie soll Betroffene befähigen, ihre Lebensmittelauswahl, Lebensmittelzubereitung und ihr Essverhalten nachhaltig zu verändern. Ernährungsfachkräfte achten auch darauf, dass eine Mangelernährung trotz Einschränkungen verhindert wird. Gleichzeitig helfen sie bei der Umsetzung neuer Essgewohnheiten und motivieren bei Rückschlägen. In den seltensten Fällen wird eine Ernährungsberatung oder -therapie direkt in der Praxis angeboten. Jedoch haben Ärztinnen und Ärzte die Möglichkeit, die Notwendigkeit formlos und budgetneutral zu bescheinigen und den PatientInnen mitzugeben (eine sog. ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung zur Beantragung von Ernährungstherapie nach §43 des SGB V z. B. mit „Formular 36“). Ernährungsberatung ist rechtlich eine individuelle Gesundheitsleistung. Dennoch bezuschussen einige gesetzliche Krankenkassen auf Antrag die Kosten bis zu 100 %. PatientInnen können sich auch direkt an eine Ernährungsberatungspraxis in ihrer Nähe wenden. Ziel der Empfehlung ist, dass sie sich ernstgenommen fühlen, in der Eigenverantwortung gestärkt sowie tiefergehend und individuell aufgeklärt werden. Die kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat für weitere Informationen die Broschüre „Ernährung: Möglichkeiten der Beratung und Therapie“ herausgegeben (verfügbar unter: www.kbv.de/html/ernaehrung.php).

Fazit

  • Im Gespräch mit PatientInnen sollte klar kommuniziert werden, dass das Therapieziel die Symptomlinderung und Verbesserung der Lebensqualität ist.
  • Ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis ist ausschlaggebend für Therapieadhärenz und Erfolg.
  • Feststellung von Unverträglichkeiten: Das wichtigste Instrument ist das Ernährungstagebuch.
  • Bei einer Ernährungstherapie steht die individuelle Ernährung im Vordergrund.
  • Je nach Beschwerdebild sollte die Ballaststoffzufuhr erhöht werden. Im Vordergrund stehen wasserlösliche Ballaststoffe wie Flohsamenschalen.
  • Spezifische Probiotika können bei funktionellen Darmerkrankungen sinnvoll sein.
  • Die FODMAP-Diät ist v. a. bei Reizdarmsyndrom eine Option.
  • Eine qualifizierte Ernährungsberatung ist zur langfristigen Therapiebegleitung sinnvoll.
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