Um den Ergebnissen aktueller Studien Rechnung zu tragen, hat die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) ein Focused Update ihrer Leitlinien zur Herzinsuffizienz veröffentlicht. Bei der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) wird eine möglichst schnelle Initiierung aller vier Basismedikamente empfohlen. Bei der leicht reduzierten Ejektionsfraktion (HFmrEF) und der erhaltenen Ejektionsfraktion (HFpEF) haben aktuell nur Diuretika und Natrium-Glucose-Cotransporter-2-(SGLT2-)Inhibitoren Klasse-Ia-Empfehlungen. Der nicht steroidale Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist Finerenon soll präventiv zur Verhinderung von Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung (CKD) mit einer Klasse-Ia Empfehlung eingesetzt werden.

Bei HFrEF-Patienten mit „worsening heart failure“ wird eine schnelle und frühzeitige Initiierung der medikamentösen Therapie empfohlen. Um das Risiko für weitere Hospitalisierungen zu senken, sollen verschiedene Wirkmechanismen additiv eingesetzt werden. In diesem Zusammenhang wird Vericiguat als fünfter Baustein der Basistherapie empfohlen, die aus vier Basismedikamenten besteht (Eskalation zur Fünffachtherapie).

Prof. Dr. Dr. Stephan von Haehling

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PD Dr. med. Djawid Hashemi

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„Chronic kidney disease“-assoziierter Pruritus (CKD-aP), auch bekannt als urämischer oder nephrogener Pruritus, beschreibt einen häufigen, oft unterschätzten Juckreiz, der bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz auftritt. CKD-aP ist mit einer verminderten Lebensqualität und einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Obwohl 58 % der Hämodialysepatienten in Deutschland unter CKD-aP leiden, wird das Problem viel zu selten erkannt und adäquat behandelt.

Bei der Entstehung des CKD-aP spielt ein Ungleichgewicht peripherer µ- und κ-Opioidrezeptoren (MOR bzw. KOR) eine wichtige Rolle. Folglich lässt sich eine Linderung des Pruritus über MOR-Antagonisten bzw. KOR-Agonisten erreichen. Mittlerweile wurde der erste KOR-Agonist zur Behandlung des CKD-aP hierzulande zugelassen.

Univ.-Prof. Dr. med. Danilo Fliser

Die Prävalenzraten von Übergewicht und Typ-2-Diabetes nehmen in Deutschland weiter zu. Bei der Mehrzahl der Betroffenen geht der Typ-2-Diabetes mit weiteren Komorbiditäten einher, die zusammenfassend als Metabolisches Syndrom bezeichnet werden. Ein längerfristig unbehandelter oder unzureichend eingestellter Typ-2-Diabetes kann ernste Folgeerkrankungen nach sich ziehen.

Im vorliegenden ersten Teil der Fortbildung werden neben wichtigen epidemiologischen Daten die Risikofaktoren für die Entstehung eines Typ-2-Diabetes beleuchtet. Besonderes Augenmerk gilt den Folgeerkrankungen Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie, Gastroparese und diabetisches Fußsyndrom. Zudem werden aktuelle Empfehlungen für ein Diabetes-Screening sowie das leitliniengerechte Vorgehen zur Einstellung von Blutzucker, Triglyceriden, Cholesterin und Blutdruck vorgestellt.

Dr. med. Timur Liwinski, Basel

Die chronische Nierenerkrankung (CKD) stellt eine zunehmende Herausforderung für das Gesundheitssystem dar. Mit einer Prävalenz von etwa 13 Millionen Betroffenen in Deutschland und einer prognostizierten Entwicklung zur fünfthäufigsten Todesursache bis 2040 erfordert die CKD eine verstärkte Aufmerksamkeit nicht zuletzt in der hausärztlichen Praxis.

Frühere Limitationen in der Therapie haben zu einer Vernachlässigung der CKD geführt, jedoch haben neue Behandlungsmöglichkeiten das Feld der Nephrologie signifikant erweitert. Aktuelle Leitlinien, sowohl in der Nephrologie als auch in der Allgemeinmedizin, bieten neue Ansätze für die Diagnose und Therapie. Der „Cardio-Kidney-Metabolic“-Ansatz unterstreicht die Bedeutung der CKD im Kontext anderer Erkrankungen wie Diabetes und Hypertonie.

Eine effektive Bewältigung der CKD erfordert daher eine enge Zusammenarbeit zwischen Nephrologen, Hausärzten und anderen Fachrichtungen, um der steigenden Patientenzahl gerecht zu werden und innovative Therapieansätze optimal zu implementieren.

Prof. Dr. med. Jörg Latus

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Dr. med. Petra Sandow

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Die Fettlebererkrankung (engl. „steatotic liver disease“, SLD) stellt schon heute weltweit die häufigste chronische Lebererkrankung dar und geht mit einem Anstieg der hepatischen Morbidität und Mortalität einher. Ein sehr großer Teil der Fettlebererkrankungen tritt als Folge von Fehlernährung und Bewegungsmangel auf und wird als hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms angesehen.

Erfahren Sie in dieser Fortbildung, wie es dank schrittweiser, risikoadaptierter Vorgehensweise gelingen kann, Patienten mit einem hohen Risiko für fortgeschrittene Stadien der Erkrankung zu diagnostizieren.

Prof. Dr. Jörn M. Schattenberg

Dr. med. Nikolaus Scheper

Morbus Fabry ist eine multisystemische, progredient verlaufende lysosomale Speicherkrankheit. Die Pathophysiologie beruht auf Mutationen des Alpha Galactosidase A-Gens. Die klinischen Manifestationen betreffen fast alle Organsysteme, insbesondere Niere, Herz und Nervensystem. Es können sich aber auch Auffälligkeiten an Haut, Gastrointestinaltrakt, Augen und Innenohr zeigen. Erste Symptome treten bereits in der Kindheit auf, wobei männliche Patienten früher und meist schwerer betroffen sind als weibliche.

