Viele Migränepatienten können mit den aktuell zur Verfügung stehenden Therapieoptionen nicht zufriedenstellend behandelt werden.[1] Insbesondere in der medikamentösen prophylaktischen Behandlung von Patienten mit episodischer und chronischer Migräne, die inadäquate Behandlungsversuche erfahren haben, besteht ein großer Bedarf an neuen Substanzen, die wirksam und nebenwirkungsarm sind.[1] Ziel einer vorbeugenden Therapie ist es, die Häufigkeit, Stärke sowie Dauer der Attacken zu reduzieren und auch Kopfschmerzen durch einen Übergebrauch von Schmerz- und Migränemedikamenten zu verhindern. Dabei gilt eine medikamentöse Prophylaxe als wirksam, wenn die Anfallshäufigkeit pro Monat um mindestens 50 % reduziert wird.[2] Ein viel versprechender neuer Ansatz der Prävention sind monoklonale, humanisierte Antikörper, die gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) gerichtet sind.[1]

Das aus 37 Aminosäuren bestehende CGRP findet sich in verschiedenen Bereichen im zentralen und peripheren Nervensystem [3] und fungiert gleichermaßen als Neurotransmitter und Modulator der zerebrovaskulären Nozizeption. Es wird sowohl im ZNS als auch von trigeminalen Fasern in der Peripherie freigesetzt und ist zum einen an der Weiterleitung des Schmerzsignals sowie der zentralen Sensitivierung und zum anderen an Vasodilatation und neurogener Entzündung beteiligt.

Es konnte nachgewiesen werden, dass das CGRP eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne einnimmt. Das CGRP-Level im Blut steigt während der Migräneattacke an – insbesondere bei der chronischen Migräne – und ist erhöht.[4,5]

Wirkprinzip der CGRP-Antikoerper

Durch das Binden des CGRP-Antikörpers an den Botenstoff kann es zu einer Reduktion der Migräne kommen, da die CGRP-Level einerseits gesenkt werden und CGRP andererseits nicht an seinen Rezeptor binden kann.[4] Der genaue Mechanismus und Wirkort der CGRP-Hemmung sind derzeit noch nicht vollständig geklärt.[3] Diesen Mechanismus der Bindung an den CGRP-Antikörper weisen drei in der Entwicklung weit fortgeschrittene Wirkstoffe auf: Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab. Ein weiterer Wirkstoff, Erenumab, bindet an den CGRP-Rezeptor [3], sodass die Rezeptoren blockiert werden und der Botenstoff nicht mehr andocken kann. Die genannten Wirkstoffe dieser Substanzklasse wurden speziell für die prophylaktische Behandlung der Migräne entwickelt (Abbildung 1).

Bisherige Studien deuten darauf hin, dass monoklonale Antikörper eine wirksame Substanzklasse zur prophylaktischen Therapie darstellen könnten: Sie scheinen wenige Nebenwirkungen hervorzurufen und ein gutes Sicherheitsprofil aufzuweisen.[1] Durch lange Halbwertszeiten ist es möglich, CGRP-Antikörper nur einmal monatlich oder sogar nur vierteljährlich zu verabreichen.[1,6] Beim Antikörper Fremanezumab ist neben der monatlichen Injektion auch eine vierteljährliche Injektion mit einer höheren Dosierung möglich.

In den Studien konnte mit beiden Dosierungen eine signifikante Wirksamkeit in der prophylaktischen Behandlung der chronischen und episodischen Migräne belegt werden.
In den Studien der Antikörper war das Nebenwirkungsniveau mit Placebo vergleichbar und die Abbruchrate sehr gering. Interessant ist auch die Tatsache, dass die Antikörper in Subgruppen der bereits vorbehandelten Patienten gute Ergebnisse erzielt haben. Somit könnte die Wirkstoffklasse auch für diejenigen Patienten eine Therapieoption sein, bei denen bisherige prophylaktische Therapien nicht angeschlagen haben.

Quellen:
1. Neeb L, Reuter R, Israel H. CGRP als therapeutisches Ziel in der Therapie von primären Kopfschmerzen. Nervenheilkunde 2017; 5: 334-343.
2. Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. Online publiziert unter: https://www.dgn.org/leitlinien/3583-ll-030-057-2018-therapie-der-migraeneattacke- und-prophylaxe-der-migraene#einfuehrung (zuletzt aufgerufen: September 2018).
3. Meßlinger K, Dux M. Neue Therapieoptionen bei Migräne. Nervenheilkunde 2016; 7/8: 492-500.
4. Goadsby P et al. Ann Neurol 1993;33:48-56.
5. Cernuda-Morollon E et al. Neurology 2013;81:1191-6.
6. Yeung PP et al. Early Onset of Action of Fremanezumab (TEV-48125) Versus Placebo for the Preventive Treatment of Chronic Migraine ICH 2017, PO-01-183.