Leitliniengerechte Diagnose und Therapie von Asthma – Update 2017

Asthma bronchiale zählt als heterogene Erkrankung zu den häufigsten Volkskrankheiten und ist meist durch eine chronische Entzündung der Atemwege charakterisiert. Weltweit leiden ca. 330 Millionen Kinder und Erwachsene an Asthma, wobei die Prävalenz vor allem in Ländern mit westlichem Lebensstandard weiter zunimmt.

Sowohl die Diagnose als auch Behandlung von Asthma ist komplex, da zur eindeutigen Asthmadiagnose nicht auf einen einzelnen Biomarker oder Messwert zurückgegriffen werden kann. Asthma stellt daher bis heute eine klinische Diagnose dar, die eine Reihe von Befunden sowie eine ausführliche Anamnese umfasst. Ferner ist die Behandlung aufgrund unterschiedlicher Asthmaformen und Schweregrade der Erkrankung immer individuell an den jeweiligen Patienten anzupassen.

Die vorliegende CME-Fortbildung stellt die neuen deutschen Asthma-Leitlinien 2017 (DAL) vor, die sich in vielen Punkten an den Empfehlungen der Global Initiative for Asthma (GINA) orientieren. Ein eigenes Kapitel widmet sich den jüngst aktualisierten Empfehlungen GINA 2017 und anderen internationalen Asthma-Leitlinien.

Univ.- Prof. Dr. Christian Taube
Die Wirksamkeit der Biological-Therapie kann bei Patienten individuell extrem gut sein.

Kursinfo
VNR-Nummer 2760709117089850013
Gültig ab 16. Oktober 2017
Zertifiziert bis 15. Oktober 2018
Zertifiziert durch Akademie für Ärztliche Fortbildung Rheinland Pfalz
CME-Punkte 2 Punkte (Kategorie I - Einzellernen)
Zielgruppe Ärzte
Autoren Univ.- Prof. Dr. Christian Taube
Redaktion CME-Verlag
Veranstaltungstyp Animierter Vortrag (eTutorial)
Lernmaterial Vortrag (24:45 Min.), Handout (pdf), Lernerfolgskontrolle
Fortbildungspartner Teva GmbH
Bewertung 4.5 (257)


Volltext

Asthma bronchiale – Prävalenz

Asthma ist eine heterogene, multifaktorielle, meist chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die meist durch eine bronchiale Hyperreagibilität und/oder eine variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist und sich klinisch durch respiratorische Symptome (Luftnot, Brustenge, Giemen, Husten) wechselnder Intensität und Häufigkeit äußern kann [1].
Prävalenzdaten zu ärztlich diagnostiziertem Asthma sind häufig inhomogen. Die Auswertung ein und derselben Datenquelle, dem World Health Survey 2003 der Weltgesundheitsorganisation (WHO), führte in einem Fall zu einer Lebenszeitprävalenz bei Erwachsenen von 4,3% [2], im anderen Fall zu einen Wert von 6,0 [3]. Noch stärker schwanken die Werte bezogen auf einzelne Regionen und Länder. Die Arbeitsgruppe von To et al. ermittelte Prävalenzen von 1,0% in Vietnam bis 21,5% in Australien [2]. Während die Asthma-Prävalenz in den vergangenen Jahrzehnten in vielen Ländern zugenommen hat scheint die Progression in westlichen Ländern zum Stillstand gekommen zu sein [4]. Die Länder mit der höchsten Asthma-Prävalenz sind Australien (21.5%), Sweden (20.2%), Vereinigtes Königreich (18.2%), Niederlande (15.3%) und Brasilien (13.0%).
In Deutschland sind bis zu 10% der Kinder und Jugendlichen [5] und ca. 7,5% der erwachsenen Bevölkerung von Asthma betroffen [2].