Aufgrund der unspezifischen, heterogenen Symptomatik ist die Erkrankung jedoch nicht einfach zu erkennen. Die korrekte Diagnose wird daher oft erst mit großer Verzögerung im Erwachsenenalter gestellt. Mit einer frühen Diagnose und zeitnahen Therapie können irreversible Organschäden vermieden oder verzögert und schließlich die Lebenserwartung verbessert werden. Als spezifische Therapien stehen die Enzymersatztherapie und die Chaperontherapie zur Verfügung. Die Diagnostik kann mittels einfachem Trockenbluttest von jedem Facharzt durchgeführt werden. Diagnosesicherung und Therapieentscheidung sollten in spezialisierten Zentren interdisziplinär erfolgen.

Prof. Dr. med. Christine Kurschat

PD Dr. med. Bettina Heidecker

Dr. med. Almuth Bartsch

Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D) und einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) ist die Albuminurie ein Marker für die Geschwindigkeit des renalen Filtrationsverlustes. Dieser Parameter wird in der Praxis immer noch zu wenig bestimmt, ist aber der wichtigste Schlüssel für einen frühzeitigen Therapiebeginn. Alle relevanten Leitlinien haben die vorhandene Evidenz in Empfehlungen umgesetzt, um bei Patienten mit T2D und CKD das renale und kardiovaskuläre Risiko deutlich zu senken. Die Kombination von verschiedenen Wirkprinzipien hat in Analogie zur Herzinsuffizienztherapie bei der Behandlung der CKD zu deutlichen Fortschritten geführt.

In der Phase-III-Studie FINEARTS-HF konnte außerdem gezeigt werden, dass der nicht steroidale Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist Finerenon bei Patienten mit einer symptomatischen Herzinsuffizienz und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) ≥40 % Diabetes-unabhängig den kombinierten Endpunkt bestehend aus der Anzahl der kardiovaskulären Todesfälle und Herzinsuffizienzereignisse reduziert hat. In der Praxis sollte ein frühzeitiges und regelmäßiges Screening bei Risikopatienten erfolgen, damit noch mehr Menschen von der Evidenz profitieren können.

Prof. Dr. med. Jörg Latus

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Prof. Dr. med. Stefan Wagner

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Dr. med. Mojgan Mahyar-Römer

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Die Herzinsuffizienz ist eine progrediente Erkrankung und der häufigste Grund für eine Behandlung im Krankenhaus in Deutschland. Die medikamentöse Therapie hat in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht. Dennoch ist die Mortalität hoch, und mit jeder weiteren Dekompensation verschlechtert sich die Prognose der Patienten.

Bei therapierefraktären herzinsuffizienten Patienten werden zusätzlich zur medikamentösen Behandlung indikationsabhängig verschiedene Devices und Interventionen eingesetzt, um Symptomatik, Lebenserwartung und Lebensqualität zu verbessern und Krankenhausaufenthalte zu verhindern. Bei schwerster Herzinsuffizienz sind Herztransplantation oder ein linksventrikuläres Unterstützungssystem (LVAD) weitere Optionen.

Die Studiendaten aus den bislang vorliegenden Untersuchungen zeigen, dass die Baroreflex-Aktivierungstherapie (BAT) eine sichere und anhaltend wirksame Behandlungsoption für herzinsuffiziente Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) sein kann, die trotz maximal tolerierter medikamentöser Therapie noch unter persistierenden Symptomen leiden.

Prof. Dr. med. Philip Wenzel, Mainz

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Bei Patienten mit einem Typ-2-Diabetes entwickelt sich eine chronische Nierenerkrankung (CKD) schmerzlos meist im Verlauf von mehreren Jahrzehnten. Die natürliche renale Funktionsreserve verhindert lange Zeit einen Abfall der geschätzten glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), aber die Konzentration von Albumin im Urin steigt deutlich früher an, was als Marker für CKD-Progression und für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko gilt.

Durch die gemeinsame Bestimmung von eGFR und der Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) im Rahmen von Screening- und Kontrolluntersuchungen kann die Dynamik der Entwicklung einer CKD sicher erfasst und das renale sowie das kardiovaskuläre Risiko der Patienten richtig eingeschätzt werden.
RAS-Blockade (Renin-Angiotensin-System) und „sodium glucose-like transporter 2“-(SGLT2-)Inhibition sind zur Behandlung der CKD bei Typ-2-Diabetes und Albuminurie etabliert. Die evidenzbasierte Reduktion des kardiovaskulären und renalen Risikos durch den zusätzlich verabreichten nicht steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten Finerenon hat rasch zu Klasse-IA-Empfehlungen in alle relevanten Leitlinien geführt.

CKD und Herzinsuffizienz sind durch zahlreiche Faktoren eng miteinander verknüpft. Deshalb wird der Stellenwert von Finerenon auch bei der Herzinsuffizienz geprüft.

Prof. Dr. med. Christoph Wanner

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Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland

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Dominik Pütz

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Bei allen Diabetesformen handelt es sich um Systemerkrankungen, die häufig mit Multimorbidität einhergehen. Typ-2-Diabetes und die Behandlung seiner Komplikationen und Begleiterkrankungen spielen in der hausärztlichen Versorgung eine zunehmend große Rolle. Für eine optimale Behandlung der Komorbiditäten sind neben der richtigen Blutzuckereinstellung zusätzliche Kenntnisse erforderlich.

Neben den allgemein bekannten Komorbiditäten des Diabetes wie Polyneuropathie, Kardiomyopathie, zerebrale Durchblutungsstörungen und Nephropathie gibt es bedeutende, aber häufig verkannte Komorbiditäten wie die metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD), die kardiale autonome diabetische Neuropathie, Sexualstörungen bei Frauen und Männern, diabetesassoziierte Hauterkrankungen sowie Probleme der oralen Gesundheit. Wenig beachtet wird, dass nicht nur die endokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse bei Menschen mit Diabetes beeinträchtigt ist, sondern oftmals eine exokrine Pankreasinsuffizienz vorliegt, die auch bei bekannter Diagnose häufig nicht optimal behandelt wird.

