Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung bei Erwachsenen. Zwar ist VHF nicht direkt lebensbedrohlich, es ist jedoch mit einem erhöhten Morbiditäts- und infolge des hohen Schlaganfallrisikos auch mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko behaftet. Das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko steigt, wenn Begleiterkrankungen wie eine Niereninsuffizienz oder ein Diabetes mellitus bestehen.

Vorhofflimmern und Komorbiditäten nehmen dabei gegenseitig aufeinander Einfluss. So steigert das Vorliegen einer Niereninsuffizienz das Risiko für die Entwicklung eines VHF. Andererseits können das VHF und seine Therapie die Manifestation einer Niereninsuffizienz triggern.

Im Folgenden soll dargestellt werden, was derzeit über die Zusammenhänge bekannt ist und wie sich der jeweiligen Risikozunahme durch eine differenzierte Therapie begegnen lässt. Besonderes Augenmerk wird dabei auf den Zusammenhang zwischen VHF und einer eingeschränkten Nierenfunktion sowie auf die Konsequenzen für die Antikoagulation gelegt. Auch die Assoziation zwischen VHF und einem Diabetes mellitus hat eine hohe praktische Relevanz und erfordert nach derzeitiger Kenntnis therapeutische Konsequenzen.

Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier, Kiel

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Priv.-Doz. Dr. med. habil. Ralph Tölg

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Prof. Dr. med. Andreas Zirlik

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Diabetes mellitus ist nicht nur ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, sondern auch die häufigste Ursache für ein Nierenversagen. Nierenfunktionsstörungen und/oder ein Diabetes mellitus sind häufige Komorbiditäten bei Patienten mit Vorhofflimmern. Unter den Teilnehmern an den NOAK-Zulassungsstudien betrug der Anteil der Patienten mit Diabetes bis zu 21%. Die Auswertung von Subgruppen im Rahmen von Post-hoc-Analysen führte zu ersten Hinweisen, dass es zwischen den verwendeten Antikoagulanzien Unterschiede bei der Entwicklung einer eingeschränkten Nierenleistung gibt.

Registerstudien und Meta-Analysen haben gezeigt, dass Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin und Phenprocoumon die Entwicklung einer Niereninsuffizienz beschleunigen können. Als Grund dafür wird eine vermehrte Kalzifizierung der Gefäße durch VKA diskutiert. Die Anwendung von Rivaroxaban kann die Nierenfunktion im Vergleich zu VKA bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern besser erhalten. Bei der Anwendung von reduzierten NOAK-Dosierungen bei Patienten mit eingeschränkter Nierenleistung sollte auch auf eine effektive Senkung des Schlaganfallrisikos geachtet werden.

PD Dr. med. Klaus Thürmel

Dr. med. Thomas Schramm

Die Behandlung multimorbider Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nv VHF) stellt in der Praxis eine Herausforderung dar. Häufige, miteinander assoziierte Komorbiditäten sind chronische Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus. Beide erhöhen das Mortalitäts- und Schlaganfallrisiko und bedingen zudem ein höheres Risiko für eine sich verschlechternde Nierenfunktion.

Zur Vermeidung von Schlaganfällen bei nv VHF empfehlen die ESC-Leitlinien den Einsatz Nicht-Vitamin K-abhängiger Antikoagulantien (NOAK) vor Vitamin K-Antagonisten (VKA). Subgruppenanalysen der Phase-III-Studien, aktuelle Registerauswertungen und eine große Cochrane-Analyse belegen die Vorteile der NOAK gegenüber VKA insgesamt bzw. bei Patienten mit Diabetes und/oder eingeschränkter Nierenfunktion.

Auch innerhalb der Gruppe der NOAK sind bei der Therapiewahl besondere Eigenschaften der jeweiligen Wirkstoffe zu berücksichtigen. Das gilt insbesondere bei geriatrischen Patienten, bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz. Die genannten Parameter können eine Dosisreduktion der Gerinnungshemmer notwendig machen, wobei jedoch auch in diesem Punkt relevante Unterschiede zwischen den einzelnen NOAK zu beachten sind.

Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier, Kiel

In der normalen Praxis identifizieren wir so gut wie keinen Patienten mit einem CHA2DS2-VASc Score von NULL und nur wenige mit einem Score von Eins.

PD Dr. med. Klaus Thürmel

Patienten mit einer verminderten Nierenfunktion profitieren von einer Behandlung mit NOAK, da diese zu einer signifikant geringeren Abnahme der eGFR verglichen Warfarin führt.