Pathogenese

Sowohl endogene und exogene Faktoren können die Entwicklung von Asthma oder den Schweregrad oder beides beeinflussen.
Endogene Faktoren:

  • Der genetischen Prädisposition liegen komplexe Veränderungen in mehreren, an verschiedenen pathophysiologischen Mechanismen beteiligten Genen zugrunde.
  • Körpergewicht
  • Geschlecht
  • Psychische Faktoren

Exogene Faktoren:

  • unterschiedliche Innen- und Außenraum-Allergene
  • Infektionen und Umweltbedingungen
  • Berufliche Expositionen
  • Sonnenlicht
  • Ernährung und Medikamente
  • Aktiv-/Passivrauchen

Ferner werden verschiedene Hypothesen zur Erklärung einer Asthmaentwicklung herangezogen:

  • Die Hygienehypothese postuliert den Wegfall wichtiger Schutzmechanismen als Auslöser für eine Asthmaerkrankung.
  • Das Hinzukommen neuer Risikofaktoren (z.B. Schadstoffe) wird als Ursache einer ansteigenden Asthmaprävalenz postuliert.
  • Frühkindliche virale Infektionen oder mikrobielle Besiedelung der Atemwege scheinen ebenso Einfluss auf die Entstehung einer Asthmaentwicklung zu haben.

Pathophysiologie des Asthma

Pathophysiologisch ist Asthma durch eine Entzündungsreaktion als Folge einer komplexen Immunreaktion gekennzeichnet. Auf zellulärer Ebene sind dabei inflammatorische Zellen wie dendritische Zellen, Lymphozyten, Mastzellen, basophile und eosinophile Granulozyten, Thrombozyten, Makrophagen, natürliche Killerzellen und Zellen des angeborenen Immunsystems beteiligt. Ferner spielen Epithelzellen, muköse Drüsen, glatte Muskelzellen, Matrixproteine, Atemwegsnerven und von Immunzellen exprimierte, lösliche Signalstoffe oder Mediatoren (z.B. Zytokine) eine entscheidende Rolle.
Charakteristisch für allergisches Asthma ist eine durch TH2-Zellen initiierte, Immunglobulin (Ig)-E-, Mastzellen- und Eosinophilen-dominierte Immunreaktion als Folge einer Interleukin (IL)-4-, IL-5- und IL-13-Produktion [6]. Allerdings kann auch bei Formen des nicht-allergischen Asthmas eine ausgeprägte Eosinophilie mit Sekretion von IL-4, -5 und -13 vorliegen, während in ca. 50% der Asthmafälle eine nicht-eosinophile Entzündung vorliegt.
Als Konsequenz bestimmter struktureller und/oder pathophysiologischer Mechanismen lässt sich eine bronchiale Obstruktion diagnostizieren.

  • Eine Kontraktion der glatten Muskulatur entsteht als Antwort auf die Ausschüttung multipler bronchokonstriktorischer Mediatoren und Neurotransmitter und ist Hauptursache der Obstruktion.
  • Ödeme und Schwellungen der Bronchialschleimhaut entstehen durch mikrovaskuläre Leckagen als Folge der Ausschüttung entzündlicher Mediatoren.
  • Eine Dyskrinie (Verlegung der Atemwege durch zähen Schleim) kann in Form einer enormen Produktion an Drüsensekret (v.a. Bronchialschleim) die Atemwege blockieren, was als Auslöser von Air-Trappings und Hyperinflation diskutiert wird.
  • Airway-Remodeling entsteht durch anhaltende, chronische Schädigungen der Lungen aufgrund einer erhöhten Empfindlichkeit des Atemwegsepithels auf Umwelteinflüsse oder virale Entzündungen und ist proportional zur Dauer und zum Schweregrad der Asthmaerkrankung. Aufgrund eines fehlgesteuerten Reparaturprozesses kommt es zu einem fehlerhaften Umbau der Lungenstruktur, welche z.B. eine vermehrte Einlagerung von Bindegewebe in die Bronchienwand, eine Zunahme schleimproduzierender Drüsenzellen oder ein verstärktes Muskelzellwachstum in den Atemwegswänden beinhaltet.
  • Die bronchiale Hyperreaktivität ist definiert als bronchiale Obstruktion in Folge eines Stimulus, der bei gesunden Patienten keine Reaktion auslöst.

Asthma Anamnese

Die Diagnose Asthma bronchiale soll anhand der Anamnese, charakteristischer Symptome und der Befunde der Lungenfunktionsprüfungen gestellt werden.
Anamnese
Die Asthma-Diagnose wird gestützt durch eine ausführliche Anamnese unter Berücksichtigung von Beschwerden, Auslöse- und Risikofaktoren empfohlen:
Beschwerden:

  • Die Symptome (Husten, Giemen, Luftnot und Brustenge) treten allein oder gemeinsam wiederholt auf
  • Die Symptome verschlechtern sich während der Nacht und/oder in den frühen Morgenstunden
  • Die Symptome variieren in Zeit und Intensität und können ggf. nur episodenhaft auftreten.