Dr. med. Christian Toussaint

Dr. med. Petra Sandow

Patienten mit einem Typ-2-Diabetes haben nicht nur ein hohes kardiovaskuläres, sondern auch ein hohes renales Risiko, die die Lebenserwartung der Betroffenen deutlich verkürzen. Im Laufe der letzten drei Jahrzehnte hat sich die Behandlung dieser Patienten aufgrund der Ergebnisse von großen klinischen Studien grundlegend geändert.

Eine intensivierte Blutzuckereinstellung galt zusammen mit einer möglichst hoch dosierten Blockade des Renin-Angiotensin-Systems lange Zeit als einzige Option, um eine Albuminurie als Marker für die durch Diabetes bedingte Schädigung des glomerulären Filters signifikant zu reduzieren. Die Einführung der SGLT-2-Inhibitoren ermöglichte erstmals nicht nur die Senkung des kardiovaskulären Risikos, sondern auch die Reduktion relevanter renaler Endpunkte durch antidiabetisch wirksame Substanzen.

Der nicht steroidale Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist (MRA) Finerenon ist eine neue nicht antidiabetisch wirksame Therapieoption, mit der eine Reduktion des kardiovaskulären und renalen Risikos von Patienten mit einem Typ-2-Diabetes und mit chronischer Niereninsuffizienz mit Albuminurie dokumentiert werden konnte. Die Substanz kann in Kombination mit GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT-2-Inhibitoren verwendet werden. Die Serumkaliumkonzentrationen sind dabei regelmäßig zu überprüfen.

Univ.-Prof. Dr. med. Rafael Kramann

Prof. Dr. med. Monika Kellerer

Dr. med. Petra Sandow

Typ-1- und Typ-2-Diabetes sind Stoffwechselerkrankungen, die unbehandelt zu zahlreichen Folgeschäden führen können. Zu den Folgeerkrankungen zählen u. a. Krebserkrankungen wie das kolorektale Karzinom, das Pankreaskarzinom und das hepatozelluläre Karzinom.

Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes besteht neben den typischen Folgeerkrankungen, die aus der Stoffwechselstörung resultieren, eine erhöhte Komorbidität mit anderen immunologisch vermittelten Erkrankungen wie der Autoimmunthyreoiditis und der Zöliakie.
Das gleichzeitige Vorliegen eines Diabetes und einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung wirkt sich prognostisch besonders ungünstig aus.

Daneben mehren sich Hinweise, dass Diabetespatienten ein erhöhtes Risiko für Demenzerkrankungen aufweisen. Nach Diagnose einer Demenz müssen die Therapieziele angepasst werden. Bei diesen Patienten steht die Vermeidung von Akutkomplikationen wie Hypoglykämie im Vordergrund.

Dr. med. Timur Liwinski, Basel

In den kommenden Jahrzehnten wird mit einer deutlichen Zunahme von Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) gerechnet. Die häufigsten Ursachen sind arterielle Hypertonie und Typ-2-Diabetes. Das Therapiespektrum für Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD mit Albuminurie hat sich in den letzten Jahren erweitert. Neben der schon länger etablierten Blockade des Renin-Angiotensin-Systems wurde auch die Wirksamkeit einer SGLT2-Inhibition und des nicht-steroidalen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten Finerenon belegt.

Um Patienten mit einer CKD effektiv behandeln zu können, ist eine frühzeitige Diagnose - idealerweise im Rahmen eines hausärztlichen Screenings erforderlich. Zur Diagnostik gehören unbedingt die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) und der Kreatinin-Albumin-Quotient im Urin (UACR).

Prof. Dr. Dirk Müller-Wieland

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Das CUP-Syndrom (englisch: „cancer of unknown primary”), eine Krebserkrankung mit unbekanntem Primärtumor, bezeichnet ein sehr heterogenes Krankheitsbild. Es wird als ein histologisch bestätigtes Malignom definiert, bei dem der Ursprungstumor nach Abschluss einer ausführlichen Standarddiagnostik nicht identifiziert werden kann. Die moderne Therapie des CUP-Syndroms richtet sich nach mehreren Faktoren. Dazu gehören vor allem Tumorlokalisation, Histologie, Immunhistochemie, das molekulare Tumorprofil, Geschlecht und Risikofaktoren der Patienten.

Patienten mit CUP-Syndrom können prinzipiell in eine Subgruppe mit prognostisch günstigem Profil und in eine mit prognostisch ungünstigem Profil eingeteilt werden. Vor allem die letztere Gruppe ist sehr heterogen und weist mit der bisherigen platin-basierten Standardchemotherapie unbefriedigende Therapieergebnisse auf. Neue zielgerichtete Therapieansätze, die das molekulare Tumorprofil berücksichtigen, und moderne Immuntherapien können das Überleben von Patienten mit prognostisch ungünstigem CUP-Syndrom wesentlich verbessern. Bei einigen der prognostisch günstigen CUP-Subtypen kann eine kurative Therapie angestrebt werden.

Prof. Dr. Chantal Pauli

Prof. Dr. Alwin Krämer

Dr. med. Gerdt Hübner

Die venöse Thromboembolie (VTE) ist eine Gefäßpathologie mit signifikant erhöhter Morbidität und Mortalität. Das VTE-Risiko ist bei Tumorpatienten wesentlicher höher. Eine Antikoagulation ist effektiv zur Prophylaxe und Therapie der VTE.

Aktuelle Leitlinien empfehlen bei Patienten ohne Tumor die bevorzugte Anwendung von neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK). Neuere Studien zeigen, dass die NOAK-Wirkstoffe Rivaroxaban und Edoxaban bei Tumorpatienten wirksamer sind als die bisherige Standarttherapie mit niedermolekularem Heparin. Hierbei ist die Anwendung von NOAK zwar tendenziell mit einem erhöhten Blutungsrisiko vergesellschaftet, allerdings ohne erhöhte Inzidenz lebensbedrohlicher Blutungsereignisse. Im Fall einer Antikoagulation bei fragilen Patienten, Kindern, Patienten mit postthrombotischem Syndrom oder Patienten mit Unterschenkelvenenthrombose, müssen besondere Aspekte beachtet werden hinsichtlich Indikationsstellung, Dosierung und unerwünschter Arzneimittelwirkungen.