Die Entwicklungen der letzten Wochen erfordern von uns allen Anpassung. Alltag und Gewohnheiten ändern sich, und wir müssen uns neuen Herausforderungen stellen. Trotz Absage von Kongressen bzw. deren Umstellung auf online-Formate haben wir sowohl im Bereich der Kardiologie als auch im Umgang mit der Corona-Erkrankung neue Erkenntnisse, die wir gerne mit Ihnen teilen möchten.

Wir möchten dabei aus den bekannten kardiologischen Bereichen die neuesten Erkenntnisse mit Ihnen diskutieren, und für jedes dieser Themen einen kleinen Hotspot zum Aspekt der Corona-Erkrankung einfügen.

Abgedeckt werden die Themen Herzrhythmusstörungen, Antikoagulation und Thrombozytenaggregation, Intensivmedizin, interventionelle Kardiologie, kardiovaskuläre Risikofaktoren so wie ein Hot Spot interessanter Studien.

Prof. Dr. Dr. h.c. C. Bode

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Prof. Dr. Constantin von zur Mühlen

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Mit zunehmendem Lebensalter steigt das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE), aber auch das für Blutungen. Expositionelle Faktoren wie operative Eingriffe, Polypharmazie oder Mobilitätseinschränkungen sind im Alter häufiger und tragen ihrerseits zur Risikoerhöhung bei. Eine abnehmende Nierenleistung stellt einen bedeutsamen zusätzlichen, dispositionellen Risikofaktor dar.

Die medikamentöse Prophylaxe reduziert das Risiko, postoperativ oder durch krankheitsbedingte, zeitweise Immobilisation eine VTE zu erleiden. Sie ist jedoch mit einem leicht erhöhten Blutungsrisiko assoziiert. Kommt es trotz Prophylaxe zu einer manifesten VTE, erhöht die dann notwendige therapeutische Antikoagulation das Blutungsrisiko wesentlich stärker. Dies ist insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion der Fall.

Bei der Wahl der geeigneten Antikoagulation sollten daher substanzspezifische Eigenschaften und nicht zuletzt die Nierenleistung des Patienten berücksichtigt werden, um das Risiko schwerer Blutungen zu reduzieren. Nur wenige Präparate sind hierzulande bei starker Niereninsuffizienz zugelassen.

Prof. Dr. Hanno Riess

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Bei Tumorpatienten besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten venöser Thromboembolien (VTE). Zur Akuttherapie und Sekundärprophylaxe ist eine konsequente Antikoagulation indiziert, obwohl diese das bei Krebspatienten allgemein erhöhte Blutungsrisiko weiter verstärkt. Die Regime zur Antikoagulation der VTE sind dabei im Fluss. Bei Nichttumorpatienten empfehlen die Leitlinien inzwischen den bevorzugten Einsatz von nicht Vitamin-K-abhängigen direkten oralen Antikoagulanzien (NOAK/DOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Eine ähnliche Entwicklung könnte sich bei Tumorpatienten ergeben, bei denen – anders als bei Nichttumorpatienten – bisher leitliniengemäß ein niedermolekulares Heparin (NMH) für mindestens 3 bis 6 Monate eingesetzt wird; meist wird jedoch die Antikoagulation darüber hinaus verlängert.

Diese Strategie führte zu einer deutlichen Reduktion der VTE-Rezidivhäufigkeit durch NMH im Vergleich zu VKA, ohne relevante Erhöhung des Blutungsrisikos. Erste publizierte Studien mit Edoxaban und Rivaroxaban zeigen eine tendenziell bessere Wirksamkeit von NOAK/DOAK im Vergleich zu NMH bei diesem Patientenkollektiv, mit erhöhtem Blutungsrisiko – insbesondere im oberen Gastrointestinaltrakt –, jedoch ohne vermehrtes Auftreten lebensbedrohlicher Blutungen unter NOAK/DOAK.

Noch nicht abschließend geklärt sind die Indikationsstellung und Dauer einer medikamentösen VTE-Primärprophylaxe bei ambulanten Tumorpatienten. Eine entsprechende Behandlung erfordert eine sorgfältige individuelle Nutzen-Risiko-Abschätzung. Die Anwendung von NOAK/DOAK in dieser Indikation wäre gegenwärtig „Off Label“.

Prof. Dr. Hanno Riess

Wir haben gelernt, dass die dauerhafte Gabe von subkutanen Medikamenten nichts ist, was sich der Patient wünscht.