Auslösefaktoren:

  • Atemwegsreize;
  • Tages- und Jahreszeit;
  • Aufenthaltsort und Tätigkeit;
  • Auftreten während oder vor allem nach körperlicher Belastung;
  • Zusammenhang mit Atemwegsinfektionen;
  • psychosoziale Faktoren.

Risikofaktoren:

  • Vorhandensein anderer atopischer Beschwerden (Ekzem, Rhinitis);
  • positive Familienanamnese (Allergie, Asthma).

Asthma Diagnostik - Körperliche Untersuchung

Die körperliche Untersuchung dient dem Nachweis von Anzeichen einer Atemwegsobstruktion, die im beschwerdefreien Intervall auch fehlen können. Hierbei handelt es sich um:

  • trockene Nebengeräusche (Giemen, Pfeifen, Brummen) bei der Auskultation. Diese ist gegebenenfalls durch eine forcierte Exspiration zu provozieren;
  • verlängertes Exspirium;
  • bei schwerer Atemnot (v.a. im Kindesalter): thorakale Einziehungen (v.a. Jugulum, intercostal, epigastrisch);
  • bei schwerer Obstruktion: sehr leises Atemgeräusch.

Diagnostik - Lungenfunktionstest

Bei Verdacht auf Asthma aufgrund von Anamnese und körperlicher Untersuchung muss die Diagnose anhand objektiver Messungen gesichert werden. Zur Abklärung einer variablen, (partiell) reversiblen und/oder belastungsinduzierten Atemwegsobstruktion wird eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt [1].
Der Nachweis kann:

  • spirometrisch durch Messung der forcierten Vitalkapazität (FVC), der Einsekundenkapazität (FEV1) und Bestimmung des Verhältnises FEV1/FVC (Tiffeneau Index),
  • mittels Ganzkörperplethysmographie sowie
  • Messung des exhalierten Stickstoffmonoxids (FeNO) in der Ausatemluft.

Das Peak-Flow-Meter zur Messung des exspiratorischen Spitzenflusses ist ein einfach zu handhabendes Hilfsmittel zur Diagnose, Einschätzung des Therapieerfolges und der Asthma-Verlaufskontrolle.
Die alleinige PEF-Messung ist für die Diagnostik des Asthmas allerdings nicht ausreichend.
Die Global Lung Initiative (GLI) hat 2012 spirometrische Referenzwerte für gesunde Probanden im Alter von 3 bis 95 Jahren erstellt.

Patienten mit Obstruktion

Die Diagnose von Asthma erfolgt zunächst mittels Spirometrie und dem sogenannten Tiffeneau-Test. Dabei gilt eine relative Einsekundenkapazität (FEV1/VK) von <70% bzw. geringer als der altersabhängige Lower Limit of Nomal (LLN) als Indiz für eine Asthmaerkrankung. Zum Ausschluss einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD, engl. chronic obstructive pulmonary disease) wird anschließend ein Reversibilitätstest mit kurzwirkenden Beta-2-Sympathomimetika (SABA, engl. Short-Acting Beta-2 Agonist) empfohlen. Bei vielen Asthmapatienten ist eine Obstruktion teilweise bis vollständig reversibel: Bei Patienten mit COPD ist die Reversibilität hingegen meist geringer ausgeprägt, Patienten können aber auch einen Anstieg der FEV1 um mehr als 200ml und um mindestens 15% gegenüber dem Ausgangswert erreichen. Daher gilt bei Erwachsenen dass allein anhand der Reversibilität nicht zwischen Asthma und COPD unterschieden werden kann. Vielmehr sind bei entsprechender Klinik, Beginn und Verlauf der Erkrankung, Variabilität der Beschwerden und Exposition gegen inhalative Noxen für die Differenzierung zwischen Asthma und COPD wichtig.

Patienten ohne Obstruktion

Bei Patienten ohne Obstruktion aber typischer Anamnese für Asthma zum Zeitpunkt der Diagnosestellung wird die Durchführung einer Hyperreagibilitätstestung mittels eines standardisierten, mehrstufigen inhalativen Provokationstests bzw. einer zirkadianen PEF-Variabilität >20% bei Messungen über einen Zeitraum von 3-14 Tagen empfohlen.
Bei Kindern kann der Nachweis einer bronchialen Hyperreagibilität (BHR) z.B. durch Laufbandbelastung erfolgen.