Diese Fortbildung bietet einen Überblick über die aktuellen Leitlinien bezüglich der Antikoagulation bei VTE unter Berücksichtigung besonderer Patientengruppen.

Prof. Dr. med. Rupert Bauersachs

Prof. Dr. Eberhard Rabe

Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nv VHF) sollten je nach erreichter Punktzahl im CHA₂DS₂-VASc-Score eine Antikoagulation erhalten. Häufig bestehen jedoch neben dem nv VHF weitere Komorbiditäten, wie eine chronische Niereninsuffizienz (CKD) oder ein Diabetes mellitus, die das Schlaganfall- und Mortalitätsrisiko erhöhen. Unter diesen Umständen die geeignete Antikoagulation einzuleiten und anzupassen, stellt in der Praxis oft eine Herausforderung dar.

Bei Patienten mit nv VHF und CKD empfehlen die ESC-Leitlinien neue orale Antikoagulanzien (NOAK) zur Schlaganfallprophylaxe, da diese in Studien mit einem geringeren Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert waren als Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Bei der Auswahl eines NOAK sind unbedingt die Kriterien für eine Dosisreduktion zu beachten, zum Beispiel Alter, Gewicht und Komedikation. Die nicht bestimmungsgemäße Dosisreduktion kann bei nv VHF-Patienten das Schlaganfallrisiko erhöhen.

Dr. med. Gunther Claus

Die diabetische Nephropathie als Komplikation eines Diabetes mellitus ist heute die häufigste Ursache für chronisches Nierenversagen. Zudem haben Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität. Eine regelmäßige Kontrolle relevanter diagnostischer Parameter zur Überprüfung der Nierenfunktion ist daher bei Menschen mit Diabetes außerordentlich wichtig, um möglichst frühzeitig eine chronische Nierenerkrankung zu erkennen und die richtigen Maßnahmen zur Progressionsverzögerung einleiten zu können.

Erfahren Sie hier, welche diagnostischen Parameter relevant zur Beurteilung der Nierengesundheit sind, wie häufig diese je nach Grad der Nierenschädigung erhoben werden sollten und welche Fallstricke bei der Diagnostik zu umgehen sind, um zuverlässige Daten zu erhalten. Weiterhin wird anhand eines Fallbeispieles erläutert, welche Therapiemaßnahmen ergriffen werden können, um die Progression der Erkrankung zu verlangsamen, und wie eine umfassende Diagnostik und Therapieeinstellung im Wechselspiel zwischen niedergelassener Praxis und Klinik gelingen kann.

Dr. med. Ludwig Merker

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PD Dr. med. habil. Thomas Ebert

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Lebensbedrohliche Blutungen bei Patienten unter Antikoagulation erfordern eine notfallmäßige Therapie. Intrazerebrale Blutungen sind seltener als gastrointestinale Blutungen, dafür aber mit einer deutlich höheren Letalität assoziiert. Blutungsvolumen, Lokalisation und das sogenannte Spot Sign im CT-Angiogramm als Hinweis auf eine aktive intrazerebrale Blutung sind prognoserelevant.

Ist die Blutungsquelle unbekannt oder durch endoskopische oder chirurgische Maßnahmen nicht zeitnah kontrollierbar, kann eine mit Rivaroxaban oder Apixaban induzierte Gerinnungshemmung durch das Antidot Andexanet alfa rasch aufgehoben werden. Für die Antagonisierung von Dabigatran steht Idarucicumab zur Verfügung. Situationsabhängig ist die zusätzliche Gabe von Faktorenkonzentraten, Fresh Frozen Plasma und Blutkonserven notwendig. Die Messung der DOAK-Spiegel zur Überprüfung der Wirksamkeit des Antidots ist nur mit speziellen Assays möglich, da sonst falsch hohe Konzentrationen gemessen werden.

Ein Wiederbeginn der Antikoagulation nach erfolgreicher Blutstillung kann erfahrungsgemäß frühestens 48-72 Stunden nach der Antagonisierung erfolgen. Nach einer traumatischen intrazerebralen Blutung sollte bis zur Fortsetzung der Antikoagulation 4 Wochen abgewartet werden.

Prof. Dr. Christian Nolte

Prof. Dr. med. Jan Beyer-Westendorf

PD Dr. med. Jürgen Koscielny

Vorhofflimmern ist häufig und verursacht eine hohe Zahl an Hospitalisierungen, reduziert kognitive Fähigkeiten und Lebensqualität und ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. Die Diagnose erfolgt meist mit einem oder mehreren Ruhe- oder 24- bis 72-Stunden-EKGs. Zur Frequenzregulierung gibt es verschiedene Optionen, und aufgrund der Gefahr von Thromboembolien muss antikoaguliert werden.

Ein Diabetes mellitus steigert das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit Vorhofflimmern deutlich. Bei diesen Patienten sind NOAK für die Antikoagulation zu bevorzugen. Eine eingeschränkte Nierenfunktion ist mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle und Blutungen assoziiert. Zur Antikoagulation bei einer eingeschränkten Nierenfunktion gibt es gute Daten für NOAK im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten. Die Dosis der NOAK ist gegebenenfalls an die Nierenleistung anzupassen.

Prof. Dr. med. Johannes Ruef

Dr. med. Gunther Claus

Die Behandlung multimorbider Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (nv VHF) stellt in der Praxis eine Herausforderung dar. Häufige, miteinander assoziierte Komorbiditäten sind chronische Nierenerkrankungen und Diabetes mellitus. Beide erhöhen das Mortalitäts- und Schlaganfallrisiko und bedingen zudem ein höheres Risiko für eine sich verschlechternde Nierenfunktion.