Die Hyperkaliämie ist eine häufige und lebensbedrohliche Elektrolytstörung bei Patienten mit chronischer Herz- und Niereninsuffizienz, die weitreichende Konsequenzen für das Therapiemanagement haben kann. Bereits innerhalb des Normbereichs leicht erhöhte Serumkaliumspiegel können bei den Betroffenen mit einer signifikant erhöhten Mortalität assoziiert sein.

Ein besonders hohes Risiko für das Auftreten einer Hyperkaliämie besteht, wenn die Therapie der Grunderkrankung mit einem Inhibitor des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) erfolgt. Oftmals wird diese prognostisch bedeutsame Therapie zwecks Vermeidung einer Hyperkaliämie oder zur Senkung bereits erhöhter Serumkaliumwerte abgesetzt.

Bisherige Therapiestrategien zur Behandlung der Hyperkaliämie eignen sich überwiegend für die kurz- bis mittelfristige Kontrolle der Serumkaliumspiegel. Neue innovative kaliumbindende Therapieansätze könnten nun auch langfristig die Kontrolle der Hyperkaliämie bewirken, während gleichzeitig die indizierte Therapie der Herz- und Niereninsuffizienz in der optimalen Dosis weitergeführt werden kann. Erste Studien dazu liefern bereits vielversprechende Ergebnisse.

Prof. Dr. Michael Böhm

Paradoxerweise werden gerade Patienten mit Nieren- und Herzinsuffizienz in der Praxis oftmals nicht ausreichend dosiert, aus Angst vor überhöhten Kaliumwerten.

Prof. Dr. Hermann Haller

Die Polypharmakotherapie des kardiorenalen Patienten stellt eine große Herausforderung dar.

Hypertonie und Hypercholesterinämie zählen zu den wichtigsten beeinflussbaren kardiovaskulären Risikofaktoren. Gelingt es, diese beiden Risikofaktoren zu kontrollieren, ist das Gesamtrisiko des Patienten deutlich reduziert. Lebensstilinterventionen sind in der Praxis häufig nur von begrenztem Nutzen. Die meisten Patienten benötigen eine Pharmakotherapie, um die empfohlenen Zielwerte zu erreichen.

In der neuen europäischen Leitlinie zum Blutdruckmanagement werden bereits initial zweifach kombinierte Antihypertensiva empfohlen. Bevorzugt sollten dabei Fixkombinationen mit nur einer Tablette täglich eingesetzt werden, um die Therapieadhärenz zu verbessern. Bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten sind ebenfalls häufig zwei Lipidsenker nötig, um Zielwerte unter 70 mg/dl und bei Höchstrisikopatienten von unter 55 mg/dl zu erreichen. Bei Patienten, die bereits ein zweites kardiovaskuläres Ereignis innerhalb von zwei Jahren erlitten haben, soll das LDL-Cholesterin auf unter 40 mg/dl gesenkt werden. Im Idealfall geschieht dies mit einer Tablette (Statin plus Ezetimib).

Relativ neu ist das Konzept, indikationsübergreifend Fixkombinationen einzusetzen, um die Therapie zu vereinfachen, also Antihypertensivum plus Statin bei Patienten, die beides benötigen. Das Ziel: umfassende Gefäßprotektion mit nur einer Tablette täglich.

Prof. Dr. med. Ralf Dechend

Das Risiko an einer KHK zu erkranken beträgt für gesunde 40-jährige Männer fast 50%.

Dr. med. Wolfgang Derer

Ein Drittel aller Todesfälle weltweit sind zurückzuführen auf kardiovaskuläre Ereignisse.

Nicht valvuläres Vorhofflimmern (nv VHF) ist die häufigste tachykarde Herzrhythmusstörung. VHF prädisponiert Patienten für zerebrale und systemische Embolien und geht mit einer erhöhten Mortalität einher. Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz sind häufig und erhöhen das Schlaganfallrisiko zusätzlich.

Seit einigen Jahren stehen zur Embolieprophylaxe bei nv VHF neben Vitamin-K-Antagonisten (VKA) vier Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) zur Verfügung. Aufgrund ihrer Vorteile gegenüber den VKA sind NOAK heute die Therapie der Wahl zur Schlaganfallprophylaxe bei nv VHF.

Auch Patienten mit nv VHF und Begleiterkrankungen wie einer eingeschränkten Nierenfunktion und/oder einem Diabetes profitieren von einer Therapie mit NOAK. Für Patienten mit nv VHF und einem akuten Koronarsyndrom (ACS) und/oder perkutaner Koronarintervention (PCI) empfehlen die ESC-Leitlinien ein intensiviertes antithrombotisches Management aus Plättchenhemmung und einer oralen Antikoagulation.