Spirometrie-Leitlinie

Generell wird gemäß der neuen Leitlinie zur Spirometrie empfohlen, die Messung spirometrischer Parameter für eine repräsentative forcierte Exspiration mindestens dreimal zu wiederholen [7]. Die Differenz zwischen dem größten und zweitgrößten Wert sollte dabei nicht mehr als 5% und weniger als 150mL betragen.

Die Diagnose von Asthma ist bis heute eine klinische Diagnose, bestehend aus Anamnese, klinischen Symptomen, dem Therapieverlauf sowie dem Therapieansprechen. Hinreichend für die Diagnose ist dabei nicht ein einzelner Messwert oder Biomarker, sondern es bedarf der Zusammenschau aller Befunde und einer Reihe von Untersuchungen, wie Lungenfunktionstests. Diese werden ergänzt durch die folgenden Tests und Biomarker:

  • das Differentialblutbild,
  • fraktioniertem exhalierten Stickstoffmonoxid (FeNO),
  • einer Serologie und
  • Hauttests (Allergiediagnostik).

Dabei ist das alleinige Auftreten einer bronchialen Hyperreagibilität oder erhöhter FeNO-Werte nicht beweisend für eine Asthmaerkrankung. Aufgrund dieser Komplexität kann die Asthma-Diagnose nur durch einen erfahrenen Arzt gestellt werden.

Asthma Therapieziele

In Abhängigkeit von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten sind folgende Therapieziele anzustreben:

  • Vermeidung von:
    • akuten und chronischen Krankheitserscheinungen (z.B. Symptome, Asthmaanfälle)
    • einer krankheitsbedingten Beeinträchtigung der körperlichen und sozialen Aktivitäten im Alltag,
    • Komplikationen und Folgeschäden,
    • unerwünschten Wirkungen der Therapie;
  • Normalisierung bzw. Anstreben der bestmöglichen Lungenfunktion und Reduktion der bronchialen Hyperreagibilität;
  • Verbesserung der gesundheits- und asthmabezogenen Lebensqualität;
  • Reduktion der asthmabedingten Letalität.

Therapiegrundlagen - Schweregrad des Asthmas

Bis vor einigen Jahren galt die Klassifizierung des Asthmas in vier Schweregrade als Grundlage für die Therapieentscheidung (-anpassung). Die Einteilung erfolgte anhand von Symptomen, dem Ausmaß der Atemwegsobstruktion sowie der Variabilität der Lungenfunktion. Da jedoch neben dem Schwergrad der zugrunde liegenden Erkrankung auch das Ansprechen auf die Therapie in die Schwere eines Asthmas eingeht, hat sich diese Einteilung für die Verlaufskontrolle nicht bewährt und wurde somit nach internationalen Empfehlungen von einer Klassifizierung nach dem Grad der Asthmakontrolle abgelöst [8].

Asthmakontrolle

Als Instrumente zur Beurteilung der Asthmakontrolle werden in der Praxis Fragebögen, wie dem Asthma Control Test (ACT) oder dem Asthma Control Questionnaire (ACQ) [9] verwendet und anhand des Therapieansprechens und der entsprechenden Punktwerte wie folgt unterteilt in:

  • kontrolliertes Asthma (> 20-25 Punkte),
  • teilweise kontrolliertes Asthma (> 16-19 Punkte) und
  • unkontrolliertes Asthma (≤15 Punkte).

Alternativ bieten die GINA-Empfehlungen eine kürzere Variante mit nur 4 Fragen an, welche u.a. für Hausärzte noch praktikabler sein soll (Abbildung 1). In diesem 4-Fragen-Schema fehlt die generelle Frage nach der subjektiven Bewertung der Asthmakontrolle (ACT: „Wie gut hatten Sie Ihr Asthma unter Kontrolle?“). Letztere Frage wird von einigen Experten kritisiert, da sie zu einer Unter- oder Überbewertung der aktuellen Erkrankungsschwere führen kann. [8,10]
Die Asthmakontrolle wird anhand der ermittelten Punkte in die folgenden Kategorien unterteilt:

  • gut kontrolliert (> 0 Punkte),
  • teils kontrolliert (> 1-2 Punkte) und
  • unkontrolliert (> 3-4 Punkte).