Zur Vermeidung von Schlaganfällen bei nv VHF empfehlen die ESC-Leitlinien den Einsatz Nicht-Vitamin K-abhängiger Antikoagulantien (NOAK) vor Vitamin K-Antagonisten (VKA). Subgruppenanalysen der Phase-III-Studien, aktuelle Registerauswertungen und eine große Cochrane-Analyse belegen die Vorteile der NOAK gegenüber VKA insgesamt bzw. bei Patienten mit Diabetes und/oder eingeschränkter Nierenfunktion.

Auch innerhalb der Gruppe der NOAK sind bei der Therapiewahl besondere Eigenschaften der jeweiligen Wirkstoffe zu berücksichtigen. Das gilt insbesondere bei geriatrischen Patienten, bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz. Die genannten Parameter können eine Dosisreduktion der Gerinnungshemmer notwendig machen, wobei jedoch auch in diesem Punkt relevante Unterschiede zwischen den einzelnen NOAK zu beachten sind.

Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier, Kiel

In der normalen Praxis identifizieren wir so gut wie keinen Patienten mit einem CHA2DS2-VASc Score von NULL und nur wenige mit einem Score von Eins.

PD Dr. med. Klaus Thürmel

Patienten mit einer verminderten Nierenfunktion profitieren von einer Behandlung mit NOAK, da diese zu einer signifikant geringeren Abnahme der eGFR verglichen Warfarin führt.

Mit zunehmendem Lebensalter steigt das Risiko für venöse Thromboembolien (VTE), aber auch das für Blutungen. Expositionelle Faktoren wie operative Eingriffe, Polypharmazie oder Mobilitätseinschränkungen sind im Alter häufiger und tragen ihrerseits zur Risikoerhöhung bei. Eine abnehmende Nierenleistung stellt einen bedeutsamen zusätzlichen, dispositionellen Risikofaktor dar.

Die medikamentöse Prophylaxe reduziert das Risiko, postoperativ oder durch krankheitsbedingte, zeitweise Immobilisation eine VTE zu erleiden. Sie ist jedoch mit einem leicht erhöhten Blutungsrisiko assoziiert. Kommt es trotz Prophylaxe zu einer manifesten VTE, erhöht die dann notwendige therapeutische Antikoagulation das Blutungsrisiko wesentlich stärker. Dies ist insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion der Fall.

Bei der Wahl der geeigneten Antikoagulation sollten daher substanzspezifische Eigenschaften und nicht zuletzt die Nierenleistung des Patienten berücksichtigt werden, um das Risiko schwerer Blutungen zu reduzieren. Nur wenige Präparate sind hierzulande bei starker Niereninsuffizienz zugelassen.

Prof. Dr. Hanno Riess

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Das Auftreten von Tumorerkrankungen und venösen Thromboembolien (VTE) ist häufig miteinander assoziiert. Tumorpatienten besitzen dabei ein erhöhtes Rezidiv- und Blutungsrisiko. Daher stellt die Antikoagulation dieser Patienten eine besondere Herausforderung dar.

Durch den Einsatz von niedermolekularem Heparin (NMH) kann das Rezidivrisiko für VTE im Vergleich zur Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei vergleichbarem Blutungsrisiko reduziert werden. Deshalb wurden NMH bisher bevorzugt zur VTE-Behandlung bei Tumorpatienten eingesetzt. Eine weitere Behandlungsoption stellen nun direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) dar. Sie reduzieren verglichen mit NMH stärker das Risiko für VTE-Rezidive; das Risiko für Blutungen (schwere und nicht schwere, aber klinisch relevante Blutungen zusammengefasst) steigt hingegen.

Daten hinsichtlich der optimalen Behandlungsdauer mit DOAK sowie zum Einfluss von Komorbiditäten und einzelnen Tumorentitäten fehlen bislang. Im klinischen Alltag spielen weiterhin Medikamenteninteraktionen eine Rolle. In der Praxis ist daher eine individuelle Abschätzung von Nutzen und Risiko der Antikoagulationsregime mit NMH und DOAK für jeden Patienten essenziell.

Prof. Dr. med. Birgit Linnemann

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Assoc. Prof. PD. Dr. Cihan Ay

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Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nv VHF) sollten je nach erreichter Punktzahl im CHA2DS2-VASc-Score eine Antikoagulation erhalten. Häufig bestehen jedoch neben dem nv VHF weitere Komorbiditäten, wie eine chronische Niereninsuffizienz (CKD) oder ein Diabetes mellitus, die das Schlaganfalls- und Mortalitätsrisiko erhöhen. Unter diesen Umständen die geeignete zur Antikoagulation einzuleiten, stellt in der Praxis oft eine Herausforderung dar.

Bei Patienten mit nv VHF und CKD empfehlen die aktuellen ESC-Leitlinien neue orale Antikoagulantien (NOAKs) zur Schlaganfallprophylaxe, da diese in Studien mit einem geringeren Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion assoziiert waren als Vitamin-K-Antagonisten (VKA).

Bei der Auswahl eines NOAK sind unbedingt die Kriterien für eine Dosisreduktion zu beachten, zum Beispiel Alter, Gewicht und Komedikation. Die nicht bestimmungsgemäße Dosisreduktion kann bei nv VHF-Patienten das Schlaganfallrisiko erhöhen.

Dr. med. Gunther Claus

Die ThromboVision digital 2020 bot in drei separaten, in sich abgeschlossenen Modulen einen intensiven wissenschaftlichen und interdisziplinären Austausch rund um die Themen nv VHF, TVT/LE, KHK und pAVK.

Im vorliegenden Abschlusswebinar diskutieren unsere Experten vier Fallbeispiele aus dem Behandlungsalltag und die besonderen Herausforderungen.

Prof. Dr. med. Rupert Bauersachs

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Dr. med. Karin Rybak

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Die ThromboVision digital bietet in drei separaten, in sich abgeschlossenen Modulen einen intensiven wissenschaftlichen und interdisziplinären Austausch rund um die Themen nv VHF, TVT/LE, KHK und pAVK.

