Rund 30 Prozent der Menschen mit Psoriasis entwickeln eine Psoriasis-Arthritis (PsA) [1]. In seltenen Fällen tritt eine PsA bereits vor der Hautsymptomatik oder zeitgleich mit dieser auf [2]. Sowohl die rheumatoide Arthritis (RA) als auch die PsA gehören zum entzündlich-rheumatischen Formenkreis. Dennoch unterscheiden sich beide Krankheitsbilder deutlich: Während bei der RA vor allem der symmetrische periphere Gelenkbefall im Vordergrund steht, ist die PsA eine vorrangig asymmetrische, oft enthesiale Erkrankung mit sechs Domänen wie beispielsweise Enthesitis und Daktylitis, aber auch psoriatischem Haut- und Nagelbefall [3]. Diese sollten laut den Empfehlungen der internationalen GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis)-Arbeitsgruppe bei der Therapiewahl berücksichtigt werden.

Die aktuelle Versorgungssituation in Deutschland stellten Prof. Dr. Klaus Krüger, Internist und Rheumatologe aus München, und Dr. Frank Behrens, Ärztlicher Direktor und geschäftsführender Gesellschafter des CIRI in Frankfurt, anlässlich des 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) in Mannheim vor [4]. Eine Analyse der Kerndokumentation des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums (DRFZ) lässt darauf schließen, dass moderat betroffene Psoriasis-Arthritis Patienten in Deutschland unterversorgt sind.

Vor allem Patienten mit Oligoarthritis (OA) weisen im Krankheitsverlauf stärker belastende Symptome auf als Patienten mit Polyarthritis (PA). Eine mögliche Ursache, so die Experten, könne darin bestehen, dass die Krankheitsschwere der OA-Patienten häufig unterschätzt und die Therapie daher nicht konsequent adaptiert wird. Diese Daten belegen die Notwendigkeit, auch Patienten mit Oligoarthritis bzw. vergleichsweise moderatem Gelenkbefall konsequent mit dem Therapieziel einer Remission zu behandeln.

Therapieziel: minimale Krankheitsaktivität (MDA; Minimal Disesase Activity)

Oftmals spielt, ob bewusst oder unbewusst, bei der Therapiewahl die Krankheitsschwere der Patienten eine Rolle. Eine offizielle Schweregradklassifizierung existiert bei PsA zwar bislang nicht, allerdings stehen zur Bestimmung der Krankheitsschwere verschiedene Scores zur Verfügung, erläutert Dr. Peer M. Aries, Internist und Rheumatologe aus Hamburg. Die meisten Scores fokussieren jedoch nur einzelne Parameter, wie beispielsweise das ACR-Ansprechen, und beziehen somit nicht alle Krankheitsdomänen der PsA ein. Beim MDA-Kombiscore werden hingegen die verschiedenen Manifestationen der PsA erfasst und anschließend das Gesamtbild betrachtet. Dieser ist somit ein praxisnahes Tool zur Dokumentation und Evaluation des Therapieerfolges.

Eine MDA liegt nur dann vor, wenn mindestens fünf der folgenden sieben Kriterien erfüllt sind:

• Zahl der geschwollenen Gelenke = 1
• Zahl der druckschmerzhaften Gelenke = 1
• PASI = 1 oder BSA = 3 %
• Zahl der schmerzhaften Enthesen = 1
• Schmerz (VAS) = 15
• Globale Patienteneinschätzung (VAS) = 20
• Health-Assessment-Questionnaire-Disability-Index (HAQ-DI) = 0,5

Darauf beziehen sich auch die Empfehlungen der EULAR und der GRAPPA, die als Therapieziel die Remission bzw. zumindest eine MDA nennen.

Behandlung der Psoriasis-Arthritis

Für die Therapie der Psoriasis-Arthritis (PsA) können Rheumatologinnen und Rheumatologen an den Leitlinien der EULAR (European League Against Rheumatism) ebenso wie an den Empfehlungen der GRAPPA-Arbeitsgruppe orientieren.

EULAR-Leitlinien zur Psoriasis-Arthritis (PsA) [5]

• Orientieren sich an der Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) und nicht an den heterogenen Symptomen und Manifestationen der Psoriasis-Arthritis (PsA)
• Schrittweiser Algorithmus für die Reihenfolge der einzelnen verfügbaren Substanzen
• Keine umfassende Berücksichtigung der verschiedenen PsA-Manifestationsformen

GRAPPA-Empfehlungen [6]

• Orientieren sich an den sechs PsA-Domänen
• Basieren auf der Evidenz zur Wirksamkeit der einzelnen verfügbaren Substanzen auf die jeweiligen Manifestationen
• berücksichtigen nicht in jedem Fall den lokalen (nationalen) Zulassungsstatus, da es sich bei der GRAPPA um eine internationale Arbeitsgruppe handelt

Frühzeitiger Therapiewechsel

Wird das Therapieziel Remission oder zumindest eine minimale Krankheitsaktivität nicht erreicht, sollte eine Therapieanpassung erfolgen. Schon bei moderater Krankheitsaktivität sollte ein Therapiewechsel (z.B. nach spätestens 6 Monaten) erwogen werden. Zwar stellt eine individuelle Therapieanpassung immer eine Herausforderung dar, so der Experte Dr. Aries, sie ist aber grundsätzlich möglich.
Apremilast eignet sich besonders für moderat betroffene PsA-Patienten und adressiert alle Kriterien des MDA-Kombiscores.

Psoriasis Arthritis Doku / Symptome - Diagnose - Therapie © Rheuma-Liga.

LAPIS-PsA-Studie untermauert breite Wirksamkeit von Apremilast

In den klinischen Studien PALACE [7] und ACTIVE [8] sowie in der nicht-interventionellen prospektiven LAPIS-PsA-Studie zeigte Apremilast eine schnelle und breite Wirksamkeit auf die PsA-Manifestationen bei gleichzeitig überzeugendem Sicherheitsprofil.
Eine aktuelle Subgruppenanalyse der LAPIS-PsA-Studie stützt diese Daten und zeigt darüber hinaus, dass der frühe Einsatz von Apremilast in der Therapiesequenz Vorteile bietet: Insbesondere Biologika-naive Patienten profitierten von der Apremilast-Therapie.
So erreichten nach ca. vier Monaten 69,7 % der Biologika-naiven Patienten Symptomfreiheit in Bezug auf Daktylitis und 61,1 % der Biologika-naiven Patienten Symptomfreiheit hinsichtlich Enthesitis [9-11].

Unsere Psoriasis Arthritis Experten
Prof. Dr. med. Klaus Krüger	Dr. med. Frank Behrens
Dr. med. Peer M. Aries	Prof. Dr. med. Torsten Witte