Asthmatherapie

Oberstes Ziel der Asthmatherapie besteht darin, die Asthmakontrolle mit geringst-möglicher Anzahl an Antiasthmatika in niedrigstmöglicher Dosis aufrechtzuerhalten.
Die neue deutsche Asthma-Leitlinie empfiehlt zum Erreichen der Asthmakontrolle ein 5-stufiges Therapieschema mit steigender Therapieintensität. [1] Dabei ist sowohl die medikamentöse Behandlung mit Bedarfstherapeutika zur raschen symptomatischen Therapie sowie mit Langzeittherapeutika zur Aufrechterhaltung der Asthmakontrolle vorgesehen. Diese Therapie sollte stets durch nichtmedikamentöse Maßnahmen, wie körperliches Training und Atemphysiotherapie, ergänzt werden.
Der Grad der Asthmakontrolle sollte in regelmäßigen Abständen überprüft werden, um festzustellen, ob die Therapieziele erreicht wurden oder eine Therapieanpassung erforderlich ist.

5-Stufenschema: Konzept und Initialtherapie

Prinzipiell kann eine vollständige Asthmakontrolle im Rahmen des 5-stufigen Therapieschemas mittels zweier verschiedener Behandlungsstrategien erzielt werden:
Step-Up-Konzept: Das Step-Up-Konzept sieht vor, mit einer geringen Therapieintensität zu beginnen und die Behandlung bei unzureichender Wirkung zu intensivieren.
Step-Down-Konzept: Beim Step-Down-Konzept wird mittels einer stärkeren Therapieintensität zu Behandlungsbeginn eine schnelle Krankheitskontrolle angestrebt. Nach Erreichen der Asthmakontrolle wird die Behandlungsintensität gegebenenfalls wieder auf das benötigte Niveau des jeweiligen Patienten reduziert.
Die Wahl der Behandlungsstrategie liegt im Ermessen des behandelnden Arztes und ist individuell für den jeweiligen Patienten zu treffen.
Zu beachten ist, dass die Therapiestufen nicht dem Asthmaschweregrad des Patienten zuzuordnen sind. Mit Ausnahme des bis dato unbehandelten Patienten – dessen Schweregrad eine Rolle bei der Entscheidung spielt, auf welcher Therapiestufe eine Langzeittherapie begonnen werden sollte – erfolgt die Zuordnung zu einer Therapiestufe gemäß Leitlinie immer entsprechend des jeweils aktuellen Grads der Asthmakontrolle.

5-Stufenschema: Medikamentöse Langzeittherapie des Asthmas

Stufe 1: SABA und bedarfsweise ICS
Stufe 1 des Therapieschemas richtet sich an Patienten mit sehr milder Asthma¬form. In der Regel kann bei diesen Patienten auf eine Dauermedikation verzichtet werden und lediglich eine bedarfsweise Versorgung mit SABA erfolgen. Alternativ kann eine Dauertherapie mit einem niedrigdosierten inhalativen Glukokortikoid (ICS, engl. Inhaled Corticosteroid) begonnen werden, da es mittlerweile als hinreichend erwiesen gilt, dass Lungenfunktion und Krankheitskontrolle so auf lange Sicht besser erhalten bleiben. [10]

Stufe 2: ICS als erste Wahl
Ab Stufe 2 wird die Dauertherapie mit niedrigdosiertem ICS zum Mittel der ersten Wahl. Dies betrifft in der Regel Patienten, die typischerweise mehr als 2x pro Woche einer Bedarfsinhalation bedürfen. Als Alternative zur ICS-Therapie kann insbesondere bei Kindern eine Behandlung mit Leukotrienrezeptor-Antagonisten (LTRA), wie Montelukast, in Betracht gezogen werden.
Der Einsatz von Theophyllin wird in der neuen Asthma-Leitlinie nicht mehr Bestandteil des Stufenschemas sein und nur noch im Text als mögliche Option erwähnt werden. Eine Dauertherapie mit dem Xanthienderivat Theophyllin ist aufgrund der schlechten Wirkungs-Nebenwirkungs-Relation nur noch in begründeten Ausnahmefällen, nach sorgfältiger Abwägung und in niedriger Dosierung angezeigt.