Zusätzlich zu den live Vorträgen im ersten und dritten Modul können im zweiten Modul zwischen vier interessanten Patientenfällen auswählen, Sie ganz nach Ihren persönlichen Interessen.

Der vorliegende interaktive Fall widmet sich der Antikoagulation bei einem Patienten mit Lungenembolie und Tumorerkrankung.

Dr. med. Konstantin Kirchmayr

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Diabetes mellitus ist nicht nur ein Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, sondern auch die häufigste Ursache für ein Nierenversagen. Nierenfunktionsstörungen und/oder ein Diabetes mellitus sind häufige Komorbiditäten bei Patienten mit Vorhofflimmern. Unter den Teilnehmern an den NOAK-Zulassungsstudien betrug der Anteil der Patienten mit Diabetes bis zu 21%. Die Auswertung von Subgruppen im Rahmen von Post-hoc-Analysen führte zu ersten Hinweisen, dass es zwischen den verwendeten Antikoagulanzien Unterschiede bei der Entwicklung einer eingeschränkten Nierenleistung gibt.

Registerstudien und Meta-Analysen haben gezeigt, dass Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie Warfarin und Phenprocoumon die Entwicklung einer Niereninsuffizienz beschleunigen können. Als Grund dafür wird eine vermehrte Kalzifizierung der Gefäße durch VKA diskutiert. Die Anwendung von Rivaroxaban kann die Nierenfunktion im Vergleich zu VKA bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern besser erhalten. Bei der Anwendung von reduzierten NOAK-Dosierungen bei Patienten mit eingeschränkter Nierenleistung sollte auch auf eine effektive Senkung des Schlaganfallrisikos geachtet werden.

PD Dr. med. Klaus Thürmel

Dr. med. Thomas Schramm

Auch und vielleicht gerade in Zeiten dieser Pandemie schreiten Erkenntnisgewinn, diagnostischen Standards und therapeutische Therapieempfehlungen in der Kardiologie in unverlangsamter Geschwindigkeit fort. Das 25. ABCD Symposium wurde diesmal als Webinar durchgeführt und aufgezeichnet.

In der vorliegenden Zusammenfassung dieser hochkarätigen Veranstaltung erhalten Sie von namhaften Experten ein Update zu den Themen KHK, Herzinsuffizienz, Prävention und strukturelle Herzerkrankungen.

Prof. Dr. Stephan Baldus

Nicht valvuläres Vorhofflimmern (nv VHF) ist die häufigste tachykarde Herzrhythmusstörung. VHF prädisponiert Patienten für zerebrale und systemische Embolien und geht mit einer erhöhten Mortalität einher. Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz sind häufig und erhöhen das Schlaganfallrisiko zusätzlich.

Seit einigen Jahren stehen zur Embolieprophylaxe bei nv VHF neben Vitamin-K-Antagonisten (VKA) vier Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) zur Verfügung. Aufgrund ihrer Vorteile gegenüber den VKA sind NOAK heute die Therapie der Wahl zur Schlaganfallprophylaxe bei nv VHF.

Auch Patienten mit nv VHF und Begleiterkrankungen wie einer eingeschränkten Nierenfunktion und/oder einem Diabetes profitieren von einer Therapie mit NOAK. Für Patienten mit nv VHF und einem akuten Koronarsyndrom (ACS) und/oder perkutaner Koronarintervention (PCI) empfehlen die ESC-Leitlinien ein intensiviertes antithrombotisches Management aus Plättchenhemmung und einer oralen Antikoagulation.

Dr. med. Gunther Claus

Der große Unterschied der NOAK gegenüber den VKA liegt gar nicht so sehr in der Verhinderung des ischämischen Schlaganfalls, sondern in der signifikanten Reduktion hämorrhagischer Schlaganfälle.

Wenn bei Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit eine Revaskularisation ansteht, ergibt sich zwangsläufig die Frage nach einer wirksamen Gerinnungshemmung. Nach einer PTA oder einer Bypass-OP ist das Risiko für schwere Extremitäten- und kardiovaskuläre Ereignisse deutlich erhöht.

Mit den Studien VOYAGER PAD, COMPASS und ATLAS konnte gezeigt werden, dass die vaskuläre Protektion mit einer niedrigen Dosis von Rivaroxaban zweimal 2,5 mg und einmal 100 mg ASS funktioniert. VOYAGER PAD ist die erste positive Phase-III-Studie mit einem Antithrombotikum, die bei pAVK-Patienten nach Revaskularisation einen relevanten Nutzen gezeigt hat. Die Kombination führt allerdings im Vergleich zur ASS-Monotherapie zu einem Anstieg von leichteren Blutungskomplikationen.

Für die Patienten mit einer interventionsbedürftigen pAVK steht jetzt ein evidenzbasiertes wirksames Therapieregime zur Thromboseprophylaxe zur Verfügung.

Prof. Dr. Rupert Bauersachs

Dr. med. Markus Pfistner

Die ThromboVision digital bietet in drei separaten, in sich abgeschlossenen Modulen einen intensiven wissenschaftlichen und interdisziplinären Austausch rund um die Themen nv VHF, TVT/LE, KHK und pAVK.

Im vorliegenden ersten Modul sprechen ausgewiesene Experten über wichtige Ergebnisse aus der Praxis sowie aus klinischen Studien und diskutieren mit den Zuschauern über Ihre persönlichen Erfahrungen mit der Antikoagulation.

Dr. med. Karin Rybak

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Prof. Dr. med. Rupert Bauersachs

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Die ThromboVision digital bietet in drei separaten, in sich abgeschlossenen Modulen einen intensiven wissenschaftlichen und interdisziplinären Austausch rund um die Themen nv VHF, TVT/LE, KHK und pAVK.

Zusätzlich zu den live Vorträgen im ersten und dritten Modul können im zweiten Modul zwischen vier interessanten Patientenfällen auswählen, Sie ganz nach Ihren persönlichen Interessen.