Dr. med. Gunther Claus

Der große Unterschied der NOAK gegenüber den VKA liegt gar nicht so sehr in der Verhinderung des ischämischen Schlaganfalls, sondern in der signifikanten Reduktion hämorrhagischer Schlaganfälle.

Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) wie auch bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) ist von einer gegenüber gesunden Gleichaltrigen deutlich eingeschränkten Lebenserwartung auszugehen. Die Reduktion der Lebenserwartung ist besonders hoch, wenn arteriosklerostische Läsionen in verschiedenen Gefäßbereichen vorliegen. Die Patienten bedürfen daher gezielter präventiver Maßnahmen einschließlich einer präventiv wirksamen Medikation.

Goldstandard war lange Zeit die Plättchenhemmung mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS). Aktuelle Studiendaten belegen nun, dass sich die Ereignisrate durch eine zusätzliche, niedrig dosierte orale Antikoagulation signifikant senken lässt. Die durch ein solches Regime erreichte zusätzliche Schutzwirkung ist in ihrem Ausmaß vergleichbar mit der seinerzeit in Studien dokumentierten Risikominderung unter ASS. Der neue Therapieansatz hat das Potential, die Prävention vaskulärer Komplikationen bei Patienten mit stabiler KHK und/oder pAVK grundlegend zu verändern.

Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Christoph Bode

Jeder vierte Patient mit KHK leidet unter Begleiterkrankungen in anderen Strombahnen.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und weiteren Risikofaktoren empfehlen die Leitlinien eine therapeutische Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe. Die Behandlung kann jedoch bei den oft älteren und/oder niereninsuffizienten Patienten und der meist vorliegenden Multimorbidität und Polypharmazie eine Herausforderung darstellen.

Es sind verschiedene Wirkstoffgruppen verfügbar, wobei vor allem zwischen den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und den Nicht-Vitamin-K-abhängigen Antikoagulanzien (NOAK) zu differenzieren ist. Vorteile der NOAK mit besonders hoher Relevanz bei geriatrischen Patienten sind das geringere Interaktionsrisiko, das günstigere Nutzen-Risiko-Verhältnis aufgrund reduzierter schwerer Blutungen, die Anwendbarkeit bei einer Niereninsuffizienz sowie die einfachere Handhabung ohne die Notwendigkeit regelmäßiger INR-Messungen.

Auch innerhalb der Gruppe der NOAK sind bei der Therapiewahl besondere Eigenschaften der jeweiligen Wirkstoffe zu berücksichtigen. Das gilt insbesondere bei geriatrischen Patienten, bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz und allgemein bei fragilen Patienten. Die genannten Parameter können eine Dosisreduktion der Gerinnungshemmer notwendig machen, wobei jedoch auch in diesem Punkt relevante Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen, also zwischen Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban und Apixaban zu beachten sind.

Professor Dr. med. Johannes Ruef

Der alte und niereninsuffiziente antikoagulationspflichtige Patient bedarf besonderer Aufmerksamkeit.

Schätzungsweise ein Drittel aller über 65-jährigen leidet an einer mittelschweren Niereninsuffizienz. Die glomuläre Filtrationsrate - kurz GFR - der Betroffenen liegt unter 60 ml/min. Studien haben gezeigt, dass Niereninsuffizienz mit einem erhöhten Embolie-Risiko und einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht. Diese Patienten bedürfen daher einer besonderen Aufmerksamkeit.

Während bei Patienten mit einer GFR von unter 15 ml/min jede Antikoagulation als individueller Heilversuch einzustufen ist, stellen bei einer GFR von 30-59 ml/min die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) mittlerweile eine Therapieoption zu Vitamin-K-Antagonisten dar.

Die vorliegende Schulung stellt das therapeutische Vorgehen bei Vorhofflimmer-Patienten mit a) prä-terminaler und b) mittelschwerer Niereninsuffizienz anhand aktueller Studienergebnisse und gültiger Leitlinien dar. Kursteilnehmern bietet sich dabei die Möglichkeit zur Interaktion. In einem Quizz kann das eigene Vorgehen mit dem einer Teilnehmerpanels vergleichen werden.

Prof. Dr. Gregor Simonis, Dresden

Bei mittelschwerer Niereninsuffizienz profitieren die Patienten von DOAKs genauso wie die anderen Patienten!