Stufe 3: ICS plus LABA
Ist das Asthma mit einem ICS nicht zu kontrollieren, so wird in Stufe 3 eine Kombination aus niedrigdosiertem ICS und einem ebenfalls niedrigdosierten, langwirksamen inhalativen Beta-2-Agonisten (LABA, engl. Long-Acting Beta-2-Agonist) empfohlen. Hier sollte möglichst der Einsatz einer Fixkombination erfolgen, da LABA als Monotherapie bei Asthma nicht zugelassen ist. Alternativ wird eine mittlere bis hohe ICS-Dosis bzw. die Kombination aus ICS und LTRA empfohlen.
Das Anticholinergikum Tiotropium hat in der Europäischen Union (EU) in dieser Indikation noch keine Zulassung; es darf jedoch in begründeten Fällen – z.B. unter Vorliegen einer LABA-Unverträglichkeit – in Kombination mit ICS in niedriger bis mittlerer Dosis als Therapiealternative eingesetzt werden, da bereits in vielen anderen Ländern eine Zulassung vorliegt.
Als Bedarfsmedikation kann Patienten in Stufe 3 zudem auch ein SABA oder eine Formoterol-haltige Fixkombination aus ICS und LABA verordnet werden, insofern dasselbe Präparat auch in Dauertherapie zum Einsatz kommt. Hierbei handelt es sich um das sogenannte SMART-Konzept (engl. Single Inhaler Maintenance and Reliever Therapy), demzufolge Dauer- und Bedarfstherapie mit ein und demselben Präparat durchgeführt werden.
In Deutschland sind in dieser Indikation Fixkombinationen aus Beclomethason bzw. Budenosid und Formoterol zugelassen. Die Empfehlungen für die Bedarfsmedikation in Stufe 3 des Therapieschemas gelten nachfolgend ebenso für die Stufen 4 und 5.

Stufe 4: Hochtitration und Tiotropium
Bei nicht ausreichender Asthmakontrolle mittels kombinierter ICS/LABA-Therapie wird in Stufe 4 des Therapieschemas die Hochtitration des ICS auf eine mittlere bis hohe Dosis empfohlen. Für Patienten, die unter ICS/LABA-Therapie nicht gut kontrolliert sind besteht die Möglichkeit, die Therapie durch Tiotropium als Zusatzoption zu erweitern. Die Hinzunahme von Tiotropium ist dabei empfohlen, bevor die ICS-Dosis auf ein Maximum hochtitriert wird.

Stufe 5: Biologika
In Therapiestufe 5 zählen Anti-IL-5-Antikörper - neben Tiotropium und Anti-IgE - zu den Mitteln der 1. Wahl für schweres Asthma. Die Biologika kommen in Abhängigkeit vom Asthma-Phänotyp zum Einsatz, wenn die Voraussetzungen zu ihrer Verordnung bei den Patienten gegeben sind. Wichtig: Die Tiotropium-Zusatztherapie ist dabei keine zwingende Voraussetzung für den Einsatz der anderen in dieser Stufe genannten Therapieoptionen.

Als second-line Option können orale Steroide (OCS, engl. Oral Corticosteroids) in der niedrigsten effektiven Dosis erwogen werden.
Aufgrund eines günstigen Nebenwirkungsprofils sprechen sich die neuen Leitlinien dafür aus, bei schwerem Asthma die nebenwirkungsärmere Biologika-Therapie der nebenwirkungsträchtigen Prednisolon-Dauertherapie vorzuziehen. Eine Prednisolon-Dauertherapie ist nur noch eine alternative oder additive Option.

Biologika-Therapieoptionen und aktuell zugelassene Antikörper

Anti-IgE: Eine Therapie mit dem Anti-IgE-Antikörper Omalizumab wird bei Patienten mit schwerem allergischem Asthma empfohlen. Diese Form äußert sich vornehmlich durch ein erhöhtes Gesamt-IgE, einer Eosinophilie und perennialen Allergien.
Anti-IL-5: Eine Anti-IL-5-Therapie mit einem der beiden zugelassenen Antikörper Mepolizumab oder Reslizumab zeigt bei Patienten mit schwerem eosinophilen Asthma (SEA) eine gute Wirksamkeit. Patienten mit SEA weisen typischerweise ein niedriges Gesamt-IgE und eine ausgeprägte Eosinophilie auf. Allergien stehen bei der Behandlung eines typischen Anti-IL-5-Patienten indes nicht im Vordergrund.
Ein Überblick zu weiteren in der Entwicklung und in klinischen Studien befindlichen Biologika-Therapieoptionen gibt unsere CME-Fortbildung: Schweres Asthma – Update 2017.