Der vorliegende interaktive Fall widmet sich der Antikoagulation bei einem KHK-Risikopatienten mit Diabetes.

Prof. Dr. Bernd Nowak

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Die ThromboVision digital bietet in drei separaten, in sich abgeschlossenen Modulen einen intensiven wissenschaftlichen und interdisziplinären Austausch rund um die Themen nv VHF, TVT/LE, KHK und pAVK.

Zusätzlich zu den live Vorträgen im ersten und dritten Modul können im zweiten Modul zwischen vier interessanten Patientenfällen auswählen, Sie ganz nach Ihren persönlichen Interessen.

Der vorliegende interaktive Fall widmet sich der Antikoagulation bei nv Vorhofflimmern und Typ-2-Diabetes.

Dr. med. Thomas Schramm

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Die ThromboVision digital bietet in drei separaten, in sich abgeschlossenen Modulen einen intensiven wissenschaftlichen und interdisziplinären Austausch rund um die Themen nv VHF, TVT/LE, KHK und pAVK.

Zusätzlich zu den live Vorträgen im ersten und dritten Modul können im zweiten Modul zwischen vier interessanten Patientenfällen auswählen, Sie ganz nach Ihren persönlichen Interessen.

Der vorliegende interaktive Fall widmet sich der Antikoagulation bei einem pAVK-Patienten mit Claudicatio Intermittens.

Prof. Dr. Christiane Tiefenbacher, Wesel

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Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung bei Erwachsenen. Zwar ist VHF nicht direkt lebensbedrohlich, es ist jedoch mit einem erhöhten Morbiditäts- und infolge des hohen Schlaganfallrisikos auch mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko behaftet. Das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko steigt, wenn Begleiterkrankungen wie eine Niereninsuffizienz oder ein Diabetes mellitus bestehen.

Vorhofflimmern und Komorbiditäten nehmen dabei gegenseitig aufeinander Einfluss. So steigert das Vorliegen einer Niereninsuffizienz das Risiko für die Entwicklung eines VHF. Andererseits können das VHF und seine Therapie die Manifestation einer Niereninsuffizienz triggern.

Im Folgenden soll dargestellt werden, was derzeit über die Zusammenhänge bekannt ist und wie sich der jeweiligen Risikozunahme durch eine differenzierte Therapie begegnen lässt. Besonderes Augenmerk wird dabei auf den Zusammenhang zwischen VHF und einer eingeschränkten Nierenfunktion sowie auf die Konsequenzen für die Antikoagulation gelegt. Auch die Assoziation zwischen VHF und einem Diabetes mellitus hat eine hohe praktische Relevanz und erfordert nach derzeitiger Kenntnis therapeutische Konsequenzen.

Prof. Dr. Hendrik Bonnemeier, Kiel

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Priv.-Doz. Dr. med. habil. Ralph Tölg

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Prof. Dr. med. Andreas Zirlik

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Die Entwicklungen der letzten Wochen erfordern von uns allen Anpassung. Alltag und Gewohnheiten ändern sich, und wir müssen uns neuen Herausforderungen stellen. Trotz Absage von Kongressen bzw. deren Umstellung auf online-Formate haben wir sowohl im Bereich der Kardiologie als auch im Umgang mit der Corona-Erkrankung neue Erkenntnisse, die wir gerne mit Ihnen teilen möchten.

Wir möchten dabei aus den bekannten kardiologischen Bereichen die neuesten Erkenntnisse mit Ihnen diskutieren, und für jedes dieser Themen einen kleinen Hotspot zum Aspekt der Corona-Erkrankung einfügen.

Abgedeckt werden die Themen Herzrhythmusstörungen, Antikoagulation und Thrombozytenaggregation, Intensivmedizin, interventionelle Kardiologie, kardiovaskuläre Risikofaktoren so wie ein Hot Spot interessanter Studien.

Prof. Dr. Dr. h.c. C. Bode

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Prof. Dr. Constantin von zur Mühlen

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Bei Tumorpatienten besteht ein erhöhtes Risiko für das Auftreten venöser Thromboembolien (VTE). Zur Akuttherapie und Sekundärprophylaxe ist eine konsequente Antikoagulation indiziert, obwohl diese das bei Krebspatienten allgemein erhöhte Blutungsrisiko weiter verstärkt. Die Regime zur Antikoagulation der VTE sind dabei im Fluss. Bei Nichttumorpatienten empfehlen die Leitlinien inzwischen den bevorzugten Einsatz von nicht Vitamin-K-abhängigen direkten oralen Antikoagulanzien (NOAK/DOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Eine ähnliche Entwicklung könnte sich bei Tumorpatienten ergeben, bei denen – anders als bei Nichttumorpatienten – bisher leitliniengemäß ein niedermolekulares Heparin (NMH) für mindestens 3 bis 6 Monate eingesetzt wird; meist wird jedoch die Antikoagulation darüber hinaus verlängert.

Diese Strategie führte zu einer deutlichen Reduktion der VTE-Rezidivhäufigkeit durch NMH im Vergleich zu VKA, ohne relevante Erhöhung des Blutungsrisikos. Erste publizierte Studien mit Edoxaban und Rivaroxaban zeigen eine tendenziell bessere Wirksamkeit von NOAK/DOAK im Vergleich zu NMH bei diesem Patientenkollektiv, mit erhöhtem Blutungsrisiko – insbesondere im oberen Gastrointestinaltrakt –, jedoch ohne vermehrtes Auftreten lebensbedrohlicher Blutungen unter NOAK/DOAK.

Noch nicht abschließend geklärt sind die Indikationsstellung und Dauer einer medikamentösen VTE-Primärprophylaxe bei ambulanten Tumorpatienten. Eine entsprechende Behandlung erfordert eine sorgfältige individuelle Nutzen-Risiko-Abschätzung. Die Anwendung von NOAK/DOAK in dieser Indikation wäre gegenwärtig „Off Label“.

Prof. Dr. Hanno Riess

Wir haben gelernt, dass die dauerhafte Gabe von subkutanen Medikamenten nichts ist, was sich der Patient wünscht.