Neue Asthma-Leitlinie im internationalen Vergleich

Die Empfehlungen der Global Initiative for Asthma werden in der Regel jährlich auf Basis aktuell internationaler Evidenz überarbeitet und dienen somit als Orientierung für fast alle nationalen Leitlinien.
In den folgenden Punkten unterscheiden sich die neuen deutschen Leitlinien von den internationalen GINA-Empfehlungen [11]:
Stellenwert von Theophyllin
Das aktuelle Therapieschema der internationalen GINA-Empfehlungen enthält nach wie vor Theophyllin als Therapiealternative auf den Stufen 2-4, wobei es als 2. Wahl speziell auf den Stufen 3-4 empfohlen wird [8]. Im Gegensatz dazu wird Theophyllin aufgrund des schlechten Verhältnisses zwischen Wirkung und Nebenwirkungen in der neuen deutschen Asthma-Leitlinie nur noch in begründeten Fällen empfohlen. Dauermedikation der 1. Wahl sind dagegen ICS in niedriger bis mittlerer Dosis; als Therapiealternative wird der LTRA Montelukast empfohlen.
Definition der ICS-Hochdosis
Ferner unterscheiden sich die Leitlinien in der Definition der ICS-Hochdosis-Therapie: Gemäß GINA wird für erwachsene Patienten die Gabe von >800 µg Budesonidäquivalent als hochdosierte ICS-Behandlung empfohlen [8].
Dahingegen orientiert sich die neue deutsche Asthma-Leitlinie in diesem Punkt an den Leitlinien der European Respiratory Society (ERS) und der American Thoracic Society (ATS). Mit ≥1600 µg Budenosidäquivalent/Tag wird eine doppelt so hohe Dosis als „ICS-Hochdosis“ im Vergleich zu GINA empfohlen [12].

Schlussfolgerungen

  • Die Empfehlungen der neuen deutschen Asthma-Leitlinie und der neuen Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Asthma orientieren sich weitgehend an denen der international anerkannten GINA-Empfehlungen 2017.
  • Die Definition der ICS-Hochdosistherapie unterscheidet sich hingegen erheblich in den beiden Leitlinien. Die deutsche Empfehlung orientiert sich dabei an der ATS/ERS Leitlinie zum schweren Asthma.
  • Eine Behandlungsempfehlung mit Theophyllin wurde aus dem neuen deutschen Stufenschema aufgrund der schlechten Wirkungs-Nebenwirkungs-Relation gestrichen.

Aufrechterhaltung der Asthmakontrolle

Das Ausmaß der Asthmakontrolle sollte in regelmäßigen Abständen überprüft werden, um festzustellen, ob die Therapieziele erreicht werden und eine Anpassung der Therapie indiziert ist. [3]
Dabei sollte entschieden werden, ob die bisherige Therapie im gleichen Umfang fortgeführt wird oder eine Intensivierung bzw. Reduktion der Therapie angezeigt ist.

Reduktion der medikamentösen Therapie bei kontrolliertem Asthma

  • Bei mindestens 3-monatiger Asthmakontrolle kann eine Therapie¬deeskalation, u.a. durch Reduktion von ICS, erwogen werden.

Intensivierung der medikamentösen Therapie bei Verschlechterung des Asthmas

Wird keine ausreichende Krankheitskontrolle unter bestehender Therapie erzielt, sollten zunächst folgende Aspekte vor Intensivierung der Therapie berücksichtigt werden:

  • Kontrolle der Therapieadhärenz,
  • Überprüfung der Inhalationstechnik,
  • Überprüfung der Diagnose Asthma,
  • persistierende Exposition gegenüber Schadstoffen und Allergenen,
  • aggravierende Faktoren.
  • Kann das Asthma unter bestehender Therapie nicht mehr ausreichend kontrolliert werden, sollte eine Therapieintensivierung gemäß Stufenschema durchgeführt werden.
  • Nach Intensivierung der Therapie sollte die Asthmakontrolle innerhalb von 4 Wochen überprüft werden.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Therapie des Asthmas

Die Asthmatherapie ist regelmäßig durch folgende, nicht-medikamentöse, Therapiemaßnahmen zu ergänzen: [5]

  • Patientenschulung,
  • körperliches Training,
  • Atemphysiotherapie,
  • Tabakentwöhnung,
  • psychosoziale Aspekte und
  • Kontrolle des Körpergewichts.