Die Hyperkaliämie ist eine häufige und lebensbedrohliche Elektrolytstörung bei Patienten mit chronischer Herz- und Niereninsuffizienz, die weitreichende Konsequenzen für das Therapiemanagement haben kann. Bereits innerhalb des Normbereichs leicht erhöhte Serumkaliumspiegel können bei den Betroffenen mit einer signifikant erhöhten Mortalität assoziiert sein.

Ein besonders hohes Risiko für das Auftreten einer Hyperkaliämie besteht, wenn die Therapie der Grunderkrankung mit einem Inhibitor des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) erfolgt. Oftmals wird diese prognostisch bedeutsame Therapie zwecks Vermeidung einer Hyperkaliämie oder zur Senkung bereits erhöhter Serumkaliumwerte abgesetzt.

Bisherige Therapiestrategien zur Behandlung der Hyperkaliämie eignen sich überwiegend für die kurz- bis mittelfristige Kontrolle der Serumkaliumspiegel. Neue innovative kaliumbindende Therapieansätze könnten nun auch langfristig die Kontrolle der Hyperkaliämie bewirken, während gleichzeitig die indizierte Therapie der Herz- und Niereninsuffizienz in der optimalen Dosis weitergeführt werden kann. Erste Studien dazu liefern bereits vielversprechende Ergebnisse.

Prof. Dr. Michael Böhm

Paradoxerweise werden gerade Patienten mit Nieren- und Herzinsuffizienz in der Praxis oftmals nicht ausreichend dosiert, aus Angst vor überhöhten Kaliumwerten.

Prof. Dr. Hermann Haller

Die Polypharmakotherapie des kardiorenalen Patienten stellt eine große Herausforderung dar.

Bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) wie auch bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) ist von einer gegenüber gesunden Gleichaltrigen deutlich eingeschränkten Lebenserwartung auszugehen. Die Reduktion der Lebenserwartung ist besonders hoch, wenn arteriosklerostische Läsionen in verschiedenen Gefäßbereichen vorliegen. Die Patienten bedürfen daher gezielter präventiver Maßnahmen einschließlich einer präventiv wirksamen Medikation.

Goldstandard war lange Zeit die Plättchenhemmung mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS). Aktuelle Studiendaten belegen nun, dass sich die Ereignisrate durch eine zusätzliche, niedrig dosierte orale Antikoagulation signifikant senken lässt. Die durch ein solches Regime erreichte zusätzliche Schutzwirkung ist in ihrem Ausmaß vergleichbar mit der seinerzeit in Studien dokumentierten Risikominderung unter ASS. Der neue Therapieansatz hat das Potential, die Prävention vaskulärer Komplikationen bei Patienten mit stabiler KHK und/oder pAVK grundlegend zu verändern.

Univ. Prof. Dr. Dr. h.c. Christoph Bode

Jeder vierte Patient mit KHK leidet unter Begleiterkrankungen in anderen Strombahnen.

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und weiteren Risikofaktoren empfehlen die Leitlinien eine therapeutische Antikoagulation zur Schlaganfallprophylaxe. Die Behandlung kann jedoch bei den oft älteren und/oder niereninsuffizienten Patienten und der meist vorliegenden Multimorbidität und Polypharmazie eine Herausforderung darstellen.

Es sind verschiedene Wirkstoffgruppen verfügbar, wobei vor allem zwischen den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und den Nicht-Vitamin-K-abhängigen Antikoagulanzien (NOAK) zu differenzieren ist. Vorteile der NOAK mit besonders hoher Relevanz bei geriatrischen Patienten sind das geringere Interaktionsrisiko, das günstigere Nutzen-Risiko-Verhältnis aufgrund reduzierter schwerer Blutungen, die Anwendbarkeit bei einer Niereninsuffizienz sowie die einfachere Handhabung ohne die Notwendigkeit regelmäßiger INR-Messungen.

Auch innerhalb der Gruppe der NOAK sind bei der Therapiewahl besondere Eigenschaften der jeweiligen Wirkstoffe zu berücksichtigen. Das gilt insbesondere bei geriatrischen Patienten, bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz und allgemein bei fragilen Patienten. Die genannten Parameter können eine Dosisreduktion der Gerinnungshemmer notwendig machen, wobei jedoch auch in diesem Punkt relevante Unterschiede zwischen den einzelnen Wirkstoffen, also zwischen Rivaroxaban, Dabigatran, Edoxaban und Apixaban zu beachten sind.

Professor Dr. med. Johannes Ruef

Der alte und niereninsuffiziente antikoagulationspflichtige Patient bedarf besonderer Aufmerksamkeit.

Schätzungsweise ein Drittel aller über 65-jährigen leidet an einer mittelschweren Niereninsuffizienz. Die glomuläre Filtrationsrate - kurz GFR - der Betroffenen liegt unter 60 ml/min. Studien haben gezeigt, dass Niereninsuffizienz mit einem erhöhten Embolie-Risiko und einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht. Diese Patienten bedürfen daher einer besonderen Aufmerksamkeit.

Während bei Patienten mit einer GFR von unter 15 ml/min jede Antikoagulation als individueller Heilversuch einzustufen ist, stellen bei einer GFR von 30-59 ml/min die direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs) mittlerweile eine Therapieoption zu Vitamin-K-Antagonisten dar.

Die vorliegende Schulung stellt das therapeutische Vorgehen bei Vorhofflimmer-Patienten mit a) prä-terminaler und b) mittelschwerer Niereninsuffizienz anhand aktueller Studienergebnisse und gültiger Leitlinien dar. Kursteilnehmern bietet sich dabei die Möglichkeit zur Interaktion. In einem Quizz kann das eigene Vorgehen mit dem einer Teilnehmerpanels vergleichen werden.

Prof. Dr. Gregor Simonis, Dresden

Bei mittelschwerer Niereninsuffizienz profitieren die Patienten von DOAKs genauso wie die anderen Patienten!